5.6: Trastornos relacionados con Trauma y Estrés - Tratamiento

Objetivos de aprendizaje

• Describir el enfoque de tratamiento del interrogatorio psicológico.
• Describir el enfoque de tratamiento de la terapia de exposición.
• Describir el abordaje del tratamiento de la TCC.
• Describir el enfoque de tratamiento de Desensibilización y Reprocesamiento del Movimiento Ocular (EMDR).
• Describir el uso del tratamiento psicofarmacológico.

Debriefing Psicológico

Una forma de negar el desarrollo potencial de los síntomas del TEPT es un interrogatorio psicológico exhaustivo. El debriefing psicológico se considera un tipo de intervención de crisis que requiere que las personas que han experimentado recientemente un evento traumático discutan o procesen sus pensamientos y sentimientos relacionados con el evento traumático, típicamente dentro de las 72 horas posteriores al evento (Kinchin, 2007). Si bien hay algunos métodos diferentes para un interrogatorio psicológico, todos siguen el mismo formato general:

1. Identificar los hechos (¿qué pasó?)
2. Evaluar los pensamientos y la reacción emocional del individuo ante los eventos previos al evento, durante el evento, y luego inmediatamente después
3. Normalizar la reacción del individuo ante el evento
4. Discutir cómo hacer frente a estos pensamientos y sentimientos, así como crear un sistema de apoyo social designado (Kinchin, 2007).

A lo largo de las últimas décadas, ha habido un debate sobre la efectividad del interrogatorio psicológico. Quienes están dentro del campo argumentan que el debriefing psicológico no es un medio para curar o prevenir el TEPT, sino que el debriefing psicológico es un medio para ayudar a las personas con un evento postraumático de tiempo de recuperación más rápido (Kinchin, 2007). La investigación sobre una variedad de eventos traumáticos (es decir, desastres naturales, quemaduras, guerra) sugiere rutinariamente que el debriefing psicológico no es útil ni en la reducción de los síntomas postraumáticos ni en el tiempo de recuperación de las personas con TEPT (Tuckey y Scott, 2014). Una teoría es que estas intervenciones tempranas pueden alentar a los pacientes a rumiar sobre sus síntomas o el evento en sí, manteniendo así los síntomas del TEPT (McNally, 2004). En los esfuerzos por combatir estos hallazgos negativos del debriefing psicológico, ha habido un gran movimiento para brindar más estructura y capacitación a los profesionales que emplean el debriefing psicológico, asegurando así que quienes están brindando tratamiento estén debidamente capacitados para hacerlo.

Terapia de exposición

Si bien la terapia de exposición se usa predominantemente en los trastornos de ansiedad, también ha demostrado un gran éxito en el tratamiento de los síntomas relacionados con el TEPT ya que ayuda a las personas a extinguir los miedos asociados con el evento traumático. Existen varios tipos diferentes de técnicas de exposición: imaginal, in vivo e inundaciones se encuentran entre los tipos más comunes (Cahill, Rothbaum, Resick, & Follette, 2009).

En la exposición imaginal, el individuo recrea mentalmente detalles específicos del evento traumático. Luego se le pide al paciente que discuta repetidamente el evento con cada vez más detalle, brindando más información sobre sus pensamientos y sentimientos en cada paso del evento. Durante la exposición in vivo, se recuerda al individuo el evento traumático mediante el uso de videos, imágenes u otros objetos tangibles relacionados con el evento traumático que induce una respuesta de excitación intensificado. Mientras el paciente está reexperimentando cogniciones, emociones y síntomas fisiológicos relacionados con la experiencia traumática, se le anima a utilizar estrategias de afrontamiento positivas, como técnicas de relajación, para reducir su nivel general de ansiedad.

La exposición imaginal y la exposición in vivo generalmente se realizan en un proceso gradual, con la exposición imaginal comenzando con menos detalles del evento, y ganando información lentamente a lo largo del tiempo. In vivo comienza con imágenes o videos que provocan niveles más bajos de ansiedad, y luego el paciente avanza lentamente hacia una jerarquía de miedo, hasta que es capaz de ser expuesto a las imágenes más angustiantes. Otro tipo de terapia de exposición, las inundaciones, implica el desprecio por la jerarquía del miedo, presentando los recuerdos o imágenes más angustiantes al inicio del tratamiento. Si bien algunos argumentan que este es un método más efectivo, también es el más angustiante y coloca a los pacientes en riesgo de abandonar el tratamiento (Resick, Monson, & Rizvi, 2008).

Terapia Cognitivo Conductual (TCC)

La terapia cognitivo-conductual, como se discute en el capítulo de trastornos del estado de ánimo, ha demostrado ser una forma efectiva de tratamiento para los trastornos relacionados con el trauma/estrés. Se cree que este tipo de tratamiento es efectivo para reducir los síntomas relacionados con el trauma debido a su capacidad para identificar y desafiar las cogniciones negativas que rodean el evento traumático, y reemplazarlas por cogniciones positivas y más adaptativas (Foa et al., 2005).

La terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma (TF-TCC) es una adaptación de la TCC que utiliza técnicas de TCC y principios sensibles al trauma para abordar los síntomas relacionados con el trauma. De acuerdo con el Portal de Información de Bienestar Infantil (CWIG; 2012), TF-CBT se puede resumir a través del acrónimo PRÁCTICA:

• P: Psicoeducación sobre el evento traumático. Esto incluye la discusión sobre el evento en sí, así como las típicas respuestas emocionales y/o conductuales al evento.
• R: Entrenamiento de Relajación. Enseñar al paciente a realizar diversos tipos de técnicas de relajación como la respiración profunda y la relajación muscular progresiva.
• A: Afectar. Discutir formas para que el paciente exprese de manera efectiva sus emociones/miedos relacionados con el evento traumático.
• C: Corregir pensamientos negativos o desadaptativos.
• T: Narrativa de Trauma. Esto implica que el paciente reviva el evento traumático (verbalmente o escrito), incluyendo tantos detalles específicos como sea posible.
• I: Exposición in vivo (ver arriba).
• C: Sesión conjunta familiar. Esto proporciona al paciente un fuerte apoyo social y una sensación de seguridad. También permite a los familiares conocer el tratamiento para que puedan asistir al paciente si es necesario.
• E: Mejorando la Seguridad. Se anima a los pacientes a practicar las estrategias de afrontamiento que aprenden en TF-TCC para prepararse cuando experimentan estos desencadenantes en el mundo real, así como cualquier desafío futuro que se les presente.

Desensibilización y reprocesamiento del movimiento ocular (EMDR)

A finales de la década de 1980, la psicóloga Francine Shapiro descubrió que al enfocar sus ojos en las hojas ondulantes durante su caminata diaria, sus preocupantes pensamientos se resolvieron por sí mismos. A partir de esta observación, concluyó que los movimientos oculares laterales facilitan el procesamiento cognitivo de los pensamientos traumáticos (Shapiro, 1989).

Si bien EMDR ha evolucionado algo desde las primeras afirmaciones de Shapiro, los componentes básicos de EMDR consisten en el movimiento lateral del ojo inducido por el terapeuta moviendo su dedo índice hacia adelante y hacia atrás, aproximadamente a 35 cm de la cara del cliente, así como componentes de terapia cognitivo-conductual y terapia de exposición. El siguiente enfoque de 8 pasos es el enfoque de tratamiento estándar de EMDR (Shapiro & Maxfield, 2002):

1. Historia del paciente y planificación del tratamiento — Identificar los síntomas del trauma y las posibles barreras para el tratamiento.
2. Preparación — Psicoeducación del trauma y tratamiento.
3. Valoración — Evaluación cuidadosa y detallada del evento traumático. El paciente identifica imágenes, cogniciones y emociones relacionadas con el evento traumático, así como síntomas fisiológicos relacionados con el trauma.
4. Desensibilización y reprocesamiento — Teniendo en cuenta la imagen del trauma, la cognición y la emoción, mientras evalúa simultáneamente sus síntomas fisiológicos, el paciente debe rastrear el movimiento del dedo del médico durante aproximadamente 20 segundos. En este momento, el paciente debe “dejarlo en blanco” y soltar la memoria.
5. Instalación de Cogniciones Positivas — Una vez que se reducen la imagen negativa, la cognición y las emociones, el paciente debe aferrarse a una imagen o pensamiento positivo mientras vuelve a rastrear el movimiento del dedo del médico durante aproximadamente 20 segundos.
6. Escaneo corporal: el paciente debe identificar cualquier sensación corporal persistente mientras vuelve a rastrear los dedos del médico por tercera vez para descartar cualquier síntoma de trauma restante.
7. Cierre — Se proporciona al paciente estrategias de afrontamiento positivas y técnicas de relajación para ayudar con cualquier cognición recurrente o emociones relacionadas con la experiencia traumática.
8. Reevaluación — El clínico evalúa si se cumplieron los objetivos del tratamiento. Si no, programa otra sesión de tratamiento e identifica los síntomas restantes.

Como puede ver desde arriba, solo los pasos 4-6 son específicos de EMDR; el tratamiento restante es esencialmente una combinación de terapia de exposición y técnicas cognitivo-conductuales. Debido al alto solapamiento entre las técnicas de tratamiento, ha habido bastantes estudios que comparan la eficacia del tratamiento de EMDR con TF-CBT y terapia de exposición. Si bien la investigación inicialmente no logró identificar un tratamiento superior, a menudo citando EMDR y TF-CBT como igualmente eficaces en el tratamiento de los síntomas del TEPT (Seidler & Wagner, 2006), estudios más recientes han encontrado que EMDR puede ser superior a la de TF-CBT, particularmente en pacientes psicooncológicos (Capezzani et al., 2013 ; Chen, Zang, Hu & Liang, 2015). Si bien los estudios metaanalíticos continúan debatiendo qué tratamiento es el más efectivo en el tratamiento de los síntomas del TEPT, la publicación de la Organización Mundial de la Salud (2013) sobre los Lineamientos para el Manejo de Condiciones Específicamente Relacionadas con el Estrés, identificó a TF-CBT y EMDR como los únicos recomendados tratamiento para individuos con trastorno de estrés postraumático.

El Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención (NICE) dice considerar EMDR para adultos con diagnóstico de TEPT y que presentaron entre 1 y 3 meses después de un trauma no relacionado con el combate si la persona muestra preferencia por EMDR y ofrecerlo a adultos con diagnóstico de TEPT que hayan presentado más que tres meses después de un trauma no relacionado con el combate. Anotan que EMDR para adultos debe (citado directamente desde su página web):

• estar basado en un manual validado
• normalmente se proporcionan durante 8 a 12 sesiones, pero más si está clínicamente indicado, por ejemplo, si han experimentado múltiples traumas
• ser entregado por profesionales capacitados con supervisión continua
• ser entregado de manera gradual e incluir psicoeducación sobre las reacciones al trauma; manejar recuerdos y situaciones angustiantes; identificar y tratar recuerdos objetivo (a menudo imágenes visuales); y promover creencias positivas alternativas sobre el yo
• usar estimulación bilateral repetida durante la sesión (normalmente con movimientos oculares pero usa otros métodos, incluyendo toques y tonos, si se prefiere o más apropiado, como para personas con discapacidad visual) para recuerdos específicos de destino hasta que los recuerdos ya no sean angustiantes
• incluir la enseñanza de técnicas autocalmantes y técnicas de manejo de flashbacks, para su uso dentro y entre sesiones.

Para obtener más información sobre la orientación sobre TEPT de NICE (2018) en lo que respecta a EMDR, consulte las Secciones 1.6.18 a 1.6.20: https://www.nice.org.uk/guidance/ng116/chapter/Recommendations

Tratamiento Psicofarmacológico

Si bien se ha demostrado que las intervenciones psicofarmacológicas brindan cierto alivio, particularmente a los veteranos con TEPT, la mayoría de los médicos coinciden en que la resolución de los síntomas no se puede lograr sin implementar la exposición y/o técnicas cognitivas que se dirigen a los pensamientos fisiológicos y desajustados mantener los síntomas del trauma. Dicho esto, los médicos coinciden en que las intervenciones de psicofarmacología son una segunda línea efectiva de tratamiento, particularmente cuando la psicoterapia por sí sola no produce alivio de los síntomas.

Entre los tipos más comunes de medicamentos utilizados para tratar los síntomas del TEPT se encuentran los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS; Bernardy & Friedman, 2015). Como se discutió anteriormente en el capítulo de depresión, los ISRS funcionan aumentando la cantidad de serotonina disponible para los neurotransmisores. Los antidepresivos tricíclicos (ATC) y los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAs) también se recomiendan como tratamientos de segunda línea. Su efectividad se observa con mayor frecuencia en individuos que reportan síntomas concomitantes del trastorno depresivo mayor, así como en aquellos que no responden a los ISRS (Forbes et al., 2010). Desafortunadamente, debido a las opciones efectivas de tratamiento TCC y EMDR, la investigación sobre intervenciones psicofarmacológicas ha sido limitada. Se necesitan estudios futuros que exploren otras opciones de medicación para determinar si hay opciones alternativas de medicación para pacientes con trastorno de estrés/trauma.

Conclusiones clave

Debió haber aprendido lo siguiente en esta sección:

• Varios enfoques de tratamiento están disponibles para los médicos para aliviar los síntomas de los trastornos relacionados con el trauma y el estrés.
• El primer enfoque, el debriefing psicológico, tiene individuos que recientemente han experimentado un evento traumático discuten o procesan sus pensamientos relacionados con el evento y dentro de las 72 horas.
• Otro enfoque es exponer al individuo a una jerarquía de miedo y luego hacer que use estrategias de afrontamiento positivas como técnicas de relajación para reducir su ansiedad o para tirar la jerarquía del miedo y hacer que la persona experimente los recuerdos o imágenes más angustiantes al inicio del tratamiento.
• El tercer enfoque es la Terapia Cognitivo Conductual (TCC) e intenta identificar y desafiar las cogniciones negativas que rodean el evento traumático y reemplazarlas por cogniciones positivas y más adaptativas.
• El cuarto enfoque, llamado EMDR, implica un enfoque de 8 pasos y el seguimiento de los dedos de un médico que induce movimientos oculares laterales y ayuda con el procesamiento cognitivo de pensamientos traumáticos.
• Finalmente, cuando la psicoterapia no produce alivio de los síntomas, las intervenciones psicofarmacológicas son una segunda línea de tratamiento efectiva y pueden incluir ISRS, ATC e IMAIS.

Preguntas de revisión

1. Identificar las diferentes opciones de tratamiento para el trauma y los trastornos relacionados con el estrés. ¿Qué opciones de tratamiento son más efectivas? ¿Cuáles son los menos efectivos?

Recapitulación de módulos

En el Módulo 5, discutimos los trastornos relacionados con el trauma y el estrés para incluir TEPT, trastorno de estrés agudo, trastorno de ajuste y trastorno de estrés prolongado. Definimos cuáles eran los factores estresantes y luego explicamos cómo se presentan estos trastornos. Además, se aclaró la epidemiología, comorbilidad y etiología de cada trastorno. Finalmente, discutimos las posibles opciones de tratamiento para los trastornos relacionados con el trauma y el estrés. Nuestra discusión en el Módulo 6 se traslada a los trastornos disociativos.