“No curamos aisladamente, sino en comunidad”.
—S. Kelley Harrell, Don del Dreamtime: Despertar a la divinidad del trauma, El compañero del lector (2014).
Abordar las necesidades de salud mental de los inmigrantes y refugiados puede ser un desafío complejo para los proveedores. Las investigaciones han demostrado que los inmigrantes y refugiados infrautilizan los servicios de salud mental. Esto puede ser por una variedad de razones, incluyendo el estigma asociado con la salud mental en muchas culturas, la incapacidad de diagnosticar adecuadamente debido a las barreras culturales y lingüísticas, menor acceso al seguro de salud, falta de recursos financieros y la propensión a buscar ayuda de curanderos tradicionales o proveedores antes de buscar servicios de salud mental occidentales (Betancourt et al., 2015; Kandula et al., 2004).
Tratar a inmigrantes y refugiados dentro de Estados Unidos ofrece oportunidades y desafíos únicos. La experiencia del refugiado debe considerarse multidimensional y multifacética, y la perspectiva terapéutica debe ser sensible a la experiencia de cada miembro de la familia (Lacroix & Sabbath, 2011). Sin embargo, muchos tratamientos e intervenciones occidentalizados no se adaptan a tales complejidades. El uso de tratamientos occidentalizados sin una adecuada adaptación cultural y pruebas puede no ser ideal o incluso ético para quienes vienen de otros países. Muchos inmigrantes y refugiados provienen de culturas colectivistas que priorizan las relaciones interpersonales y las redes sociales por encima de las necesidades del individuo. El concepto occidental de la psicoterapia como modalidad de tratamiento individualizado que implica hablar con un extraño podría no encajar con su cosmovisión más colectivista. Muchas de las culturas nativas de inmigrantes y refugiados adoptan un enfoque holístico de la salud mental y es probable que busquen ayuda de líderes religiosos, ancianos de la comunidad o miembros de la familia (Akinsulure-Smith, 2009; Bemak & Chung, 2008; Fabri, 2001). En un nuevo país, pueden estar separados de los líderes familiares e indígenas y tal vez no sepan a dónde acudir en busca de ayuda.
Otro desafío es la insuficiencia de la capacidad de las categorías psiquiátricas occidentales para describir los problemas de los refugiados (Adams et al., 2004). Algunos críticos cuestionan la validez de aplicar modelos de trauma basados en Occidente a diversas culturas y sociedades y creen que el diagnóstico de TEPT puede no captar completamente las complejidades de las respuestas psicológicas que surgen de individuos que han experimentado violaciones a los derechos humanos (Marsela, 2010; Simlove, 1999).
Los tratamientos disponibles también pueden ser limitados en sus capacidades para tratar a inmigrantes y refugiados. Muchos tratamientos occidentales son de base individual, lo que puede ser apropiado para el TEPT y otros diagnósticos intrapsíquicos, pero no han demostrado ser efectivos o suficientes para abordar las consecuencias relacionales y sistémicas del trauma y los estresores relacionados con el desplazamiento. En contraste, las conexiones comunitarias ofrecen factores protectores que pueden amortiguar la salud mental y el funcionamiento relacional de inmigrantes y refugiados. Los estudios muestran que vivir en comunidades altas en vecinos de la misma etnia puede contribuir a reducir los niveles de depresión entre inmigrantes y refugiados (Ostir, Eshbach, Markides, & Goodwin, 2003). Los practicantes pueden incorporar la influencia positiva del apoyo comunitario en los enfoques de tratamiento. Los curanderos tradicionales pueden ser utilizados para ayudar a inmigrantes y refugiados de maneras culturalmente relevantes y aceptables, y las intervenciones a nivel familiar pueden mejorar los síntomas psicológicos y el acceso a los servicios (Weine et al., 2008; Nickerson et al., 2011). Cuando es posible, la incorporación de las familias en el proceso de tratamiento es primordial. Las familias traen consigo conocimientos, competencias y valores que pueden ser utilizados durante el proceso de intervención para facilitar la curación y fomentar la resiliencia (Lacroix & Sabbath, 2011).
En el tratamiento de salud mental para niños, es particularmente importante involucrar al sistema de manutención del niño. Los estudios sugieren que los niveles más altos de apoyo familiar, comunitario y escolar se relacionan con menos síntomas psicológicos entre los niños que han experimentado la guerra (Betancourt y Khan, 2008). Las intervenciones basadas en la familia pueden tener como objetivo mejorar el funcionamiento emocional de la familia, identificar patrones familiares de afrontamiento y dar sentido a la experiencia de la familia. Las escuelas ofrecen un entorno seguro y predecible en el que los niños inmigrantes y refugiados que luchan contra la ansiedad, la depresión y el trastorno de estrés postraumático pueden ser identificados y recibir servicios de apoyo.
A pesar de los factores protectores asociados con las conexiones comunitarias y familiares, se debe tener precaución para reconocer las complejidades potenciales de una comunidad cultural en particular y desarrollar una comprensión profunda de las dinámicas contextuales y relacionales del grupo. Muchas comunidades de refugiados comparten una historia compleja que involucra conflictos entre grupos de orígenes étnicos similares o iguales que pueden problematizar la curación y la construcción de comunidades.
Tratamientos de TEPT
Una variedad de terapias occidentales han demostrado eficacia y/o efectividad para tratar el TEPT en niños y adultos. Comúnmente utilizan diversos niveles de terapia de exposición para abordar uno o más recuerdos traumáticos en un esfuerzo por reducir la sintomatología del TEPT. Las terapias de exposición basadas en evidencia incluyen la exposición prolongada (EP), la terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma (TF-CBT), la desensibilización y reprocesamiento del movimiento ocular (EMDR) y la terapia de exposición narrativa (NET; KIDNET para niños). NET (Schauer, Neuner y Elbert, 2011) es el único modelo desarrollado específicamente para tratar a las poblaciones inmigrantes y refugiadas en contextos de bajos ingresos posteriores a conflictos y ha sido ampliamente investigado con poblaciones de refugiados (Robjant & Fazel, 2010; Crumlish & O'Rourke, 2010). NET integra elementos de terapia cognitivo-conductual y terapia de testimonio y está especialmente dirigido a individuos que han estado expuestos a múltiples eventos traumáticos en su vida (ver Schauer, Neuner y Elbert, 2011 para una descripción completa del modelo de tratamiento). Un estudio reciente realizado por Slobodin y de Jong (2015a) revisó la literatura sobre la eficacia de los tratamientos para solicitantes de asilo y refugiados, incluyendo intervenciones centradas en traumas, terapias grupales, intervenciones multidisciplinarias y tratamientos farmacológicos. Informaron que la mayoría de los estudios tuvieron resultados positivos para reducir los síntomas relacionados con el trauma. Sin embargo, la evidencia apoya principalmente a NET y TCC como las modalidades de tratamiento recomendadas para los refugiados.
Intervenciones Parentales y Familiares para Inmigrantes y Refugiados Afectados por Trauma
Los efectos del estrés traumático relacionado con la guerra, la violencia y el posterior desplazamiento tienen implicaciones de largo alcance para las relaciones entre padres e hijos. Existe una literatura pequeña pero en desarrollo que documenta la importancia de las intervenciones parentales para las poblaciones afectadas por estrés traumático, ya que los padres son los recursos más proximales para intervenir y afectar eficazmente los resultados del niño (Gewirtz et al., 2008; Siegel, 2013). La persistente transmisión intergeneracional de violencia familiar acompañada de duras prácticas parentales y baja participación positiva entre padres e hijos es una dimensión de un complejo conjunto de consecuencias relacionadas con el estrés traumático que afectan el funcionamiento familiar y comunitario. Aunque la resiliencia se ve fácilmente en las comunidades desplazadas, los efectos negativos duraderos del estrés traumático en la salud individual y familiar son ubicuos a través de múltiples generaciones. Las secuelas de afrontamiento desadaptativo que a menudo incluyen trastornos de salud mental, abuso de sustancias y violencia de pareja, se ven agravadas aún más por la pobreza y las disparidades sociales que colocan a estas familias en una delicada línea de falla. Actualmente no existen tratamientos parentales o familiares basados en evidencia para el estrés traumático. Una revisión de la literatura sobre intervenciones familiares para inmigrantes y refugiados traumatizados realizada por Slobodin y de Jong (2015b) encontró solo seis estudios experimentales, cuatro de base escolar y dos grupos de apoyo multifamiliares. Validaron que la escasez de investigación en esta área actualmente no permite que se hagan afirmaciones de efectividad sobre las intervenciones familiares con estas poblaciones.
Sin embargo, un pequeño número de investigadores en todo el mundo han estado avanzando en tratamientos sistémicos con promesa. Uno de esos equipos está compuesto por investigadores de vivo International (vivo; www.vivo.org) que han colaborado con comunidades posconflicto durante más de una década, principalmente brindando tratamiento para el TEPT. Una de estas comunidades se encuentra en el norte de Uganda, escenario de una brutal guerra civil que duró casi dos décadas hasta 2006. La participación en esta comunidad reveló una necesidad crítica de intervenciones a nivel de padres y familias además del tratamiento del TEPT. Wieling y sus colegas adaptaron una intervención basada en evidencia llamada Parent Management Training, Oregon model (PMTO; Patterson, 2005) que incluye componentes centrales de estímulo, participación positiva, establecimiento de límites, monitoreo y resolución de problemas al contexto de estrés traumático. Las áreas de contenido adicionales incluyeron los efectos individuales y relacionales del estrés traumático, la transmisión intergeneracional de violencia, el abuso de sustancias y otras conductas de riesgo. Los enfoques de recolección de datos multimétodo y la intervención parental se adaptaron cuidadosamente para ajustarse a las características culturales del norte de Uganda y los modelos se probaron exitosamente para su viabilidad de implementación en 2012 con mucha promesa (ver Wieling et al., 2015a; 2015b). El equipo de investigación actualmente está adaptando y probando un modelo similar con la comunidad de refugiados Karen en Estados Unidos y espera probarlo e implementarlo con otros grupos de inmigrantes y refugiados en Estados Unidos. Otro enfoque que apunta específicamente a la familia y a nivel comunitario más amplio para reconstruir sociedades después de un conflicto o reasentamiento se llama Linking Human Systems or Link Approach (Landau, Mittal, & Wieling, 2008). Link es un método específico para interactuar con individuos, familias y comunidades después de un trauma y un desastre. Sugiere que los médicos evalúen 1) los recursos individuales, familiares y comunitarios, 2) cómo los recursos se equilibran con los factores estresantes y 3) las fortalezas y temas de resiliencia, incluida la conexión con historias de resiliencia dentro de la familia y la comunidad que enfrentan adversidades pasadas. El enfoque Link identifica estrategias de intervención específicas para enfocarse en los niveles individual, familiar y comunitario. En cada nivel, los proveedores de servicios trabajan en colaboración con el individuo, la familia o la comunidad para identificar metas y movilizar recursos. Este enfoque demuestra una intervención de base ecológica, culturalmente informada y multinivel que es prometedora para los grupos de inmigrantes y refugiados afectados por traumas y desastres.
