1.3:. La Historia de la Enfermedad Mental

Objetivos de aprendizaje de la sección

• Describir creencias prehistóricas y antiguas sobre la enfermedad mental.
• Describir el pensamiento grecorromano sobre la enfermedad mental.
• Describir pensamientos sobre enfermedades mentales durante la Edad Media.
• Describir pensamientos sobre enfermedades mentales durante el Renacimiento.
• Describir pensamientos sobre enfermedades mentales durante los siglos XVIII y XIX.
• Describir pensamientos sobre enfermedades mentales durante los siglos XX y XXI.
• Describir el uso de drogas psicoactivas a lo largo del tiempo y su impacto.
• Resumir las teorías y enfoques de Freud sobre la enfermedad mental.
• Describir y dar ejemplos de los diversos mecanismos de defensa

Como hemos visto hasta ahora, lo que se considera un comportamiento anormal suele ser dictado por la cultura/sociedad en la que vive una persona, y desafortunadamente, el pasado no ha tratado muy bien a los afligidos. En esta sección, examinaremos cómo las sociedades pasadas vieron y trataron las enfermedades mentales.

1.3.1. Creencias Prehistóricas y Antiguas

Las culturas prehistóricas a menudo tenían una visión sobrenatural del comportamiento anormal y lo veían como la obra de espíritus malignos, demonios, dioses o brujas que tomaron el control de la persona. Se creía que esta forma de posesión demoníaca se producía cuando la persona realizaba comportamientos contrarios a las enseñanzas religiosas de la época. El tratamiento por parte de los habitantes de las cavernas incluyó una técnica llamada trefinación, en la que se utilizó un instrumento de piedra conocido como trefina para extraer parte del cráneo, creando una abertura. Creían que los espíritus malignos podían escapar por el agujero en el cráneo, poniendo fin con ello a la aflicción mental de la persona y devolviéndola a un comportamiento normal. Las culturas griegas tempranas, hebreas, egipcias y chinas utilizaron un método de tratamiento llamado exorcismo en el que los espíritus malignos eran expulsados a través de la oración, la magia, la flagelación, el hambre, el hacer ruido o hacer que la persona ingiriera horribles bebidas de degustación.

1.3.2. Pensamiento grecorromano

Rechazando la idea de posesión demoníaca, el médico griego, Hipócrates (460-377 a.C.), dijo que los trastornos mentales eran similares a los trastornos físicos y tenían causas naturales. Específicamente, sugirió que surgieron de patología cerebral, o traumatismo craneal/disfunción cerebral o enfermedad, y también se vieron afectados por la herencia. Hipócrates clasificó los trastornos mentales en tres categorías principales: melancolía, manía y frenitis (fiebre cerebral) y dio descripciones clínicas detalladas de cada uno. También describió cuatro fluidos o humores principales que dirigían el funcionamiento normal y la personalidad: sangre que surgía en el corazón, bilis negra que surgía en el bazo, bilis amarilla o cólera del hígado, y flema del cerebro. Los trastornos mentales ocurrieron cuando los humores se encontraban en un estado de desequilibrio como un exceso de bilis amarilla causando frenesía/manía y demasiada bilis negra causando melancolía/depresión. Hipócrates creía que las enfermedades mentales podrían tratarse como cualquier otro trastorno y enfocarse en la patología subyacente.

También fue importante el filósofo griego, Platón (429-347 a.C.), quien dijo que los enfermos mentales no son responsables de sus propias acciones y por lo tanto no deben ser castigados. Enfatizó el papel del entorno social y el aprendizaje temprano en el desarrollo de los trastornos mentales y consideró que era responsabilidad de la comunidad y sus familias cuidarlos de manera humana utilizando discusiones racionales. El médico griego, Galeno (d.C. 129-199) dijo que los trastornos mentales tenían causas físicas o mentales que incluían miedo, shock, alcoholismo, lesiones en la cabeza, adolescencia y cambios en la menstruación.

En Roma, el médico Asclepiades (124-40 a.C.) y el filósofo Cicerón (106-43 a.C.) rechazaron la idea de Hipócrates de los cuatro humores y en su lugar afirmaron que la melancolía surge del dolor, el miedo y la rabia; no el exceso de bilis negra. Los médicos romanos atendieron los trastornos mentales con masajes y baños calientes, con la esperanza de que sus pacientes estuvieran lo más cómodos posible. Practicaron el concepto de “contrariis contrarius”, que significa opuesto por opuesto, e introdujeron estímulos contrastantes para lograr el equilibrio en los dominios físico y mental. Un ejemplo sería consumir una bebida fría mientras está en un baño tibio.

1.3.3. La Edad Media — 500 dC a 1500 d.C.

Los avances logrados durante la época de los griegos y romanos se invirtieron rápidamente durante la Edad Media con el aumento del poder de la Iglesia y la caída del Imperio Romano. La enfermedad mental se explicó una vez más como posesión por parte del Diablo y métodos como el exorcismo, la flagelación, la oración, el toque de reliquias, el canto, la visita a lugares sagrados y el agua bendita se utilizaron para librar a la persona de la influencia del Diablo. En casos extremos, los afligidos fueron confinados, golpeados e incluso ejecutados. Las explicaciones científicas y médicas, como las propuestas por Hipócrates, fueron descartadas en este momento.

También se observó histeria grupal, o locura masiva, en la que un gran número de personas mostraban síntomas similares y creencias falsas. Esto incluyó la creencia de que uno estaba poseído por lobos u otros animales e imitaba su comportamiento, llamado licantropía, y una manía en la que un gran número de personas tenían un deseo incontrolable de bailar y saltar, llamado tarantismo. Se creía que esta última fue causada por la mordedura de la araña lobo, ahora llamada la tarántula, y se extendió rápidamente de Italia a Alemania y otras partes de Europa donde se le llamó la danza de San Vito.

Quizás el regreso a las explicaciones sobrenaturales durante la Edad Media tenga sentido dados los acontecimientos de la época. La Peste Negra o Peste Bubónica había matado hasta un tercio, y según otras estimaciones casi la mitad, de la población. El hambre, la guerra, la opresión social y la pestilencia también fueron factores. La muerte estuvo siempre presente, lo que llevó a una epidemia de depresión y miedo. Sin embargo, cerca del final de la Edad Media, las explicaciones místicas de la enfermedad mental comenzaron a perder el favor y los funcionarios de gobierno recuperaron parte de su poder perdido sobre actividades no religiosas. La ciencia y la medicina volvieron a ser llamados a explicar los trastornos mentales.

1.3.4. El Renacimiento — Siglos XIV al XVI

El desarrollo más notable en el ámbito de la filosofía durante el Renacimiento fue el surgimiento del humanismo, o la cosmovisión que enfatiza el bienestar humano y la singularidad del individuo. Esto ayudó a continuar el declive de las visiones sobrenaturales de las enfermedades mentales. A mediados y finales del siglo XVI, Johann Weyer (1515-1588), médico alemán, publicó su libro Sobre los engaños de los demonios, que refutaba el manual de caza de brujas de la Iglesia, el Malleus Maleficarum, y argumentó que muchos acusaban de ser brujas y posteriormente encarcelados, torturados, colgados, y/o quemados en la hoguera, estaban mentalmente perturbados y no poseídos por demonios o el mismo Diablo. Creía que al igual que el cuerpo, la mente era susceptible a la enfermedad. No en vano, el libro fue recibido con vehemente protesta e incluso expulsado de la iglesia. Cabe señalar que este tipo de actos ocurrieron no sólo en Europa sino también en Estados Unidos. El ejemplo más famoso fueron los juicios de brujas de Salem de 1692 en los que más de 200 personas fueron acusadas de practicar brujería y 20 fueron asesinadas.

El número de asilos, o lugares de refugio para enfermos mentales donde podían recibir atención, comenzó a aumentar durante el siglo XVI ya que el gobierno se dio cuenta de que había demasiadas personas afligidas de enfermedades mentales para ser dejadas en hogares particulares. Hospitales y monasterios fueron convertidos en asilos. Aunque la intención fue benigna al principio, ya que comenzaron a desbordarse los pacientes llegaron a ser tratados más como animales que como personas. En 1547, el Bethlem Hospital abrió sus puertas en Londres con el único propósito de confinar a las personas con trastornos mentales. Los pacientes fueron encadenados, puestos en exhibición pública, y a menudo escuchaban gritar de dolor. El asilo se convirtió en una atracción turística, con turistas pagando un centavo para ver a los pacientes más violentos, y pronto fue llamado “Bedlam” por la gente local; término que hoy significa “un estado de alboroto y confusión” (https://www.merriam-webster.com/dictionary/bedlam).

1.3.5. Movimiento de Reforma — Siglos XVIII al XIX

El auge del movimiento de tratamiento moral ocurrió en Europa a finales del siglo XVIII y luego en Estados Unidos a principios del siglo XIX. Su primer defensor fue Phillipe Pinel (1745-1826) quien fue asignado como superintendente de la Bicetre, un hospital para enfermos mentales en París. Enfatizó la importancia de brindar a los enfermos mentales respeto, orientación moral y trato humano, todo considerando sus necesidades individuales, sociales y ocupacionales. Argumentando que los enfermos mentales eran personas enfermas, Pinel ordenó que se quitaran las cadenas, se permitiera el ejercicio exterior, las habitaciones soleadas y bien ventiladas sustituyeran las mazmorras, y se extendiera a los pacientes Este enfoque condujo a una mejora considerable para muchos de los pacientes, tanto es así, que varios fueron liberados.

Siguiendo el ejemplo de Pinel en Inglaterra, William Tuke (1732-1822), un comerciante de té cuáquero, estableció una agradable finca rural llamada York Retreat. Los cuáqueros creían que todas las personas debían ser aceptadas por lo que eran y tratarse amablemente. En el retiro, los pacientes podían trabajar, descansar, hablar sobre sus problemas y rezar (Raad & Makari, 2010). El trabajo de Tuke y otros condujo a la aprobación de la Ley de Asilos del Condado de 1845 que requería que todos los condados de Inglaterra y Gales proporcionaran asilo a los enfermos mentales. Esto incluso se extendió a colonias inglesas como Canadá, India, Australia y las Indias Occidentales como se difundió la noticia del maltrato a pacientes en una instalación en Kingston, Jamaica, lo que llevó a una auditoría de las instalaciones coloniales y sus políticas.

La reforma en Estados Unidos comenzó con la figura considerada en gran parte como el padre de la psiquiatría estadounidense, Benjamin Rush (1745-1813). Rush abogó por el trato humano de los enfermos mentales, mostrándoles respeto e incluso dándoles pequeños obsequios de vez en cuando. A pesar de ello, su práctica incluyó tratamientos como el derramamiento de sangre y los purgantes, la invención de la “silla tranquilizante” y la dependencia de la astrología, demostrando que ni siquiera él podía escapar de las creencias de la época.

Debido al auge del movimiento de tratamiento moral tanto en Europa como en Estados Unidos, los asilos se convirtieron en lugares habitables donde los afectados por enfermedades mentales pudieron recuperarse. No obstante, a menudo se dice que el movimiento de tratamiento moral fue víctima de su propio éxito. El número de hospitales psiquiátricos aumentó considerablemente, lo que provocó escasez de personal y falta de fondos para apoyarlos. Aunque tratar a los pacientes humanamente era un esfuerzo noble, no funcionó para algunos y se necesitaron otros tratamientos, aunque aún no se habían desarrollado. También se reconoció que el abordaje funcionó mejor cuando el centro tenía 200 o menos pacientes. Sin embargo, oleadas de inmigrantes que llegaron a Estados Unidos después de la Guerra Civil estaban abrumando las instalaciones, con recuentos de pacientes que se elevaban a 1,000 o más. Los prejuicios contra los recién llegados dieron lugar a prácticas discriminatorias en las que los inmigrantes no recibían tratamientos morales brindados a los ciudadanos nativos, aun cuando se disponía de los recursos para tratarlos.

Otro líder en el movimiento de tratamiento moral fue Dorothea Dix (1802-1887), una neoinglesa que observó las deplorables condiciones que padecían los enfermos mentales mientras enseñaba la escuela dominical a las reclusas. Ella instigó el movimiento de higiene mental, que se centró en el bienestar físico de los pacientes. En el lapso de 40 años, de 1841 a 1881, motivó a personas y legisladores estatales a hacer algo al respecto y recaudó millones de dólares para construir más de 30 hospitales mentales más apropiados y mejorar otros. Sus esfuerzos incluso se extendieron más allá de Estados Unidos a Canadá y Escocia.

Por último, en 1908 Clifford Beers (1876-1943) publicó su libro, Una mente que se encontró a sí misma, en el que describió su lucha personal con el trastorno bipolar y el “trato cruel e inhumano que recibieron las personas con enfermedades mentales. Fue testigo y experimentó abusos horribles a manos de sus cuidadores. En un momento de su institucionalización, fue colocado en una camisa de fuerza durante 21 noches consecutivas”. (http://www.mentalhealthamerica.net/our-history). Su historia despertó simpatía en el público y lo llevó a fundar el Comité Nacional de Higiene Mental, conocido hoy como Mental Health America, que brinda educación sobre las enfermedades mentales y la necesidad de tratar a estas personas con dignidad. Hoy en día, MHA tiene más de 200 afiliados en 41 estados y emplea a 6,500 empleados afiliados y más de 10,000 voluntarios.

Para obtener más información sobre MHA, visite: http://www.mentalhealthamerica.net/

1.3.6. Siglos XX — XXI

El declive del enfoque del tratamiento moral a finales del siglo XIX condujo al surgimiento de dos perspectivas competitivas: la perspectiva biológica o somatogénica y la perspectiva psicológica o psicógena.

1.3.6.1. Perspectiva Biológica o Somatogénica

Recordemos que los médicos griegos Hipócrates y Galeno dijeron que los trastornos mentales eran similares a los trastornos físicos y tenían causas naturales. Aunque la idea cayó en el olvido durante varios siglos, resurgió a finales del siglo XIX por dos razones. Primero, el psiquiatra alemán, Emil Kraepelin (1856-1926), descubrió que los síntomas se presentaban regularmente en racimos a los que llamó síndromes. Estos síndromes representaban un trastorno mental único con causa, curso y pronóstico propios. En 1883 publicó su libro de texto, Compendium der Psychiatrie (Textboook of Psychiatry), y describió un sistema para clasificar los trastornos mentales que se convirtió en la base del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM) de la Asociación Americana de Psiquiatría que actualmente se encuentra en su 5ª edición (publicada en 2013).

En segundo lugar, en 1825, se identificaron los síntomas conductuales y cognitivos de la sífilis avanzada para incluir delirios (por ejemplo, falsas creencias de que todos están conspirando contra usted o que usted es Dios), y fueron denominados paresia general por el médico francés A.L.J. Bayle. En 1897, el psiquiatra vienés Richard von Krafft-Ebbing inyectó a los pacientes con paresia general materia de esporas de sífilis y señaló que ninguno de los pacientes desarrolló síntomas de sífilis, lo que indica que debieron haber estado previamente expuestos y ahora eran inmunes. Esto llevó a la conclusión de que la sífilis (una infección bacteriana) fue la causa de la paresia general. En 1906, August von Wassermann desarrolló un análisis de sangre para detectar sífilis y en 1917 se tropezó con una cura. Julius von Wagner-Jauregg notó que los pacientes con paresia general que contrajeron malaria se recuperaron de sus síntomas. Para probar esta hipótesis, inyectó sangre a nueve pacientes de un soldado afligido con malaria. Tres de los pacientes se recuperaron completamente, mientras que otros tres mostraron una gran mejoría en sus síntomas paréticos. La fiebre alta causada por la malaria quemó la bacteria de la sífilis. Los hospitales de Estados Unidos comenzaron a incorporar esta nueva cura para la paresia en su enfoque de tratamiento para 1925.

Destaca también la obra del psiquiatra estadounidense John P. Grey. Designado como superintendente del Hospital Estatal de Utica en Nueva York, Grey aseveró que la locura siempre tuvo una causa física. Como tal, los enfermos mentales deben ser vistos como enfermos físicos y tratados con descanso, temperatura ambiente y ventilación adecuadas, y una dieta adecuada.

La década de 1930 también vio el uso de la descarga eléctrica como método de tratamiento, que fue tropezado accidentalmente por Benjamin Franklin mientras experimentaba con la electricidad a principios del siglo XVIII. Se percató que después de experimentar un choque severo sus recuerdos habían cambiado y en trabajos publicados, sugirió que los médicos estudiaran la descarga eléctrica como tratamiento para la melancolía.

A partir de la década de 1950, se utilizaron drogas psiquiátricas o psicotrópicas para el tratamiento de enfermedades mentales y tuvieron un impacto inmediato. Aunque los medicamentos por sí solos no pueden curar las enfermedades mentales, pueden mejorar los síntomas. Las clases de medicamentos psiquiátricos incluyen antidepresivos utilizados para tratar la depresión y la ansiedad, medicamentos estabilizadores del estado de ánimo para tratar el trastorno bipolar, medicamentos antipsicóticos para tratar la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, y medicamentos contra la ansiedad utilizados para tratar el trastorno de ansiedad generalizada o el trastorno de pánico

(Fuente: https://www.nimh.nih.gov/health/topics/mental-health-edications/index.shtml).

Frank (2006) encontró que para 1996, los psicotrópicos se usaban en 77% de los casos de salud mental y el gasto en estos medicamentos para tratar trastornos mentales creció de 2.8 mil millones de dólares en 1987 a aproximadamente 18 mil millones de dólares en 2001 (Coffey et al., 2000; Mark et al., 2005), lo que representa un aumento mayor a seis veces. Las clases más grandes de psicotrópicos son los medicamentos antipsicóticos y antidepresivos seguidos de cerca por los medicamentos contra la ansiedad. Frank, Conti y Goldman (2005) señalan: “La expansión de la cobertura de seguros para medicamentos recetados, la introducción y difusión de técnicas de atención de salud conductual manejadas y la conducta de la industria farmacéutica en la promoción de sus productos han influido en la forma en que se usan los psicotrópicos y cuánto se gasta en ellos”. ¿Es posible entonces que estemos sobreprescribiendo estas mediaciones? Davey (2014) proporciona diez razones por las que esto puede ser así para incluir a individuos que creen que la recuperación está fuera de sus manos pero en cambio en manos de sus médicos, mayor riesgo de recaída, compañías farmacéuticas que provocan la “medicalización de procesos emocionales perfectamente normales, como el duelo” para asegurar su propia supervivencia, efectos secundarios y una incapacidad para cambiar la forma de pensar de la persona o los entornos socioeconómicos que pueden ser la causa del trastorno. Para más información sobre este artículo, consulte: https://www.psychologytoday.com/blog/why-we-worry/201401/overprescribing-drugs-treat-mental-health-problems. Smith (2012) se hizo eco de sentimientos similares en un artículo sobre prescripción inapropiada y cita la aprobación de Prozac por la Food and Drug Administration (FDA) en 1987 como cuando comenzó el tema y la sobremedicación/sobrediagnóstico de niños con TDAH como ejemplo más reciente.

El resultado del uso de drogas psiquiátricas fue la desinstitucionalización o la liberación de pacientes de los centros de salud mental. Esto cambió los recursos de la atención hospitalaria a la atención ambulatoria y volvió a poner el foco en la perspectiva biológica o somatogénica. Hoy en día, cuando las personas con enfermedad mental grave sí necesitan atención hospitalaria, generalmente es en forma de hospitalización a corto plazo.

1.3.6.2. Perspectiva Psicológica o Psicógena

La perspectiva psicológica o psicógena afirma que los factores emocionales o psicológicos son la causa de los trastornos mentales y representan un desafío a la perspectiva biológica.

1.3.6.2.1. La historia de la hipnosis

Esta perspectiva tuvo una larga historia pero no ganó favor hasta la obra del médico vienés Franz Anton Mesmer (1734-1815). Influenciado fuertemente por la teoría de la gravedad de Newton, creía que los planetas también afectaban al cuerpo humano a través de la fuerza del magnetismo animal y que todas las personas tenían un fluido magnético universal que determinaba qué tan saludables estaban. Demostró la utilidad de su enfoque cuando curó a Franzl Oesterline, una mujer de 27 años que experimenta lo que calificó de una enfermedad convulsiva. Mesmer utilizó un imán para interrumpir las mareas gravitacionales que afectaban a su paciente y producían una sensación del fluido magnético que drenaba de su cuerpo. Esto le quitó la enfermedad del cuerpo y produjo una recuperación casi instantánea. En realidad, la paciente fue colocada en un estado trancelike lo que la hizo altamente sugestionable. Con otros pacientes, Mesmer los haría sentarse en una habitación oscura llena de música relajante, en la que entraría vestido con una túnica colorida y pasaba de persona a persona tocando la zona afligida de su cuerpo con la mano o una varita especial. Curó con éxito la sordera, parálisis, pérdida de sentimientos corporales, convulsiones, dificultades menstruales y ceguera.

Su enfoque le valió el estatus de celebridad ya que lo demostró en las cortes de la nobleza inglesa. La comunidad médica apenas quedó impresionada. Se formó una comisión real para investigar su técnica pero no pudo encontrar ninguna prueba para su teoría del magnetismo animal. Aunque pudo curar a los pacientes cuando tocaron su árbol “magnetizado”, el resultado fue el mismo cuando se tocaron árboles “no magnetizados”. Como tal, Mesmer fue considerado charlatán y obligado a abandonar París. Su técnica se llamaba mesmerismo, y hoy la conocemos como una forma temprana de hipnosis.

La perspectiva psicológica ganó popularidad luego de que dos médicos que ejercían en la ciudad de Nancy en Francia descubrieron que podían inducir los síntomas de la histeria en pacientes perfectamente sanos a través de la hipnosis y luego eliminar los síntomas de la misma manera. La obra de Hippolyte-Marie Bernheim (1840-1919) y Ambroise-Auguste Liebault (1823-1904) llegó a formar parte de lo que se llamó la Escuela Nancy y demostró que la histeria no era más que una forma de autohipnosis. En París, esta visión fue cuestionada por Jean Charcot (1825-1893) quien afirmó que la histeria era causada por cambios cerebrales degenerativos, reflejando la perspectiva biológica. Se demostró que estaba equivocado y finalmente recurrió a su forma de pensar.

El uso de la hipnosis para tratar la histeria también lo llevó a cabo el compañero francés Pierre Janet (1859-1947), y estudiante de Charcot, quien creía que la histeria tenía causas psicológicas, no biológicas. A saber, estas incluían fuerzas inconscientes, ideas fijas y deficiencias de memoria. En Viena, Josef Breuer (1842-1925) indujo la hipnosis y hizo que los pacientes hablaran libremente sobre eventos pasados que los molestaban. Al despertarse, descubrió que los pacientes a veces estaban libres de sus síntomas de histeria. El éxito fue aún mayor cuando los pacientes no solo recordaban recuerdos olvidados sino que también los aliviaban emocionalmente. Llamó a esto el método catártico y nuestro uso de la palabra catarsis hoy indica una purga o liberación, en este caso, de emoción reprimida. El desarrollo del psicoanálisis de Sigmund Freud siguió inmediatamente después de la obra de Breuer, y de otros que le precedieron.

1.3.6.2.2. Teoría Psicodinámica

En 1895, el libro, Estudios sobre la histeria, fue publicado por Josef Breuer (1842-1925) y Sigmund Freud (1856-1939), y marcó el nacimiento del psicoanálisis, aunque Freud no utilizó este término real hasta un año después. El libro publicó varios estudios de caso, entre ellos el de Anna O., nacida el 27 de febrero de 1859, en Viena de padres judíos Siegmund y Recha Pappenheim, estrictos adherentes ortodoxos considerados millonarios en su momento. Se esperaba que Bertha, conocida en los estudios de casos publicados como Anna O., completara la educación formal de una niña de la clase media alta que incluía lengua extranjera, religión, paseos a caballo, aguja y piano. Se sintió confinada y sofocada en esta vida y se llevó a un mundo de fantasía al que llamó su “teatro privado”. Anna también desarrolló histeria que incluyó síntomas de pérdida de memoria, parálisis, movimientos oculares alterados, disminución del habla, náuseas y deterioro mental. Sus síntomas aparecieron cuando cuidaba a su padre moribundo y su madre pidió a Breuer que diagnosticara su afección (tenga en cuenta que Freud nunca la trató en realidad). Al principio se utilizó la hipnosis y alivió sus síntomas, como lo había hecho para muchos pacientes (Ver Capítulo 1). Breuer hacía visitas diarias y le permitió compartir historias de su teatro privado al que llegó a llamar “cura parlante” o “deshollinador”. Muchas de las historias que compartió eran en realidad pensamientos o eventos que encontró preocupantes y revivirlos ayudó a aliviar o eliminar los síntomas. La esposa de Breuer, Mathilde, se puso celosa de la relación de su marido con la joven, lo que llevó a Breuer a terminar el tratamiento en junio de 1882 antes de que Anna se hubiera recuperado por completo. Ella recayó y fue ingresada en el Sanatorio Bellevue el 1 de julio, finalmente siendo liberada en octubre del mismo año. Con el tiempo, Anna O. sí se recuperó de su histeria y pasó a convertirse en un miembro destacado de la comunidad judía, involucrándose en el trabajo social, siendo voluntaria en comedores sociales y convirtiéndose en 'Madre Casa' en un orfanato para niñas judías en 1895. Bertha (Anna O.) se involucró en el movimiento feminista alemán, y en 1904 fundó la Liga de Mujeres Judías. Publicó muchos cuentos; una obra llamada Derechos de las mujeres, en la que criticó la explotación económica y sexual de las mujeres, y escribió un libro en 1900 llamado El problema judío en Galicia, en el que culpó a la pobreza de los judíos de Europa del Este a su falta de educación . En 1935 le diagnosticaron un tumor y fue convocada por la Gestapo en 1936 para explicar las declaraciones anti-Hitler que supuestamente había hecho. Murió poco después de este interrogatorio el 28 de mayo de 1936. Freud consideró que la cura habladora de Anna O. era el origen de la terapia psicoanalítica y lo que llegaría a llamarse el método catártico.

Para más información sobre Anna O., consulte:

https://www.psychologytoday.com/blog/freuds-patients-serial/201201/bertha-pappenheim-1859-1936

1.3.6.2.2.1. La estructura de la personalidad. El psicoanálisis de Freud fue único en la historia de la psicología porque no surgió dentro de las universidades como lo hizo la mayor parte de la mayor escuela de pensamiento de nuestra historia, pero desde la medicina y la psiquiatría, se ocupó de la psicopatología y examinó el inconsciente. Freud creía que la conciencia tenía tres niveles: 1) conciencia que era el asiento de nuestra conciencia, 2) preconsciente que incluía todas nuestras sensaciones, pensamientos, recuerdos y sentimientos, y 3) el inconsciente que no estaba disponible para nosotros. El contenido del inconsciente podía pasar del inconsciente al preconsciente, pero para hacerlo, tenía que pasar por un Guardián de la Puerta. Se dijo que el contenido que fue rechazado fue reprimido por Freud.

Según Freud, nuestra personalidad tiene tres partes: la id, el superego y el ego, y de estas, surge nuestro comportamiento. Primero, el id es la parte impulsiva que expresa nuestros instintos sexuales y agresivos. Está presente al nacer, completamente inconsciente, y opera bajo el principio del placer, lo que resulta en que nuestra búsqueda egoísta de inmediato gratificación de nuestras necesidades sin importar el costo. La segunda parte de la personalidad emerge después del nacimiento con experiencias formativas tempranas y se llama el ego. El ego intenta mediar los deseos del id contra las demandas de la realidad, y eventualmente las limitaciones morales o pautas del superego. Opera sobre el principio de la realidad, o una conciencia de la necesidad de ajustar el comportamiento para satisfacer las demandas de nuestro entorno. La última parte de la personalidad en desarrollar es el superego que representa las expectativas de la sociedad, los estándares morales, las reglas y representa nuestra conciencia. Nos lleva a adoptar los valores de nuestros padres a medida que nos damos cuenta de que muchos de los impulsos del id son inaceptables. Aún así, violamos estos valores en momentos que conducen a sentimientos de culpa. El superego es en parte consciente pero sobre todo inconsciente. Las tres partes de la personalidad generalmente funcionan bien juntas y se comprometen, conduciendo a una personalidad sana, pero si los conflictos entre estos componentes no se resuelven, pueden surgir conflictos intrapsíquicos y conducir a trastornos mentales.

1.3.6.2.2.2. El Desarrollo de la Personalidad. Freud también propuso que la personalidad se desarrolla a lo largo de cinco etapas distintas (oral, anal, fálica, latencia, genital), en las que la libido se enfoca en diferentes partes del cuerpo. Primero, la libido es la energía psíquica que impulsa a una persona a pensamientos y comportamientos placenteros. Nuestros instintos de vida, o Eros, se manifiestan a través de él y son las fuerzas creativas que sustentan la vida. Incluyen el hambre, la sed, la autoconservación y el sexo. En contraste, Thanatos, o nuestro instinto de muerte, se dirige hacia adentro como en el caso del suicidio y el masoquismo o hacia afuera a través del odio y la agresión. Ambos tipos de instintos son fuentes de estimulación en el cuerpo y crean un estado de tensión que es desagradable, motivándonos así a reducirlos. Consideremos el hambre, y el ruido asociado de nuestro estómago, fatiga, falta de energía, etc., que nos motiva a encontrar y comer alimentos. Si estamos enojados con alguien podemos dedicarnos a una agresión física o relacional para aliviar esta estimulación.

Las etapas psicosexuales del desarrollo de la personalidad de Freud se enumeran a continuación. Freud propuso que una persona puede quedar obsesionada en cualquier etapa, es decir, se atasca, afectando así el desarrollo posterior y posiblemente conduciendo a un funcionamiento anormal, o psicopatología.

1. Etapa Oral — A partir del nacimiento y con una duración de hasta 24 meses, la libido se enfoca en la boca y la tensión sexual se alivia chupando y tragando al principio, y luego después masticando y mordiendo a medida que entran los dientes de leche. La fijación está ligada a la falta de confianza, argumentatividad y sarcasmo.
2. Etapa Anal — Durando de 2-3 años, la libido se enfoca en el ano a medida que ocurre el entrenamiento para ir al baño. Si los padres son demasiado indulgentes, los niños pueden volverse desordenados o desorganizados. Si los padres son demasiado estrictos, los niños pueden volverse obstinados, tacaños u ordenados.
3. Etapa fálica — Ocurriendo desde aproximadamente los 3 a los 5-6 años de edad, la libido se centra en los genitales. El complejo de Edipo se desarrolla en los niños y da como resultado que el hijo se enamore de su madre al tiempo que teme que su padre lo descubra y lo castrará. En tanto, las niñas se enamoran del padre y temen que su madre se entere, llamado el complejo Electra. Una fijación en esta etapa puede resultar en baja autoestima, sentimientos de inutilidad y timidez.
4. Etapa de latencia — A partir de los 6 a 12 años, los niños pierden interés en la conducta sexual y los niños juegan con niños y niñas con niñas. Ninguno de los dos sexos presta mucha atención al sexo opuesto.
5. Etapa genital — A partir de la pubertad, los impulsos sexuales se reavivan y los deseos insatisfechos desde la infancia y la infancia pueden satisfacerse con el sexo.

1.3.6.2.2.3. Mecanismos de Defensa. El ego tiene un trabajo desafiante que cumplir, equilibrando tanto la voluntad del id como del superego, y la abrumadora ansiedad y pánico que esto crea. Existen mecanismos de defensa para protegernos de este dolor pero se consideran desadaptativos si son mal utilizados y se convierten en nuestra principal forma de lidiar con el estrés. Nos protegen de la ansiedad y operan inconscientemente, distorsionando también la realidad. Los mecanismos de defensa incluyen los siguientes:

• Represión — cuando ideas, deseos, deseos o recuerdos inaceptables son bloqueados de la conciencia como olvidar un horrible accidente automovilístico que usted causó. Eventualmente, sin embargo, se debe tratar o de lo contrario la memoria reprimida puede causar problemas más adelante en la vida.
• Formación de reacción — Cuando un impulso es reprimido y luego expresado por su opuesto. Como ejemplo, si estamos enojados con nuestro jefe pero no podemos arremeter contra él/ella, podemos ser demasiado amistosos en su lugar. Otro ejemplo es tener pensamientos lujuriosos sobre un compañero de trabajo que no puedes expresar porque estás casado, y así eres malo con esta persona.
• Desplazamiento — Cuando satisfacemos un impulso con un objeto diferente porque enfocarnos en el objeto primario puede meternos en problemas. Un ejemplo clásico es sacar tu frustración con tu jefe sobre tu esposa y/o hijos cuando llegas a casa. Si arremetemos contra nuestro jefe podríamos ser despedidos. El objetivo sustituto es menos peligroso que el objetivo principal.
• Proyección — Cuando atribuimos deseos amenazantes o motivos inaceptables a otros. Un ejemplo es cuando no tenemos las habilidades necesarias para completar una tarea pero culpamos a los demás miembros de nuestro grupo por ser incompetentes y poco confiables. Otro ejemplo es proyectar tus sentimientos de amor hacia tu terapeuta sobre tu terapeuta, creyendo que está enamorado de ti.
• Sublimación — Cuando encontramos una forma socialmente aceptable de expresar un deseo. Si estamos estresados o molestos, podemos ir al gimnasio y box o levantar pesas. Una persona que desee cortar las cosas puede convertirse en cirujano.
• Negación — A veces la vida es tan dura todo lo que podemos hacer es negar lo mala que es. Un ejemplo es negar un diagnóstico de cáncer de pulmón dado por tu médico.
• Identificación — esto es cuando encontramos a alguien que ha encontrado una manera socialmente aceptable de satisfacer sus deseos y deseos inconscientes y modelamos ese comportamiento.
• Regresión — Cuando pasamos de un comportamiento maduro a uno que es de naturaleza infantil. Si tu pareja te está molestando, podrías retroceder y señalar tus manos sobre tus oídos y decir: “La la la la la la la la la...”
• Racionalización — Cuando ofrecemos razones bien pensadas de por qué hicimos lo que hicimos pero en la realidad, estas no son la verdadera razón. A veces los alumnos racionalizan no hacerlo bien en una clase al afirmar que realmente no les interesa el tema o diciendo que el instructor escribe imposible pasar las pruebas cuando en realidad no están poniendo suficiente esfuerzo en aprender el material.
• Intelectualización — Cuando evitamos la emoción al enfocarnos en aspectos intelectuales de una situación como ignorar la tristeza que estamos sintiendo tras la muerte de nuestra madre al enfocarnos en planificar el funeral.

Para más información sobre los mecanismos de defensa, visite:

https://www.psychologytoday.com/blog/fulfillment-any-age/201110/the-essential-guide-defense-mechanisms

1.3.6.2.2.4. Técnicas Psicodinámicas. Freud utilizó tres técnicas primarias de evaluación como parte del psicoanálisis, o terapia psicoanalítica, para comprender las personalidades de sus pacientes y exponer material reprimido, que incluía la libre asociación, transferencia y análisis de sueños. En primer lugar, la libre asociación implica que el paciente describa lo que se le ocurra durante la sesión. El paciente continúa pero siempre llega a un punto en el que no puede o no va a continuar. El paciente puede cambiar de tema, dejar de hablar o perder su línea de pensamiento. Freud dijo que esto era resistencia y reveló dónde estaban los temas.

En segundo lugar, la transferencia es el proceso a través del cual los pacientes transfieren al terapeuta actitudes que tuvo durante la infancia. Pueden ser positivos e incluir sentimientos amistosos, afectuosos o negativos, e incluir sentimientos hostiles y enojados. El objetivo de la terapia es destetar a los pacientes de su dependencia infantil del terapeuta.

Por último, Freud utilizó el análisis de sueños para comprender los deseos más íntimos de una persona. El contenido de los sueños incluye el recuento real por parte de la persona de los sueños llamados contenido manifiesto, y el significado oculto o simbólico llamado contenido latente. En cuanto a esto último, algunos símbolos están vinculados a la persona específicamente mientras que otros son comunes a todas las personas.

1.3.6.2.2.5. Evaluación de la Teoría Psicodinámica. La teoría psicodinámica de Freud ha tenido un impacto duradero en el campo de la psicología pero también ha sido fuertemente criticada. Primero, la mayoría de las observaciones de Freud se hicieron de manera no sistemática, incontrolada y se basó en el método de estudio de caso. Segundo, los participantes en sus estudios no fueron representativos del cuerpo más grande de personas a las que trató de generalizar y realmente basó su teoría en unos pocos pacientes. Tercero, se basó únicamente en los reportes de sus pacientes y no buscó reportes de observadores. Cuarto, es difícil estudiar empíricamente los principios psicodinámicos ya que la mayoría operan inconscientemente. Esto plantea la pregunta de cómo podemos saber realmente que existen. Finalmente, el tratamiento psicoanalítico es costoso y requiere mucho tiempo y desde la época de Freud, las terapias farmacológicas se han vuelto más populares y exitosas. Aún así, el trabajo de Sigmund Freud concientizó sobre el papel que juega el inconsciente tanto en el comportamiento normal como en el anormal y desarrolló herramientas terapéuticas útiles para los médicos.

A finales del siglo XIX, se había hecho evidente que los trastornos mentales eran causados por una combinación de factores biológicos y psicológicos y comenzó la investigación de cómo se desarrollan. Hoy en día, en lugar de argumentar a favor de un enfoque puramente biológico o psicológico para comprender los trastornos mentales, nos enfocamos en un enfoque multidimensional más integrador. Este enfoque contemporáneo es el foco del Capítulo 2.

Resumen de capítulos

En el Capítulo 1, emprendimos una discusión bastante larga sobre qué es el comportamiento anormal al mirar primero qué es el comportamiento normal. Lo que surgió fue un conjunto general de pautas enfocadas a los trastornos mentales como causantes de disfunción, angustia, desviación, y en ocasiones, ser peligrosos para los afligidos y otros a su alrededor. Reconocimos que la enfermedad mental está estigmatizada en nuestra sociedad y brindamos una base de por qué ocurre esto y qué hacer al respecto. Presentamos a los distintos miembros del equipo de salud mental y definimos varios términos clave incluyendo ocurrencia, causa, curso, pronóstico y tratamiento. Concluimos con una larga discusión sobre la historia de la enfermedad mental. Es con esta base en mente que nos movemos a examinar modelos contemporáneos de trastornos mentales en el Capítulo 2.