14.4: Evaluación integumentaria
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Una evaluación integumentaria de rutina realizada por una enfermera registrada en un entorno de atención hospitalaria generalmente incluye la inspección del color general de la piel, la inspección de lesiones y heridas cutáneas y la palpación de las extremidades para detectar edema, temperatura y relleno capilar. [2]
Valoración subjetiva
Comience la evaluación haciendo preguntas enfocadas en entrevistas sobre el sistema integumentario. La comezón es la queja más frecuente relacionada con el sistema integumentario. Consulte la Tabla\(\PageIndex{1}\) para ver ejemplos de preguntas de entrevista.
| Preguntas | Seguimiento |
|---|---|
| ¿Actualmente experimenta algún síntoma en la piel como picazón, erupciones cutáneas o un lunar, bulto, bulto o nódulo inusual? [3] | Utilice el método PQRSTU para obtener información adicional sobre los síntomas actuales. Lee más sobre el método PQRSTU en el capítulo “Historia de la Salud”. |
| ¿Alguna vez te han diagnosticado alguna afección como acné, eccema, cáncer de piel, lesiones por presión, ictericia, edema o linfedema? | Por favor describa. |
| ¿Actualmente usa algún medicamento, crema, vitaminas o suplementos recetados o de venta libre para tratar una afección de la piel, el cabello o las uñas? | Por favor describa. |
Evaluación de objetivos
Hay cinco áreas clave a tener en cuenta durante una evaluación integumentaria enfocada: color, temperatura de la piel, nivel de humedad, turgencia cutánea y cualquier lesión o descomposición de la piel. Ciertas áreas del cuerpo requieren una observación particular porque son más propensas a lesiones por presión, como prominencias óseas, pliegues cutáneos, perineo, entre los dígitos de las manos y pies, y debajo de cualquier dispositivo médico que pueda ser removido durante el cuidado diario de rutina. [4]
Inspección
Color
Inspeccione el color de la piel del paciente y compare los hallazgos con lo que se espera para su tono de piel. Observe un cambio de color como palidez (palidez), cianosis (azulado), ictericia (amarillez) o eritema (enrojecimiento). Anote si hay algún hematoma (equimosis) presente.
Cuero cabelludo
Si el paciente reporta picazón en el cuero cabelludo, inspeccione el cuero cabelludo en busca de piojos y/o liendres.
Lesiones y Desglose de Piel
Anote cualquier lesión, descomposición de la piel o hallazgos inusuales, como erupciones, petequias, lunares inusuales o quemaduras. Tenga en cuenta que los patrones inusuales de hematomas o quemaduras pueden ser signos de abuso que ameritan una mayor investigación e informes de acuerdo con la política de la agencia y las regulaciones estatales.
Auscultación
La auscultación no ocurre durante un examen integumentario enfocado.
Palpación
La palpación de la piel incluye evaluar la temperatura, la humedad, la textura, la turgencia de la piel, el relleno capilar y el edema. Si hay eritema o erupciones cutáneas, es útil aplicar presión con un dedo enguantado para evaluar aún más si hay escaldado (blanqueamiento con presión).
Temperatura, Humedad y Textura
La fiebre, la disminución de la perfusión de las extremidades y la inflamación local en los tejidos pueden causar cambios en la temperatura de la piel. Por ejemplo, una fiebre puede hacer que la piel de un paciente se sienta caliente y sudorosa (diaforética). La disminución de la perfusión de las extremidades puede hacer que las manos y los pies del paciente se sientan fríos, mientras que la infección o inflamación local del tejido puede hacer que el área localizada se sienta más cálida que la piel circundante. La investigación ha demostrado que los practicantes experimentados pueden palpar la temperatura de la piel con precisión y detectar diferencias tan pequeñas como de 1 a 2 grados Celsius. Para una palpación precisa de la temperatura de la piel, no sostenga nada caliente o frío en sus manos durante varios minutos antes de la palpación. Usa la superficie palmar de tu mano dominante para evaluar la temperatura. [5] Al evaluar la temperatura de la piel, también evalúe si la piel se siente seca o húmeda y la textura de la piel. La piel que aparece o se siente sudorosa se conoce como diaforética.
Recarga Capilar
La prueba de relleno capilar es una prueba que se realiza en los lechos ungueales para monitorear la perfusión, la cantidad de flujo sanguíneo al tejido. Se aplica presión a una uña o uña del pie hasta que se vuelve blanca, lo que indica que la sangre ha sido forzada desde el tejido debajo de la uña. Esta blancura se llama escaldado. Una vez que el tejido se haya blanqueado, retire la presión. El relleno capilar se define como el tiempo que tarda en volver el color al tejido después de que se haya eliminado la presión que causó el escaldado. Si hay suficiente flujo sanguíneo a la zona, un color rosado debe regresar dentro de los 2 segundos posteriores a la eliminación de la presión. [6]
Vea el siguiente video demostrando Recarga Capilar [7]:
Evaluación Cardiovascular Segunda Parte | Prueba de Relleno Capilar
Turgencia de la piel
Se puede incluir turgencia cutánea al evaluar el estado de hidratación de un paciente, pero las investigaciones han demostrado que no es un buen indicador. La turgencia de la piel es la elasticidad de la piel. Su capacidad para cambiar de forma y volver a la normalidad puede disminuir cuando el paciente está deshidratado. Para verificar la turgencia de la piel, agarre suavemente la piel de la parte inferior del brazo del paciente entre dos dedos para que quede tendida hacia arriba, y luego suelte. La piel con turgencia normal vuelve rápidamente a su posición normal, pero la piel con mala turgencia tarda más tiempo en volver a su posición normal. [8] La turgencia cutánea no es un método confiable para evaluar la deshidratación en adultos mayores porque tienen disminución de la elasticidad de la piel, por lo que se deben incluir otras evaluaciones para la deshidratación. [9]
Edema
Si hay edema en la inspección, palpe el área para determinar si el edema está picando o sin picaduras. Presione sobre la piel para evaluar la indentación, idealmente sobre una estructura ósea, como la tibia. Si no se produce indentación, se le conoce como edema sin picaduras. Si se produce indentación, se le conoce como edema por picaduras. Ver Figura\(\PageIndex{1}\) [10] para una imagen que demuestra edema por picaduras. Si hay edema por picaduras, documente la profundidad de la indentación y el tiempo que tarda la piel en recuperarse a su posición original. La indentación y el tiempo requeridos para rebotar a la posición original se califican en una escala de 1 a 4, donde 1+ indica una depresión apenas detectable con rebote inmediato, y 4+ indica una depresión profunda con un lapso de tiempo de más de 20 segundos requeridos para rebotar. Ver Figura\(\PageIndex{2}\) [11] para una ilustración de la clasificación del edema.
Consideraciones sobre la vida útil
Adultos Mayores
Los adultos mayores presentan varios cambios asociados con el envejecimiento que son evidentes durante la evaluación del sistema integumentario. A menudo tienen afecciones cardíacas y del sistema circulatorio que causan disminución de la perfusión, lo que resulta en manos y pies fríos. Tienen menor elasticidad y piel frágil que muchas veces se desgarra más fácilmente. Los vasos sanguíneos de la dermis se vuelven más frágiles, lo que lleva a hematomas y sangrado debajo de la piel. La capa de grasa subcutánea se adelgaza, por lo que tiene menos aislamiento y acolchado y menor capacidad para mantener la temperatura corporal. Los crecimientos como marcas cutáneas, parches ásperos (queratosis), cánceres de piel y otras lesiones son más comunes. Los adultos mayores también pueden ser menos capaces de sentir el tacto, la presión, la vibración, el calor y el frío. [12]
Al completar una evaluación integumentaria es importante distinguir entre hallazgos esperados e inesperados de evaluación. Por favor revise Tabla\(\PageIndex{2}\) para revisar hallazgos tegumentarios comunes esperados e inesperados.
| Evaluación | Hallazgos esperados | Hallazgos inesperados (Documentar y notificar al proveedor si es un hallazgo nuevo*) |
|---|---|---|
| Inspección | Se espera color de la piel por etnia sin lesiones ni erupciones cutáneas. |
Ictericia Eritema Palidez Cianosis Topo de aspecto irregular Moretones (equimosis) Esalpullidos Petequias Desglose de piel Quemaduras |
| Auscultación | No aplica | |
| Palpación | La piel es cálida y seca sin edema. La recarga capilar es inferior a 3 segundos. La piel tiene turgencia normal sin tienda de campaña. |
Diaforético o húmedo Extremidad fresca Edema Linfedema Recarga capilar superior a 3 segundos Carpa |
| *CONDICIONES CRÍTICAS para informar inmediatamente |
Fresco y húmedo Diaforético Petequias Ictericia Cianosis Enrojecimiento, calor y sensibilidad que indican una posible infección |
- Medline Industries, Inc. (n.d.). ¿Estás haciendo evaluaciones integrales de la piel correctamente? Obtener la imagen completa. https://www.medline.com/skin-health/comprehensive-skin-assessments-correctly-get-whole-picture/#:~:text=A%20comprehensive%20skin%20assessment%20entails,actually%20more%20than%20skin%20deep.
- Giddens, J. F. (2007). Una encuesta de técnicas de exploración física realizadas por RNs: Lecciones para la educación en enfermería. Revista de Educación en Enfermería, 46 (2), 83-87. https://doi.org/10.3928/01484834-20070201-09
- McKay, M. (1990). La historia dermatológica. En Walker, H. K., Hall, W. D., Hurst, J. W. (Eds.), Clinical methods: The history, physical, and laboratory examenes (3rd ed.). www.ncbi.nlm.nih.gov/books/nbk207/
- Medline Industries, Inc. (n.d.). ¿Estás haciendo evaluaciones integrales de la piel correctamente? Obtener la imagen completa. https://www.medline.com/skin-health/comprehensive-skin-assessments-correctly-get-whole-picture/#:~:text=A%20comprehensive%20skin%20assessment%20entails,actually%20more%20than%20skin%20deep.
- Levine, D., Walker, J. R., Marcellin-Little, D. J., Goulet, R., & Ru, H. (2018). Detección de diferencias de temperatura cutánea mediante palpación por fisioterapeutas manuales y laicos. La Revista de Terapia Manual y Manipulativa, 26 (2), 97-101. dx.doi.org/ 10.1080% 2F10669817.2018.1427908
- Johannsen, L.L. (2005). Evaluación de la piel. Enfermería Dermatológica, 17 (2), 165-66.
- Enfermera Saria. (2018, 18 de septiembre). Evaluación cardiovascular parte dos | Prueba de recarga capilar. [Video}. YouTube. Todos los derechos reservados. https://youtu.be/A6htMxo4Cks
- A.D.A.M. Enciclopedia Médica [Internet]. Atlanta (GA): A.D.A.M., Inc.; c1997-2020. Turgencia cutánea; [actualizada 2020, 16 de Sep; citada 2020, 18 de Sep]. https://medlineplus.gov/ency/article/003281.htm#:~:text=To%20check%20for%20skin%20turgor,back%20to%20its%20normal%20position.
- Tiempos de Enfermería. (2015, 3 de agosto). Detectar deshidratación en personas mayores. https://www.nursingtimes.net/roles/older-people-nurses-roles/detecting-dehydration-in-older-people-useful-tests-03-08-2015/
- “Combinpedal.jpg” de James Heilman, MD está licenciado bajo CC BY-SA 3.0.
- “Grading of Edema” de Meredith Pomietlo para Chippewa Valley Technical College está licenciado bajo CC BY 4.0
- A.D.A.M. Enciclopedia Médica [Internet]. Atlanta (GA): A.D.A.M., Inc.; c1997-2020. Cambios por envejecimiento en la piel; [actualizado 2020, 16 de Sep; citado 2020, 18 de Sep]. https://medlineplus.gov/ency/article/004014.htm#:~:text=The%20remaining%20melanocytes%20increase%20in,the%20skin's%20strength%20and%20elasticity