Utilizar el modelo de demanda y oferta para explicar los efectos de los terceros pagadores en el mercado de la salud y en el gasto en salud.
Ha habido mucha discusión en las últimas tres décadas sobre el problema de la salud en Estados Unidos. Gran parte de esta discusión se ha centrado en el aumento del gasto en atención médica. En esta sección, aplicaremos el modelo de demanda y oferta a la atención de la salud para ver qué podemos conocer sobre algunas de las razones del aumento del gasto en este importante sector de la economía.
La figura 4.14 muestra la proporción de la producción estadounidense dedicada a la atención de la salud desde 1960. En 1960, alrededor del 5% de la producción total se dedicó a la atención de la salud; para 2004 esta proporción había aumentado a 15.4%. Eso ha significado que estamos dedicando más de nuestro gasto a la atención de la salud, y menos a otros bienes y servicios, de lo que estaríamos si el gasto en salud no hubiera subido tanto.
Figura 4.14 Gasto en atención de la salud como porcentaje del producto estadounidense, 1960—2003 La participación de la atención de salud en la producción total de Estados Unidos aumentó de aproximadamente 5% en 1960 a 15.3% en 2003.
Datos para el periodo 1960—1992 de la Asociación de Finanzas del Cuidado de la Salud (que fue la predecesora de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid); Datos para el periodo 1993—2003 de Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, Oficina del Actuario: Grupo Nacional de Estadísticas de Salud www.cms.hhs.gov/statistics/nhe/historical/t1.asp.
¿Por qué los estadounidenses estaban dispuestos a aumentar su gasto en atención médica de manera tan dramática? El modelo de demanda y oferta nos da parte de la respuesta. A medida que aplicamos el modelo a este problema, también obtendremos una mejor comprensión del papel de los precios en una economía de mercado.
La Demanda y Oferta de Atención a la Salud
Figura 4.15 Gasto total en visitas al consultorio médico El gasto total en visitas al consultorio médico es de $30 por visita multiplicado por 1,000,000 visitas semanales, lo que equivale a $30,000,000. Es el área sombreada delimitada por precio y cantidad.
Cuando hablamos de “cuidado de la salud”, estamos hablando de toda la industria del cuidado de la salud. Esta industria produce servicios que van desde operaciones de trasplante de corazón hasta masajes terapéuticos; produce productos que van desde máquinas de rayos X hasta tabletas de aspirina. Claramente cada uno de estos bienes y servicios se intercambia en un mercado en particular. Para evaluar las fuerzas del mercado que afectan la atención médica, nos centraremos primero en uno de estos mercados: el mercado de las visitas al consultorio médico. Cuando acudes al médico, eres parte de la demanda de estas visitas. Tu médico, al verte, forma parte del suministro.
La figura 4.15 muestra el mercado, asumiendo que opera de manera similar a otros mercados. La curva de demanda D1 y la curva de oferta S1 se cruzan en el punto E, con un precio de equilibrio de $30 por visita al consultorio. La cantidad de equilibrio de visitas al consultorio por semana es de 1,000,000.
Podemos usar la gráfica de demanda y oferta para mostrar el gasto total, lo que equivale al precio por unidad (en este caso, $30 por visita) multiplicado por la cantidad consumida (en este caso, 1,000,000 visitas por semana). El gasto total para visitas al consultorio médico equivale así a $30,000,000 por semana ($30 veces 1,000,000 visitas). Mostramos el gasto total como el área de un rectángulo delimitada por el precio y la cantidad. Es la región sombreada en la Figura 4.15.
La imagen de la Figura 4.15 pierde una característica crucial del mercado. La mayoría de las personas en Estados Unidos tienen seguros de salud, proporcionados ya sea por empresas privadas, por compras privadas, o por el gobierno. Con el seguro de salud, las personas acuerdan pagar una cantidad fija a la aseguradora a cambio del acuerdo de la aseguradora para pagar la mayor parte de los gastos de atención médica en los que incurren. Si bien los planes de seguro difieren en sus provisiones específicas, supongamos que todos los individuos tienen planes que requieren que paguen $10 por una visita al consultorio; la compañía de seguros pagará el resto.
¿Cómo afectará este seguro al mercado de visitas al consultorio médico? Si cuesta solo $10 por una visita en lugar de $30, las personas visitarán a sus médicos con más frecuencia. Se incrementará la cantidad de visitas a oficinas demandadas. En la Figura 4.16, esto se muestra como un movimiento a lo largo de la curva de demanda. Piensa en tus propias elecciones. Cuando te resfría, ¿vas al médico? Probablemente no, si es un resfriado menor. Pero si sientes que te estás muriendo, o desearías estarlo, probablemente te dirijas al médico. Claramente, hay muchos resfriados entre estos dos extremos. Si te arrastras al médico dependerá de la gravedad de tu resfriado y de lo que pagarás por una visita. A un precio más bajo, es más probable que acudas al médico; a un precio más alto, es menos probable que vayas.
En el caso mostrado, la cantidad de visitas al consultorio aumenta a 1,500,000 semanales. Pero eso sugiere un problema potencial. La cantidad de visitas suministradas a un precio de $30 por visita fue de 1,000,000. De acuerdo con la curva de oferta S1, tomará un precio de $50 por visita para aumentar la cantidad suministrada a 1,500,000 visitas (Punto F sobre S1). Pero los consumidores—los pacientes—pagan solo $10.
Las aseguradoras conforman la diferencia entre los honorarios que reciben los médicos y el precio que pagan los pacientes. En nuestro ejemplo, las aseguradoras pagan $40 por visita de pacientes asegurados para complementar los $10 que pagan los pacientes. Cuando un agente que no sea el vendedor o el comprador paga parte del precio de un bien o servicio, decimos que el agente es un tercero pagador.
Observe cómo la presencia de un tercero pagador afecta el gasto total en visitas al consultorio. Cuando las personas pagaban sus propias visitas, y el precio equivalía a 30 dólares por visita, el gasto total equivalía a 30 millones de dólares semanales. Ahora los médicos reciben $50 por visita y brindan 1,500,000 visitas semanales. El gasto total ha subido a 75 millones de dólares semanales (50 dólares veces 1,500,000 visitas, lo muestran la región con sombra oscura más la región ligeramente sombreada).
Figura 4.16 Gasto Total para Visitas al Consultorio Médico Cubridas por Seguro Con seguro, la cantidad de visitas al consultorio médico demandadas asciende a 1,500,000. La curva de oferta muestra que se necesita un precio de $50 por visita para aumentar la cantidad suministrada a 1,500,000 visitas. Los pacientes pagan $10 por visita y el seguro paga $40 por visita. El gasto total sube a $75,000,000 por semana, lo demuestra la región oscura sombreada más la región ligeramente sombreada.
La respuesta descrita en la Figura 4.16 se mantiene para muchos tipos diferentes de bienes y servicios cubiertos por seguros o pagados de otra manera por terceros pagadores. Por ejemplo, la disponibilidad de becas y matrícula subsidiada en universidades públicas y privadas incrementa la cantidad de educación demandada y el gasto total en educación superior. En mercados con terceros pagadores se logra un equilibrio, pero no se encuentra en la intersección de las curvas de demanda y oferta. El efecto de los terceros pagadores es disminuir el precio que los consumidores pagan directamente por los bienes y servicios que consumen y aumentar el precio que reciben los proveedores. Los consumidores usan más de lo que harían en ausencia de terceros pagadores, y se alienta a los proveedores a suministrar más de lo que harían de otra manera. El resultado es un incremento del gasto total.
Conclusiones clave
La proporción creciente de la producción de Estados Unidos dedicada a la atención de la salud representa un aumento del costo de oportunidad. Más gasto en atención de la salud significa menos gasto en otros bienes y servicios, en comparación con lo que hubiera ocurrido si el gasto en salud no hubiera subido tanto.
El modelo de demanda y oferta se puede utilizar para mostrar el efecto de terceros pagadores sobre el gasto total. Con los terceros pagadores (por ejemplo, las aseguradoras de salud), la cantidad de servicios consumidos aumenta, al igual que el gasto.
¡Pruébalo!
La provisión de educación universitaria a través de universidades estatales apoyadas por los contribuyentes es otro ejemplo de un mercado con un tercero pagador. Utilizar el modelo de demanda y oferta para discutir el impacto que esto tiene en el mercado de la educación superior. Específicamente, dibuje una gráfica similar a la Figura 4.16. ¿Cómo etiquetarías los ejes? Mostrar el precio y la cantidad de equilibrio en ausencia de un tercero pagador e indicar el gasto total en educación. Ahora muestran el impacto de la baja matrícula Como resultado del apoyo estatal a la educación. ¿Cuánta educación demandan los estudiantes en la matrícula más baja? ¿Cuánta colegiatura deben recibir las instituciones educativas para producir esa cantidad de educación? ¿Cuánto gasto en educación ocurrirá? Compare el gasto total antes y después de que un tercero pagador ingrese a este mercado.
La industria de la salud nos presenta un dilema. Claramente, tiene sentido que las personas cuenten con un seguro médico. Igual de claro, el seguro de salud genera un incremento sustancial en el gasto para la atención médica. Para que ese gasto sea limitado, se debe elegir algún mecanismo para hacerlo. Un mecanismo sería exigir a los pacientes que paguen directamente una mayor parte de su propio consumo de atención médica, reduciendo los pagos realizados por terceros pagadores. Permitir que las personas acumulen cuentas privadas de ahorro médico libres de impuestos es una forma de hacerlo. Otra opción es continuar con la tendencia actual de utilizar a las aseguradoras como los agentes que limitan el gasto. Una tercera opción es la regulación gubernamental; este Caso en Punto describe cómo el estado de Oregón intentó limitar el gasto en salud al negarse esencialmente a ser un tercero pagador de ciertos servicios.
Al igual que todos los demás estados, Oregón ha luchado con el problema del alza de los costos de Medicaid. Su solución al problema ilustra algunas de las elecciones que la sociedad podría tomar para tratar de reducir los costos de atención médica.
Oregon solía tener un plan similar a los planes en muchos otros estados. Los hogares cuyos ingresos eran inferiores al 50% de la línea de pobreza calificaron para Medicaid. En 1987, el estado inició un esfuerzo para gestionar sus costos de Medicaid. Decidió que ya no financiaría los trasplantes de órganos y que utilizaría el dinero ahorrado para dar una mejor atención a las mujeres embarazadas. La decisión resultó dolorosa; el primer año murió un niño de siete años con leucemia, que podría haberse salvado con un trasplante de médula ósea. Pero funcionarios estatales argumentaron que el cambio de gastos a mujeres embarazadas en última instancia salvaría más vidas.
El estado amplió paulatinamente su concepto de determinar qué servicios financiar y qué servicios no financiar. Se derrumbó una lista de 10 mil diagnósticos diferentes que se habían presentado a su programa de Medicaid en el pasado en una lista de más de 700 pares condición-tratamiento. Uno de esos pares, por ejemplo, es la apendicitis-apendicectomía. Después, los funcionarios de atención de la salud clasificaron estas parejas en orden de prioridad. Los rankings se basaron en factores tales como la gravedad de un padecimiento en particular y el costo y eficacia de los tratamientos. El estado anunció que proporcionaría Medicaid a todos los hogares por debajo del umbral de pobreza, pero que no financiaría ningún trámite clasificado por debajo de cierto nivel, inicialmente número 588 en su lista. El plan también establece un límite presupuestal para cualquier año; si el gasto se elevó por encima de ese límite, el Poder Legislativo deberá apropiarse de dinero adicional o retirar procedimientos adicionales de la lista de los cubiertos por el plan. El Plan de Salud de Oregón comenzó oficialmente a operar en 1994.
Si bien el plan de Oregón se ha aplicado únicamente a hogares por debajo del umbral de pobreza que no están cubiertos por otros programas, sugiere una forma de reducir el gasto en atención de la salud. Claramente, si parte del problema de atención de la salud es la prestación excesiva de servicios, un sistema diseñado para recortar servicios debe determinar qué tratamientos no financiar.
Los profesores Jonathan Oberlander, Theodore Marmor y Lawrence Jacobs estudiaron el impacto de este plan en la práctica hasta el año 2000 y encontraron que, en contraste con las expectativas iniciales, los procedimientos excluidos fueron generalmente de valor médico marginal, por lo que la “línea en la arena” tuvo poca significación práctica . Además, encontraron que a menudo los pacientes podían recibir servicios supuestamente excluidos cuando los médicos, por ejemplo, atendieron una enfermedad descubierta en conjunto con una cubierta. Durante el periodo del estudio, el número de personas cubiertas por el plan se expandió sustancialmente y, sin embargo, esencialmente no se produjo el racionamiento de los servicios. ¿Cómo explican esta aparente contradicción? En pocas palabras: el gobierno estatal incrementó los ingresos de diversas fuentes para apoyar el plan. En efecto, argumentan que, debido a que los tratamientos que tal vez no se incluyeron fueron enunciados explícitamente, la presión política dificultó aún más su exclusión y puede haber aumentado inadvertidamente el costo del programa.
A principios de la década de 2000, Oregón, como muchos otros estados, enfrentó severas presiones presupuestarias. Para limitar el gasto, optó por la estrategia quizás menos visible de reducir el número de personas cubiertas a través del plan. Una vez atendidos a más de 100 mil personas, los recortes presupuestarios redujeron el número atendido a alrededor de 17 mil. Mientras que en 1996 el 11% de los orégonos carecía de seguro médico, en 2008 el 16% sí.
De nuevo, siendo pionero, en 2008 Oregon se dio cuenta de que su presupuesto permitía espacio para la cobertura de unos pocos miles de personas adicionales. Pero, ¿cómo elegir entre los 130 mil seleccionables? La solución: celebrar una lotería. Más de 90 mil personas hicieron cola, esperando ser afortunados ganadores.
Fuentes: Jonathan Oberlander, Theodore Marmor y Lawrence Jacobs, “Racionando la atención médica: retórica y realidad en el plan de salud de Oregon”, Revista de la Asociación Médica Canadiense 164:11 (29 de mayo de 2001): 1583—1587; William Yardley, “Dibujando lotes para la atención médica”, The New York Times, 13 de marzo de 2008: p. A12.
¡Responde a Pruébalo! Problema
Sin un tercero pagador por educación, la gráfica muestra una matrícula de equilibrio de P1 y una cantidad de educación de equilibrio de Q1. El apoyo estatal a la educación baja la colegiatura que pagan los estudiantes a P2. En consecuencia, los estudiantes exigen Q2 cursos por año. Para proporcionar esa cantidad de educación, las instituciones educativas requieren matrícula por curso de P3. Sin un tercero pagador, el gasto en educación es de 0 P1 E Q1. Con un tercero pagador, el gasto sube a 0 P3 F Q2.
