19.3D: Viruela

La amenaza del terrorismo ha levantado el espectro del uso de agentes biológicos como armas. Uno de los posibles agentes es el virus de la variola, la causa de la viruela. El 26 de octubre de 1977, Ali Maow Maalin cayó con viruela en la localidad de Merka en Somalia. A las pocas semanas se recuperó por completo. Desde entonces, no se ha descubierto ningún caso de viruela (excepto como resultado de un accidente de laboratorio) en ninguna parte del mundo. Para mayo de 1980, la Organización Mundial de la Salud (OMS) consideró que podía anunciar con confianza que la viruela había sido erradicada por completo. La OMS también pidió que todos los países con alguna reserva de virus de la variola en sus laboratorios los destruyeran o los transfieran a uno de los dos laboratorios seguros (en los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) en Atlanta, Georgia o un laboratorio estatal en Koltsovo en Rusia). A pesar de que 74 países lo hicieron, persiste el temor de que algunos países puedan haber retenido las existencias del virus. Incluso antes de la erradicación completa de la viruela, la vacunación de rutina contra la enfermedad se detuvo en la mayoría de los países occidentales. Por lo que hoy en día cualquier persona menor de 30 años es totalmente susceptible e incluso los mayores pueden haber perdido la protección contra la enfermedad.

Un poco de historia

La viruela calificó sin duda como uno de los mayores flagelos de la humanidad. Mataba regularmente al 25% y a veces hasta el 50% de sus víctimas. Introducida en Europa alrededor del siglo VI d.C., la viruela rivalizó con la peste en su capacidad para diezmar poblaciones enteras. Introducida en el Nuevo Mundo en el siglo XVI, la viruela devastó a las poblaciones nativas y jugó un papel mucho mayor que el armamento en la Conquista Española.

¿Cómo se erradicó tal pestilencia? Cuatro factores fueron decisivos:

1. El virus de la variola, que causa la enfermedad, ataca solo a los humanos; no se han encontrado reservorios de animales (como lo han hecho para el virus de la fiebre amarilla, el virus de la rabia y el bacilo de la peste).
2. Si la víctima se recupera, el virus queda completamente eliminado del cuerpo. No hay “portadores” de viruela como los hay para enfermedades como la fiebre tifoidea y la malaria.
3. Se disponía de una vacuna efectiva. La vacuna podría establecer rápidamente una inmunidad fuerte (y razonablemente duradera). Así, la cadena de contagio podría romperse rápidamente vacunando a todos los posibles contactos asociados a un nuevo caso.
4. La OMS y los países involucrados proporcionaron personal, dinero y la determinación de hacer el trabajo. Una vacuna efectiva había estado disponible, como veremos, desde 1796 y ya había liberado a muchas partes del mundo de la enfermedad durante la primera mitad del siglo XX. Pero aún así la enfermedad ardió en Asia, Indonesia, Brasil y África. Sólo un heroico esfuerzo de salud pública —campaña que comenzó en 1967— finalmente lo eliminó a nivel mundial.

Variolación

Los primeros intentos efectivos para hacer frente a la viruela se realizaron en algunas de las mismas regiones -Asia, India, África- que fueron las últimas en liberarse de la enfermedad. La técnica consistió en inocular deliberadamente a individuos susceptibles (es decir, aquellos sin marcas de viruela para indicar que habían sobrevivido a una epidemia anterior) con material tomado de las pústulas de personas con un caso leve de la enfermedad. Esta práctica, llamada variolación, indujo un caso activo en el receptor, pero generalmente el caso era menos grave que si la enfermedad se hubiera contraído de la manera normal (por inhalación como resultó).

La variolación se introdujo en Inglaterra y las colonias americanas a principios del siglo XVIII. La práctica estuvo acompañada muchas veces de polémica violenta. No era del todo seguro. La persona variolada a menudo se enfermó bastante y la tasa de mortalidad, aunque sólo una fracción de la de las personas que contrajeron la enfermedad de manera normal, fue apreciable. Pero mucho más significativo en términos de aceptación pública fue el hecho de que las personas varioladas eran totalmente contagiosas a otras durante el periodo de su breve, ojalá leve, enfermedad. Así, una familia que elige variolación podría iniciar una nueva epidemia de viruela. Sin embargo, la práctica poco a poco ganó favor hasta que fue reemplazada por la vacunación. Esta tabla (de J. B. Blake, Public Health in the Town of Boston, 1630-1832. Harvard University Press, 1959) muestra el efecto de la variolación en la tasa de mortalidad por viruela durante tres epidemias en Boston.

Año	1721	1764	1792
Población	10,700	15,500	19,300
Viruela natural
Casos	5,759	699	232
Muertes	842	124	69
Muertes/1000 casos	146	177	298
Viruela causada por variolación
Casos	130	4,977	9,152
Muertes	2	46	179
Muertes/1000 casos	15	9	20

Vacunación

Edward Jenner era un médico de Gloucestershire que introdujo la práctica que llevó a la eliminación de la viruela. El éxito de Jenner se basaba en dos observaciones:

1. La creencia popular regional de que si una lechera alguna vez hubiera contraído viruela, nunca contraería viruela.
2. La incapacidad de variolar exitosamente a quienes tuvieron un caso anterior de viruela. La viruela es una enfermedad que produce pústulas en las tetillas y ubres de las vacas. Las personas en contacto cercano con vacas frecuentemente contrajeron la enfermedad y sufrieron una infección leve y transitoria.

Jenner explotó sistemáticamente estas observaciones.

• Primero indujo deliberadamente la viruela de vaca en sus sujetos humanos inoculándolos con material de pústulas de viruela.
• Entonces demostró que estos individuos NO podían ser variolados.

El procedimiento de Jenner, que llamamos vacunación, (L. vacca, vaca) reemplazó rápidamente a la variolación como medida de salud pública porque:

• Cualquier reacción que indujo fue mucho más leve que la enfermedad inducida por variolación.
• El sujeto vacunado no fue contagioso para otros.

Jenner's fue el primer intento seguro y exitoso de inducir artificialmente una inmunidad activa. Muchos intentos exitosos han seguido desde los días de Jenner, pero aún se siguen los principios que lo guiaron:

• Desarrollar una preparación inofensiva (o tan inofensiva como sea posible) que, al introducirse en el cuerpo,
• inducir una respuesta que proteja al individuo de un patógeno dañino.

Debido a la prioridad de Jenner y su éxito, el término vacuna se usa hoy en día para todas esas preparaciones. La administración de una vacuna se llama inmunización. El virus que se usa en la vacuna actual contra la viruela se llama virus vaccinia. Posiblemente se trate de un pariente del virus de la viruela vacuno, pero cuando ocurrió el cambio se pierde en la oscuridad de los años transcurridos desde los días de Jenner.

¿Qué sigue?

El mismo Jenner estaba tan seguro de la eficacia de la vacunación que escribió:

“La aniquilación de la viruela debe ser el resultado final de esta práctica”.

En 1980, su predicción parecía haberse cumplido. Hoy no tenemos tanta confianza. ¿Qué debemos hacer ahora? Regresar a la vacunación universal o usar la vacuna solo para las personas de emergencia y médicas que pudieran estar expuestas ya que respondían a un ataque terrorista y aquellas personas en un “anillo” alrededor de cualquier persona que viene abajo con la enfermedad.

El argumento en contra de la vacunación universal es que las vacunas actuales no son 100% seguras. Existe un riesgo pequeño, pero definitivo, de complicaciones graves por la propia vacuna, especialmente en personas que tienen una inmunodeficiencia (por ejemplo, por SIDA o tomando medicamentos inmunosupresores). Tales problemas se pueden evitar al no dar la vacuna a personas en riesgo. También se puede evitar teniendo disponible Inmunoglobulina Vaccinia (VIG) para tratar cualquier caso de una mala respuesta a la vacuna.