13.5: Trastornos de la personalidad - Tratamiento

Objetivos de aprendizaje

• Describir las opciones de tratamiento para trastornos de personalidad.

Cluster A

Los individuos con trastornos de personalidad dentro del Clúster A a menudo no buscan tratamiento ya que no se identifican como alguien que necesita ayuda (Millon, 2011). De los que sí buscan tratamiento, la mayoría no entra en él de buena gana. Además, debido a la naturaleza de estos trastornos, las personas en tratamiento a menudo luchan por confiar en el médico, ya que sospechan de las intenciones del médico (trastorno paranoico y esquizotípico de la personalidad) o están emocionalmente distantes del médico, ya que no tienen el deseo de participar en el tratamiento debido a la falta de emoción general (trastorno esquizoide de la personalidad; Kellett & Hardy, 2014, Colli, Tanzilli, Dimaggio, & Lingiardi, 2014). Debido a esto, se sabe que el tratamiento se mueve muy lentamente, con muchos pacientes abandonando antes de cualquier resolución de síntomas.

Cuando los pacientes están inscritos en tratamiento, las estrategias cognitivo-conductuales son las más utilizadas con la intención primaria de reducir los síntomas relacionados con la ansiedad. Además, los intentos de reestructuración cognitiva, tanto de identificación como de cambio de patrones de pensamiento desadaptativos, también son útiles para abordar las malas interpretaciones de las palabras y acciones de otros, particularmente para las personas con trastorno paranoico de la personalidad (Kellett y Hardy, 2014). Los pacientes con trastorno esquizoide de la personalidad pueden participar en técnicas de TCC para ayudar a experimentar emociones más positivas y experiencias sociales más satisfactorias, mientras que el objetivo de la TCC para el trastorno esquizotípico de la personalidad es evaluar objetivamente pensamientos o percepciones inusuales e ignorar los pensamientos inapropiados ( Beck & Weishaar, 2011). Finalmente, también se pueden implementar técnicas conductuales como la capacitación en habilidades sociales para abordar los problemas interpersonales continuos que se muestran en los trastornos.

Cluster B

13.5.2.1. Trastorno de personalidad antisocial. Las opciones de tratamiento para el trastorno antisocial de la personalidad son limitadas y generalmente no son efectivas (Black, 2015). Al igual que los trastornos del Clúster A, muchos individuos se ven obligados a participar en el tratamiento, impactando así su capacidad para participar y continuar con el tratamiento. Los terapeutas cognitivos han intentado abordar la falta de moralidad y alentar a los pacientes a pensar en las necesidades de los demás (Beck & Weishaar, 2011).

13.5.2.2. Trastorno límite de la personalidad. El trastorno límite de la personalidad es el único trastorno de personalidad con una opción de tratamiento efectiva: la Terapia Conductual Dialéctica (DBT). DBT es una forma de terapia cognitivo-conductual desarrollada por Marsha Linehan (Linehan, Armstrong, Suarez, Allmon, & Heard, 1991). Hay cuatro objetivos principales del DBT: reducir el comportamiento suicida, reducir el comportamiento interferente en la terapia, mejorar la calidad de vida y reducir los síntomas de estrés postraumático.

Dentro del DBT, cinco componentes principales del tratamiento ayudan colectivamente a reducir los comportamientos dañinos (es decir, la automutilación y los comportamientos suicidas) y los reemplazan con comportamientos prácticos que mejoran la vida (Gonidakis, 2014). El primer componente es el entrenamiento de habilidades. Generalmente se realiza en un entorno de terapia grupal, los individuos participan en la atención plena, la tolerancia al sufrimiento, la efectividad interpersonal y la regulación emocional. Segundo, los individuos se enfocan en potenciar la motivación y aplicar las habilidades aprendidas en el componente anterior a desafíos y eventos específicos en su vida cotidiana. El tercero, y a menudo el aspecto más distintivo de DBT, es el uso del coaching telefónico e in vivo para pacientes con DBT del equipo clínico de DBT. No es raro que los pacientes tengan el número de teléfono celular de su médico para disponibilidad 24/7 de soporte en el momento. El cuarto componente, el manejo de casos, consiste en permitir que el paciente se convierta en su propio “administrador de casos” y utilice eficazmente las técnicas de DBT aprendidas para resolver problemas en curso. Dentro de este componente, el clínico sólo intervendrá cuando sea absolutamente necesario. Finalmente, el equipo de consulta, es un servicio para los médicos que brindan el tratamiento DBT. Debido a las altas demandas de los pacientes con trastorno límite de la personalidad, el equipo de consulta ofrece apoyo a los proveedores en su trabajo para garantizar que permanezcan motivados y competentes en los principios de DBT para brindar el mejor tratamiento posible.

El apoyo a la efectividad de DBT en pacientes con trastorno límite de la personalidad ha sido implicado en varios ensayos aleatorizados de control (Harned, Korslund, & Linehan, 2014; Neacsiu, Eberle, Kramer, Wisemeann, & Linehan, 2014). Más específicamente, DBT ha demostrado reducir significativamente las conductas de suicidio y autolesiones en aquellos con trastornos límite de la personalidad. Adicionalmente, las tasas de deserción para el tratamiento son extremadamente bajas, lo que sugiere que los pacientes valoran los componentes del tratamiento y los encuentran útiles en el manejo de los síntomas.

13.5.2.3. Trastorno histriónico de la personalidad. Los individuos con trastorno histriónico de la personalidad tienen más probabilidades de buscar tratamiento que otros pacientes con trastorno de personalidad. Desafortunadamente, debido a la naturaleza del trastorno, son pacientes muy difíciles de tratar ya que se apresuran a emplear sus demandas y seducción dentro del entorno de tratamiento. El objetivo general para el tratamiento del trastorno histriónico de la personalidad es ayudar al paciente a identificar su dependencia y volverse más autosuficiente. Los terapeutas cognitivos utilizan técnicas para ayudar a los pacientes a cambiar sus creencias indefensas y mejorar las habilidades de resolución de problemas (Beck y Weishaar, 2011).

13.5.2.4. Trastorno narcisista de la personalidad. De todos los trastornos de personalidad, el trastorno narcisista de la personalidad se encuentra entre los más difíciles de tratar (con tal vez la excepción del trastorno de personalidad antisocial). La mayoría de los individuos con trastorno narcisista de la personalidad solo buscan tratamiento para aquellos trastornos secundarios a su trastorno de personalidad, como la depresión (APA, 2022). El enfoque del tratamiento es abordar el pensamiento grandioso y egocéntrico, al mismo tiempo que se intenta enseñar a los pacientes cómo empatizar con los demás (Beck & Weishaar, 2014).

Clúster C

Si bien muchos individuos dentro de los trastornos de personalidad de evitación y OCPD buscan tratamiento para abordar sus síntomas de ansiedad o depresión, a menudo es difícil mantenerlos en tratamiento debido a la desconfianza o miedo al rechazo del médico. Los objetivos del tratamiento para el trastorno de personalidad por evitación son similares a los del trastorno de ansiedad social. Las técnicas de TCC, como identificar y desafiar pensamientos angustiantes, han sido efectivas para reducir los síntomas relacionados con la ansiedad (Weishaar y Beck, 2006). Específicas del OCPD, las técnicas cognitivas dirigidas a cambiar el pensamiento dicotómico, el perfeccionismo y la preocupación crónica ayudan a manejar los síntomas del OCPD. Se ha demostrado que los tratamientos conductuales como la exposición gradual a diversos entornos sociales, junto con una combinación de capacitación en habilidades sociales, mejoran la confianza de las personas antes de participar en salidas sociales al tratar el trastorno de personalidad por evitación (Herbert, 2007). Los medicamentos antiansiedad y antidepresivos comúnmente utilizados para tratar los trastornos de ansiedad también se han utilizado con mínima eficacia; además, los síntomas se reanudan tan pronto como se suspende el medicamento.

A diferencia de otros trastornos de personalidad donde los individuos son escépticos del clínico, los individuos con trastorno de personalidad dependiente tratan de colocar las obligaciones de su tratamiento en el clínico. Por lo tanto, uno de los principales objetivos de tratamiento para los pacientes con trastorno de personalidad dependiente es enseñarles a aceptar la responsabilidad por sí mismos, tanto dentro como fuera del tratamiento (Colli, Tanzilli, Dimaggio, & Lingiardi, 2014). Estrategias cognitivas como desafiar y cambiar pensamientos sobre la impotencia y la incapacidad para cuidarse a sí mismo han sido mínimamente efectivas para establecer la independencia. Adicionalmente, las técnicas conductuales como el entrenamiento de asertividad también han mostrado cierta promesa al enseñar a los individuos a expresarse dentro de una relación. Algunos argumentan que la terapia familiar o de pareja sería particularmente útil para aquellos con trastorno de personalidad dependiente debido a que la relación entre el paciente y otra persona es el tema principal; sin embargo, la investigación sobre este método de tratamiento no ha arrojado resultados consistentemente positivos (Nichols, 2013).

Principales conclusiones

Debió haber aprendido lo siguiente en esta sección:

• Los individuos con un trastorno de personalidad Cluster A no suelen buscar tratamiento y cuando lo hacen, luchan por confiar en el clínico (paranoide y esquizotípico) o están emocionalmente distantes del clínico (esquizoide). Cuando está en tratamiento, se utilizan estrategias de reestructuración cognitiva y conductual cognitivo.
• En cuanto al Cluster B, las opciones de tratamiento para antisociales son limitadas y generalmente no son efectivas, borderline responde bien a la terapia conductual dialéctica (DBT), los pacientes histriónicos buscan ayuda pero son difíciles de trabajar, y finalmente los narcisistas son los más difíciles de tratar.
• Para el Clúster C, las técnicas cognitivas ayudan con OCPD mientras que la exposición gradual a diversos entornos sociales y el entrenamiento de habilidades sociales ayudan con la evitación. Los médicos utilizan estrategias cognitivas para desafiar los pensamientos sobre la impotencia en pacientes con trastorno de personalidad dependiente.

Preguntas de revisión

1. ¿Cuál es el proceso en la Terapia Conductual Dialéctica (DBT)? ¿Qué implica el tratamiento? ¿Qué trastornos se tratan con DBT?
2. Dada la diferencia en las características de personalidad entre los tres grupos, ¿en qué se diferencian las opciones de tratamiento sugeridas entre los grupos A, B y C?

Resumen del módulo

El módulo 13 abarcó tres grupos de trastornos de la personalidad: el grupo A, que incluye paranoide, esquizoide y esquizotípico; el grupo B, que incluye antisocial, límite, histriónico y narcisista; y el grupo C que incluye evitativo, dependiente y obsesivo-compulsivo. También cubrimos la descripción clínica, epidemiología, comorbilidad, etiología y tratamiento de los trastornos de la personalidad.