5.2: Trastornos Relacionados con Trauma y Estrés - Presentación Clínica

Objetivos de aprendizaje

• Describir cómo se presenta el TEPT.
• Describir cómo se presenta el trastorno de estrés agudo.
• Describir cómo se presenta el trastorno de ajuste.
• Describir cómo se presenta el trastorno de duelo prolongado.

Trastorno de estrés postraumático

El trastorno de estrés postraumático, o más comúnmente conocido como TEPT, se identifica por el desarrollo de síntomas fisiológicos, psicológicos y emocionales después de la exposición a un evento traumático. Las personas deben haber estado expuestas a una situación en la que ocurrió la muerte real o amenazada, violencia sexual o lesiones graves. Ejemplos de estas situaciones incluyen pero no se limitan a presenciar un evento traumático tal como se le ocurrió a otra persona; aprender sobre un evento traumático que le ocurrió a un miembro de la familia o amigo cercano; experimentar directamente un evento traumático; o estar expuesto a eventos repetidos donde uno experimenta un aversivo evento (e.g., víctimas de abuso/negligencia infantil, médicos de urgencias en centros de trauma, etc.).

Es importante entender que si bien la presentación de estos síntomas varía entre los individuos, para cumplir con los criterios para un diagnóstico de TEPT, los individuos necesitan reportar síntomas entre las cuatro categorías diferentes de síntomas.

5.2.1.1. Categoría 1: Experiencias recurrentes. La primera categoría involucra experiencias recurrentes del evento traumático, que pueden ocurrir a través de reacciones disociativas como flashbacks; recuerdos angustiantes recurrentes, involuntarios e intrusivos; o incluso sueños angustiantes recurrentes (APA, 2022, págs. 301-2). Estas experiencias recurrentes deben ser específicas del evento traumático o de los momentos inmediatamente siguientes para cumplir con los criterios de TEPT. Independientemente del método, las experiencias recurrentes pueden durar varios segundos o extenderse por varios días. A menudo son iniciados por sensaciones físicas similares a las que se experimentan durante los eventos traumáticos o desencadenantes ambientales como una ubicación específica. Debido a estos desencadenantes, se sabe que los individuos con TEPT evitan estímulos (es decir, actividades, objetos, personas, etc.) asociados con el evento traumático. Uno o más de los síntomas de intrusión deben estar presentes.

5.2.1.2. Categoría 2: Evitación de estímulos. La segunda categoría implica la evitación de estímulos relacionados con el evento traumático y deben estar presentes uno o ambos de los siguientes. Primero, los individuos con TEPT pueden ser observados tratando de evitar los pensamientos angustiantes, recuerdos y/o sentimientos relacionados con los recuerdos del evento traumático. Segundo, pueden evitar que estos recuerdos ocurran evitando estímulos físicos como localizaciones, individuos, actividades, o incluso situaciones específicas que desencadenan la memoria del evento traumático.

5.2.1.3. Categoría 3: Alteraciones negativas en la cognición o el estado de ánimo. La tercera categoría que experimentan los individuos con TEPT son las alteraciones negativas en la cognición o el estado de ánimo y al menos dos de los síntomas que se describen a continuación deben estar presentes. Esto a menudo se reporta como dificultad para recordar un aspecto importante del evento traumático. Cabe señalar que esta amnesia no se debe a una lesión en la cabeza, pérdida del conocimiento, o sustancias, sino más bien, por la naturaleza traumática del evento. El deterioro de la memoria también puede llevar a los individuos a tener creencias falsas sobre las causas del evento traumático, a menudo culpándose a sí mismos o a otros. Un estado negativo persistente general, incluyendo una creencia negativa generalizada sobre uno mismo u otros también es reportado por aquellos con TEPT. Similar a aquellos con depresión, las personas con TEPT pueden reportar un interés reducido en participar en actividades anteriormente agradables, así como el deseo de relacionarse socialmente con otros. También reportan no poder experimentar emociones positivas.

5.2.1.4. Categoría 4: Alteraciones en la excitación y reactividad. La cuarta y última categoría son las alteraciones en la excitación y reactividad y al menos dos de los síntomas que se describen a continuación deben estar presentes. Debido al estado de ánimo negativo y al aumento de la irritabilidad, los individuos con TEPT pueden ser de mal genio y actuar agresivamente, tanto verbal como físicamente. Si bien estas respuestas agresivas pueden ser provocadas, a veces también son no provocadas. Se cree que estos comportamientos ocurren debido a la mayor sensibilidad a las amenazas potenciales, especialmente si la amenaza es similar a su evento traumático. Más específicamente, las personas con trastorno de estrés postraumático tienen una mayor respuesta de sobresalto y saltan o responden fácilmente a ruidos inesperados justo como un timbre telefónico o un automóvil contraproducente. También experimentan alteraciones significativas del sueño, con dificultad para conciliar el sueño, así como permanecer dormidos debido a pesadillas; se involucran en comportamientos imprudentes o autodestructivos, y tienen problemas para concentrarse.

Aunque algo obvios, estos síntomas probablemente causan angustia significativa en áreas sociales, ocupacionales y otras (es decir, románticas, personales) de funcionamiento. La duración de los síntomas también es importante, ya que el TEPT no se puede diagnosticar a menos que los síntomas hayan estado presentes durante al menos un mes. Si los síntomas no han estado presentes desde hace un mes, el individuo puede cumplir con criterios para el trastorno de estrés agudo (ver más abajo).

Trastorno de estrés agudo

El trastorno de estrés agudo es muy similar al TEPT excepto por el hecho de que los síntomas deben estar presentes de 3 días a 1 mes después de la exposición a uno o más eventos traumáticos. Si los síntomas se presentan después de un mes, el individuo cumpliría entonces los criterios para el TEPT. Adicionalmente, si los síntomas se presentan inmediatamente después del evento traumático pero se resuelven antes del día 3, un individuo no cumpliría con los criterios para el trastorno de estrés agudo.

Los síntomas del trastorno de estrés agudo siguen a los del TEPT con algunas excepciones. El TEPT requiere síntomas dentro de cada una de las cuatro categorías discutidas anteriormente; sin embargo, el trastorno de estrés agudo requiere que el individuo experimente nueve síntomas en cinco categorías diferentes (síntomas de intrusión, estado de ánimo negativo, síntomas disociativos, síntomas de evitación y síntomas de excitación; tenga en cuenta que en total, hay 14 síntomas en estas cinco categorías). Por ejemplo, un individuo puede experimentar varios síntomas de excitación y reactividad, como problemas de sueño, problemas de concentración e hipervigilancia, pero no experimenta problemas con respecto al estado de ánimo negativo. Independientemente de la categoría de los síntomas, siempre y cuando estén presentes nueve síntomas y los síntomas causen angustia o deterioro significativo en el funcionamiento social, ocupacional y de otro tipo, un individuo cumplirá con los criterios para el trastorno de estrés agudo.

Dar sentido a los trastornos

En relación con los trastornos relacionados con el trauma y el estrés, tenga en cuenta lo siguiente:

• Diagnóstico TEPT... si los síntomas se han experimentado durante al menos un mes
• Diagnóstico trastorno de estrés agudo... si los síntomas se han experimentado durante 3 días a un mes

5.2.3. Trastorno de Ajuste

El trastorno de ajuste es el menos intenso de los tres trastornos discutidos hasta ahora en este módulo. Un trastorno de ajuste ocurre después de un factor estresante identificable que ocurrió en los últimos 3 meses. Este factor estresante puede ser un solo evento (pérdida del trabajo, muerte de un miembro de la familia) o una serie de múltiples factores estresantes (tratamiento del cáncer, problemas de divorcio/custodia de los hijos).

A diferencia del TEPT y el trastorno de estrés agudo, el trastorno de ajuste no tiene un conjunto de síntomas específicos que un individuo deba cumplir para el diagnóstico. Más bien, cualesquiera que sean los síntomas que esté experimentando el individuo deben estar relacionados con el estresor y deben ser lo suficientemente significativos como para perjudicar las áreas sociales, ocupacionales, u otras áreas importantes de funcionamiento y causar una marcada angustia “... eso es desproporcionada a la gravedad o intensidad del estresor” (APA, 2022, pg. 319).

Cabe señalar que existen modificadores asociados al trastorno de ajuste. Debido a la variedad de síntomas conductuales y emocionales que pueden estar presentes con un trastorno de ajuste, se espera que los médicos clasifiquen el trastorno de ajuste de un paciente como uno de los siguientes: con estado de ánimo deprimido, con ansiedad, con ansiedad mixta y estado de ánimo deprimido, con alteración de la conducta, con mixto alteración de las emociones y conducta, o no especificada si las conductas no cumplen con criterios para alguna de las categorías antes mencionadas. Con base en los síntomas de presentación del individuo, el clínico determinará qué categoría clasifica mejor la condición del paciente. Estos modificadores también son importantes a la hora de elegir opciones de tratamiento para los pacientes.

Trastorno de duelo prolongado

El DSM-5 incluyó una condición para estudio adicional llamada trastorno de duelo complejo persistente. En 2018, se presentó una propuesta para incluir esta categoría en el texto principal del manual y luego de una cuidadosa revisión de la literatura y aprobación de los criterios, se aceptó en el segundo semestre de 2019 y se agregó como una nueva entidad diagnóstica llamada trastorno de duelo prolongado. El trastorno de duelo prolongado se define como un anhelo/anhelo intenso y/o preocupación por pensamientos o recuerdos del fallecido que falleció hace al menos 12 meses. El individuo se presentará con al menos tres síntomas para incluir sentirse como si parte de uno mismo hubiera muerto, incredulidad sobre la muerte, entumecimiento emocional, sensación de que la vida no tiene sentido, soledad intensa, problemas para relacionarse con amigos o perseguir intereses, dolor emocional intenso y evitar recordatorios que la persona ha muerto.

Las personas con trastorno de duelo prolongado a menudo tienen cogniciones desadaptativas sobre el yo, se sienten culpables por la muerte y tienen puntos de vista negativos sobre las metas de vida y la expectativa. También se reportan conductas nocivas para la salud debido a la disminución del autocuidado y la preocupación. También pueden experimentar alucinaciones por el difunto, sentirse amargados y enojados estar inquietos, culpar a otros por la muerte, y ver una reducción en la cantidad y calidad del sueño (APA, 2022).

Principales conclusiones

Debió haber aprendido lo siguiente en esta sección:

• En cuanto a los trastornos por estrés, los síntomas que duran más de 3 días pero que no excedan de un mes, se clasificarían como trastorno de estrés agudo mientras que los que duran más de un mes son típicos del TEPT.
• Si los síntomas comienzan después de un evento traumático pero se resuelven por sí mismos dentro de los tres días, el individuo no cumple con los criterios para un trastorno de estrés.
• Los síntomas del TEPT se clasifican en cuatro categorías diferentes para las cuales un individuo debe tener al menos un síntoma en cada categoría para recibir un diagnóstico. Estas categorías incluyen experiencias recurrentes, evitación de estímulos, alteraciones negativas en la cognición o el estado de ánimo y alteraciones en la excitación y reactividad.
• Para recibir un diagnóstico de trastorno de estrés agudo, un individuo debe experimentar nueve síntomas en cinco categorías diferentes (síntomas de intrusión, estado de ánimo negativo, síntomas disociativos, síntomas de evitación y síntomas de excitación).
• El trastorno de ajuste es el último intenso de los tres trastornos y no tiene un conjunto específico de síntomas de los que un individuo tenga que tener algún número. Sean cuales sean los síntomas con los que se presente la persona, deben causar un deterioro significativo en áreas de funcionamiento como las sociales u ocupacionales, y varios modificadores están asociados con el trastorno.
• El trastorno de duelo prolongado es una nueva entidad diagnóstica en el DSM-5-TR y se define como un intenso anhelo/anhelo y/o preocupación por pensamientos o recuerdos del fallecido fallecido hace al menos 12 meses.

Preguntas de revisión

1. ¿Cuál es la diferencia en los criterios de diagnóstico para TEPT, Trastorno de Estrés Agudo y Trastorno de Ajuste?
2. ¿Cuáles son las cuatro categorías de síntomas para el TEPT? ¿Cómo se presentan estos síntomas en el Trastorno Agudo de Estrés y el Trastorno
3. ¿Qué es el trastorno de duelo prolongado?