1.6: Comportamiento que duele

Introducción

Los cuidadores pueden tener dificultades para responder cuando las personas que viven tanto con discapacidad intelectual como con enfermedades mentales se expresan a través de comportamientos hirientes, ya sea para ellos mismos o para los demás. Desafortunadamente, los comportamientos desafiantes o problemáticos como la autolesión y la agresión son altamente prevalentes en individuos con diagnóstico dual (Allen & Davis, 2007; Benson & Brooks, 2008; Lowe et al., 2007; Lloyd & Kennedy, 2014). Además de poner en peligro su propia seguridad física y la de los demás, los comportamientos desafiantes pueden resultar en 1) aislamiento cuando a las personas se les niega el acceso a las instalaciones comunitarias (Emerson, 1995); 2) mayor probabilidad de restricción química (Webber, McVilly, & Chan, 2011); 3) ingreso más frecuente a psiquiatría unidades que la población general (Lunsky & Balogh, 2010); y 4) intervenciones más restrictivas durante las estancias hospitalarias (Chaplin, 2011).

En algunos casos, cuando las personas se involucran en conductas autolesivas y agresivas, sus acciones están relacionadas con el dolor (ver Capítulo 5), con un trastorno relacionado con la salud (ver Capítulo 4), o con síntomas escalables de un trastorno psiquiátrico (ver Capítulo 3). En otros casos, sus acciones pueden ser desencadenadas por el estrés (Charlot & Shedlack, 2002) o la falta de las habilidades sociales necesarias para hacer frente a los eventos de la vida (Barnhill & McNelis, 2012; Waters & Healy, 2012).

A menudo se recetan medicamentos, particularmente antipsicóticos, a pesar de la creciente preocupación por su uso excesivo (Edelsohn et al., 2014; Gormez & Varghese, 2014; Lunsky & Elserafi, 2012). Cuando el comportamiento desafiante no es causado por trastornos psiquiátricos, el tratamiento con medicación psiquiátrica puede incluso hacer que el comportamiento empeore (Allen & Davies, 2007; Valdovinos et al., 2005).

Claramente, es importante investigar cualquier posible vínculo entre comportamientos desafiantes y salud física, salud mental y estrés o desencadenantes sociales. También es importante colaborar con los profesionales de la salud en la prescripción de medicamentos que puedan ayudar. Sin embargo, ante todo, cuando las personas están incurriendo en comportamientos hirientes, estos comportamientos deben ser abordados. Aunque los comportamientos desafiantes pueden haber comenzado en respuesta a preocupaciones identificables, a menudo persisten mucho después de que se haya resuelto la preocupación original (May & Kennedy, 2010).

Cuando los individuos se involucran en comportamientos que lastiman, es útil enfocarse menos en las causas del comportamiento y más en qué propósito sirve el comportamiento. El análisis conductual aplicado es un enfoque de tratamiento que investiga qué propósito puede estar sirviendo un comportamiento y ayuda a desarrollar métodos para cambiar el comportamiento con nuevas formas de satisfacer las necesidades de un individuo (Behavior Analyst Certification Board, n.d.). En este capítulo ofrecemos una visión general del análisis conductual aplicado y luego discutimos estrategias para ayudar a disminuir el comportamiento autolesivo y agresivo.

Resumen del Análisis Conductual Aplicado

Una definición ampliamente aceptada del análisis de comportamiento aplicado es que es un proceso sistemático de aplicación de intervenciones fundamentadas en la teoría del aprendizaje tanto para mejorar los comportamientos como para demostrar que las intervenciones son responsables de mejorar el comportamiento (Baer, Wolf, & Risley, 1968). Extendiéndose desde el trabajo temprano basado en principios de modificación de la conducta, los analistas de comportamiento utilizan el refuerzo positivo para aumentar los comportamientos deseables, generalizar comportamientos aprendidos o reducir comportamientos indeseables. Una de las herramientas clave que utilizan regularmente los profesionales del campo del análisis conductual aplicado es la evaluación funcional del comportamiento.

Resumen del Análisis Conductual Aplicado

Puntos clave para cuidadores

Las personas pueden lastimarse a sí mismas (llamadas autolesiones) u otras personas (llamadas agresión). La autolesión o agresión puede ocurrir por dolor, un trastorno relacionado con la salud, estrés, como síntoma de un trastorno psiquiátrico, o porque una persona carece de habilidades sociales. Los medicamentos pueden incluso empeorar el problema. Todas estas posibilidades deben ser investigadas. El comportamiento desafiante que comienza por una razón puede continuar incluso cuando esa razón ya no está ahí. El análisis conductual analiza qué necesidades son atendidas por un comportamiento y luego encuentra otras formas en que las personas pueden satisfacer esas necesidades.

Evaluación del Comportamiento Funcional

Aunque no se espera que la mayoría de los cuidadores implementen evaluaciones funcionales del comportamiento con sus clientes, comprender el pensamiento detrás de esta herramienta puede marcar una diferencia importante para brindar atención basada en evidencia. Morris (n.d.) identificó el ABC de las evaluaciones del comportamiento funcional como Análisis, Comportamiento y Consecuencia. El análisis ocurre cuando los profesionales dirigen al cliente a realizar una acción para identificar comportamientos existentes o previos. El comportamiento es la respuesta del cliente: desempeño exitoso, incumplimiento o ausencia de respuesta. La consecuencia es la respuesta del terapeuta “que puede ir desde un fuerte refuerzo positivo (es decir, un regalo especial, elogios verbales) hasta una fuerte respuesta negativa, como '¡No!'” (Morris, n.d.). Cuando los analistas conductuales implementan evaluaciones funcionales del comportamiento, estos ABC fundamentan su pensamiento.

Las evaluaciones funcionales del comportamiento miran más allá del comportamiento observable y examinan a qué función puede servir el comportamiento (Mauro, n.d.). Saber lo que es valioso, importante y reforzar a las personas puede ayudar a los cuidadores a apoyar a sus clientes hacia formas alternativas de comportamiento que aún satisfagan las necesidades del cliente. El análisis funcional de las conductas sexuales desafiantes se discute en el Capítulo 7.

La investigación con niños e individuos que viven con trastornos del espectro autista ha contribuido a nuestra comprensión del análisis funcional del comportamiento, y las personas con diagnóstico dual pueden beneficiarse de los conocimientos generados a partir de esta investigación. Un estudio seminal realizado con niños arroja luz importante sobre por qué los individuos continuarían o mantendrían sus comportamientos desafiantes. Iwata y sus colegas (1982, 1994) identificaron tres variables o razones por las que los comportamientos desafiantes estaban cumpliendo realmente un propósito valioso. La primera razón fue que el comportamiento resultó en atención. En el estudio, a los niños se les entregaron juguetes para jugar y se les dijo que un adulto en la habitación tenía trabajo que hacer. Con cada demostración de comportamiento desafiante, se le dio atención al niño, aunque socialmente desaprobaba, con comentarios como “¡No hagas eso!” La segunda razón fue que el comportamiento les permitió escapar de las demandas. Cuando los niños recibieron actividades educativas para completar, sus comportamientos desafiantes resultaron en no tener que completar la actividad. La tercera razón fue que el comportamiento parecía aumentar la estimulación sensorial que experimentaban los niños al estar solos. Se creía que la motivación para continuar el comportamiento estaba ligada a los sentimientos de autoestimulación que ocurrieron. La autoestimulación se define como un comportamiento que crea placer interno o elimina el descontento sin la participación de ninguna otra persona (O'Neill et al., 1997).

La investigación posterior también respalda estos hallazgos y amplía nuestra creciente comprensión de lo que buscan los analistas de comportamiento al implementar evaluaciones funcionales. Por ejemplo, Iwata y sus colegas (1994) estudiaron a 152 individuos con discapacidades del desarrollo que demostraron un comportamiento autolesivo durante un periodo de 11 años. Sus hallazgos indicaron que el refuerzo negativo en forma de escape de demandas o estimulación aversiva representó 38.1% de los comportamientos, la mayor proporción de la muestra. El refuerzo positivo en forma de acceso a estímulos preferidos como atención, alimentos o materiales, representó 26.3% de los comportamientos. El refuerzo automático de los sentidos, también conocido como refuerzo sensorial autónomo, representó 25.7%. El refuerzo automático es un tipo de refuerzo que crea un resultado favorable sin ninguna implicación de los demás (Cooper, Heron, & Heward, 2007). Múltiples variables controladoras (como escape y atención) representaron 5.3% de los comportamientos y 4.6% fueron ininterpretables.

Resultados similares se encuentran en numerosos estudios de seguimiento de análisis funcionales para conductas autolesionantes o agresivas (Beavers, Iwata, & Lerman, 2013; Hanley, Iwata, & McCord, 2003; Kurtz et al., 2003; O'Reilly, 1995). En resumen, las personas pueden estar demostrando un comportamiento desafiante que sirve para escapar de la estimulación aversiva, acceder a la estimulación preferida o crear un refuerzo sensorial automático. Por ejemplo, las personas pueden querer escapar del trabajo de matemáticas, la limpieza de la casa, las actividades de habilidades para la vida como cepillarse los dientes, la estimulación que es demasiado fuerte, el trabajo que es demasiado difícil de completar o incluso de una textura no preferida. Es posible que quieran acceder a estímulos preferidos como estar con las personas que les gustan, probar la comida que disfrutan y participar en actividades que creen que son divertidas. Finalmente, es posible que quieran crear estimulación sensorial autónoma para provocar una sensación de presión (como golpes en la cabeza), o el sonido producido por el comportamiento (como golpear las orejas), o diferentes vistas (como el desgarro de los ojos), o experiencias táctiles (como rascarse y morderse).

Puede ser útil pensar en estos comportamientos como una forma de autoexpresión y una forma de comunicar necesidades, como “quiero atención” o “necesito un descanso”. Al ver comportamientos desafiantes a través de la lente del análisis conductual, el comportamiento autolesivo puede indicar una necesidad de estimulación sensorial, y el comportamiento agresivo puede indicar una necesidad de refuerzo social.

Análisis de Comportamiento Funcional

Puntos clave para cuidadores

El análisis del comportamiento funcional nos ayuda a comprender por qué las personas continúan lesionándose o siendo agresivas. Tres razones comunes para cualquier comportamiento son que:

1. Proporciona un escape de algo que a una persona no le gusta
2. Proporciona acceso a algo que le gusta a una persona
3. Proporciona estimulación que una persona puede crear cuando está sola

Cuando las personas necesitan escapar de una actividad que es difícil o desagradable, proporcionar un descanso puede ayudar. Cuando necesitan acceder a algo que valoran, como personas favoritas, comida o actividades, proporcionar este acceso antes de que comience el comportamiento desafiante puede evitar que ocurra el comportamiento desafiante. Cuando las personas están solas y necesitan estimulación, se les pueden dar alternativas a través de oportunidades para que vean, escuchen, huelan, toquen y prueben.

Topografía del Comportamiento

Tener una familiaridad con el vocabulario o términos utilizados para describir comportamientos demostrados por individuos con diagnóstico dual es importante. Un término utilizado por los analistas del comportamiento y otros grupos profesionales al implementar evaluaciones funcionales del comportamiento o al diseñar planes de intervención conductual es la topografía del comportamiento. La topografía es una descripción detallada de las características naturales de un área geográfica. En otras palabras, la topografía describe claramente lo que hay y lo que vemos. Una descripción topográfica no incluye interpretaciones de lo que se observa. Por ejemplo, los mapas de una zona geográfica no suelen incluir comentarios sobre si el área es “buena” o “mala”.

Cuando la topografía enmarca una forma de describir comportamientos desafiantes, se espera la misma claridad de descripción y ausencia de valor de evaluación o imposición de expectativas. Por ejemplo, informar que un individuo fue irrespetuoso no describe lo que hay y lo que podemos ver. Descripciones como “Terra se negó a cumplir con una dirección” brindan claridad. De manera similar, Webster (n.d.) ilustró dos formas topográficas diferentes de reportar una rabieta. La redacción podría ser “Dylan se tiró al suelo, pateó y gritó con voz aguda. No hizo contacto físico con otras personas, muebles, u otros artículos del ambiente”. La redacción diferente podría ser “Dylan balanceó los brazos y golpeó a otros clientes y personal, mientras gritaba con voz aguda” (Webster, n.d.). Aunque cada uno de estos reportes describe una rabieta, los elementos topográficos de las descripciones proporcionan información crítica al evaluar la agresión.

Topografía del Comportamiento

Puntos clave para cuidadores

Los comportamientos desafiantes deben describirse y reportarse en detalle para que otros tengan una idea clara de lo que realmente está haciendo la gente. La topografía del comportamiento, como la topografía de un área geográfica ilustrada en un mapa, describe solo lo que hay y lo que vemos. Las topografías de comportamiento no juzgan el valor ni incluyen expectativas.

Estrategias para ayudar a disminuir el comportamiento autolesivo y agresivo

Una vez implementadas las evaluaciones funcionales del comportamiento para indicar el propósito que un comportamiento puede estar sirviendo, y la topografía del comportamiento se ha descrito de manera clara y sin juicio, los cuidadores pueden considerar nuevas formas de apoyar a las personas para satisfacer sus necesidades. En esta sección, nos basamos en el campo del análisis conductual para esbozar tres enfoques que pueden ayudar a disminuir el comportamiento autolesivo y agresivo. La primera se dirige al escapar de la estimulación aversiva; la segunda aborda el acceso a la estimulación preferida y la tercera se dirige a crear un refuerzo sensorial automático.

Escapar de la estimulación aversiva. Cuando los individuos se lastiman a sí mismos o a otros para escapar de situaciones que son aversivas, las intervenciones de análisis conductual pueden dirigirse hacia 1) hacer que el comportamiento ya no sea una forma de escapar (Escape Extinction, EE); 2) brindar instrucción para ayudar a que la situación sea menos aversiva (Entrenamiento de Habilidades, SK); o 3) encontrar una forma alternativa de escapar (Refuerzo Diferencial de Comportamiento Alternativo, DRAB) (Geiger, Carr, & Leblanc, 2010).

Accediendo a estimulación preferida. Cuando los individuos se involucran en comportamientos desafiantes para acceder al tipo de estimulación que prefieren (como la atención de las personas, la comida o las actividades), las estrategias pueden dirigirse hacia otras formas en que pueden acceder a estas personas y a las cosas que disfrutan (Entrenamiento de Comunicación Funcional, FCT). Por ejemplo, como parte de un enfoque FCT, los cuidadores le dieron una tarjeta que decía “Quiero hablar” a un individuo demostrando comportamiento agresivo (Roscoe, Kindle, & Pence, 2010). Al usar la tarjeta en lugar de un comportamiento agresivo, el individuo pudo acceder a lo que era importante para él, que en este caso eran conversaciones con otros. En otro ejemplo de FCT, los cuidadores enseñaron a un individuo que demostraba un comportamiento autolesivo a preguntar: “¿Estoy haciendo un buen trabajo?” Cada vez que el individuo hacía esto en lugar de hacerse daño, los cuidadores le proporcionaban de 10 a 15 segundos de atención (Durand & Carr, 1991).

Creando refuerzo sensorial automático. Cuando los individuos se involucran en comportamientos desafiantes, particularmente comportamientos que se autolesionan para crear su propio refuerzo sensorial, encontrar la estrategia adecuada para ayudar a disminuir el comportamiento puede ser difícil. Dado que el refuerzo sensorial autónomo no depende de otras personas, el refuerzo que los cuidadores son capaces de ofrecer puede no ser significativo. Identificar lo que podría ser agradable de un comportamiento que es hiriente para uno mismo o para los demás no es sencillo. Se deben hacer preguntas sobre si el estímulo agradable es un efecto fisiológico, y de ser así, ¿cuál es el sentimiento?

Sin embargo, las estrategias que ignoran el comportamiento desafiante y proporcionan refuerzo cuando el comportamiento no ocurre por un período de tiempo específico (Refuerzo Diferencial de Otro, DRO) son prometedoras. En un caso en el que DRO efectivamente disminuyó un comportamiento, los cuidadores establecieron un horario para elogiar a un niño cuando disminuyó su comportamiento de recogimiento de la piel. El horario incluía dejar al niño solo pero entrar a la habitación con regularidad. Cada vez que el niño no se dedicaba a recoger la piel, los cuidadores ofrecían una ficha y elogios como “Buen trabajo no rascarse” (Toussaint & Tiger, 2012).

Otra estrategia que puede conducir a disminuciones sustanciales en el comportamiento desafiante reforzado automáticamente es el enriquecimiento ambiental. Esta estrategia comienza con una evaluación que identifica qué ítems prefiere el individuo, para luego asegurar que estos ítems estén disponibles. Las investigaciones han demostrado que esta estrategia puede disminuir sustancialmente las autolesiones que se refuerzan automáticamente (Lindauer, DeLeon, & Fisher, 1999; Smith et. al, 1993; Vollmer, Marcus, & LeBlanc, 1994). El enriquecimiento ambiental es la menos intensiva en mano de obra de todas las estrategias descritas en este capítulo. No se requiere que nadie monitoree a los individuos para implementar la estrategia; en cambio, los artículos preferidos se ponen a disposición de manera que brinden un ambiente enriquecido. Este enfoque puede ser útil cuando hay poco tiempo disponible para la atención individual. Para implementar con éxito esta estrategia durante períodos de tiempo más largos, los individuos necesitan una evaluación continua de los artículos/actividades que aún disfrutan, los que se han cansado y otros nuevos que podrían agregarse.

Una estrategia final simplemente hace que los estímulos sensoriales deseados estén disponibles libremente. Por ejemplo, cuando un individuo se dedicaba a la boca autolesiva con la mano, los analistas del comportamiento plantearon la hipótesis de que su boca de la mano producía estimulación bucal, estimulación de la mano, o ambas cosas. En respuesta, hicieron Twizzlers (palitos de caramelo con sabor a regaliz), protectores bucales y estimuladores de manos disponibles gratuitamente para la estimulación bucal y manual (Piazza et al., 2000).

Como lo ha ilustrado la discusión anterior, cuando los cuidadores son capaces de identificar con precisión lo que un individuo encuentra estimulante sobre un comportamiento desafiante, son más capaces de apoyarlo para que se comporten de maneras que no se centren en lastimarse a sí mismos o a los demás.

Estrategias para ayudar a disminuir el comportamiento autolesivo y agresivo

Puntos clave para cuidadores

Las estrategias para ayudar a disminuir las conductas autolesivas y agresivas proporcionan a las personas formas alternativas de satisfacer sus necesidades.

1. Cuando las personas necesitan escapar de situaciones difíciles, las estrategias pueden prevenir el escape, pueden ofrecer instrucción para hacer la situación menos difícil, o pueden ofrecer una forma alternativa de escapar.

2. Cuando las personas quieren acceder a la estimulación que les gusta, como la comida, las actividades o la atención de las personas, las estrategias pueden hacer que estas personas y cosas estén disponibles. Las estrategias pueden incluir:

a. Lectura de tarjetas o diciendo “Ayuda por favor” o “Romper por favor” como alternativa al comportamiento agresivo o autolesivo

b. Presentar tareas menores o menos difíciles de realizar para el individuo

c. Descomponer tareas más grandes o complejas en pasos más pequeños

d. Brindar ayuda e indicaciones al individuo en momentos regulares y continuos, solo reduciendo la ayuda cuando el individuo demuestre que ha dominado la habilidad de manera independiente

3. Cuando las personas quieren estimulación para sus sentidos cuando están solas, las estrategias pueden ofrecer formas comparables de experimentar las sensaciones y sentimientos. Un ejemplo de una estrategia es sustituir las golosinas de comida apropiadas para proporcionar sensaciones alternas experimentadas durante la boca de la mano.

a. elogios regulares programados de un cuidador, como “Buen trabajo no...” cuando el comportamiento desafiante no ocurre dentro de un período de tiempo específico

b. Proporcionar elementos preferidos para que el individuo interactúe en lugar de participar en comportamientos desafiantes.

Conclusión

Las personas pueden participar en conductas autolesivas y agresivas debido al dolor, un trastorno relacionado con la salud, síntomas de un trastorno psiquiátrico, medicamentos, estrés o porque carecen de habilidades sociales. El comportamiento puede incluso continuar o mantenerse mucho después de que se haya resuelto el problema que provocó el comportamiento. En este capítulo, hemos enfatizado la importancia de abordar estos comportamientos desafiantes y hemos proporcionado estrategias desde el campo del análisis conductual aplicado que pueden ayudar a disminuir los comportamientos.

El análisis conductual es un enfoque que determina el propósito que un comportamiento sirve o qué valor podría tener para las personas, y luego encuentra otras formas de satisfacer sus necesidades. El análisis del comportamiento funcional es una herramienta que puede identificar razones específicas por las que las personas considerarían valioso mantener un comportamiento autolesivo y agresivo. Las razones comunes son que el comportamiento proporciona escape de estímulos aversivos (experiencias desagradables o difíciles), acceso a estimulación preferida (experiencias agradables a menudo con personas, alimentos y actividades) y crea un refuerzo sensorial automático (estimulación sensorial cuando la persona está sola). Las descripciones topográficas son descripciones claras y detalladas del comportamiento que podemos ver. Cuando se explica la topografía del comportamiento en el análisis del comportamiento funcional, no se incluyen juicios sobre el valor.

Sabiendo que las personas pueden estar participando en comportamientos desafiantes para escapar, los cuidadores pueden probar estrategias para prevenir el escape, para ofrecer instrucción y ayuda, o para encontrar formas alternativas de escapar. Del mismo modo, sabiendo que las personas pueden querer acceder a personas, alimentos y actividades que les gustan, los cuidadores pueden intentar que estas personas y cosas estén más disponibles. Finalmente, sabiendo que las personas pueden valorar la estimulación para sus sentidos cuando están solas, los cuidadores pueden buscar formas de ofrecer experiencias agradables con la vista, el sonido, el olfato y el tacto.

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