5.2: Desafíos de la salud mental

“Sólo porque dejas la guerra, la guerra no te deja. Y para mí en América, volvió en mis pesadillas, volvió en la patada baja del motor de un automóvil, volvió en el fuerte rugido de un avión, volvió en el zumbido de una madre, en la canción de un padre”.

—Loung Ung, autor camboyano estadounidense y activista de derechos humanos, discurso completo disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=6odKrFRfqkI&feature=youtu.be.

Gran parte de la literatura sobre salud mental de inmigrantes y refugiados se centra en la pérdida y el trauma, así como la depresión y ansiedad que frecuentemente los acompaña. La interconexión de la pérdida, el trauma, la depresión y la ansiedad pueden dificultar la distinción de cuál es el problema que se presenta. Al mirar uno, es probable que otros estén presentes. Quienes trabajan con inmigrantes y refugiados deben ser conscientes de cómo la pérdida, el trauma, la depresión y la ansiedad pueden afectar la salud mental de un inmigrante o refugiado, así como la salud y el funcionamiento de la familia.

Pérdida

En cada historia de inmigración o reasentamiento de refugiados, está presente un hilo conductor de pérdida. Algunas pérdidas son obvias, como la pérdida de hogar y comunidad o la separación de familiares y amigos que han sido dejados atrás o asesinados. La pérdida no termina con el reasentamiento; nuevas pérdidas se experimentan y revelan a lo largo del tiempo, algunas de las cuales pueden ser oscuras, como la pérdida de identidad, estatus social, idioma y normas y valores culturales.

La respuesta de duelo que viene con la pérdida puede manifestarse como respuestas físicas, emocionales y psicológicas que incluyen llanto, ira, entumecimiento, confusión, ansiedad, agitación, fatiga y culpa. La pérdida de entornos, posesiones, ideas y creencias como las que experimentan los inmigrantes y refugiados puede desencadenar una respuesta de duelo similar a la que se experimenta con la muerte de alguien cercano (Casado, Hong, & Harrington, 2010).

Algunas pérdidas y el duelo que lo acompaña se consideran normativos en la cultura de Estados Unidos. Por ejemplo, la muerte de un ser querido o niño es una pérdida reconocida y las manifestaciones de duelo asociadas a ese tipo de pérdida son entendidas por la mayoría de las personas. Sin embargo, algunas pérdidas y el duelo que lo acompaña son privados de sus derechos, lo que significa que el duelo ocurre cuando se experimenta una pérdida pero no es reconocido por otros como pérdida. Por ejemplo, las familias kurdas que se reasentaron en Estados Unidos mientras Saadam Hussein era presidente pueden haber encontrado que la gente en Estados Unidos no entendía por qué extrañarían vivir en Irak. El duelo migratorio se considera un duelo privado de derechos (Casado et al., 2010) y a menudo se descarta en la experiencia de ajuste de inmigrantes y refugiados. Como resultado, las personas con duelo privado de sus derechos son incapaces de expresar sentimientos, y las emociones relacionadas con el duelo no son reconocidas ni aceptadas por otros.

Otra forma de pensar sobre el dolor y la pérdida que experimentan los inmigrantes y refugiados es comprender la naturaleza ambigua de sus experiencias de pérdida. Hay dos tipos de pérdida ambigua (Boss, 2004). El primero ocurre cuando un ser querido está físicamente ausente pero emocionalmente presente porque no hay pruebas de muerte. Un niño secuestrado, soldados desaparecidos en acción, separación familiar durante la guerra, deportación y desastres naturales pueden resultar en este tipo de pérdidas ambiguas. El segundo tipo de pérdida ambigua ocurre cuando un ser querido está físicamente presente pero emocionalmente ausente. La demencia, las lesiones cerebrales, la depresión, el trastorno de estrés postraumático y la nostalgia pueden resultar en que los individuos estén físicamente presentes pero emocional o cognitivamente hayan “ido a otro lugar y tiempo” (Boss, 2004, p 238). Los familiares que experimentan pérdida ambigua describen como resultado el dolor físico y mental (Robins, 2010). La falta de claridad asociada a la pérdida ambigua puede conducir a una ambigüedad límite expresada en conflicto y ambivalencia en los nuevos roles que los miembros de la familia toman después del reasentamiento. La pérdida ambigua también se caracteriza a menudo por el dolor congelado, representado por la inmovilización de individuos y sistemas relacionales atrapados entre el viejo y el nuevo mundo (Boss, 2004). Aunque la pérdida ambigua es una experiencia común para inmigrantes y refugiados, se han realizado investigaciones limitadas con esta población (Rousseau, Rufagari, Bagilishya, & Measham, 2004).

La mayoría de las personas experimentan reacciones de duelo en un grado leve o moderado y luego vuelven a los niveles de funcionamiento previos a la pérdida sin la necesidad de intervención clínica. Sin embargo, algunos sufren una reacción de duelo más complicada (Bonanno et al., 2007). El duelo complicado ocurre cuando el duelo agudo se convierte en una condición debilitante crónica (Shear et al., 2011). Puede ser etiquetada incorrectamente como depresión (Adams, Gardiner, & Assefi, 2004). Sin embargo, las investigaciones indican que el duelo complicado se distingue de la depresión y otros trastornos psicológicos relacionados con el trauma. El intenso anhelo por el objeto de la pérdida, la preocupación por el dolor, el enfoque extremo en la pérdida y los problemas para aceptar la muerte o pérdida son síntomas de duelo complicado. El duelo complicado puede exacerbar los trastornos psiquiátricos e influir en la relación entre pérdida, síntomas de estrés postraumático y depresión (Nickerson et al., 2011). En un estudio con refugiados bosnios, por ejemplo, el duelo complicado fue un mejor predictor de la salud mental general de los refugiados que el TEPT (Craig, Sossou, Schnak, & Essek, 2008).

Ansiedad y Depresión

La literatura sobre las experiencias de inmigrantes y refugiados con ansiedad y depresión a menudo se mezcla con la de pérdida y trauma. La comorbilidad puede dificultar la medición y separación de un grupo de síntomas del otro, pero los dos comprenden diferentes diagnósticos psicológicos. La ansiedad se caracteriza como una emoción humana normal que todos experimentamos en un momento u otro. Los síntomas incluyen sentimientos de miedo y pánico, pensamientos incontrolables y obsesivos, problemas para dormir, dificultad para respirar y una incapacidad para estar quieto y almeja. Los trastornos de ansiedad son graves y los pacientes a menudo se ven agobiados por el miedo constante y la preocupación exacerbando aún más la comorbilidad de los síntomas del TEPT. La literatura sobre la prevalencia de ansiedad de las poblaciones de inmigrantes y refugiados es limitada, pero se espera que esté altamente correlacionada con la del TEPT y la depresión. La depresión, descrita como sentimientos de tristeza, infelicidad o desprecio, es una reacción normativa y se puede sentir en diversos grados. Sin embargo, la depresión clínica es un trastorno del estado de ánimo en el que los sentimientos de tristeza interfieren con la vida cotidiana durante semanas o más. Los inmigrantes y refugiados tienen un alto riesgo de depresión clínica debido a sus extensos antecedentes de pérdida, trauma potencial y reasentamiento. Los estudios también han demostrado que la depresión entre los inmigrantes está relacionada con el proceso de adaptación a la cultura huésped (Roosa et al., 2009). Se sabe que la depresión causa disfunción psicosocial a largo plazo en refugiados que han experimentado violencia y pérdida (como en los refugiados bosnios reasentados en Australia; Momartin et al, 2004). No debe ser visto como un problema marginal cuando se compara con el TEPT y otros diagnósticos relacionados con el trauma (Weine, Henderson, & Kuc, 2005). La depresión es un problema clínico común con tratamientos exitosos disponibles. Weine et al. (2008) argumentan que debe ser un objetivo de intervención y foco de educación para la salud con poblaciones inmigrantes y refugiadas.

Estrés Traumático

Muchos inmigrantes y la mayoría de los refugiados han experimentado o han estado expuestos a eventos traumáticos como presenciar o experimentar violencia, tortura, pérdida o separación. El trauma psicológico en la mayoría de los casos no se limita a un solo evento traumático sino que incluye eventos directos e indirectos a lo largo de la vida de una persona (Jamil et al., 2002). El estrés traumático afecta cómo las personas ven el mundo, cómo encuentran sentido en sus vidas, el funcionamiento diario y las relaciones familiares. Varios estudios han documentado los efectos del estrés traumático relacionado con la violencia bélica en la salud de los refugiados. Steel et al. (2009) realizaron un metaanálisis con más de 80,000 refugiados y reportaron una tasa ponderada de prevalencia de TEPT que osciló entre 13% y 25%. En una revisión crítica, la tortura y la exposición acumulativa a eventos traumáticos fueron los factores más fuertes asociados al TEPT, ya que algunas comunidades de refugiados experimentaron tasas de prevalencia de TEPT tan altas como 86% (Hollifield et al., 2002). Un estudio de la gravedad de los síntomas del TEPT y la depresión con 688 refugiados en los Países Bajos respaldó estos hallazgos, reportando que la falta de estatus de refugiado y acumulación de eventos traumáticos se asociaron con TEPT y depresión (Knipscheer, Sleijpen, Mooren, ter Heide, & van der Aa, 2015). Los estudios también han establecido los efectos perdurables del estrés traumático previo a la migración incluso años después del reasentamiento (Marshall, Schell, Elliott, Berthold, & Chun, 2005) así como los efectos a largo plazo en la salud física del trauma de los refugiados, incluyendo hipertensión, enfermedad vascular, síndrome coronario, metabólico y diabetes (Crosby, 2013).

Para los inmigrantes y refugiados, es posible que familias enteras hayan estado expuestas a eventos traumáticos similares y pérdidas que perturban las redes familiares y sociales (Nickerson et al., 2011). Esto es especialmente cierto para quienes han vivido la guerra o la violencia interpersonal. La guerra se caracteriza como un ataque a poblaciones civiles donde los ciudadanos son atacados, dislocados y desplazados (Lacroix & Sabbath, 2011). Según Sideris (2003), la guerra desentraña el tejido social de una comunidad a medida que se rompen los “arreglos y relaciones sociales que proporcionan a las personas seguridad interior, sensación de estabilidad y dignidad humana” (p. 715). Por ejemplo, las personas pueden experimentar una sensación de impotencia, confianza dañada, vergüenza y/o humillación asociada con experiencias traumáticas como violación, violencia física, presenciar la muerte, verse obligados a volverse violentamente unos contra otros y tener que huir de sus hogares.

Los efectos nocivos del estrés traumático sobre la salud mental y el funcionamiento han sido bien documentados en poblaciones de refugiados (de Jong et al., 2001; Hebebrand et al., 2016; Nickerson et al, 2011). Investigaciones en Estados Unidos muestran que el TEPT es mayor para los refugiados que pasaron tiempo en campos de refugiados afectados por la guerra y la migración forzada que para otras comunidades reasentadas (LaCroix y Sabbath, 2011). Los diagnósticos comunes relacionados con el trauma son TEPT y Trastorno de Estrés Agudo (TEA). De acuerdo con el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-V), el TEPT y el TEA corresponden a una situación en la que una persona experimenta o testifica amenazada o real de muerte, lesión grave, o violencia sexual y continúa llevando la marca de la experiencia después de que el hecho haya cesado. El TEPT y el TEA se caracterizan por un conjunto de síntomas que causan estrés relacionado con los síntomas o deterioro funcional (por ejemplo, dificultad en el trabajo o en la vida familiar). Los síntomas que se presentan entre tres días y un mes después del evento traumático se clasifican como TEA, los síntomas que duran más de un mes se clasifican como TEPT. Tanto los adultos como los niños pueden tener TEPT y TEA. Los síntomas se dividen en cuatro categorías: (a) re-experimentar persistentemente a través de pensamientos intrusivos o pesadillas; (b) evitar recordatorios relacionados con el trauma como personas, lugares o situación; (c) alteraciones negativas en el estado de ánimo o cogniciones como la incapacidad de recordar características clave del evento traumático, negativo creencias y expectativas sobre uno mismo y el mundo (por ejemplo, “soy malo”, “el mundo es completamente inseguro”), menor interés en actividades pre-traumáticas y emociones persistentes relacionadas con el trauma negativo (por ejemplo, miedo, horror, ira o vergüenza); y (d) alteraciones en la excitación y reactividad que empeoran después el evento traumático como aumento del comportamiento irritable o agresivo, comportamiento autodestructivo o imprudente, hipervigilancia, respuesta exagerada de sobresalto, problemas de concentración y trastornos del sueño.

Estrés Traumático y Relaciones Familiares

Las consecuencias familiares de la exposición al estrés traumático incluyen tensión financiera, abuso, negligencia, pobreza, enfermedad crónica y aumento del estrés familiar (Weine et al., 2004), así como una disminución de la capacidad de ser padres (Gewirtz, Forgatch, & Wieling, 2008). Es probable que los individuos con TEPT, por ejemplo, sean más reactivos, más violentos y más retraídos en las relaciones con su cónyuge o hijos (Gewirtz, Polusny, DeGarmo, Khaylis, & Erbes, 2010; Nickerson et al. 2011).

Inundaciones en campamentos de refugiados saharauis en el suroeste de Argelia.

Wikimedia Commons — CC BY-SA 2.0.

La literatura muestra que el apego y el apoyo familiar pueden tener un efecto protector en quienes han experimentado estrés traumático, mientras que la separación de la familia puede exacerbar los síntomas (Rousseau et al., 2001). Esto hace que la salud mental y el funcionamiento de la familia sean particularmente importantes cuando ha habido pérdida y exposición al estrés traumático (Nickerson et al., 2011).

La investigación muestra que el TEPT parental puede afectar significativamente la relación padre-hijo. El trastorno de estrés postraumático parental se asocia con un aumento de la paternidad agresiva autoreportada, indiferencia y negligencia (Stover, Hall, McMahon, & Easton, 2012), menor satisfacción parental (Samper, Taft, King, & King, 2004), un aumento en la violencia familiar (Jordan et al., 1992), un aumento en los desafíos con la pareja ajuste y paternidad (Gewirtz et al., 2010), y menor calidad de relación percibida con niños (Lauterbach et al., 2007; Ruscio, Weathers, King, & King, 2002). Tener un padre con TEPT se ha relacionado con un aumento en los problemas de conducta de los niños (Caselli & Motta, 1995; Jordan et al., 1992), síntomas relacionados con el trauma (Kilic, Kilic, & Aydin, 2011; Polusny et al., 2011), ansiedad y estrés (Brand, Schechter, Hammen, Brocque y Brennan, 2011) y depresión ( Harpaz-Rotem, Rosenheck, & Desai, 2009). Un estudio reciente en el norte de Uganda también encontró que la exposición al trauma se asoció con la violencia familiar (Saile, Neuner, Ertl, & Catani, 2013). En el mismo estudio, los niños reportaron que sus peores experiencias traumáticas estuvieron relacionadas con la violencia familiar, no con la exposición a la violencia bélica. De igual manera, Catani, Jacob, Schauer, Kohila y Neuner (2008) encontraron que tras la guerra y el tsunami en Sri Lanka, 14% de los niños reportaron una experiencia de violencia familiar como la experiencia más angustiante de sus vidas. Un estudio posterior realizado por el mismo grupo de investigación (Sriskandarajah, Neuner, & Catani, 2015) encontró que los niños enumeraron sus peores experiencias de violencia familiar inmediatamente después de las experiencias de guerra, pero reportaron que el cuidado parental moderó significativamente la relación entre el trauma masivo y la internalización problemas de comportamiento. Esta literatura documenta el impacto ubicuo del estrés traumático en las relaciones familiares y subraya la necesidad de modalidades de tratamiento de prevención e intervención dirigidas a sistemas familiares individuales y relacionales para poblaciones comúnmente expuestas a múltiples eventos traumáticos (Catani, 2010).

Salud Mental Infantil

Los niños no son inmunes a los efectos nocivos de la experiencia inmigrante y refugiada. Los niños que huyen de la adversidad para buscar refugio en una tierra extranjera suelen soportar desafíos físicos y mentales durante un viaje turbulento e incierto (Fazel, Reed, Panter-Brick, & Stein, 2012). Pueden experimentar experiencias traumáticas en sus patrias (guerra, tortura, terrorismo, desastres naturales, hambruna), perder o separarse de la familia y los cuidadores, y soportar viajes traumáticos a un país anfitrión (cruzar ríos y grandes masas de agua, experimentar hambre, carecer de refugio; Pumariega, Rothe , & Pumariega, 2005). Los niños pueden sentir alivio una vez que se reasentan, pero el reasentamiento puede traer desafíos adicionales, incluidos factores estresantes financieros, dificultades para encontrar vivienda y empleo adecuados, falta de apoyo comunitario, nuevos roles y responsabilidades familiares que a menudo trascienden la edad de desarrollo, factores estresantes de aculturación como como conflicto generacional entre hijos y padres, y una lucha por formar una identidad cultural en el país reasentado.

Abed (15) huyó de Siria para escapar de la guerra y fue separado de sus padres en el camino.

Trocaire — DSC_1009 — CC BY 2.0.

Los efectos acumulativos de estar expuesto a eventos traumáticos y/o estresantes antes y después de la migración pueden abrumar la capacidad de afrontamiento y la resiliencia de los niños, lo que lleva a una acumulación de factores estresantes que pueden tener efectos profundos y duraderos en la capacidad de los niños para cumplir con los hitos del desarrollo y de manera óptima funcionar en el día a día. Esto es especialmente cierto para los niños que experimentan detención post-migración o ingresan a un país de acogida sin compañía (Hodes, Jagdev, Chandra, & Cunniff, 2008; Rijneveld, Boer, Bean, & Korfker, 2005). Los niños inmigrantes y refugiados pueden seguir padeciendo afecciones similares a las de los adultos, como trastornos de ansiedad, depresión y trastorno de estrés postraumático (Fox, Burns, Popovich, Belknap, & Frank-Stromborg, 2004). Los estudios han demostrado que la prevalencia de TEPT y depresión entre los niños refugiados reasentados en Estados Unidos es significativamente mayor que para los niños de la población general (Bronstein & Montgomery, 2011; Merikangas et al., 2010). Un estudio participativo basado en la comunidad realizado por Betancourt, Frounfelker, Mishra, Hussein y Falzarano, (2015) con jóvenes somalíes bantúes y bhutaneses en Estados Unidos encontró que estas comunidades también identificaron áreas de angustia correspondientes a conceptos occidentales de trastornos de conducta, depresión y ansiedad.

Efectos específicos de la edad del trauma

Consulte la lista de los efectos específicos de la edad del trauma de la Red Nacional de Estrés Traumático Infantil en: learn.nctsn.org/mod/book/view. php`id=4518&chapterid=38.