7.5: Trastornos de Ansiedad - Tratamiento

Objetivos de aprendizaje

• Describir las opciones de tratamiento para el trastorno de ansiedad generalizada.
• Describir las opciones de tratamiento para una fobia específica.
• Describir las opciones de tratamiento para la agorafobia.
• Describir las opciones de tratamiento para el trastorno de ansiedad social.
• Describir opciones de tratamiento para el trastorno de pánico.

Trastorno de ansiedad generalizada

7.5.1.1. Psicofarmacología. Las benzodiazepinas, una clase de fármacos sedantes-hipnóticos que se discutirán con más detalle en el módulo de abuso de sustancias, originalmente reemplazaron a los barbitúricos como el principal medicamento contra la ansiedad debido a su naturaleza menos adictiva, pero igualmente efectiva capacidad para calmar a los individuos a dosis bajas. Desafortunadamente, a medida que se hicieron más investigaciones sobre las benzodiazepinas, se han documentado rutinariamente efectos secundarios graves, así como la dependencia física de las benzodiazepinas a dosis grandes (NIMH, 2013). Debido a estos efectos negativos, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina (IRN) generalmente se consideran opciones de medicamentos de primera línea para aquellos con trastorno de ansiedad generalizada. Los hallazgos indican una tasa de respuesta positiva de 30-50% a estas intervenciones psicofarmacológicas (Reinhold & Rickels, 2015). Desafortunadamente, ninguno de estos medicamentos continúa brindando ningún beneficio una vez que se suspenden; por lo tanto, a menudo se fomentan otras opciones de tratamiento efectivas como la TCC, el entrenamiento de relajación y la biorretroalimentación antes del uso de intervenciones farmacológicas.

7.5.1.2. Terapia racional-emotiva. Albert Ellis desarrolló la terapia emocional racional a mediados de la década de 1950 como una de las primeras formas de terapia cognitivo-conductual. Ellis propuso que los individuos no eran conscientes del efecto que sus pensamientos negativos tenían en sus comportamientos y diversas relaciones, y así, establecieron un tratamiento para abordar estos pensamientos y brindar alivio a quienes sufren de ansiedad y depresión. El objetivo de la terapia emocional racional es identificar supuestos irracionales y contraproducentes, desafiar la racionalidad de esos supuestos y reemplazarlos con pensamientos y sentimientos nuevos y más productivos. Al identificar y reemplazar estos supuestos, el individuo experimentará alivio de los síntomas del trastorno de ansiedad generalizada (Ellis, 2014).

7.5.1.3. Terapia Cognitivo Conductual (TCC). La TCC se discute en detalle en el Módulo de Trastorno del Estado de Ánimo; sin embargo, también se encuentra entre las opciones de tratamiento más efectivas para una variedad de trastornos de ansiedad, incluido el trastorno de ansiedad generalizada. Los hallazgos sugieren que el 60 por ciento de los individuos reportan una reducción/eliminación significativa en los pensamientos ansiosos un año después del tratamiento (Hanrahan, Field, Jones, & Davy, 2013). El objetivo fundamental de la TCC es una combinación de estrategias cognitivas y conductuales destinadas a identificar y reestructurar pensamientos desadaptativos al tiempo que brinda oportunidades para utilizar estos patrones de pensamiento más efectivos a través de experiencias basadas en la exposición. A través de la repetición, el individuo podrá identificar y reemplazar pensamientos ansiosos fuera de las sesiones de terapia, reduciendo finalmente sus niveles generales de ansiedad (Borkovec, & Ruscio, 2001).

7.5.1.4. Biorretroalimentación. La biorretroalimentación proporciona una representación visual de la excitación fisiológica de un paciente. Para lograr esta retroalimentación, un paciente se conecta a una computadora que proporciona información continua sobre sus estados fisiológicos. Hay varias formas en que un paciente puede conectarse a la computadora. Entre las más comunes se encuentra la electromiografía (EMG). EMG mide la cantidad de actividad muscular que experimenta actualmente el individuo. Se coloca un electrodo en la piel de un paciente justo por encima de un grupo muscular principal, generalmente el antebrazo o la frente. Otras áreas comunes de medición son la electroencefalografía (EEG), que mide la neuroretroalimentación o la actividad cerebral; la variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC), que mide la actividad autonómica como la frecuencia cardíaca o la presión arterial; y la respuesta galvánica de la piel (GSR) que mide sudor.

Una vez que el paciente está conectado a la máquina de biorretroalimentación, el clínico puede guiarlo a través de una serie de guiones o técnicas de relajación, ya que la computadora mide simultáneamente los cambios en la tensión muscular. La teoría detrás de la biorretroalimentación es que al proporcionar a un paciente una representación visual de los cambios en su estado fisiológico, se vuelve más hábil para reducir voluntariamente su excitación fisiológica y, por lo tanto, su sensación general de ansiedad o estrés. Si bien la investigación ha identificado solo un efecto modesto de la biorretroalimentación en los niveles de ansiedad, los pacientes sí reportan una experiencia positiva con el tratamiento debido a la retroalimentación visual de su excitación fisiológica (Brambrink, 2004).

Fobias Específicas

7.5.2.1. Tratamientos de exposición. Si bien hay muchas opciones de tratamiento para fobias específicas, la investigación apoya rutinariamente las técnicas conductuales como las estrategias de tratamiento más efectivas. Dado que la teoría conductual sugiere que las fobias se desarrollan a través del condicionamiento encuestado, el enfoque del tratamiento gira en torno a romper la asociación desadaptativa entre el objeto y el miedo. Esto generalmente se logra a través de tratamientos de exposición. Como su nombre lo indica, el individuo está expuesto a sus temidos estímulos. Esto se puede hacer en varios enfoques diferentes: desensibilización sistemática, inundación y modelado.

La desensibilización sistemática es una técnica de exposición que utiliza estrategias de relajación para ayudar a calmar al individuo a medida que se le presenta el objeto temeroso. La noción detrás de esta técnica es que tanto el miedo como la relajación no pueden existir al mismo tiempo; por lo tanto, el individuo aprende a reemplazar su reacción temerosa por una reacción tranquila y relajante.

Para comenzar, el paciente, con la asistencia del médico, identificará una jerarquía de miedo, o una lista de objetos/situaciones temidos ordenados de menos temerosos a más temerosos. Después de enseñar varios tipos diferentes de técnicas de relajación, el clínico presentará ítems de la jerarquía del miedo, partiendo del objeto/sujeto menos temeroso, mientras que el paciente practica utilizando las técnicas de relajación aprendidas. La presentación del objeto/situación temida puede ser en persona —exposición in vivo —o puede imaginarse— exposición imaginaria. La exposición imaginal tiende a ser menos intensiva que la exposición in vivo; sin embargo, es menos efectiva que la exposición in vivo para eliminar la fobia. Dependiendo de la fobia, la exposición in vivo puede no ser una opción, como con miedo a un tornado. Una vez que el paciente puede emplear efectivamente técnicas de relajación para reducir su ansiedad a un nivel manejable, el clínico avanzará lentamente hacia arriba en la jerarquía del miedo hasta que el individuo no experimente miedo excesivo a todos los objetos de la lista.

La inundación es otra técnica de exposición en la que el clínico no utiliza una jerarquía de miedo, sino que expone repetidamente al individuo a su objeto o situación más temida. Similar a la desensibilización sistemática, las inundaciones se pueden hacer ya sea en exposición in vivo o imaginal. Claramente, esta técnica es más intensiva que la exposición sistemática o gradual a objetos temidos. Debido a esto, los pacientes tienen una mayor probabilidad de abandonar el tratamiento, por lo que no superan con éxito sus fobias.

El modelado es otra técnica común utilizada para tratar las fobias (Kelly, Barker, Field, Wilson, & Reynolds, 2010). En esta técnica, el clínico se acerca al objeto/sujeto temido mientras el paciente observa. Como su nombre lo indica, el clínico modela comportamientos apropiados cuando se expone al temido estímulo, mostrando que la fobia es irracional. Después de modelar varias veces, el clínico anima al paciente a enfrentar el temido estímulo con el clínico, y luego en última instancia, sin el clínico.

Agorafobia

Similar a los enfoques de tratamiento para fobias específicas, las técnicas basadas en la exposición se encuentran entre las opciones de tratamiento más efectivas para individuos con agorafobia. Sin embargo, a diferencia de la alta tasa de éxito en fobias específicas, el tratamiento de exposición para la agorafobia ha sido menos efectivo para proporcionar un alivio completo del trastorno. La tasa de éxito puede verse afectada por la alta comorbilidad de agorafobia y trastorno de pánico. Debido a la presentación adicional de síntomas de pánico, los tratamientos de exposición por sí solos no son los más efectivos para eliminar los síntomas ya que los síntomas de pánico residuales a menudo permanecen (Craske & Barlow, 2014). Por lo tanto, el mejor enfoque de tratamiento para las personas con agorafobia y trastorno de pánico es una combinación de técnicas de exposición y TCC (ver tratamiento del trastorno de pánico).

Para individuos con agorafobia sin síntomas de pánico, el uso de terapia de grupo en combinación con terapia de exposición individual se ha identificado como una opción de tratamiento exitosa. El formato de terapia grupal permite al individuo participar en viajes de campo basados en la exposición a varios lugares de la comunidad, al tiempo que mantiene un sentido de apoyo y seguridad de un grupo de individuos que conocen. Las investigaciones indican que este tipo de tratamiento proporciona mejoría para casi 60 a 80 por ciento de los pacientes con agorafobia; sin embargo, existe una tasa relativamente alta de recaída parcial, lo que sugiere que el tratamiento a largo plazo o las sesiones de refuerzo deben continuar por varios años como mínimo (Craske & Barlow, 2014 ).

Trastorno de ansiedad social

7.5.4.1. Exposición. Un enfoque de tratamiento distintivo para todos los trastornos de ansiedad es la exposición. Específico del trastorno de ansiedad social, se alienta al individuo a involucrarse en situaciones sociales donde es probable que experimente un aumento de la ansiedad. Inicialmente, el clínico interpretará diversas situaciones sociales con el paciente para que pueda practicar interacciones sociales en un ambiente seguro y controlado (Rodebaugh, Holaway, & Heimberg, 2004). A medida que el paciente se acostumbra a la interacción con el médico, el clínico y el paciente pueden aventurarse fuera de la sala de tratamiento y participar en situaciones sociales con extraños al azar en diversos lugares como restaurantes de comida rápida, tiendas locales, bibliotecas, etc. Se alienta al paciente a continuar con estas exposiciones fuera del tratamiento para ayudar a reducir la ansiedad relacionada con situaciones sociales.

7.5.4.2. Capacitación en habilidades sociales. Este tratamiento es específico para el trastorno de ansiedad social ya que se enfoca en los déficits de habilidades del paciente o interacciones sociales inadecuadas que contribuyen a sus experiencias sociales negativas y ansiedad. Durante una sesión, el médico puede usar una combinación de habilidades como modelado, retroalimentación correctiva y refuerzo positivo para proporcionar retroalimentación y aliento al paciente con respecto a sus interacciones conductuales (Rodebaugh, Holaway, & Heimberg, 2004). Al incorporar los comentarios del médico en su repertorio social, el paciente puede participar en comportamientos sociales positivos fuera de la sala de tratamiento y mejorar sus interacciones sociales generales mientras reduce la ansiedad social continua.

7.5.4.3. Reestructuración cognitiva. Si bien la exposición y la capacitación en habilidades sociales son opciones de tratamiento adecuadas, la investigación apoya rutinariamente la necesidad de incorporar la reestructuración cognitiva como un componente aditivo en el tratamiento para proporcionar una reducción sustancial de los síntomas. Al igual que la reestructuración cognitiva discutida anteriormente en el módulo Mood Disorder, el clínico trabajará con el terapeuta para identificar pensamientos negativos y automáticos que contribuyan a la angustia en situaciones sociales. El clínico puede entonces ayudar al paciente a establecer nuevos pensamientos positivos para reemplazar estos pensamientos negativos. La investigación indica que la implementación de técnicas de reestructuración cognitiva antes, durante y después de las sesiones de exposición mejora los efectos generales del tratamiento del trastorno de ansiedad social (Heimberg & Becker, 2002).

Trastorno de Pánico

7.5.5.1. Terapia Cognitivo Conductual (TCC). La TCC es la opción de tratamiento más efectiva para las personas con trastorno de pánico, ya que el enfoque está en corregir las malas interpretaciones de las sensaciones corporales (Craske & Barlow, 2014). Casi el 80 por ciento de las personas con trastorno de pánico reportan la remisión completa de los síntomas después de dominar los siguientes cinco componentes de TCC para el trastorno de pánico (Craske & Barlow, 2014).

Psicoeducación. El tratamiento comienza educando al paciente sobre la naturaleza del trastorno de pánico, las causas subyacentes del trastorno de pánico, así como los mecanismos que mantienen el trastorno como los sistemas de respuesta física, cognitiva y conductual (Craske & Barlow, 2014). Esta parte del tratamiento es fundamental para corregir cualquier mito o concepto erróneo sobre los síntomas de pánico, ya que a menudo contribuyen a la exacerbación de los síntomas de pánico.

Autocontrol. El autocontrol, o el acto de autoobservación, es esencial para el proceso de tratamiento de TCC para el trastorno de pánico. En esta parte del tratamiento, se enseña al individuo a identificar las señales fisiológicas inmediatamente antes y durante un ataque de pánico. Luego, se alienta al paciente a reconocer y documentar los pensamientos y comportamientos asociados con estos síntomas fisiológicos. Al dar a conocer los síntomas, así como la relación entre la excitación física y las respuestas cognitivo-conductuales, el paciente aprende los procesos fundamentales con los que puede manejar sus síntomas de pánico (Craske & Barlow, 2014).

Entrenamiento de relajación. Similar al tratamiento basado en exposición para fobias, antes de participar en el entrenamiento de exposición, el individuo debe aprender técnicas de relajación para aplicar durante el inicio de los ataques de pánico. Aunque alguna vez se incluyó el entrenamiento respiratorio como la técnica de entrenamiento de relajación de elección para el trastorno de pánico, investigaciones más recientes no han logrado apoyar esta técnica como efectiva en el uso del trastorno de pánico debido a la alta incidencia de hiperventilación durante los ataques de pánico (Schmidt et al., 2000). Los hallazgos sugieren que el reentrenamiento respiratorio es más comúnmente mal utilizado como un comportamiento de seguridad o medio para evitar los síntomas físicos en lugar de una respuesta fisiológica efectiva al estrés (Craske & Barlow, 2014).

Relajación muscular progresiva. Para reemplazar el reentrenamiento respiratorio, Craske & Barlow (2014) sugieren relajación muscular progresiva (PMR). En PMR, el paciente aprende a tensar y relajar diversos grupos musculares grandes en todo el cuerpo. Se alienta al paciente a comenzar ya sea en la cabeza o en los pies, y poco a poco se abra paso por todo el cuerpo, manteniendo la tensión durante aproximadamente 10 segundos antes de relajarse. La teoría detrás de la PMR es que al tensar los músculos durante un período prolongado, el individuo agota esos músculos, obligándolos (y eventualmente) a todo el cuerpo a dedicarse a la relajación (McCallie, Blum, & Hood, 2006).

Reestructuración cognitiva. La reestructuración cognitiva, o la capacidad de reconocer errores cognitivos y reemplazarlos con pensamientos alternos y más apropiados, es probablemente la parte más poderosa del tratamiento de TCC para el trastorno de pánico, además de la parte de exposición. Como se señaló anteriormente, la reestructuración cognitiva implica identificar el papel de los pensamientos en la generación y el mantenimiento de las emociones. El clínico anima al paciente a ver estos pensamientos como “hipótesis” en contraposición a los hechos, lo que permite que las creencias sean cuestionadas y cuestionadas. Aquí es donde son útiles las grabaciones detalladas producidas por el automonitoreo. Al discutir lo que el paciente ha registrado para la relación entre la excitación fisiológica y los pensamientos/comportamientos, el clínico puede ayudar al paciente a reestructurar los procesos de pensamiento desadaptativos a procesos de pensamiento más positivos, lo que a cambio, ayuda a reducir el miedo y la ansiedad.

Exposición. Como se discutió en detalle en la sección específica de fobia, a continuación se alienta al paciente a participar en una variedad de técnicas de exposición como la exposición in vivo y la exposición interoceptiva, al tiempo que incorpora las técnicas de reestructuración cognitiva y relajación aprendidas previamente para reducir y eliminar la angustia continua. La exposición interoceptiva implica inducir síntomas específicos de pánico al individuo repetidamente durante un período prolongado, de manera que los pensamientos desadaptativos sobre las sensaciones pueden ser desconfirmados y las respuestas de ansiedad condicional se extinguen (Craske & Barlow, 2014). Algunos ejemplos de estas técnicas de exposición incluyen girar a un paciente repetidamente en una silla para inducir mareos y respirar en una bolsa de papel para causar hiperventilación. Estos enfoques de tratamiento se pueden presentar gradualmente; sin embargo, el paciente debe soportar las sensaciones fisiológicas durante al menos 30 segundos a 1 minuto para asegurar el tiempo adecuado para aplicar estrategias cognitivas a la mala evaluación de los síntomas cognitivos (Craske & Barlow, 2014).

La exposición interoceptiva se continúa tanto dentro como fuera del tratamiento hasta que los síntomas de pánico remiten. Con el tiempo, la habituación del miedo dentro de una sesión de exposición finalmente conduce a la habituación a través del tratamiento y la remisión a largo plazo de los síntomas de pánico (Foa & McNally, 1996). Ocasionalmente, los síntomas de pánico regresarán en individuos que reportan remisión completa del trastorno de pánico. Las sesiones de refuerzo de seguimiento que revisan los pasos anteriores generalmente son efectivas para eliminar los síntomas nuevamente.

7.5.5.2. Intervenciones farmacológicas. Según Craske & Barlow (2014), casi la mitad de los pacientes con trastorno de pánico se presentan a la psicoterapia ya en medicación, probablemente prescrita por su médico de atención primaria. Algunos investigadores argumentan que los medicamentos ansiolíticos impiden el avance del tratamiento de TCC ya que el individuo no es capaz de experimentar completamente las sensaciones fisiológicas durante las sesiones de exposición, limitando así su capacidad para modificar pensamientos desadaptativos y manteniendo los síntomas de pánico. Los resultados de grandes ensayos clínicos no sugieren ninguna ventaja durante o inmediatamente después del tratamiento de la combinación de TCC y medicación (Craske & Barlow, 2014). Adicionalmente, cuando el medicamento se suspendió después del tratamiento, los grupos de medicamentos TCB+ tuvieron peores resultados que los grupos de TCC solo con tratamiento, respaldando así la teoría de que la inmersión en la exposición interoceptiva es limitada debido al uso de medicamentos. Por lo tanto, se sugiere que los medicamentos se reserven para quienes no responden solo a la terapia de TCC (Kampman, Keijers, Hoogduin & Hendriks, 2002).

Conclusiones clave

Debió haber aprendido lo siguiente en esta sección:

• Las opciones de tratamiento para el trastorno de ansiedad generalizada incluyen benzodiazepinas, terapia racional-emotiva, TCC y biorretroalimentación.
• Las opciones de tratamiento para fobias específicas incluyen tratamientos de exposición como desensibilización sistemática, inundación y modelado.
• Las opciones de tratamiento para la agorafobia incluyen técnicas de exposición y TCC.
• Las opciones de tratamiento para el trastorno de ansiedad social incluyen tratamiento de exposición, entrenamiento de habilidades sociales y reestructuración cognitiva.
• Las opciones de tratamiento para el trastorno de pánico incluyen TCC, psicoeducación, automonitoreo, entrenamiento de relajación, reestructuración cognitiva, exposición e intervenciones farmacológicas.

Preguntas de revisión

1. ¿Discutir los tipos de tratamientos de exposición para individuos con trastornos de ansiedad? ¿Cuáles son los más efectivos? ¿Cuáles han sido algunas preocupaciones con el tratamiento de exposición?
2. ¿Qué es la biorretroalimentación? ¿Cómo se usa la biorretroalimentación para tratar los trastornos relacionados con la ansiedad?
3. ¿Cuáles son las preocupaciones del uso de intervenciones farmacológicas en el tratamiento de los trastornos de ansiedad? ¿Hay algún momento en el que sea útil utilizar este método de tratamiento?

Resumen del módulo

El módulo 7, el primer módulo de la Unidad 3, abordó el tema de los trastornos de ansiedad. Esta discusión incluyó el trastorno de ansiedad generalizada, fobias específicas, agorafobia, trastorno de ansiedad social y trastorno de pánico. Al igual que con otros módulos de este libro, se discutió la presentación clínica, epidemiología, comorbilidad y etiología de los trastornos de ansiedad. Las opciones de tratamiento incluyeron opciones biológicas, psicológicas y socioculturales. En el Módulo 8, discutiremos los síntomas somáticos y trastornos relacionados.