12.1: Espectro Esquizofrenia y Otros Trastornos Psicóticos - Presentación Clínica

Objetivos de aprendizaje

• Enumerar y describir las características distintivas que conforman la presentación clínica de los trastornos del espectro de esquizofrenia.
• Describir cómo se presenta la esquizofrenia.
• Describir cómo se presenta el trastorno esquizofreniforme.
• Describir cómo se presenta el trastorno esquizoafectivo.
• Describir cómo se presenta el trastorno delirante.

La presentación clínica de los trastornos del espectro de esquizofrenia

El espectro de esquizofrenia y otros trastornos psicóticos se definen por uno de los siguientes síntomas principales: delirios, alucinaciones, pensamiento desorganizado (habla), comportamiento motor desorganizado o anormal, y síntomas negativos. Los individuos diagnosticados con un trastorno del espectro de esquizofrenia experimentan psicosis, la cual se define como una pérdida de contacto con la realidad. Los episodios de psicosis dificultan que los individuos perciban y respondan a los estímulos ambientales, provocando una alteración significativa en el funcionamiento cotidiano. Si bien hay una gran cantidad de síntomas que se muestran en los trastornos del espectro de esquizofrenia, la presentación de los síntomas varía mucho entre los individuos, ya que rara vez hay dos casos similares en presentación, desencadenantes, curso o capacidad de respuesta al tratamiento.

12.1.1.1. Delirios. Los delirios son “creencias fijas que no son susceptibles de cambiar a la luz de pruebas contradictorias” (APA, 2022, pp. 101). Esto quiere decir que a pesar de la evidencia que contradice los pensamientos de uno, el individuo es incapaz de distinguir sus pensamientos de la realidad. La incapacidad de identificar pensamientos como delirantes probablemente se deba a la falta de perspicacia. Hay una amplia gama de delirios que se observan en los trastornos relacionados con la esquizofrenia para incluir:

• Delirios de grandeza: creencia de que tienen habilidades, riqueza o fama excepcionales; creencia de que son Dios u otros salvadores religiosos
• Delirios de control: creencia de que otros controlan sus pensamientos/sentimientos/acciones
• Delirios de difusión de pensamientos: creencia de que los pensamientos de uno son transparentes y todos saben lo que están pensando
• Delirios de persecución — creencia de que van a ser perjudicados, acosados, conspirados o discriminados por un individuo o una institución; es el engaño más común (Arango & Carpenter, 2010)
• Delirios de referencia: creencia de que gestos específicos, comentarios o señales ambientales aún más grandes se dirigen directamente a ellos
• Delirios de retiro del pensamiento: creencia de que los pensamientos de uno han sido removidos por otra fuente

Se cree que la presentación del engaño se relaciona principalmente con el trasfondo social, emocional, educativo y cultural del individuo (Arango & Carpenter, 2010). Por ejemplo, un individuo con esquizofrenia que proviene de una familia altamente religiosa tiene más probabilidades de experimentar delirios religiosos (delirios de grandeza) que otro tipo de engaño.

12.1.1.2. Alucinaciones. Las alucinaciones son “experiencias parecidas a la percepción que ocurren sin un estímulo externo” (APA, 2022, pg. 102). Pueden ocurrir en cualquiera de los cinco sentidos: el oído (alucinaciones auditivas), el ver (alucinaciones visuales), el olfato (alucinaciones olfativas), el tacto (alucinaciones táctiles) y la degustación (alucinaciones gustativas). Adicionalmente, pueden ocurrir en una sola modalidad o presentarse a través de una combinación de modalidades (por ejemplo, tener alucinaciones auditivas y visuales). En su mayor parte, los individuos reconocen que sus alucinaciones no son reales e intentan involucrarse en un comportamiento normal mientras combaten simultáneamente las alucinaciones en curso.

Según diversos estudios de investigación, casi la mitad de todos los pacientes con esquizofrenia reportan alucinaciones auditivas, 15% reportan alucinaciones visuales y 5% reportan alucinaciones táctiles (DeLeon, Cuesta, & Peralta, 1993). Entre los tipos más comunes de alucinaciones auditivas se encuentran las voces que hablan con el paciente o varias voces que se hablan entre sí. Generalmente, estas alucinaciones no son atribuibles a ninguna persona que el individuo conozca. Suelen ser claros, objetivos y definitivos (Arango & Carpenter, 2010). Adicionalmente, las alucinaciones auditivas pueden ser placenteras, brindando consuelo al paciente; sin embargo, en otros individuos, las alucinaciones auditivas pueden ser inquietantes ya que producen órdenes o intenciones maliciosas.

12.1.1.3. Pensamiento desorganizado (Discurso). Entre los trastornos cognitivos más comunes que se muestran en los pacientes con esquizofrenia se encuentran los pensamientos desorganizados, la comunicación y el habla. Más específicamente, los pensamientos y los patrones del habla pueden parecer circunstanciales o tangenciales. Por ejemplo, los pacientes pueden dar detalles innecesarios en respuesta a una pregunta antes de que finalmente produzcan la respuesta deseada. Si bien la pregunta finalmente se responde en patrones circunstanciales del habla, en los patrones tangenciales del habla el paciente nunca llega al punto. Otro síntoma cognitivo común es la incoherencia del habla o ensalada de palabras, donde el habla es “casi incomprensible y se asemeja a la afasia receptiva en su desorganización lingüística” (APA, 2022, pg. 102). El descarrilamiento, o la conexión ilógica en una cadena de pensamientos, es otro tipo común de pensamiento desorganizado. Aunque no siempre, el descarrilamiento suele verse en la ilógica, o en la tendencia a dar explicaciones extrañas para las cosas.

Este tipo de patrones de pensamiento distorsionados suelen estar relacionados con el pensamiento concreto. Es decir, el individuo está enfocado en un aspecto de un concepto o cosa y descuida todos los demás aspectos. Este tipo de pensamiento dificulta el tratamiento ya que los individuos carecen de conocimiento de su enfermedad y síntomas.

12.1.1.4. Comportamiento motor desorganizado/anormal. Estos síntomas se manifiestan como “tontería” infantil a agitación impredecible. El comportamiento catatónico, la disminución o falta completa de reactividad al ambiente, se encuentra entre los comportamientos motores groseramente desorganizados más comúnmente en la esquizofrenia. Corre una gama de comportamientos catatónicos desde el negativismo (resistencia a la instrucción); el mutismo o el estupor (falta total de respuestas verbales y motoras); la rigidez (mantener una postura rígida o erguida mientras resiste los esfuerzos para moverse); o posturas (mantener posturas extrañas e incómodas durante largos periodos). Existe un tipo de comportamiento catatónico, la excitación catatónica, donde el individuo experimenta hiperactividad del comportamiento motor, de una manera aparentemente excitada o delirante. Otras características incluyen movimientos estereotipados repetidos, mirar fijamente, hacer muecas y el eco del habla (APA, 2022, pg. 102).

12.1.1.5. Síntomas negativos. Hasta este punto, todos los síntomas pueden clasificarse como síntomas positivos, o síntomas que son una exageración excesiva de los procesos cerebrales normales; estos síntomas también son nuevos para el individuo. El criterio diagnóstico final son los síntomas negativos, los cuales se definen como la incapacidad o disminución de la capacidad para iniciar acciones, hablar, expresar emoción o sentir placer (Barch, 2013). Los síntomas negativos suelen presentarse antes de los síntomas positivos y permanecen una vez que los síntomas positivos remiten. Por su prevalencia a lo largo del curso del trastorno, también son más indicativos de pronóstico, con más síntomas negativos que sugieren un peor pronóstico. El peor pronóstico puede explicarse por la falta de efectividad que tienen los medicamentos antipsicóticos para abordar los síntomas negativos (Kirkpatrick, Fenton, Carpenter, & Marder, 2006). Hay seis tipos principales de síntomas negativos observados en pacientes con esquizofrenia. Tales síntomas incluyen:

• Disminución de la expresión emocional — Reducción de la expresión emocional; disminución de la expresión emocional
• Alogia — Pobreza del habla o contenido del discurso
• Anhedonia — Incapacidad para experimentar placer
• Asocialidad — Falta de interés en las relaciones sociales
• Avolición — Falta de motivación para el comportamiento dirigido a objetivos

Esquizofrenia

Como se indicó anteriormente, los síntomas distintivos de la esquizofrenia incluyen la presentación de al menos dos de los siguientes durante un periodo de un mes: delirios, alucinaciones, habla desorganizada, comportamiento desorganizado/anormal, o síntomas negativos. Estos síntomas crean un deterioro significativo en la capacidad de un individuo para participar en el funcionamiento diario normal, como el trabajo, la escuela, las relaciones con los demás o el autocuidado, y los signos continuos de la alteración persisten durante al menos 6 meses. Cabe señalar que la presentación de esquizofrenia varía significativamente entre los individuos, ya que se trata de un síndrome clínico heterogéneo (APA, 2022).

Si bien la presencia de síntomas debe persistir por un mínimo de 6 meses para cumplir con los criterios para un diagnóstico de esquizofrenia, no es raro tener síntomas prodrómicas que preceden a la fase activa del trastorno y síntomas residuales que le siguen. Estos síntomas prodrómicos y residuales son formas “subumbral” de síntomas psicóticos que no causan deterioro significativo en el funcionamiento, con la excepción de los síntomas negativos (Lieberman et al., 2001). Debido a la gravedad de los síntomas psicóticos, los síntomas del trastorno del estado de ánimo también son comunes entre individuos con esquizofrenia; sin embargo, estos síntomas del estado de ánimo son distintos de un diagnóstico de trastorno del estado de ánimo en que las características psicóticas existirán más allá de la remisión de los síntomas depresivos.

Trastorno esquizofreniforme

El trastorno esquizofreniforme es similar a la esquizofrenia, excepto por la duración de la presentación de los síntomas. El trastorno esquizofreniforme se considera un trastorno “intermedio” entre la esquizofrenia y el trastorno psicótico breve ya que los síntomas están presentes durante al menos un mes pero no más de seis meses. Los síntomas de esquizofrenia deben estar presentes durante al menos seis meses y se diagnostica un breve trastorno psicótico cuando los síntomas están presentes por menos de un mes. Aproximadamente dos tercios de los individuos que inicialmente son diagnosticados con trastorno esquizofreniforme tendrán síntomas que duran más de seis meses, momento en el que su diagnóstico se cambia a esquizofrenia (APA, 2022).

Otra característica distintiva clave del trastorno esquizofreniforme es la falta de criterios relacionados con el deterioro del funcionamiento. Si bien muchos individuos con trastorno esquizofreniforme sí muestran problemas de funcionamiento, no es esencial para el diagnóstico. Finalmente, cualquier episodio de estado de ánimo mayor —ya sea depresivo o maníaco— que se presente simultáneamente con las características psicóticas solo debe estar presente por un corto tiempo, de lo contrario un diagnóstico de trastorno esquizoafectivo puede ser más apropiado (APA, 2022).

Dar sentido a los trastornos

En relación con el espectro de esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, tenga en cuenta lo siguiente:

• Diagnóstico breve trastorno psicótico... si los síntomas han estado presentes por menos de un mes
• Diagnóstico trastorno esquizofreniforme... si los síntomas han estado presentes durante al menos un mes pero no más de seis meses
• Diagnóstico esquizofrenia... si los síntomas han estado presentes por lo menos seis meses

Trastorno esquizoafectivo

El trastorno esquizoafectivo se caracteriza por los síntomas psicóticos incluidos en la esquizofrenia y un período simultáneo ininterrumpido de un episodio mayor del estado de ánimo, ya sea un episodio depresivo mayor o maníaco. Cabe señalar que debido a que la pérdida de interés en actividades placenteras es un síntoma común de esquizofrenia, para cumplir con los criterios de un episodio depresivo dentro del trastorno esquizoafectivo, el individuo debe presentar un estado de ánimo deprimido generalizado (APA, 2022). Si bien la esquizofrenia y el trastorno esquizofreniforme no tienen un componente anímico significativo, el trastorno esquizoafectivo requiere la presencia de un episodio depresivo o maníaco para la mayoría, si no la duración total del trastorno. Si bien los síntomas psicóticos a veces están presentes en episodios depresivos, a menudo remiten una vez resuelto el episodio depresivo. Para los individuos con trastorno esquizoafectivo, los síntomas psicóticos deben continuar durante al menos dos semanas en ausencia de un trastorno mayor del estado de ánimo (APA, 2022). Esta es la característica distintiva clave entre el trastorno esquizoafectivo y el trastorno depresivo mayor con características psicóticas.

Trastorno delirante

Por sugestivo de su título, el desorden delirante requiere la presencia de al menos un delirio que dure al menos un mes de duración. Es importante señalar que si un individuo experimenta alucinaciones, habla desorganizada, comportamiento desorganizado o catatónico, o síntomas negativos —además de delirios— no debe ser diagnosticado con trastorno delirante ya que sus síntomas están más alineados con un diagnóstico de esquizofrenia. A diferencia de la mayoría de los otros trastornos relacionados con la esquizofrenia, el funcionamiento diario no se ve demasiado afectado debido a los delirios. Además, si los síntomas de episodios depresivos o maníacos se presentan durante los delirios, suelen ser breves en comparación con la duración de los delirios.

El DSM-V-TR (APA, 2022) ha identificado cinco subtipos principales de trastorno delirante para categorizar mejor los síntomas del trastorno del individuo. Al hacer un diagnóstico de trastorno delirante, se incluye uno de los siguientes modificadores (además de la presentación mixta). La ilusión erotománica ocurre cuando un individuo reporta un engaño de otra persona que está enamorada de ellos. En términos generales, el individuo del que se tratan las condenas es de mayor estatus, como una celebridad. El delirio grandioso implica la convicción de tener un gran talento o perspicacia. Ocasionalmente, los pacientes reportarán que han hecho un descubrimiento importante que beneficia al público en general. Los delirios grandiosos también pueden tomar la afiliación religiosa, ya que la gente cree que son profetas o incluso Dios. El engaño celoso gira en torno a la convicción de que el cónyuge o pareja de uno es/ha sido infiel. Si bien muchos individuos pueden tener esta sospecha en algún momento de su relación, un engaño celoso es mucho más extenso y generalmente se basa en inferencias incorrectas que carecen de evidencia. El engaño perseguidor implica que el individuo crea que está siendo conspirado contra él, espiado, seguido, envenenado o drogado, calumniado maliciosamente, acosado u obstruido en pos de sus metas a largo plazo (APA, 2022). De todos los subtipos de trastorno delirante, quienes experimentan delirios persecutorios son los que más corren el riesgo de volverse agresivos u hostiles, probablemente debido a la naturaleza perseguidora de sus creencias distorsionadas. Finalmente, el delirio somático implica delirios con respecto a las funciones o sensaciones corporales. Si bien estos delirios pueden variar significativamente, las creencias más comunes son que el individuo emite un mal olor a pesar de los intentos de rectificar el olor; hay una infestación de insectos en la piel; o que tienen un parásito interno (APA, 2022). Si nadie predomina el delirio, se usa el especificador de tipo mixto y si no se puede determinar claramente la creencia delirante dominante, use el especificador de tipo no especificado. Se utiliza un especificador separado cuando el contenido de los delirios se considera extraño o inverosímil, no comprensible y no derivado de la experiencia de la vida ordinaria.

Principales conclusiones

Debió haber aprendido lo siguiente en esta sección:

• Los trastornos del espectro de esquizofrenia se caracterizan por delirios, alucinaciones, pensamiento desorganizado (habla), comportamiento motor desorganizado o anormal y síntomas negativos.
• Los delirios son creencias que no cambian incluso cuando se presentan pruebas contradictorias y pueden ser de grandeza, control, difusión de pensamientos, persecución, referencia y retiro de pensamientos.
• Las alucinaciones ocurren en cualquier modalidad de sentido y la mayoría de los individuos reconocen que no son reales.
• El pensamiento desorganizado, el comportamiento motor anormal, el comportamiento catatónico y los síntomas negativos como el aplanamiento afectivo, la alogia, la anhedonia, la asocialidad y la avolición también son comunes a los trastornos del espectro de esquizofrenia.
• La esquizofrenia se caracteriza por delirios, alucinaciones, habla desorganizada, comportamiento desorganizado/anormal o síntomas negativos que duran seis meses.
• El trastorno esquizofreniforme se considera un trastorno “intermedio” entre la esquizofrenia y el trastorno psicótico breve ya que los síntomas están presentes durante al menos un mes pero no más de seis meses.
• El trastorno esquizoafectivo se caracteriza por los síntomas psicóticos incluidos en la esquizofrenia y un período simultáneo ininterrumpido de un episodio mayor del estado de ánimo, ya sea un episodio depresivo o maníaco.
• El trastorno delirante requiere la presencia de al menos un delirio que dura al menos un mes de duración para incluir erotománico, grandioso, celoso, perseguidor y somático.

Preguntas de revisión

1. ¿Cuáles son los cuatro síntomas positivos identificados en un diagnóstico de esquizofrenia? Definir e identificar su diferencia.
2. ¿Qué se entiende por síntomas negativos? ¿Cuáles son los síntomas negativos observados en los trastornos relacionados con la esquizofrenia?
3. Identificar diferencias diagnósticas entre esquizofrenia, trastornos esquizofreniformes, esquizoafectivos y delirantes.