15.1: Traumatismos no accidentales y accidentales

ACR — Pediátrico — Sospecha de abuso físico

Caso 1

Trauma no accidental

Recomendación de imágenes

Clínicas:

Historia — Este niño de 2 años fue llevado a Urgencias por letargo y no prosperar.

Síntomas — Ninguno

Físico — El niño estaba desnutrido y se veía mal. El niño estaba letárgico e irritable. Había múltiples huesos y articulaciones dolorosas, especialmente las rodillas. Hubo múltiples moretones y abrasiones, entre ellos moretones en la cara. La parte posterior de la cabeza estaba hinchada y tierna.

DDx:

Sospecha de trauma no accidental

Recomendación de imágenes

ACR — Pediátrico — Sospecha de abuso físico, variante 3

Encuesta esquelética (radiografías)

Cabezal CT

Enlace ODIN para imágenes de Trauma No Accidente (Rayos X), Figura 15.1A y B: mistr.usask.ca/odin/? caseid=20170308120519686

Figura 15.1A Radiografía de fracturas metafisarias pediátricas asociadas a traumatismo no accidental.

Figura 15.1B Radiografía de una fractura metafisaria pediátrica asociada a traumatismo no accidental.

Enlace ODIN para TAC Cabeza, Imágenes de Trauma No Accidental (TC), Figura 15.2A y B: mistr.usask.ca/odin/? caseid=20160412165157138

Figura 15.2A Tomografía computarizada de cabeza y cerebro revelando infarto cerebral y edema cerebral generalizado.

Figura 15.2B Renderización 3D del cráneo demostrando fracturas de cráneo en un niño.

Evaluación por Imágenes

Rayos X

Hallazgos:

Inicialmente se realizaron radiografías limitadas. Hubo fracturas clásicas, metafisarias, tipo mango de cubo. Esto también se vio involucrando la tibia distal.

Interpretación:

Alta sospecha por traumatismo no accidental. Se recomienda levantamiento esquelético completo.

Tomografía Computarizada

Hallazgos:

Hubo edema cerebral generalizado. Se observó un pequeño hematoma subdural en la región frontal derecha. Se presentaron fracturas óseas occipitales.

Interpretación:

Probable síndrome del niño sacudido. Trauma no accidental.

Diagnóstico:

Trauma no accidental

Discusión:

Los niños maltratados físicamente pueden presentar lesiones neurológicas, víscos huecos y lesiones de órganos sólidos, lesiones superficiales y profundas de tejidos blandos, lesiones térmicas y/o fracturas. Las fracturas altamente sugestivas de abuso físico incluyen fracturas de costillas, lesiones metafisarias clásicas, aquellas insospechadas o inconsistentes con la historia o la edad del niño, fracturas múltiples que involucran más de un área esquelética y fracturas de diferentes edades.

En algunos niños, el examen físico y la historia pueden indicar claramente que se ha producido abuso físico. En otros niños, sin embargo, el diagnóstico de abuso no es tan sencillo y requiere una evaluación clínica, de laboratorio, imagenológica, patológica y forense y generalmente se basa en los hallazgos de un equipo multidisciplinario que incluye médicos, trabajadores sociales y autoridades legales.

La imagen a menudo juega un papel importante en la detección y documentación de lesiones físicas. El tipo y alcance de las imágenes realizadas en un niño que es sospechoso de abuso depende de la edad del niño, signos, síntomas y otras consideraciones sociales, como ser gemelo o hermano de un bebé maltratado físicamente. Hacer el diagnóstico de maltrato infantil requiere diferenciarse de variantes anatómicas y de desarrollo y posibles condiciones metabólicas y genéticas subyacentes.

Imágenes recomendadas:

Encuesta esquelética:

El estudio radiográfico esquelético es el examen de imagen primario para detectar fracturas. El levantamiento esquelético debe estar compuesto por vistas frontales y laterales del cráneo, vistas laterales de la columna cervical y columna toracolumbosacra, y vistas frontales únicas de los huesos largos, manos, pies, pecho y abdomen. Se deben obtener vistas oblicuas de las costillas para aumentar la precisión del diagnóstico de fracturas de costilla, que son fuertes predictores positivos y pueden ser la única manifestación esquelética de abuso.

Las imágenes deben obtenerse utilizando sistemas de imágenes de alto detalle y conadas al área específica de interés para cada una de las partes del cuerpo, con vistas separadas de cada brazo, antebrazo, muslo, pierna, mano y pie para mejorar la calidad de la imagen y la precisión diagnóstica.

Las fracturas suelen involucrar los huesos largos y las costillas, con menor afectación del cráneo y las clavículas e incluso menos frecuente afectación de la pelvis, la columna vertebral, las manos y los pies. Por lo tanto, se ha cuestionado si la exposición a la radiación supera el beneficio potencial de obtener imágenes de pelvis, columna vertebral, manos y pies en el estudio esquelético inicial.

Cabezal CT sin contraste:

La tomografía computarizada no mejorada (TC) de la cabeza es el examen de elección para evaluar a los niños con sospecha de traumatismo craneoencefálico abusivo (TAH). Estos incluyen a niños a quienes se les realizó una encuesta esquelética por sospecha de abuso infantil, niños con cambios neurológicos y niños con lesiones faciales, lo que genera preocupación por el abuso. Las reformaciones multiplanares y la representación tridimensional del volumen del cráneo aumentan la sensibilidad a la fractura y hemorragia intracraneal.

Los hallazgos por imágenes pueden incluir:

• Fracturas metafisarias de esquina: pequeñas fracturas de la metáfisis de tipo avulsión, causadas por la rotación rápida de inserciones ligamentosas; las fracturas de esquina se consideran diagnósticas de abuso físico. Paralelamente a la metáfisis y pueden tener una apariencia de mango de cubo.
• Fracturas de costilla, especialmente fracturas múltiples, y/o fracturas de las costillas posteriores (que rara vez se fracturan, incluso por traumatismo accidental).
• Las lesiones en la cabeza son la causa más común de muerte en maltrato infantil menor de dos años. Los hallazgos incluyen hemorragia subdural y subaracnoidea y contusiones cerebrales.
• Las fracturas de cráneo tienden a ser conminutas, bilaterales y pueden cruzar líneas de sutura.

Caso 2

Trauma esquelético — lesión de placa de crecimiento

Salter — Harris Lesiones Esqueléticas

Clínicas:

Historia — Se lesionó la rodilla haciendo esquí.

Síntomas — Rodilla dolorosa.

Físico — El paciente cojeaba y a regañadientes le ponía peso a la pierna. Se observó hinchazón mínima de la rodilla y hubo algunos hematomas mínimos presentes.

DDx:

Contusión

Fractura de fémur

Fractura tibial

Recomendación de imágenes

Rayos X

Enlace de ODIN a imágenes de Trauma Óseo Accidental, Figura 15.3A y B: mistr.usask.ca/odin/? caseid=20170227150802087

Figura 15.3A Radiografía de rodilla pediátrica revelando una fractura femoral distal.

Figura 15.3B Radiografía lateral de rodilla asociada a fractura femoral.

Evaluación por Imágenes

Hallazgos: La placa de crecimiento femoral se ensanchó. Hubo una fractura metafisaria que salió lateralmente. Se observó hinchazón mínima.

Interpretación:

Fractura Salter-Harris tipo 2 del fémur distal.

Diagnóstico:

Salter-Harris, tipo 2, fractura

Discusión:

• La placa epifisaria (placa de fisis o crecimiento) es la parte más débil del hueso y es propensa a sufrir lesiones por cizallamiento.
• La clasificación de Salter-Harris es un medio para categorizar las fracturas de placas epifisarias y proporciona pistas sobre su pronóstico.
• Todas estas fracturas, por definición, involucran o se extienden a través de la placa epifisaria y por lo tanto todas estas fracturas ocurren en niños antes de que la placa epifisaria se fusione.

Fractura Salter-Harris tipo II:

• Fractura Salter-Harris más común— 85%.
• Implica tanto la placa epifisaria como la metáfisis.
• Un rincón de metafisis que suele fracturarse produce el “signo de esquina”.
• Rara vez produce complicaciones.

Clasificación Salter-Harris de Lesiones en Placas de Crecimiento (Descripción, Frecuencia y Pronóstico):

Tipo	Descripción	Imagen
I	El plano de fractura se extiende completamente a través de la placa de crecimiento. Este tipo de fractura puede desplazarse mínimamente, lo que hace que la detección sea un desafío. Las radiografías repetidas en 7 días demostrarán hueso nuevo perióstico si se sospecha una fractura sutil. 5 — 7% de frecuencia. Buen pronóstico.
II	El plano de fractura deja una porción pequeña, triangular o cuadrangular de la metáfisis en contacto con la placa de crecimiento. Este es el tipo más común de lesión de Salter-Harris. 75% de frecuencia. Buen pronóstico.
III	Un fragmento cuadrangular de la epífisis se aísla del hueso adyacente. Frecuencia del 7 al 10%. Un peor pronóstico.
IV	Un fragmento triangular de epífisis, placa de crecimiento y metáfisis se separa del hueso adyacente. 10% de frecuencia. Un peor pronóstico.
V	Esta lesión es focal y da como resultado un retraso en el crecimiento óseo anormal en una región focal del hueso debido al tipo de aplastamiento de daño al hueso en crecimiento. 1% de frecuencia. Peor pronóstico.

Cuadro 15.1 Descripción, frecuencia y pronóstico de la Clasificación Salter-Harris de lesiones en placas de crecimiento por el Dr. Brent Burbridge MD, FRCPC, Consultores de Imagen Médica Universitaria, Facultad de Medicina, Universidad de Saskatchewan se utiliza bajo licencia CC-BY-NC-SA 4.0.

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Atribuciones

Figura 15.1A La radiografía de fracturas pediátricas asociadas a trauma no accidental por el Dr. Brent Burbridge MD, FRCPC, University Medical Imaging Consultants, College of Medicine, University of Saskatchewan se utiliza bajo licencia CC-BY-NC-SA 4.0.

Figura 15.1B La radiografía de fractura pediátrica asociada a trauma no accidental por el Dr. Brent Burbridge MD, FRCPC, University Medical Imaging Consultants, College of Medicine, University of Saskatchewan se utiliza bajo licencia CC-BY-NC-SA 4.0.

Figura 15.2A La tomografía computarizada de cabeza y cerebro revelando infarto cerebral y edema por el Dr. Brent Burbridge MD, FRCPC, University Medical Imaging Consultants, College of Medicine, University of Saskatchewan se utiliza bajo licencia CC-BY-NC-SA 4.0.

Figura 15.2B La representación 3D del cráneo que demuestra fracturas de cráneo en un niño por el Dr. Brent Burbridge MD, FRCPC, University Medical Imaging Consultants, College of Medicine, University of Saskatchewan se utiliza bajo licencia CC-BY-NC-SA 4.0.

Figura 15.3A La radiografía de la rodilla pediátrica revelando una fractura femoral distal por el Dr. Brent Burbridge MD, FRCPC, University Medical Imaging Consultants, College of Medicine, University of Saskatchewan se utiliza bajo licencia CC-BY-NC-SA 4.0.

Figura 15.3B La radiografía lateral de la rodilla asociada a una fractura femoral por el Dr. Brent Burbridge MD, FRCPC, University Medical Imaging Consultants, College of Medicine, University of Saskatchewan se utiliza bajo licencia CC-BY-NC-SA 4.0.