1.7: Objetivos del Capítulo de Trabajo y Parto

• identificar diversas etapas del trabajo de parto
• describir los componentes de la puntuación APGAR y su uso en la evaluación del recién nacido
• describir varias opciones disponibles en el cuidado materno infantil durante y después del parto
• discutir los pros y los contras del parto en el hogar
• discutir los pros y los contras del parto hospitalario
• identificar

Fisiología del Trabajo

El parto suele ocurrir dentro de una semana de la fecha de parto de una mujer, a menos que la mujer esté embarazada de más de un feto, lo que generalmente hace que entre en el trabajo de parto temprano. A medida que un embarazo avanza a sus últimas semanas, ocurren varios cambios fisiológicos en respuesta a las hormonas que desencadenan el parto.

La progesterona inhibe las contracciones uterinas durante los primeros meses de embarazo. A medida que el embarazo entra en su séptimo mes, los niveles de progesterona se asientan y luego disminuyen. Sin embargo, los niveles de estrógeno continúan aumentando (Figura 3). La creciente proporción de estrógeno a progesterona hace que el músculo uterino (miometrio) sea más sensible a estímulos que promueven las contracciones (porque la progesterona ya no los inhibe). Algunas mujeres pueden sentir el resultado de la disminución de los niveles de progesterona al final del embarazo como contracciones débiles e irregulares de Braxton-Hicks, también llamadas parto falso. Estas contracciones a menudo se pueden aliviar con descanso o hidratación.

Figura 3. Hormonas Iniciando el Trabajo Un ciclo de retroalimentación positiva de hormonas funciona para iniciar el parto.

Una señal común de que pronto será el trabajo de parto es el llamado “espectáculo sangriento”. Durante el embarazo, se acumula un tapón de moco en el canal cervical, bloqueando la entrada al útero. Aproximadamente 1—2 días antes del inicio del parto verdadero, este tapón se afloja y se expulsa, junto con una pequeña cantidad de sangre.

En tanto, la glándula pituitaria ha venido potenciando su secreción de oxitocina, una hormona que estimula las contracciones del parto. Al mismo tiempo, los músculos del útero aumentan la sensibilidad a la oxitocina. Al igual que la oxitocina, las prostaglandinas (sustancias químicas que inducen el parto) también mejoran la fuerza contráctil uterina. Dada la importancia de la oxitocina y las prostaglandinas para el inicio y mantenimiento del trabajo de parto, no es sorprendente que, cuando un embarazo no está progresando al parto y necesita ser inducido, una versión farmacéutica de estos compuestos (llamada pitocina) se administre por goteo intravenoso.

Finalmente, el estiramiento del miometrio y cuello uterino por un feto a término en posición de vértice (cabeza abajo) se considera como un estimulante de las contracciones uterinas. La suma de estos cambios inicia las contracciones regulares conocidas como trabajo verdadero, que se vuelven más poderosas y frecuentes con el tiempo. El dolor del trabajo de parto se atribuye a la hipoxia miometrial durante las contracciones uterinas.

Etapas del Parto

El proceso de parto se puede dividir en tres etapas: dilatación cervical, expulsión del recién nacido y parto (Figura 4).

Dilatación Cervical

Para que ocurra el parto vaginal, el cuello uterino debe dilatarse completamente a 10 cm de diámetro, lo suficientemente ancho como para dar a luz la cabeza del recién nacido. La etapa de dilatación es la etapa más larga del trabajo de parto y suele durar de 6 a 12 horas. Sin embargo, varía ampliamente y puede tomar minutos, horas o días, dependiendo en parte de si la madre ha dado a luz antes; en cada parto posterior, esta etapa tiende a ser más corta.

Figura 4. Etapas del Parto. Las etapas del parto incluyen Etapa 1, dilatación cervical temprana; Etapa 2, dilatación completa y expulsión del recién nacido; y Etapa 3, parto de la placenta y membranas fetales asociadas. (Se describe la posición del hombro del recién nacido en relación con la madre).

El verdadero trabajo de parto progresa en un ciclo de retroalimentación positiva en el que las contracciones uterinas estiran el cuello uterino, provocando que se dilate y se desprenda, o se vuelva más delgado. El estiramiento cervical induce contracciones uterinas reflexivas que dilatan y borran aún más el cuello uterino. Además, la dilatación cervical aumenta la secreción de oxitocina de la hipófisis, lo que a su vez desencadena contracciones uterinas más potentes. Cuando comienza el trabajo de parto, las contracciones uterinas pueden ocurrir solo cada 3—30 minutos y durar solo 20—40 segundos; sin embargo, al final de esta etapa, las contracciones pueden ocurrir con tanta frecuencia como cada 1.5—2 minutos y durar un minuto completo.

Cada contracción reduce drásticamente el flujo sanguíneo oxigenado al feto. Por esta razón, es crítico que se produzca un periodo de relajación después de cada contracción. El sufrimiento fetal, medido como una disminución o aumento sostenido en la frecuencia cardíaca fetal, puede ser el resultado de contracciones severas que son demasiado poderosas o largas para que la sangre oxigenada sea restaurada al feto. Tal situación puede ser causa de un parto de emergencia con vacío, fórceps, o quirúrgicamente por cesárea.

Las membranas amnióticas se rompieron antes del inicio del trabajo de parto en aproximadamente el 12 por ciento de las mujeres; normalmente se rompieron al final de la etapa de dilatación en respuesta a la presión excesiva de la cabeza fetal que ingresa al canal del parto.

Etapa de Expulsión

La etapa de expulsión comienza cuando la cabeza fetal ingresa al canal de parto y termina con el nacimiento del recién nacido. Normalmente toma hasta 2 horas, pero puede durar más tiempo o completarse en minutos, dependiendo en parte de la orientación del feto. La presentación del vértice es la presentación más común y se asocia con la mayor facilidad de parto vaginal. El feto se enfrenta a la columna materna y la parte más pequeña de la cabeza (la parte posterior de la parte superior posterior de la cabeza) sale primero del canal de parto.

En menos del 5 por ciento de los nacimientos, el lactante se orienta en la presentación de nalgas, o glúteos hacia abajo. En una nalga completa, ambas piernas están cruzadas y orientadas hacia abajo. En una presentación franca de nalgas, las piernas están orientadas hacia arriba. Antes de la década de 1960, era común que las presentaciones de nalgas se entregaran por vía vaginal. Hoy en día, la mayoría de los nacimientos de nalgas se realizan por cesárea.

El parto vaginal se asocia con un estiramiento significativo del canal vaginal, el cuello uterino y el perineo. Hasta las últimas décadas, era un procedimiento de rutina para que un obstetra adormeciera el perineo y realizara una episiotomía, una incisión en la pared vaginal posterior y el perineo. Ahora se permite que el perineo se desgarre por sí solo durante el nacimiento. Tanto una episiotomía como una lágrima perineal necesitan suturarse poco después del nacimiento para asegurar una curación óptima. Aunque suturar los bordes dentados de un desgarro perineal puede ser más difícil que suturar una episiotomía, las lágrimas sanan más rápidamente, son menos dolorosas y se asocian con menos daño a los músculos alrededor de la vagina y el recto.

Al nacer la cabeza del recién nacido, un obstetra aspirará moco de la boca y la nariz antes del primer aliento del recién nacido. Una vez que nace la cabeza, el resto del cuerpo suele seguir rápidamente. El cordón umbilical se sujeta con doble sujeción, y se realiza un corte entre las abrazaderas. Esto completa la segunda etapa del parto.

Afterbirth

El parto de la placenta y las membranas asociadas, comúnmente conocidas como la placenta, marca la etapa final del parto. Después de la expulsión del recién nacido, el miometrio continúa contrayéndose. Este movimiento corta la placenta desde la parte posterior de la pared uterina. Luego se entrega fácilmente a través de la vagina. Las contracciones uterinas continuadas reducen la pérdida de sangre del sitio de la placenta. El parto de la placenta marca el inicio del período posparto, el período de aproximadamente 6 semanas inmediatamente después del parto durante el cual el cuerpo de la madre regresa gradualmente a un estado de no embarazo. Si la placenta no nace espontáneamente en aproximadamente 30 minutos, se considera retenida, y el obstetra puede intentar la extracción manual. Si esto no tiene éxito, es posible que se requiera cirugía.

Es importante que el obstetra examine la placenta expulsada y las membranas fetales para asegurarse de que están intactas. Si quedan fragmentos de la placenta en el útero, pueden causar hemorragia posparto. Las contracciones uterinas continúan durante varias horas después del nacimiento para devolver el útero a su tamaño previo al embarazo en un proceso llamado involución, que también permite que los órganos abdominales de la madre regresen a sus ubicaciones previas al embarazo. La lactancia materna facilita este proceso.

Cesárea

El parto por cesárea (cesárea) es un procedimiento quirúrgico que se utiliza para dar a luz a un bebé a través de una incisión en el abdomen (y el útero). Se podría programar una cesárea antes de que una mujer desarrolle complicaciones durante el embarazo que pueden requerir este procedimiento para la salud y seguridad de mamá y/o bebé.

Su proveedor de atención médica podría recomendarle una cesárea si:

• El trabajo de parto no está progresando, una de las razones más comunes de una cesárea. El parto estancado puede ocurrir si el cuello uterino no se está dilatando lo suficiente como para permitir el paso del bebé.
• El bebé está angustiado, preocupado por los cambios en los latidos del corazón del bebé u otros signos vitales.
• El bebé está en una posición anormal, la forma más segura de dar a luz al bebé si sus pies o glúteos ingresan primero al canal de parto (nalgas) o si el bebé está colocado de lado u hombro primero (transversal).
• Llevar múltiplos: llevar gemelos y el bebé que lleva está en una posición anormal (o trillizos).
• Placenta previa: la placenta cubre la abertura del cuello uterino
• Prolapso del cordón umbilical: un asa de cordón umbilical se desliza a través del cuello uterino delante del bebé.
• Preocupación de salud: mamá tiene un problema de salud grave, como una afección cardíaca o cerebral o una infección activa por herpes genital en el momento del trabajo de parto.
• Obstrucción mecánica: un fibroma grande que obstruye el canal del parto, una fractura pélvica gravemente desplazada o su bebé tiene una afección que puede hacer que la cabeza sea inusualmente grande.
• Cesárea previa: dependiendo del tipo de incisión y otros factores, a menudo es posible intentar un VBAC (parto vaginal después de una cesárea). Sin embargo, su proveedor de atención médica podría recomendar una cesárea repetida.

Algunas mujeres solicitan cesáreas con su primer bebé para evitar el trabajo de parto u otras posibles complicaciones del parto vaginal, o la conveniencia de un parto planificado. Sin embargo, esto se desaconseja porque las mujeres que tienen cesáreas múltiples tienen un mayor riesgo de problemas placentarios así como sangrado abundante, lo que podría requerir la extirpación quirúrgica del útero (histerectomía). Los bebés nacidos por cesárea generalmente requieren más intervención para comenzar a respirar solos después del nacimiento.

Homeostasis en el Recién Nacido: Apgar Score

En los minutos siguientes al nacimiento, un recién nacido debe sufrir cambios sistémicos dramáticos para poder sobrevivir fuera del útero. Un obstetra, una partera o una enfermera pueden estimar qué tan bien le va a un recién nacido obteniendo una puntuación de Apgar. El puntaje de Apgar fue introducido en 1952 por la anestesióloga Dra. Virginia Apgar como método para evaluar los efectos sobre el recién nacido de la anestesia dada a la madre paralizante. Los proveedores de atención médica ahora lo utilizan para evaluar el bienestar general del recién nacido, ya sea que se hayan utilizado o no analgésicos o anestésicos.

Se evalúan cinco criterios: color de la piel, frecuencia cardíaca, reflejo, tono muscular y respiración, y a cada criterio se le asigna una puntuación de 0, 1 o 2. Las puntuaciones se toman a 1 minuto después del nacimiento y nuevamente a los 5 minutos después del nacimiento. Cada vez que se toman puntajes, se suman los cinco puntajes. Los puntajes altos (de un posible 10) indican que el bebé ha hecho bien la transición del útero, mientras que los puntajes más bajos indican que el bebé puede estar en peligro.

La técnica para determinar una puntuación Apgar es rápida y fácil, indolora para el recién nacido y no requiere ningún instrumento excepto un estetoscopio. Una manera conveniente de recordar los cinco criterios de puntuación es aplicar el APGAR mnemotécnico, para “apariencia” (color de piel), “pulso” (frecuencia cardíaca), “mueca” (reflejo), “actividad” (tono muscular) y “respiración”.

De los cinco criterios Apgar, la frecuencia cardíaca y la respiración son los más críticos. Las puntuaciones deficientes para cualquiera de estas mediciones pueden indicar la necesidad de atención médica inmediata para resucitar o estabilizar al recién nacido. En general, cualquier puntuación inferior a 7 en la marca de 5 minutos indica que se puede necesitar asistencia médica. Un puntaje total por debajo de 5 indica una situación de emergencia. Normalmente, un recién nacido obtendrá una puntuación intermedia de 1 para algunos de los criterios Apgar y progresará a un 2 para la evaluación de 5 minutos. Los puntajes de 8 o más son normales.

Inicio Nacimiento

A la hora de prepararse para el embarazo una de las muchas elecciones a tomar es quién estará asistiendo al parto. Los médicos o parteras pueden asistir a partos hospitalarios y una madre puede optar por tener también una Doula presente específicamente para apoyar a la madre durante el proceso de parto. Si la madre y su pareja preferirían las ventajas de un parto domiciliario estos pueden ser atendidos por parteras certificadas y Doulas. El siguiente artículo brinda más información sobre los pros y los contras de elegir un parto en casa.

Pros y contras del parto en casa (leer artículo o escuchar audio de 4 minutos)

Pérdida de Embarazo

Desafortunadamente, no todos los embarazos van según lo previsto. Pueden surgir complicaciones que resulten en aborto espontáneo (pérdida de un bebé antes de la edad de viabilidad) o muerte fetal (pérdida de un bebé después de la edad de viabilidad). Hay muchas causas potenciales diferentes de abortos espontáneos o mortinatos y tantas reacciones emocionales y procesos de duelo diferentes para una familia involucrada.

Pérdida de Embarazo

La palabra M — Rompiendo el silencio sobre el aborto espontáneo

Comprobar para entender

1. ¿Cuáles son las etapas del parto y qué sucede con mamá y bebé en cada etapa?
2. ¿Qué opciones de parto están disponibles para una madre y una pareja? ¿Por qué una persona podría elegir una de estas opciones sobre otra?
3. ¿Cuáles son los componentes y la puntuación APGAR y cómo se utiliza?
4. ¿Cuáles son las posibles causas físicas y los impactos emocionales del embarazo o la pérdida infantil?
5. ¿Por qué el aborto espontáneo o la pérdida infantil no se habla de la forma en que son otras formas de pérdida?