20.3: Evaluación de heridas
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Las heridas deben evaluarse y documentarse en cada cambio de apósito. La evaluación de la herida debe incluir los siguientes componentes:
- Ubicación anatómica
- Tipo de herida (si se conoce)
- Grado de daño tisular
- Lecho de la herida
- Tamaño de la herida
- Bordes de la herida y piel periherida
- Signos de infección
- Dolor [1]
Estos componentes se discuten más a fondo en las siguientes secciones.
Ubicación Anatómica y Tipo de Herida
La ubicación de la herida debe documentarse claramente utilizando términos anatómicos correctos y numeración. Esto asegurará que si hay más de una herida presente, se esté evaluando y tratando la correcta. Muchas agencias utilizan imágenes para facilitar la comunicación con respecto a la ubicación de las heridas entre el equipo de atención médica. Consulte la Figura\(\PageIndex{1}\) [2] para ver un ejemplo de documentación de la instalación que incluye imágenes para indicar la ubicación de la herida.
La ubicación de una herida también proporciona información sobre la causa y el tipo de herida. Por ejemplo, una herida sobre el área sacra de un paciente inmóvil es probablemente una lesión por presión, y una herida cerca del tobillo de un paciente con insuficiencia venosa es probablemente una úlcera venosa. Para una cicatrización exitosa, diferentes tipos de heridas requieren diferentes tratamientos basados en la causa de la herida.
Grado de Daño en los Tejidos
Es importante evaluar continuamente el grado de daño tisular en las lesiones por presión ya que el nivel de daño puede empeorar si no se tratan adecuadamente. Consulte la subsección “Estadificación” de “Lesiones por Presión” en la sección “Conceptos básicos relacionados con las heridas” para obtener más información sobre el daño tisular.
Base de la herida
Evaluar el color de la base de la herida. Recordemos que el tejido sano de granulación aparece rosado debido a la nueva formación capilar. Es húmedo, indoloro al tacto y puede parecer “lleno de baches”. Por el contrario, el tejido de granulación poco saludable es de color rojo oscuro y doloroso. Sangra fácilmente con el mínimo contacto y puede cubrirse con biopelícula. La aparición de escamado (amarillo) o escara (negra) en la base de la herida debe documentarse y comunicarse al proveedor de atención médica porque probablemente necesitará ser removido para su curación. También se deben evaluar, documentar y comunicar túneles y socavar.
Tipo y Cantidad de Exudado
El color, consistencia y cantidad de exudado (drenaje) deben evaluarse y documentarse en cada cambio de apósito. La cantidad de drenaje de las heridas se categoriza como escasa, pequeña/mínima, moderada o grande/copiosa. Utilice las siguientes descripciones para seleccionar los términos apropiados: [3]
- Sin exudado: La base de la herida está seca.
- Escasa cantidad de exudado: La herida está húmeda pero no aparece ninguna cantidad medible de exudado en el apósito.
- Cantidad mínima de exudado: El exudado cubre menos del 25% del tamaño del vendaje.
- Cantidad moderada de drenaje: El tejido de la herida está húmedo y el drenaje cubre del 25% al 75% del tamaño del vendaje.
- Gran o abundante cantidad de drenaje: El tejido de la herida se llena de líquido y el exudado cubre más del 75% del vendaje. [4]
El tipo de drenaje de la herida debe describirse utilizando términos médicos como serosanguinoso, sanguíneo, seroso o purulento.
- Sanguineo: El exudado sanguíneo es sangrado fresco. [5]
- Seroso: El drenaje seroso es plasma claro, delgado y acuoso. Es normal durante la etapa inflamatoria de la cicatrización de heridas, y pequeñas cantidades se consideran drenaje normal de la herida. [6]
- Serosanguinoso: El exudado serosanguineoso contiene drenaje seroso con pequeñas cantidades de sangre presente. [7]
- Purulenta: El exudado purulento es grueso y opaco. Puede ser bronceado, amarillo, verde o marrón. Nunca se considera normal en el lecho de una herida, y siempre se debe informar al proveedor de atención médica nuevo drenaje purulento. [8] Ver Figura\(\PageIndex{2}\) [9] para una imagen de drenaje purulento.
Tamaño de la herida
Las heridas deben medirse al ingreso y durante cada cambio de apósito para evaluar signos de cicatrización. Las mediciones precisas de la herida son vitales para monitorear la cicatrización de heridas Las mediciones deben ser tomadas de la misma manera por todos los médicos para mantener una documentación consistente y precisa del progreso de la herida. Esto puede ser difícil de lograr con heridas de forma rara porque puede haber confusión sobre cuán consistentemente medirlas. Las heridas deben describirse por longitud por ancho, con la longitud de la herida basada en el eje de pies a cabeza. El ancho de una herida debe medirse de lado a lado lateralmente. Si una herida es profunda, el punto más profundo de la herida se debe medir a la superficie de la herida usando un aplicador estéril con punta de algodón. Muchas instalaciones utilizan herramientas de medición desechables de plástico transparente para medir el área de cicatrización de una herida por intención secundaria. Las mediciones se documentan típicamente en centímetros. Consulte la Figura\(\PageIndex{3}\) [10] para una imagen de una herramienta de medición de heridas.
La tunelización puede ocurrir en una herida de espesor completo que puede conducir a la formación de abscesos. La profundidad de un túnel se puede medir sondeando suavemente el área tunelada con un aplicador estéril con punta de algodón desde la base de la herida hasta el extremo del tracto. Al sondear un túnel, es imperativo no forzar el hisopo sino solo insertarlo hasta que se sienta resistencia para evitar más daños en el área. La ubicación del túnel en la herida debe documentarse utilizando la analogía de una esfera de reloj, con 12:00 apuntando hacia la cabeza del paciente. [11]
El socavamiento ocurre cuando el tejido debajo de los bordes de la herida se erosiona, lo que resulta en un bolsillo debajo de la piel en el borde de la herida. El socavamiento se mide insertando una sonda bajo el borde de la herida dirigida casi paralela a la superficie de la herida hasta que se siente resistencia. La cantidad de socavación es la distancia desde la punta de la sonda hasta el punto en el que la sonda está nivelada con el borde de la herida. Los términos de reloj también se utilizan para identificar el área de socavación. [12]
Bordes de la herida y piel periherida
Si la herida está curando por intención primaria, debe documentarse si los bordes de la herida están bien aproximados (cerrados juntos) o si hay algún signo de dehiscencia. La piel fuera de los bordes externos de la herida, llamada piel periherida, proporciona información relacionada con el desarrollo o cicatrización de la herida. Por ejemplo, una úlcera venosa a menudo presenta un exceso de drenaje de la herida que macera la piel periherida, dándole un aspecto húmedo, anegado que es suave y de color blanco gris. [13] Ver Figura\(\PageIndex{4}\) [14] para una imagen de periherida eritematosa con dehiscencia parcial.
Signos de Infección
Las heridas deben ser monitoreadas continuamente para detectar signos de infección. Los signos de infección localizada de la herida incluyen eritema (enrojecimiento), induración (área de tejido endurecido), dolor, edema, exudado purulento (drenaje amarillo o verde) y olor de la herida. [15] Se deben reportar nuevos signos de infección al proveedor de atención médica con una orden anticipada de cultivo de heridas.
Dolor
Se debe evaluar y documentar la intensidad del dolor que experimenta un paciente con una herida. Si un paciente experimenta dolor durante los cambios de apósito, debe manejarse con la administración de analgésicos antes de los cambios de vendaje programados. Tenga en cuenta que el grado de dolor puede no correlacionarse con la extensión del daño tisular. Por ejemplo, los desgarros cutáneos suelen ser dolorosos porque las terminaciones nerviosas están expuestas en la capa dérmica, mientras que los pacientes con úlceras diabéticas severas en sus pies pueden experimentar poco o ningún dolor debido al daño neuropático existente. [16]
- Cox, J. (2019). Cuidado de heridas 101. Enfermería, 49 (10). doi.org/10.1097/01.enfermera.0000580632.58318.08
- “putool7bfig.jpg” por desconocido está en el Dominio Público. Accede de forma gratuita en https://www.ahrq.gov/patient-safety/settings/hospital/resource/pressureulcer/tool/pu7b.html.
- Asesor de Cuidado de Heridas (n.d.). Cantidades de exudado. https://woundcareadvisor.com/exudate-amounts/#:~:text=Small%20or%20minimal%20amount%20of,than%2075%25%20of%20the%20bandage
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- “Rodilla purulenta aspirate.JPG” de James Heilman, MD está licenciada bajo CC BY 3.0.
- “Muestra de medición de heridas Guide.jpg" por Deanna Hoyord, Chippewa Valley Technical College está licenciado bajo CC BY 4.0
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- WounDeducators.com. (2016, 1 de julio). Herida socavadora. https://woundeducators.com/measure-wound-undermining/#:~:text=Wound%20undermining%20occurs%20when%20the,surface%20until%20resistance%20is%20felt.
- Cox, J. (2019). Cuidado de heridas 101. Enfermería, 49 (10). doi.org/10.1097/01.enfermera.0000580632.58318.08
- “Post operatorio wound.JPG” de Intermedichbo está licenciado bajo CC BY-SA 3.0
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