4.6: Trastornos del estado de ánimo - Tratamiento

Objetivos de aprendizaje

• Describir las opciones de tratamiento para los trastornos depresivos.
• Describir las opciones de tratamiento para trastornos bipolares.
• Determinar la eficacia de las opciones de tratamiento para los trastornos depresivos.
• Determinar la eficacia de las opciones de tratamiento para los trastornos bipolares.

Trastornos Depresivos

Dado que el Trastorno Depresivo Mayor se encuentra entre los trastornos psiquiátricos más frecuentes y debilitantes, no debería sorprender que la investigación sobre este trastorno sea bastante extensa. Entre sus opciones de tratamiento, las más eficaces incluyen medicamentos antidepresivos, Terapia Cognitivo-Conductual (TCC; Beck et al., 1979), Activación conductual (BA; Jacobson et al., 2001) e Interpersonal Therapy (IPT; Klerman et al., 1984). Aunque la TCC es el tratamiento más conocido y utilizado para el Trastorno Depresivo Mayor, hay evidencia mínima para apoyar una modalidad de tratamiento sobre la otra; el tratamiento generalmente está dictado por la competencia del terapeuta, disponibilidad y preferencia del paciente (Craighhead y Dunlop, 2014).

4.6.1.1. Psicofarmacología — Medicamentos antidepresivos. Los antidepresivos suelen ser el intento de primera línea más común de tratamiento para el TDM por algunas razones. A menudo un individuo presentará síntomas a su cuidador principal (un médico) quien le recetará alguna línea de medicamento antidepresivo. La medicación a menudo se ve como un tratamiento “más fácil” para la depresión ya que el individuo puede tomar el medicamento en su casa, en lugar de asistir a sesiones de terapia semanales; sin embargo, esto también deja espacio para problemas de adherencia ya que un gran porcentaje de individuos no toman medicamentos recetados como lo indica su médico. Dadas las funciones biológicas de los neurotransmisores y su implicación en el mantenimiento de los síntomas depresivos, tiene sentido que este sea un tipo de tratamiento efectivo.

Dentro de los medicamentos antidepresivos, existen algunas clases diferentes, cada una categorizada por sus relaciones estructurales o funcionales. Cabe señalar que no se ha demostrado que ninguna clase específica de medicamentos antidepresivos o medicamentos sean más efectivos en el tratamiento del MDD que otros (APA, 2010). De hecho, muchos pacientes pueden probar varios tipos diferentes de medicamentos antidepresivos hasta que encuentren uno que sea efectivo, con efectos secundarios mínimos.

4.6.1.2. Psicofarmacología — Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Los ISRS se encuentran entre los medicamentos más comunes utilizados para tratar la depresión debido a sus efectos secundarios relativamente benignos. Adicionalmente, la dosis requerida para alcanzar los niveles terapéuticos es baja en comparación con las otras opciones de medicación. Los posibles efectos secundarios de los ISRS incluyen, pero no se limitan a, náuseas, insomnio y disminución del deseo sexual.

Los ISRS mejoran los síntomas de depresión al bloquear la recaptación de norepinefrina y/o serotonina en las neuronas presinápticas, permitiendo así que más de estos neurotransmisores estén disponibles para las neuronas postsinápticas. Si bien este es el mecanismo general a través del cual funcionan todos los ISRS, existen diferencias biológicas menores entre los diferentes tipos de medicamentos dentro de la familia de los ISRS. Estas pequeñas diferencias son beneficiosas para los pacientes ya que existen algunas opciones de tratamiento para maximizar los beneficios de los medicamentos y minimizar los efectos secundarios.

4.6.1.3. Psicofarmacología — Antidepresivos tricíclicos. Aunque originalmente se desarrollaron para tratar la esquizofrenia, los antidepresivos tricíclicos se adaptaron para tratar la depresión después de fallar en controlar los síntomas de la esquizofrenia (Kuhn, 1958). El término tricíclico proviene de la forma molecular de la estructura: tres anillos.

Los antidepresivos tricíclicos son como los ISRS en que funcionan al afectar la química cerebral, alterando el número de neurotransmisores disponibles para las neuronas. Más específicamente, bloquean la absorción o recaptación de serotonina y norepinefrina, incrementando así su disponibilidad para las neuronas postsinápticas. Si bien son efectivos, los antidepresivos tricíclicos han sido reemplazados cada vez más por los ISRS debido a sus efectos secundarios reducidos. Sin embargo, los antidepresivos tricíclicos han demostrado ser más efectivos en el tratamiento de los síntomas depresivos en individuos que no han podido lograr la reducción de síntomas a través de otros enfoques farmacológicos.

Si bien la mayoría de los efectos secundarios son mínimos —sequedad de boca, visión borrosa, estreñimiento, otros pueden ser graves como disfunción sexual, taquicardia, deterioro cognitivo y/o de memoria. Debido al impacto potencial en el corazón, los antidepresivos tricíclicos no deben usarse en pacientes cardíacos ya que pueden exacerbar las arritmias cardíacas (Roose & Spatz, 1999).

4.6.1.4. Psicofarmacología — Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAs). El uso de IMAIS como tratamiento para la depresión comenzó de manera fortuita, ya que los pacientes a principios de la década de 1950 reportaron disminución de los síntomas de depresión mientras tomaban el medicamento para tratar la tuberculosis. Estudios de investigación confirmaron que los IMAs fueron efectivos en el tratamiento de la depresión en adultos fuera del tratamiento de la tuberculosis. Aunque todavía se prescriben, no suelen ser medicamentos de primera línea debido a sus preocupaciones de seguridad ante las crisis hipertensivas. Debido a esto, los individuos en IMAO tienen estrictas restricciones de dieta para reducir su riesgo de crisis hipertensivas (Shulman, Herrman & Walker, 2013).

¿Cómo funcionan los IMAIS? En términos básicos, la monoaminooxidasa se libera en el cerebro para eliminar el exceso de neurotransmisores norepinefrina, serotonina y dopamina. Los IMAs esencialmente impiden que la monoaminooxidasa (de ahí el nombre de inhibidores de la monoaminooxidasa) elimine estos neurotransmisores, lo que resulta en un aumento en estos químicos cerebrales (Shulman, Herman & Walker, 2013). Como se discutió anteriormente, la norepinefrina, la serotonina y la dopamina están involucradas en los mecanismos biológicos para mantener los síntomas depresivos.

Si bien estos medicamentos son efectivos, vienen con efectos secundarios graves. Además de los episodios hipertensos, también pueden causar náuseas, dolores de cabeza, somnolencia, sacudidas musculares involuntarias, disminución del deseo sexual, aumento de peso, etc. (APA, 2010). A pesar de estos efectos secundarios, los estudios han demostrado que las personas a las que se recetaron IMAOs para la depresión tienen una tasa de respuesta al tratamiento del 50-70% (Krishnan, 2007) En general, a pesar de su efectividad, los IMAs son probablemente el mejor tratamiento para los pacientes con depresión resistente al tratamiento en etapa tardía que han agotado otras opciones de tratamiento (Krishnan, 2007).

Cabe señalar que ocasionalmente, se utilizan medicamentos antipsicóticos para individuos con TDM; sin embargo, estos se limitan a individuos que presentan características psicóticas.

4.6.1.5. Psicoterapia — Terapia cognitivo-conductual (TCC). La TCC fue fundada por Aaron Beck en la década de 1960 y es una herramienta terapéutica ampliamente practicada que se usa para tratar la depresión (y otros trastornos también). Los fundamentos de la TCC involucran lo que Beck llamó el triángulo cognitivo: cogniciones (pensamientos), comportamientos y emociones. Beck creía que estos tres componentes están interconectados, y por lo tanto, se afectan entre sí. Se cree que la TCC puede mejorar las emociones en pacientes deprimidos al cambiar tanto las cogniciones (pensamientos) como las conductas, lo que a cambio mejora el estado de ánimo. Las intervenciones cognitivas comunes con TCC incluyen monitoreo y registro del pensamiento, identificación de errores cognitivos, examen de evidencia que apoyo/niega cogniciones y creación de alternativas racionales a patrones de pensamiento desadaptativos. Las intervenciones conductuales de TCC incluyen planificación de actividades, programación agradable de eventos, asignaciones de tareas y capacitación en habilidades de copia.

La TCC generalmente sigue cuatro fases de tratamiento:

• Fase 1: Incrementar las actividades placenteras. Similar a la activación conductual (ver abajo), el clínico alienta al paciente a identificar y participar en actividades que sean placenteras para el individuo. El clínico puede ayudar al paciente a seleccionar la actividad, así como ayudarle a planificar cuándo se dedicará a esa actividad.
• Fase 2: Desafiando pensamientos automáticos. Durante esta etapa, el clínico brinda psicoeducación sobre los pensamientos automáticos negativos que pueden mantener los síntomas depresivos. El paciente aprenderá a identificar estos pensamientos por su cuenta durante la semana y mantener un diario de pensamiento de estas cogniciones para revisar con el clínico en sesión.
• Fase 3: Identificar pensamientos negativos. Una vez que el individuo es capaz de identificar constantemente estos pensamientos negativos a diario, el clínico puede ayudar al paciente a identificar cómo estos pensamientos están manteniendo sus síntomas depresivos. Es en este punto que el paciente comienza a tener una visión directa de cómo sus cogniciones contribuyen a su trastorno.
• Fase 4: Pensamientos cambiantes. La etapa final del tratamiento implica desafiar los pensamientos negativos que el paciente ha estado identificando en las dos últimas fases del tratamiento y reemplazándolos por pensamientos positivos.

4.6.1.6. Psicoterapia — Activación conductual (BA). BA es similar al componente conductual de la TCC en que el objetivo del tratamiento es aliviar la depresión y prevenir futuras recaídas cambiando el comportamiento de un individuo. Fundada por Ferster (1973), así como Lewinsohn y colegas (Lewinsohn, 1974; Lewinsohn, Biglan, & Zeiss, 1976), el objetivo de BA es aumentar la frecuencia de comportamientos para que los individuos tengan oportunidades de experimentar un mayor contacto con fuentes de recompensa en sus vidas. Para ello, el médico asiste al paciente desarrollando una lista de actividades placenteras que pueden realizar fuera del tratamiento (es decir, salir a caminar, ir de compras, cenar con un amigo). Adicionalmente, el clínico ayuda al paciente a identificar sus comportamientos negativos —llorar, dormir adentro, evitar amigos— y monitorearlos para que no impacten en el resultado de sus actividades placenteras. Finalmente, el clínico trabaja con el paciente en habilidades sociales efectivas. Al minimizar los comportamientos negativos y maximizar las actividades placenteras, el individuo recibirá una recompensa y refuerzo más positivos por parte de los demás y su entorno, mejorando así su estado de ánimo general.

4.6.1.7. Psicoterapia — Terapia interpersonal (IPT). El IPT fue desarrollado por Klerman, Weissman y colegas en la década de 1970 como brazo de tratamiento para un estudio farmacoterapéutico de la depresión (Weissman, 1995). El tratamiento se creó a partir de datos de individuos posteriores a la Segunda Guerra Mundial que expresaron un impacto sustancial en sus eventos psicosociales de la vida. Klerman y sus colegas notaron una relación significativa entre el desarrollo de la depresión y el duelo complicado, las disputas de roles, las transiciones de roles y los déficits interpersonales en estos individuos (Weissman, 1995). La idea detrás del IPT es que los episodios depresivos comprometen el funcionamiento interpersonal, lo que dificulta el manejo de eventos estresantes de la vida. El mecanismo básico del IPT es establecer estrategias efectivas para manejar los problemas interpersonales, que a cambio, mejorarán los síntomas depresivos.

Hay dos principios fundamentales del IPT. Primero, la depresión es una enfermedad médica común con una etiología compleja y multideterminada. Dado que la depresión es una enfermedad médica, también es tratable y no culpa del paciente. En segundo lugar, la depresión está relacionada con un acontecimiento vital actual o reciente. El objetivo del IPT es identificar el problema interpersonal que está relacionado con los síntomas depresivos y resolver esta crisis para que el paciente pueda mejorar su situación de vida mientras alivia los síntomas depresivos.

4.6.1.8. Tratamiento multimodal. Si bien tanto el tratamiento farmacológico como el psicológico por sí solos son muy efectivos en el tratamiento de la depresión, una combinación de los dos tratamientos puede ofrecer beneficios adicionales, particularmente en el mantenimiento del bienestar. Adicionalmente, las opciones de tratamiento multimodal pueden ser útiles para las personas que no han logrado el bienestar en una sola modalidad.

Los tratamientos multimodales se pueden ofrecer de tres maneras diferentes: concurrentemente, secuencialmente o de manera escalonada (McGorry et al., 2010). Con un tratamiento de manera escalonada, la terapia farmacológica a menudo se usa inicialmente para tratar los síntomas depresivos. Una vez que el paciente reporta algún alivio en los síntomas, se agrega el tratamiento psicosocial para abordar los síntomas restantes. Si bien los tres métodos son efectivos para controlar los síntomas depresivos, emparejar a los pacientes con sus preferencias de tratamiento puede producir mejores resultados que las decisiones de tratamiento impulsadas por el médico.

Trastorno Bipolar

4.6.2.1. Psicofarmacología. A diferencia del tratamiento para el TDM, existe cierta controversia con respecto al tratamiento efectivo del trastorno bipolar. Una sugerencia es tratar el trastorno bipolar agresivamente con estabilizadores del estado de ánimo como Litio o Depakote ya que estos medicamentos no inducen mania/hipomanía farmacológica. Estos estabilizadores del estado de ánimo se combinan ocasionalmente con antidepresivos más adelante en el tratamiento solo si es absolutamente necesario (Ghaemi, Hsu, Soldani & Goodwin, 2003). La investigación ha demostrado que los estabilizadores del estado de ánimo son menos potentes en el tratamiento de los síntomas depresivos y, por lo tanto, se cree que el enfoque combinado ayuda a manejar tanto los episodios maníacos como depresivos (Nivoli et al., 2011).

La otra opción de tratamiento es renunciar al estabilizador del estado de ánimo y tratar los síntomas con antidepresivos más nuevos al principio del tratamiento. Desafortunadamente, los estudios de investigación a gran escala no han mostrado un gran apoyo para este método (Gijsman, Geddes, Rendell, Nolen, & Goodwin, 2004; Moller, Grunze & Broich, 2006). Los antidepresivos suelen desencadenar un episodio maníaco o hipomaníaco en pacientes bipolares. Debido a esto, la opción de tratamiento de primera línea para el trastorno bipolar son los estabilizadores del estado de ánimo, particularmente el litio.

4.6.2.2. Tratamiento psicológico. Si bien la psicofarmacología es el primer y más utilizado tratamiento para los trastornos bipolares, ocasionalmente las intervenciones psicológicas también se emparejan con la medicación ya que la psicoterapia por sí sola no es una opción de tratamiento suficiente. La mayoría de las intervenciones psicológicas están dirigidas a la adherencia a la medicación, ya que muchos pacientes bipolares dejan de tomar sus estabilizadores del estado de ánimo cuando “se sienten mejor” (Advokat et al., 2014). La capacitación en habilidades sociales y las habilidades de resolución de problemas también son técnicas útiles para abordar en el entorno terapéutico, ya que las personas con trastorno bipolar a menudo luchan en esta área.

Resultado del tratamiento

4.6.3.1. Tratamiento depresivo. Como hemos comentado, el trastorno depresivo mayor tiene una variedad de opciones de tratamiento, todas ellas consideradas eficaces. Sin embargo, la investigación sugiere que si bien las intervenciones psicofarmacológicas son más efectivas para reducir rápidamente los síntomas, la psicoterapia, o incluso un enfoque de tratamiento combinado, son más efectivas para establecer un alivio a largo plazo de los síntomas.

Las tasas de recaída por trastorno depresivo mayor a menudo se asocian con individuos cuyo inicio fue a una edad más temprana (particularmente adolescentes), aquellos que ya han experimentado múltiples episodios depresivos mayores, y aquellos con sintomología más severa, especialmente aquellos que presentan ideación y rasgos psicóticos (APA, 2022).

4.6.3.2. Tratamiento bipolar. El litio y otros estabilizadores del estado de ánimo son muy efectivos en el manejo de los síntomas de pacientes con trastorno bipolar. Desafortunadamente, es la adherencia al régimen de medicación lo que suele ser el problema con estos pacientes. Los pacientes bipolares suelen desear los altibajos eufóricos que se asocian con episodios maníacos e hipomaníacos, llevándolos a renunciar a su medicación. Una combinación de psicofarmacología y psicoterapia dirigida a aumentar la tasa de adherencia al tratamiento médico puede ser la opción de tratamiento más efectiva para el trastorno bipolar I y II.

Conclusiones clave

Debió haber aprendido lo siguiente en esta sección:

• El tratamiento de los trastornos depresivos incluye opciones psicofarmacológicas como mediaciones antidepresivas, ISRS, antidepresivos tricíclicos y IMAy/o opciones de psicoterapia para incluir TCC, activación conductual (BA) y terapia interpersonal (IPT). Una combinación de los dos enfoques principales a menudo funciona mejor, especialmente en relación con el mantenimiento del bienestar.
• El tratamiento del trastorno bipolar implica estabilizadores del estado de ánimo como Litio e intervenciones psicológicas con el objetivo de adherencia a la medicación, así como capacitación en habilidades sociales y habilidades de resolución de problemas.
• En cuanto a la depresión, las intervenciones psicofarmacológicas son más efectivas para reducir rápidamente los síntomas, mientras que la psicoterapia, o incluso un enfoque de tratamiento combinado, es más eficaz para establecer un alivio a largo plazo de los síntomas.
• Una combinación de psicofarmacología y psicoterapia dirigida a aumentar la tasa de adherencia al tratamiento médico puede ser la opción de tratamiento más efectiva para el trastorno bipolar I y II.

Preguntas de revisión

1. Discutir la efectividad de los diferentes tratamientos farmacológicos para los trastornos del estado de ánimo.
2. ¿Cuáles son las cuatro fases de la TCC? ¿Cómo abordan los síntomas del trastorno del estado de ánimo?
3. ¿Qué es ITP y cuáles son sus principales estrategias de tratamiento?
4. ¿Cuáles son las opciones de tratamiento efectivas para el trastorno bipolar?

Recapitulación de módulos

Así concluye nuestra discusión sobre los trastornos del estado de ánimo. Ahora debería tener una buena comprensión de los dos tipos principales de trastornos del estado de ánimo: los trastornos depresivos y bipolares. Asegúrese de tener claro qué los hace diferentes entre sí en términos de su presentación clínica, epidemiología, comorbilidad y etiología. Esto te ayudará a entender las opciones de tratamiento y su eficacia.