10.5: Trastornos de la Alimentación y la Alimentación - Tratamiento

Objetivos de aprendizaje

• Describir las opciones de tratamiento para la anorexia nerviosa.
• Describir las opciones de tratamiento para la bulimia nerviosa.
• Describir las opciones de tratamiento para el trastorno por atracón.
• Discutir el resultado del tratamiento para la alimentación y los trastornos alimentarios.

Anorexia Nerviosa

El objetivo inmediato para el tratamiento de la anorexia nerviosa es el aumento de peso y la recuperación de la desnutrición. Esto a menudo se establece a través de un programa ambulatorio intensivo, o si es necesario, a través de un programa de hospitalización donde la ingesta calórica puede ser manejada y controlada. Tanto los programas para pacientes hospitalizados como ambulatorios utilizan una combinación de terapias y apoyo para ayudar a restaurar los hábitos alimenticios adecuados. De los tratamientos más comunes (y exitosos) son la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) y la Terapia Familiar (FBT).

10.5.1.1. CBT. Debido a que la anorexia nerviosa requiere cambios tanto en los comportamientos alimenticios como en los patrones de pensamiento, las estrategias de TCC han sido muy efectivas para producir cambios duraderos en quienes padecen anorexia nerviosa. Algunas de las estrategias conductuales incluyen el registro de comportamientos alimentarios, dolores de hambre, calidad y cantidad de alimentos, y comportamientos emocionales, sentimientos relacionados con la comida. Además de estas estrategias conductuales, también es importante abordar los patrones de pensamiento desadaptativos asociados con su imagen corporal negativa y el deseo de controlar sus características físicas. Cambiar el miedo relacionado con el aumento de peso es esencial en la recuperación.

10.5.1.2. Terapia familiar (FBT). La FBT también es un enfoque de tratamiento efectivo, a menudo utilizado como componente de la TCC individual, especialmente para niños y adolescentes con el trastorno. Se ha demostrado que FBT provoca 50-60% de restauración de peso en un año, así como mantenimiento del peso 2-4 años después del tratamiento (Campbell & Peebles, 2014; LeGrange, Lock, Accurso, Agras, Darcy, Forsberg, et al, 2014). Adicionalmente, se ha demostrado que FBT mejora el rápido aumento de peso, produce menos hospitalizaciones y es más rentable que otros tipos de terapias con afectación familiar (Agras, Lock, Brandt, Bryson, Dodge, Halmi, et al., 2014).

La FBT generalmente involucra 16-18 sesiones que se dividen en 3 fases: (1) Los padres se encargan de la restauración del peso, (2) el control gradual del cliente de comer en exceso y (3) abordar los problemas de desarrollo, incluido el fomento de la autonomía de los padres (Chen, et al., 2016). Si bien la FBT ha demostrado ser efectiva en el tratamiento de adolescentes con anorexia nerviosa, la aplicación para pacientes mayores que comen (es decir, estudiantes universitarios y superiores) aún es indeterminada. Al igual que con los adolescentes, el objetivo de un programa de tratamiento basado en la familia debe enfocarse en ayudar al paciente a separar sus sentimientos y necesidades de los de su familia.

Bulimia Nerviosa

Así como el tratamiento de la anorexia nerviosa inicialmente se centra en el aumento de peso, el primer objetivo del tratamiento de la bulimia nerviosa es eliminar los episodios de atracones y los comportamientos compensatorios. El objetivo es sustituir ambos comportamientos negativos por hábitos alimenticios positivos. Una de las formas más efectivas de establecerlo es a través de la Terapia Cognitivo Conductual (TCC).

10.5.2.1. CBT. Similar a la anorexia nerviosa, se espera que los individuos con bulimia nerviosa lleven un diario de sus hábitos alimenticios; sin embargo, con la bulimia nerviosa, también es importante que la revista incluya cambios en las sensaciones de hambre y plenitud, así como otros sentimientos que rodean sus patrones alimenticios en esfuerzos para identificar los desencadenantes de sus episodios de atracones (Agras, Fitzsimmons-Craft & Wilfley, 2017). Una vez que se identifican estos desencadenantes, los psicólogos utilizarán técnicas conductuales o cognitivas específicas para evitar que el individuo se involucre en episodios de atracones o comportamientos compensatorios.

Un método para modificar comportamientos es a través de la Prevención de la Exposición y Respuesta. Como se discutió anteriormente en el capítulo del TOC, este tratamiento es muy efectivo para ayudar a las personas a dejar de realizar sus comportamientos compulsivos al evitar literalmente que participen en la acción, mientras que simultáneamente usan estrategias de relajación para reducir la ansiedad asociada con no participar en el comportamiento negativo. Por lo tanto, para evitar que un individuo purgue episodios posteriores al atracón, se alentaría al individuo a participar en una actividad que compite directamente con su capacidad de purgar, por ejemplo, escribir sus pensamientos y sentimientos en un diario en la mesa de la cocina. La investigación ha indicado que este tratamiento es particularmente útil para las personas que padecen trastornos de ansiedad comórbida (particularmente TOC; Agras, Fitzsimmons-Craft & Wilfley, 2017).

Además de cambiar los comportamientos, también es importante cambiar los pensamientos desadaptativos hacia la comida, la alimentación, el peso y la forma. Los pensamientos negativos como “estoy gordo” y “no puedo dejar de comer cuando empiezo” se pueden modificar en pensamientos más apropiados como “Mi cuerpo está sano” o “Puedo controlar mis hábitos alimenticios”. Al reemplazar estos pensamientos negativos por patrones de pensamiento positivos más apropiados, los individuos comienzan a controlar sus sentimientos, lo que a cambio, puede ayudarlos a manejar sus comportamientos.

10.5.2.2. Psicoterapia Interpersonal (IPT). El IPT también se ha establecido como un tratamiento eficaz para las personas con bulimia nerviosa, particularmente si un individuo no ha tenido éxito con el tratamiento de TCC. El objetivo del IPT es mejorar el funcionamiento interpersonal en aquellos con trastornos alimentarios. Originalmente un tratamiento para la depresión, el IPT-E se adaptó para abordar los problemas de aislamiento social y autoestima que contribuyen al mantenimiento de conductas alimentarias negativas.

IPT-E tiene 3 fases normalmente cubiertas en sesiones semanales de 4-5 meses. La Fase Uno consiste en involucrar al paciente en el tratamiento y brindar psicoeducación sobre su enfermedad y el programa de tratamiento. Esta fase también incluye la identificación de problemas interpersonales que están manteniendo la enfermedad.

La Fase Dos es el principal componente de tratamiento. En esta fase, el enfoque principal está en la resolución de problemas interpersonales. Los tipos más comunes de problemas interpersonales son la falta de intimidad y déficits interpersonales, disputas de roles interpersonales, transiciones de roles, dolor y metas de vida. Una vez identificado el principal problema interpersonal, el clínico apoya al paciente en su búsqueda para identificar formas de cambiar. Un componente clave de la IPT-E es el papel de apoyo del médico, a diferencia del papel docente en otros tratamientos. La idea es que al hacer que el paciente haga cambios, pueda comprender mejor sus problemas, y como resultado, hacer cambios más profundos (Murphy, Straebler, Basden, Cooper, & Fairburn, 2012).

La Fase Tres es la etapa final. Los objetivos de esta fase son garantizar que se mantengan los cambios realizados en la Fase dos. Para lograr esto, las sesiones de tratamiento están espaciadas, lo que permite a los pacientes más tiempo para participar en su comportamiento cambiado. Adicionalmente, también se discute la prevención de recaídas (es decir, formas de resolver problemas de no recaída) para asegurar resultados a largo plazo. Al hacer esto, el paciente revisa los avances que ha logrado a lo largo del tratamiento, así como identificar posibles problemas interpersonales que puedan surgir, y cómo se puede adaptar su tratamiento para abordar esos temas.

El soporte para IPT-E es limitado; sin embargo, dos estudios extensos sugieren que el IPT-E es efectivo en el tratamiento de la bulimia nerviosa, y posiblemente BED. Si bien el tratamiento es inicialmente más lento que la TCC, es igualmente efectivo en el seguimiento a largo plazo y el mantenimiento del trastorno (Fairburn, Marcus, & Wilson, 1993).

Trastorno por atracón

Dadas las presentaciones similares de BED y bulimia nerviosa, no debería sorprendernos que los tratamientos más efectivos para BED sean similares a los de la bulimia nerviosa. La TCC, junto con los medicamentos antidepresivos, se encuentran entre los más efectivos en el tratamiento de la BED. La terapia interpersonal, así como la terapia conductual dialéctica, también han sido efectivas para reducir los episodios de atracones; sin embargo, no han sido efectivas en la pérdida de peso (Guerdjikova, Mori, Casuto, & McElroy, 2017). Los objetivos del tratamiento son, por supuesto, eliminar los episodios de atracones, así como reducir el peso corporal ya que la mayoría de las personas con BED tienen sobrepeso. Al ver que la BED se ha establecido recientemente como un trastorno alimentario separado, se espera que la investigación de tratamiento específica para este trastorno crezca.

10.5.3.1. Medicamentos antidepresivos. Dada la alta comorbilidad entre los trastornos alimentarios y los síntomas depresivos, los antidepresivos han sido un método primario de tratamiento desde hace años. Si bien se ha demostrado que mejoran los síntomas depresivos, lo que puede ayudar a las personas a obtener ganancias en su tratamiento del trastorno alimentario, la investigación no ha apoyado a los antidepresivos como una estrategia de tratamiento efectiva para tratar el trastorno alimentario en sí.

Resultado del tratamiento

Ahora que hemos discutido los tratamientos para los trastornos alimentarios, ¿qué tan efectivos son? La investigación ha indicado que las características pronósticas favorables para la anorexia nerviosa son la edad temprana de inicio y una breve historia del trastorno. Por el contrario, las características desfavorables son una larga historia de síntomas previos al tratamiento, pérdida de peso severa y atracones y vómitos. La tasa de mortalidad a lo largo de los primeros 10 años desde su presentación es de aproximadamente 10%. La mayoría de estas muertes son por complicaciones médicas debidas al trastorno o suicidio.

Desafortunadamente, la investigación no ha identificado ningún predictor consistente de resultados positivos para la bulimia nerviosa. Sin embargo, se especula que los individuos con obesidad infantil, baja autoestima y aquellos con un trastorno de personalidad tienen peores resultados de tratamiento. Si bien el resultado del tratamiento para el BED aún está en su infancia, los hallazgos iniciales sugieren que las tasas de remisión de la BED son mucho más altas que las de la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa.

Claves para llevar

Debió haber aprendido lo siguiente en esta sección:

• Las opciones de tratamiento para la anorexia nerviosa incluyen TCC y FBT.
• Las opciones de tratamiento para la bulimia nerviosa incluyen TCC, prevención de exposición y respuesta, y las tres fases de la psicoterapia interpersonal.
• Las opciones de tratamiento para BED incluyen la toma de antidepresivos para controlar los síntomas depresivos, TCC y terapia interpersonal.

Preguntas de revisión

1. ¿Cuál es el objetivo inicial (principal) del tratamiento para la anorexia?
2. ¿Cuáles son las tres fases del tratamiento familiar?
3. ¿Cuál es el objetivo de la psicoterapia interpersonal? Discutir las tres fases del IPT.
4. ¿Cuál es la efectividad general del tratamiento de los trastornos alimentarios?

Recapitulación de módulos

El módulo 10 abarcó los trastornos alimentarios en términos de su presentación clínica, epidemiología, comorbilidad, etiología y opciones de tratamiento. En el Módulo 11, discutiremos los trastornos relacionados con sustancias y adictivos, lo que concluirá esta parte.