11.5: Trastornos Adictivos y Relacionados con Sustancias - Tratamiento

Objetivos de aprendizaje

• Describir las opciones de tratamiento biológico para trastornos adictivos y relacionados con sustancias.
• Describir las opciones de tratamiento conductual para trastornos adictivos y relacionados con sustancias.
• Describir las opciones de tratamiento cognitivo-conductual para trastornos adictivos y relacionados con sustancias.
• Describir las opciones de tratamiento sociocultural para los trastornos adictivos y relacionados con sustancias.

Dado el gran número de la población afectada por el abuso de sustancias, no es sorprendente que existan muchos enfoques diferentes para tratar el trastorno por consumo de sustancias. En general, los tratamientos para los trastornos relacionados con sustancias son solo ligeramente efectivos, probablemente debido en gran parte a las cualidades adictivas en muchas de estas sustancias (Belendiuk & Riggs, 2014).

Biológica

11.5.1.1. Desintoxicación. La desintoxicación se refiere a la supervisión médica de la retirada de un medicamento especificado. Si bien la mayoría de los programas de desintoxicación son hospitalizados para aumentar el monitoreo, algunos programas permiten la desintoxicación ambulatoria, particularmente si la adicción no es tan grave. Hay dos teorías principales de la desintoxicación: disminuir gradualmente la cantidad de la sustancia hasta que el individuo esté completamente fuera del medicamento, o eliminar la sustancia por completo mientras se proporcionan medicamentos adicionales para manejar los síntomas de abstinencia (Bisaga et al., 2015). Desafortunadamente, las tasas de recaída son altas para quienes participan en programas de desintoxicación, particularmente si carecen de algún tratamiento psicológico de seguimiento.

11.5.1.2. Fármacos agonistas. A medida que los investigadores continúan aprendiendo más sobre los mecanismos de las sustancias que se abusan comúnmente, así como los mecanismos en los que el cuerpo procesa estas sustancias, se crean medicamentos alternativos para reemplazar esencialmente el fármaco en el que depende el individuo. Estos fármacos agonistas proporcionan al individuo una droga “segura” que tiene una composición química similar a la droga adicta. Un ejemplo común de esto es la metadona, un agonista opiáceo que a menudo se usa en la reducción del consumo de heroína (Schwartz, Brooner, Montoya, Currens, & Hayes, 2010). Desafortunadamente, debido a que la metadona reacciona a los mismos receptores neurotransmisores que la heroína, el individuo esencialmente reemplaza su adicción a la heroína con una adicción a la metadona. Si bien esto no es lo ideal, el tratamiento con metadona está altamente regulado bajo supervisión médica segura. Además, se toma por vía oral, eliminando así los posibles efectos adversos de las agujas no esterilizadas en el consumo de heroína. Mientras que algunos argumentan que los programas de mantenimiento de metadona no son un tratamiento efectivo porque simplemente reemplaza un medicamento por otro, otros afirman que la combinación de metadona con educación y psicoterapia puede ayudar con éxito a las personas a eliminar tanto drogas ilícitas como medicamentos con metadona (Jhanjee, 2014).

11.5.1.3. Fármacos antagonistas. A diferencia de los fármacos agonistas, los antagonistas bloquean o cambian los efectos de la droga adictiva. Los fármacos antagonistas más comúnmente recetados son Disulfiram y Naloxona. El disulfiram a menudo se administra a individuos que intentan abstenerse del alcohol, ya que produce efectos negativos significativos (es decir, náuseas, vómitos, aumento de la frecuencia cardíaca y mareos) cuando se combina con el consumo de alcohol. Si bien este puede ser un tratamiento efectivo para eliminar el consumo de alcohol, el individuo debe estar motivado para tomar la medicación según lo prescrito (Diclemente et al., 2008).

Similar al disulfiram, la naloxona se usa para individuos con abuso de opioides. La naloxona actúa uniéndose a los receptores de endorfinas, evitando así que los opioides tengan el efecto eufórico deseado. En teoría, este tratamiento parece prometedor, pero es extremadamente peligroso ya que puede enviar al individuo a síntomas de abstinencia inmediatos y severos (Alter, 2014). Este tipo de tratamiento requiere una supervisión médica adecuada para garantizar la seguridad del paciente.

Conductual

11.5.2.1. Terapia de aversión. Con base en principios de condicionamiento encuestado, la terapia de aversión es una forma de tratamiento para el abuso de sustancias que empareja el estímulo con algún tipo de estímulo negativo o aversivo. Por ejemplo, a un individuo se le puede dar un shock cada vez que piensa o intenta beber alcohol. Al emparejar este estímulo aversivo con la sustancia abusada, el individuo comenzará a emparejar independientemente la sustancia con un pensamiento aversivo, reduciendo así su ansia/deseo por la sustancia. Algunos ven el uso de fármacos agonistas y antagonistas como una forma de terapia de aversión, ya que estos medicamentos utilizan la misma estrategia de tratamiento que la terapia de aversión tradicional.

11.5.2.2. Gestión de contingencias. El manejo de contingencia es un enfoque de tratamiento que enfatiza el condicionamiento operante, aumentando la sobriedad y adherencia a los programas de tratamiento a través de recompensas Originalmente desarrollado para aumentar la adherencia a la medicación y reforzar la abstinencia de opiáceos en pacientes con metadona, el manejo de contingencia se ha adaptado para aumentar la abstinencia en muchos programas diferentes de tratamiento por abuso de sustancias. En general, los pacientes son “recompensados” con vales o premios a cambio de la abstinencia del consumo de sustancias (Hartzler, Lash, & Roll, 2012). Estos vales permiten a las personas obtener incentivos específicos a sus intereses, incrementando así las posibilidades de abstinencia. Los vales comunes incluyen boletos de cine, equipo deportivo o incluso efectivo (Mignon, 2014).

El manejo de contingencias ha demostrado ser efectivo en el tratamiento de diversos tipos de abuso de sustancias, particularmente el alcohol y la cocaína (Lewis & Petry, 2005). No sólo ha sido eficaz para reducir el consumo de sustancias en adictos, sino que también ha sido eficaz para aumentar la cantidad de tiempo que los pacientes permanecen en tratamiento así como el cumplimiento del programa de tratamiento (Mignon, 2014). A pesar de su éxito, la difusión de este tipo de tratamiento ha sido poco frecuente. Para rectificar esto, el gobierno federal ha aportado recursos financieros a través de SAMHSA para el desarrollo, implementación y evaluación del manejo de contingencias como tratamiento para reducir el consumo de alcohol y drogas (Mignon, 2014).

Cognitivo-Conductual

11.5.3.1. Capacitación en prevención de recaídas. El entrenamiento de prevención de recaídas es esencialmente lo que parece: identificar situaciones potencialmente de alto riesgo de recaída y luego aprender habilidades conductuales e intervenciones cognitivas para prevenir la ocurrencia de una recaída. Al inicio del tratamiento, el clínico guía al paciente para identificar cualquier riesgo interpersonal, intrapersonal, ambiental y fisiológico de recaída. Una vez identificados estos desencadenantes, el clínico trabaja con el paciente en estrategias cognitivas y conductuales como el aprendizaje de estrategias de afrontamiento efectivas, la mejora de la autoeficacia y el fomento del dominio de los resultados. Adicionalmente, la psicoeducación sobre cómo se mantiene el abuso de sustancias, así como la identificación de pensamientos desadaptativos y el aprendizaje de técnicas de reestructuración cognitiva, ayuda al paciente a tomar decisiones informadas durante situaciones de alto riesgo. Finalmente, el rol de estas situaciones de alto riesgo en sesión permite a los pacientes sentirse cómodos participando en estas estrategias de afrontamiento efectivas que mejoran su autoeficacia y finalmente reducen las posibilidades de una recaída. La investigación para el entrenamiento de prevención de recaídas parece ser algo efectiva para individuos con trastornos relacionados con sustancias (Marlatt & Donovan, 2005).

Sociocultural

11.5.4.1. Autoayuda. En 1935, dos hombres que padecían abuso de alcohol se reunieron y discutieron sus opciones de tratamiento. Poco a poco, el grupo creció, y para 1946, este grupo era conocido como Alcohólicos Anónimos (AA). Los dos fundadores, junto con otros miembros tempranos, desarrollaron las Tradiciones de los Doce Pasos para ayudar a guiar a los miembros en el desarrollo espiritual y del carácter. Debido a la popularidad del programa de tratamiento, otros programas como Narcóticos Anónimos y Cocaína Anónima, adoptaron y adaptaron los Doce Pasos para su respectivo abuso de sustancias. De igual manera, Al-Anon y Alateen son dos grupos de apoyo que ofrecen apoyo a familias y adolescentes de individuos que luchan con el abuso del alcohol.

El objetivo general de AA es la abstinencia del alcohol. Para lograrlo, se anima a los participantes a “tomar un día a la vez”. Al usar los 12 pasos, los participantes se envalentonan para admitir que tienen una enfermedad, que son impotentes sobre esta enfermedad, y que su enfermedad es más poderosa que cualquier persona. Por lo tanto, los participantes le entregan su adicción a Dios y piden ayuda para corregir sus errores y eliminar sus defectos y deficiencias de carácter negativo. Los pasos finales incluyen identificar y enmendar a quienes han agraviado durante su abuso de alcohol.

Si bien los estudios que examinan la efectividad de los programas de AA no son concluyentes, la membresía de AA indica que 27% de sus miembros han estado sobrios menos de un año, 24% han estado sobrios 1-5 años, 13% han estado sobrios 5-10 años, 14% han estado sobrios 10-20 años, y más del 22% han estado sobrios durante 20 años ( Alcohólicos Anónimos, 2014). Algunos argumentan que este tipo de tratamiento es más efectivo para quienes están dispuestos y capaces de abstenerse de consumir alcohol a diferencia de aquellos que pueden controlar su consumo de alcohol a niveles moderados.

11.5.4.2. Centros de tratamiento residenciales. Otro tipo de tratamiento similar a la autoayuda son los programas de tratamiento residencial. En esta colocación, los individuos son completamente alejados de su entorno y viven, trabajan y socializan dentro de una comunidad libre de drogas mientras también asisten a terapia regular individual, grupal y familiar. Los tipos de tratamiento utilizados dentro de un programa residencial varían de un programa a otro, y la mayoría se enfoca en técnicas cognitivo-conductuales y conductuales. Varios también incorporan programas de 12 pasos al tratamiento, ya que muchos pacientes pasan de un centro de tratamiento residencial a un programa de 12 pasos después del alta. Como cabría esperar, el objetivo del tratamiento residencial es la abstinencia, y cualquier evidencia de abuso de sustancias durante el programa es motivo de terminación inmediata.

Estudios que examinan la efectividad de los centros de tratamiento residencial sugieren que estos programas son útiles para tratar una variedad de trastornos por abuso de sustancias; sin embargo, muchos de estos programas son muy costosos, limitando así la disponibilidad de este tratamiento para el público en general (Bender, 2004; Galanter, 2014). Adicionalmente, muchas personas no son capaces de apartarse completamente de sus responsabilidades diarias durante varias semanas o meses, particularmente aquellos con familias. Por lo tanto, si bien esta opción de tratamiento es muy efectiva, tampoco es una opción para la mayoría de las personas que luchan con el abuso de sustancias.

11.5.4.3. Refuerzo comunitario. El objetivo del tratamiento de refuerzo comunitario es que los pacientes se abstengan del consumo de sustancias sustituyendo los refuerzos positivos de la sustancia por el de sobriedad. Esto se hace a través de varias técnicas diferentes como entrevistas motivacionales, aprendizaje de estrategias de afrontamiento adaptativas y fomento del apoyo familiar (Mignon, 2014). Esencialmente, la comunidad alrededor del paciente refuerza las opciones positivas de abstenerse del consumo de sustancias.

Se ha encontrado que el refuerzo comunitario es efectivo tanto en el ámbito hospitalario como ambulatorio (Meyers & Squires, 2001). Se cree que la motivación intrínseca y las habilidades efectivas de afrontamiento, en combinación con el apoyo de la comunidad inmediata de un individuo (amigos y familiares) son responsables de los efectos positivos del tratamiento a largo plazo del refuerzo comunitario.

Principales conclusiones

Debió haber aprendido lo siguiente en esta sección:

• Las opciones de tratamiento biológico para trastornos adictivos y relacionados con sustancias incluyen programas de desintoxicación, fármacos agonistas y fármacos antagonistas.
• Las opciones de tratamiento conductual para trastornos adictivos y relacionados con sustancias incluyen terapia de aversión y manejo de contingencias.
• Las opciones de tratamiento cognitivo-conductual para trastornos adictivos y relacionados con sustancias incluyen capacitación en prevención de recaídas.
• Las opciones de tratamiento sociocultural para trastornos adictivos y relacionados con sustancias incluyen Alcohólicos Anónimos, centros de tratamiento residencial y refuerzo comunitario.

Preguntas de revisión

1. Discutir las diferencias entre fármacos agonistas y antagonistas. Dar ejemplos de ambos.
2. ¿Cuáles son los dos tratamientos conductuales discutidos en este módulo? Discutir su efectividad.
3. ¿Cuáles son los principales componentes de los programas de 12 pasos? ¿Qué tan efectivos son en el tratamiento por abuso de sustancias?

Recapitulación de módulos

Y con eso concluye la Parte IV del libro y el Bloque 3 de los trastornos mentales. En este módulo, se discutieron los trastornos relacionados con sustancias y adictivos para incluir el trastorno por consumo de sustancias, la intoxicación por sustancias y la abstinencia de sustancias. Las sustancias incluyen depresores, sedantes-hipnóticos, opioides, estimulantes y alucinógenos. Como en módulos anteriores, se discutió la presentación clínica, epidemiología, comorbilidad y etiología de los trastornos. Luego discutimos los enfoques de tratamiento biológico, conductual, cognitivo-conductual y sociocultural.