8.3: Disección aórtica y Aneurisma
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Caso
Disección Aórtica Tipo B y Aneurisma
Clínica:
Historia — El paciente reportó la aparición repentina de un dolor “lagrimeo” en el pecho que comenzó hace aproximadamente una hora. Todavía estaba presente y calificó el dolor como 7/10 en severidad.
Síntomas: Dolor torácico “lagrimeo”. Persistente, irradiando entre sus omóplatos.
Signos: Taquicardia. No se detectó murmullo. No se detectó disparidad en la presión arterial.
DDx:
Disección aórtica
Aneurisma Aórtico
Infarto de miocardio
Embolia pulmonar
Recomendación de imágenes
Recomendaciones ACR para dolor torácico agudo — sospecha de disección aórtica
Radiografía de tórax
Seguido de CT con Contraste Mejorado de Pecho, Abdomen y Pelvis, si se justifica
Enlace ODIN para Aorta Agrandada, Radiografía de tórax, Figura 8.4A y B: mistr.usask.ca/odin/? caseid=20170414181501895
Evaluación por Imágenes
Radiografía de tórax
Hallazgos:
Había un capuchón pleural izquierdo, apical. El mediastino superior se ensanchó. El pomo aórtico estaba muy agrandado y había desplazado la tráquea hacia la derecha. La silueta cardíaca no se agrandó. Los pulmones estaban claros.
Interpretación:
Los hallazgos sugieren agrandamiento aórtico con el capuchón pleural apical debido a hematoma mediastínico secundario. Dada la historia, también se debe considerar la posibilidad de una disección aórtica, que cause el agrandamiento aórtico.
CT
Hallazgos:
El realce de contraste se visualizó en la fase arterial. Había un defecto delgado, lineal, de llenado en la aorta que se origina justo distal a la arteria subclavia. Este defecto lineal estuvo presente solo craneal del eje celíaco y luego se volvió invisible. Hubo una falsa luz en la aorta medial relacionada con el defecto de llenado lineal. Los hallazgos fueron consistentes con un colgajo de pared aórtica de la íntima y disección asociada que se origina justo distal a la arteria subclavia.
Adicionalmente, hubo una pequeña protuberancia de la aorta en la perilla aórtica lateral la cual se asoció con hematoma mediastínico. Esto bien puede representar un pseudoaneurisma relacionado con la disección. No hay otros hallazgos significativos.
Interpretación:
Disección aórtica tipo B con aneurisma secundario y pseudoaneurisma con hematoma mediastínico.
Diagnóstico:
Disección aórtica tipo B
Discusión:
Un desgarro en la aorta entre la íntima y el medio permite que la sangre diseccione la pared para diferentes longitudes de la aorta, generalmente entre la íntima y el medio en el sitio de la lágrima pero la sangre pulsátil generalmente se diseca en el medio en la unión del 1/3 interno y el 1/3 medio. La disección rara vez puede perforar el medio y entrar en la adventicia, posiblemente dando como resultado la formación de pseudoaneurisma. En general, los pacientes con disección aórtica con mayor frecuencia son hipertensos, pero pueden presentar una afección subyacente que puede predisponer a la disección, es decir:
- Degeneración medial quística
- Aterosclerosis
- Síndrome de Marfan
- Síndrome de Ehlers-Danlos
- Trauma
- Sífilis
La disección aórtica se origina con mayor frecuencia en la aorta ascendente (Stanford tipo A) (DeBakey II), extendiéndose hacia la aorta descendente (Stanford A) (DeBakey I), o solo pueden involucrar a la aorta descendente (Stanford tipo B) (DeBakey III ).
 |  |  |
| DeBakey | DeBakey | DeBakey |
| Stanford | Stanford | Stanford |
Cuadro 8.1 Clasificación de la disección aórtica
Las radiografías convencionales no son confiables desde el punto de vista diagnóstico, pero pueden apuntar al diagnóstico cuando ocurren varios hallazgos imagenológicos juntos, especialmente en el entorno clínico adecuado.
Aneurisma Aórtico
Un aneurisma representa una región de la aorta que es más grande de lo normal en más de 1.5x. Si el aneurisma tiene las tres capas de la pared arterial es un verdadero aneurisma. Puede ser concéntrico (fusiforme) o excéntrico (sacular) en forma. El aneurisma puede estar parcialmente calcificado y puede contener trombo en algunos casos. Si el aneurisma carece de las tres capas de la aorta se trata de un falso o pseudo-aneurisma. Los pseudo-aneurismas en su mayor parte representan un desgarro de la pared aórtica con el hematoma resultante contenido por los tejidos blandos adyacentes.
La causa más común de aneurismas son la aterosclerosis y la hipertensión. Algunos están asociados con síndromes y otros padecimientos como el síndrome de Marfan o la sífilis. Las disecciones de la aorta también pueden presentarse con hallazgos imagenológicos de aneurisma.
Cuando los aneurismas alcanzan cierto diámetro son más propensos a romperse. Por ejemplo, un aneurisma aórtico abdominal de más de 5 cm de diámetro tiene un riesgo anual de ruptura de aproximadamente 10%. Esto aumenta a un riesgo anual de 25% para aneurismas aórticos abdominales mayores de 6 cm de diámetro. La imagen juega un papel importante en la detección, caracterización y seguimiento de aneurisma aórtico.
Los hallazgos de rayos X de la disección pueden incluir:
- “Ensanchamiento del mediastino” — esto tiene baja sensibilidad ya que a menudo es difícil de diagnosticar en radiografías portátiles, supinas y solo está presente en 20 — 25% de las personas con disección.
- Perilla aórtica doble
- Perilla aórtica irregular
- Derrame pleural izquierdo por hemotórax.
- Es posible el desplazamiento de la calcificación de la íntima (1cm o >). La comparación con radiografías anteriores puede ayudar a determinar si este signo está presente.
Clasificación de disección
Disección en Aorta Ascendente Solamente; conocida como:
- Standford Tipo A
- DeBakey
Disección en Aorta Ascendente y Descendente; conocida como:
- Standford Tipo A
- DeBakey
Disección en Aorta Descendente Solamente; conocida como:
- Standford Tipo B
- DeBakey
Atribuciones
Figura 8.4A Radiografía de tórax: AP, pomo aórtico agrandado por el Dr. Brent Burbridge MD, FRCPC, University Medical Imaging Consultants, College of Medicine, University of Saskatchewan se utiliza bajo licencia CC-BY-NC-SA 4.0.
Figura 8.4B Radiografía de tórax: Lateral, agrandada ascendente y arcoaorta por el Dr. Brent Burbridge MD, FRCPC, University Medical Imaging Consultants, College of Medicine, University of Saskatchewan se utiliza bajo licencia CC-BY-NC-SA 4.0.
Figura 8.5 Tomografía Computarizada de Techo, Abdomen y Pelvis con contraste mejorado, colgajo intimal visto asociado con disección aórtica por el Dr. Brent Burbridge MD, FRCPC, University Medical Imaging Consultants, College of Medicine, University of Saskatchewan se utiliza bajo licencia CC-BY-NC-SA 4.0.
Cifras en la Tabla 8.1: DeBakey I, DeBakey II y DeBakey III, cortesía del Dr. Yuranga Weerakkody y A.Prof Frank Gaillard, Radiopaedia https://radiopaedia.org/articles/aortic-dissection y fueron publicados originalmente bajo una licencia CC-BY-NC-SA 3.0.