12.5: Espectro de Esquizofrenia y Otros Trastornos Psicóticos - Tratamiento

Objetivos de aprendizaje

• Describir las opciones de tratamiento psicofarmacológico para el espectro de esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.
• Describir las opciones de tratamiento psicológico para el espectro de esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.
• Describir las intervenciones familiares para el espectro de esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.

Si bien una combinación de intervenciones psicofarmacológicas, psicológicas y familiares es el tratamiento más efectivo en el manejo de los síntomas de la esquizofrenia, rara vez estos tratamientos restauran a un paciente a niveles premórbidos de funcionamiento (Kurtz, 2015; Penn et al., 2004). Aunque los avances más recientes en el tratamiento de la esquizofrenia parecen prometedores, la enfermedad en sí misma todavía se ve como una que requiere tratamiento y atención de por vida.

12.5.1. Psicofarmacológico

Entre los primeros medicamentos antipsicóticos utilizados para el tratamiento de la esquizofrenia se encontraba Thorazine. Desarrollada como un derivado de los antihistamínicos, la torazina fue la primera línea de tratamiento que produjo un efecto calmante incluso en los pacientes más severamente agitados y permitió la organización de los pensamientos. A pesar de su efectividad en el manejo de los síntomas psicóticos, los antipsicóticos convencionales (como la torazina y la clorpromazina) también produjeron efectos secundarios significativos similares a los de los trastornos neurológicos. Por lo tanto, los síntomas psicóticos fueron reemplazados por temblores musculares, movimientos involuntarios y rigidez muscular. Adicionalmente, estos antipsicóticos convencionales también produjeron discinesia tardínea en los pacientes, lo que incluyó movimientos involuntarios aislados en la lengua, boca y cara (Tenback et al., 2006). Si bien solo 10% de los pacientes reportó el desarrollo de discinesia tardínea, este porcentaje aumentó cuanto más tiempo estuvieron los pacientes tomando el medicamento, así como cuanto mayor fue la dosis (Achalia, Chaturvedi, Desai, Rao, & Prakash, 2014). En los esfuerzos por evitar estos síntomas, los médicos han sido conocedores de no exceder la dosis clínicamente efectiva de los medicamentos antipsicóticos convencionales. Si el manejo de los síntomas psicóticos no puede resolverse a este nivel, a menudo se agregan medicamentos alternativos para producir un efecto sinérgico (Roh et al., 2014).

Debido a los severos efectos secundarios de los antipsicóticos convencionales, se han desarrollado fármacos antipsicóticos de segunda generación o atípicos más nuevos, posiblemente más efectivos. Los antipsicóticos atípicos parecen actuar sobre los receptores tanto de dopamina como de serotonina, a diferencia de solo los receptores de dopamina en los antipsicóticos convencionales. Debido a esto, los medicamentos comunes como clozapina (Clozaril), risperidona (Risperdal) y aripiprazol (Abilify), parecen ser más efectivos en el manejo de los síntomas tanto positivos como negativos. Si bien sigue existiendo el riesgo de desarrollar efectos secundarios como la discinesia tardínea, estudios recientes sugieren que es mucho menor que el de los antipsicóticos convencionales (Leucht, Heres, Kissling, & Davis, 2011). Así, debido a su efectividad y mínimos efectos secundarios, los medicamentos antipsicóticos atípicos suelen ser la primera línea de tratamiento para la esquizofrenia (Barnes & Marder, 2011).

Cabe señalar que debido a los severos efectos secundarios de los medicamentos antipsicóticos en general, muchos individuos, casi la mitad a las tres cuartas partes de los pacientes, dejan de usar antipsicóticos (Leucht, Heres, Kissling, & Davis, 2011). Debido a esto, también es importante incorporar intervenciones psicológicas junto con el tratamiento psicofarmacológico tanto para abordar la adherencia a la medicación, así como brindar apoyo adicional para el manejo de los síntomas.

12.5.2. Intervenciones Psicológicas

12.5.2.1. Terapia Cognitivo Conductual (TCC). Como se discutió en capítulos anteriores, el objetivo del tratamiento es identificar los sesgos y atribuciones negativos que influyen en las interpretaciones individuales de los eventos y las consecuencias posteriores de estos pensamientos y comportamientos. Para la esquizofrenia, la TCC se enfoca en las respuestas emocionales y conductuales desadaptativas a las experiencias psicóticas, las cuales están directamente relacionadas con la angustia y la discapacidad. Por lo tanto, el objetivo de la TCC no es la reducción de los síntomas, sino mejorar las interpretaciones y comprensiones de estos síntomas (y experiencias) lo que reducirá la angustia asociada (Kurtz, 2015). Las características comunes de la TCC para los pacientes con esquizofrenia incluyen la psicoeducación sobre su enfermedad y el curso de sus síntomas (es decir, formas de identificar el ir y venir de delirios o alucinaciones), desafiar y reemplazar los pensamientos/comportamientos negativos asociados con sus delisiones/alucinaciones a más pensamientos/comportamientos positivos, y finalmente, aprender estrategias de afrontamiento positivas para enfrentar sus síntomas desagradables (Veiga-Martínez, Pérez-Alvarez, & García-Montes, 2008).

Los hallazgos de estudios que exploran la TCC como tratamiento de apoyo han sido prometedores. Un estudio realizado por Aaron Beck (el fundador de TCC) y colegas (Grant, Huh, Perivoliotis, Stolar, & Beck, 2011) encontró que la TCC orientada a la recuperación produjo una marcada mejoría en el funcionamiento general así como una reducción de síntomas en pacientes diagnosticados con esquizofrenia. Este estudio sugiere que al enfocarse en objetivos específicos como la vida independiente, asegurar el empleo y mejorar las relaciones sociales, los pacientes pudieron acercarse lentamente a estos objetivos específicos. Al incluir también una variedad de estrategias de TCC, como juegos de rol, programar salidas comunitarias y abordar cogniciones negativas, los individuos también pudieron abordar los déficits cognitivos y de habilidades sociales.

12.5.3. Intervenciones Familiares

El modelo diátesis-estrés de la esquizofrenia ha influido principalmente en las intervenciones familiares. Como se discutió anteriormente, la aparición del trastorno y exacerbación de los síntomas probablemente esté relacionada con factores estresantes ambientales y psicológicos. Si bien el grado en que el estrés ambiental estimula una exacerbación de los síntomas varía entre los individuos, hay evidencia significativa para concluir que el estrés sí impacta la presentación de la enfermedad (Haddock & Spaulding, 2011). Por lo tanto, el objetivo general de las intervenciones familiares es reducir el estrés en el individuo que es probable que provoque la aparición de síntomas.

A diferencia de muchas otras intervenciones psicológicas, no hay un esquema específico para las intervenciones familiares relacionadas con la esquizofrenia. Sin embargo, la mayoría de los programas incluyen los siguientes componentes: psicoeducación, habilidades para resolver problemas y terapia cognitivo-conductual.

La psicoeducación es importante tanto para el paciente como para los familiares ya que se informa que más de la mitad de los que se recuperan de un episodio psicótico residen con su familia (Haddock & Spaulding, 2011). Por lo tanto, educar a las familias sobre el curso de la enfermedad, así como las formas de reconocer la aparición de síntomas psicóticos, es importante para asegurar una recuperación óptima.

La resolución de problemas es un componente crucial en el modelo de intervención familiar. Al ver que el conflicto familiar puede aumentar el estrés dentro del hogar, lo que a cambio puede llevar al empeoramiento de los síntomas psicóticos, los miembros de la familia se benefician al aprender métodos efectivos de resolución de problemas para abordar los conflictos familiares. Adicionalmente, enseñar estrategias de afrontamiento positivas para enfrentar los síntomas de la enfermedad mental y su efecto directo en el entorno familiar también puede aliviar algunas fricciones dentro del hogar

El tercer componente, CBT, es similar al descrito anteriormente. El objetivo de la TCC basada en la familia es reducir la negatividad entre las interacciones de los miembros de la familia, así como ayudar a los miembros de la familia a adaptarse a vivir con alguien con síntomas psicóticos. Estos tres componentes dentro del programa de intervención familiar han demostrado reducir las tasas de rehospitalización, así como ralentizar el empeoramiento de los síntomas relacionados con la esquizofrenia (Pitschel-Walz, Leucht, Baumi, Kissling, & Engel, 2001).

12.5.3.1. Capacitación en habilidades sociales. Dado el mal funcionamiento interpersonal entre los individuos con esquizofrenia, la capacitación en habilidades sociales es otro tipo de tratamiento comúnmente sugerido para mejorar el funcionamiento psicosocial. La investigación ha indicado que las malas habilidades interpersonales no solo son anteriores al inicio del trastorno sino que también siguen siendo significativas incluso con el manejo de los síntomas a través de medicamentos antipsicóticos. La capacidad deteriorada para interactuar con individuos en un entorno social, ocupacional o recreativo está relacionada con un peor ajuste psicológico (Bellack, Morrison, Wixted, & Mueser, 1990). Esto puede llevar a un mayor aislamiento y menor apoyo social entre los individuos con esquizofrenia. Como se discutió anteriormente, el apoyo social ha sido identificado como un factor protector de la exacerbación de los síntomas, ya que amortigua los estresores psicosociales que a menudo son responsables de la exacerbación de los síntomas. Aprender a interactuar con los demás de manera apropiada (por ejemplo, establecer contacto visual, entablar conversaciones recíprocas, etc.) a través del juego de roles en un entorno de terapia grupal es una manera efectiva de enseñar habilidades sociales positivas.

12.5.3.2. Hospitalizaciones para pacientes hospitalizados. Más comúnmente vistos como tratamientos basados en la comunidad, los programas de hospitalización son esenciales para estabilizar a los pacientes en episodios psicóticos. En términos generales, los pacientes serán atendidos de forma ambulatoria; sin embargo, hay momentos en que sus síntomas superan las necesidades de un servicio ambulatorio. Las hospitalizaciones de corta duración se utilizan para modificar los medicamentos antipsicóticos e implementar tratamientos psicológicos adicionales para que un paciente pueda regresar a su hogar de manera segura. Estas hospitalizaciones generalmente duran algunas semanas a diferencia de una opción de tratamiento a largo plazo que duraría meses o años (Craig & Power, 2010).

Además de las hospitalizaciones de corta duración, también hay hospitalizaciones parciales donde un individuo se inscribe en un programa de día completo pero regresa a casa por la noche. Estos programas brindan a las personas terapia intensiva, actividades organizadas y programas de terapia grupal que mejoran la capacitación en habilidades sociales. La investigación apoya el uso de hospitalizaciones parciales ya que los individuos inscritos en estos programas tienden a tener mejores resultados que aquellos que ingresan a la atención ambulatoria (Bales et al., 2014).

Conclusiones clave

Debió haber aprendido lo siguiente en esta sección:

• Las opciones de tratamiento psicofarmacológico para los trastornos del espectro de esquizofrenia incluyen fármacos antipsicóticos como Thorazine, Chlorpromazine, Clozaril, Risperdal y Abilify.
• Las opciones de tratamiento psicológico para los trastornos del espectro de esquizofrenia incluyen la TCC, cuyo objetivo es mejorar las interpretaciones y comprensiones de los síntomas (y experiencias) que reducirán la angustia asociada.
• Las intervenciones familiares para los trastornos del espectro de esquizofrenia incluyen psicoeducación, habilidades de resolución de problemas, terapia cognitivo-conductual (TCC), capacitación en habilidades sociales y hospitalizaciones parciales.

Preguntas de revisión

1. Definir discinesia tardía.
2. ¿Qué intervenciones farmacológicas han sido efectivas para controlar los síntomas del trastorno relacionado con la esquizofrenia?
3. ¿Cuál es el objetivo principal de las intervenciones familiares? ¿Cómo se logra esto?

Recapitulación de módulos

En nuestro primer módulo de la Parte V — Bloque 4, discutimos el espectro de esquizofrenia y otros trastornos psicóticos para incluir esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, trastorno esquizoafectivo y trastorno delirante. Comenzamos describiendo sus características comunes, como delirios, alucinaciones, pensamiento desorganizado, comportamiento motor desorganizado/anormal y síntomas negativos. Esto condujo a una discusión sobre la epidemiología, comorbilidad, etiología y opciones de tratamiento para los trastornos.