1.2: Clasificación de los trastornos mentales

Objetivos de aprendizaje de la sección

• Definir y ejemplificar la clasificación.
• Definir nomenclatura.
• Definir epidemiología.
• Definir el problema de presentación y descripción clínica.
• Diferenciar prevalencia e incidencia y subtipos de prevalencia.
• Definir comorbilidad.
• Definir etiología.
• Definir curso.
• Definir pronóstico.
• Definir tratamiento.
• Explicar el concepto de estigma y sus tres formas.
• Definir estigma de cortesía.
• Describir lo que muestra la literatura sobre el estigma.

1.2.1. Clasificación y Definiciones

1.2.1.1 Clasificación

La clasificación no es un concepto extraño y como estudiante, es probable que haya tomado al menos una clase de biología que discutió el sistema de clasificación taxonómica de Reino, Filum, Clase, Orden, Familia, Género y Especie revolucionado por el botánico sueco Carl Linnaeus. Probablemente incluso aprendiste una ingeniosa mnemotécnica como 'King Phillip, Come Out For Bondad Sake' para mantener el orden recto. La Biblioteca del Congreso utiliza la clasificación para organizar y organizar sus colecciones de libros e incluye categorías como B — Filosofía, Psicología y Religión; H — Ciencias sociales; N — Bellas Artes; Q — Ciencia; R — Medicina; y T — Tecnología.

Simplemente, la clasificación es la forma en que organizamos o categorizamos las cosas. La esposa de la segunda autora ha sido conocida por codificar por colores su colección de DVD por género, título de película y en ocasiones fecha de estreno. Es útil para nosotros hacer lo mismo con el comportamiento anormal y la clasificación nos proporciona una nomenclatura, o sistema de nomenclatura, para estructurar nuestra comprensión de los trastornos mentales de manera significativa. Por supuesto, queremos aprender todo lo que podamos sobre un trastorno determinado para que podamos entender su causa, predecir su aparición futura y desarrollar formas de tratarlo.

1.2.2.2 Definiciones

La epidemiología es el estudio científico de la frecuencia y causas de enfermedades y otros estados relacionados con la salud en poblaciones específicas como una escuela, barrio, ciudad, país o el mundo entero. La epidemiología psiquiátrica o de salud mental se refiere al estudio de la frecuencia de ocurrencia de trastornos mentales en una población. En las instalaciones de salud mental, decimos que un paciente presenta un problema específico, o el problema que presenta, y damos una descripción clínica del mismo que incluye información sobre los pensamientos, sentimientos y comportamientos que constituyen ese trastorno mental. También buscamos obtener información sobre la ocurrencia del trastorno, su causa, curso y posibilidades de tratamiento.

La ocurrencia puede ser investigada de varias maneras. En primer lugar, la prevalencia es el porcentaje de personas en una población que tiene un trastorno mental. También se puede conceptualizar como el número de casos del trastorno por algún número de personas (generalmente 100). Por ejemplo, si 1 persona de cada 100 tiene esquizofrenia, entonces la tasa de prevalencia es del 1% (o 1 de cada 100). La prevalencia se puede medir de varias maneras:

• La prevalencia puntual indica el porcentaje de una población que tiene el trastorno en un momento específico. En otras palabras, es el número de casos activos en un momento dado.
• La prevalencia de periodo indica el porcentaje de una población que tiene el trastorno en cualquier momento durante un periodo de tiempo determinado, típicamente el año pasado (Nota: cuando es el año pasado también se puede referir como la prevalencia de un año).
• La prevalencia de por vida indica el porcentaje de una población que ha tenido el trastorno en cualquier momento de su vida.

Según la Encuesta Nacional sobre Consumo de Drogas y Salud (NSDUH), en 2015 había un estimado de 9.8 millones de adultos estadounidenses de 18 años o más con una enfermedad mental grave, o 4% de todos los adultos estadounidenses, y 43.4 millones de adultos de 18 años o más con alguna enfermedad mental, o 17.9% de todos los adultos estadounidenses.

Origen: https://www.nimh.nih.gov/health/statistics/prevalence/index.shtml

La incidencia indica el número de nuevos casos en una población durante un periodo de tiempo específico. Esta medida suele ser menor ya que no incluye los casos existentes como lo hace la prevalencia. Si deseas conocer el número de nuevos casos de fobia social durante el año pasado (pasando de decir 21 de agosto de 2015 a 20 de agosto de 2016), solo contarías los casos que comenzaron durante este tiempo e ignorarías los casos que surgieron antes de la fecha de inicio, aunque actualmente las personas estén aquejadas del trastorno mental. La incidencia suele ser estudiada por funcionarios médicos y de salud pública para que se puedan identificar las causas y prevenir casos futuros.

La comorbilidad describe cuando dos o más trastornos mentales están ocurriendo al mismo tiempo y en la misma persona. El estudio de Replicación de la Encuesta Nacional de Comorbilidad (NCS-R) realizado por el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) y publicado en la edición del 6 de junio de 2005 de los Archivos de Psiquiatría General, buscó descubrir tendencias en prevalencia, deterioro y uso de servicios durante la década de 1990. Se reveló que 45% de los que tenían un trastorno mental cumplieron con los criterios diagnósticos para dos o más trastornos. Los autores también encontraron que la gravedad de la enfermedad mental, en lo que respecta a la discapacidad, está fuertemente relacionada con la comorbilidad y que los trastornos por consumo de sustancias a menudo son el resultado de trastornos como la ansiedad y los trastornos del estado de ánimo bipolar. Las implicaciones de esto son sustanciales ya que los servicios para tratar el abuso de sustancias y los trastornos mentales suelen estar separados, a pesar de que aparecen juntos.

La etiología es la causa del trastorno. Como verás más adelante en este libro de texto, no hay una sola causa de ningún trastorno mental. Más bien, existen múltiples factores que contribuyen a aumentar la susceptibilidad de una persona a desarrollar un trastorno mental. Estos factores incluyen explicaciones sociales, biológicas o psicológicas que deben entenderse para identificar el tratamiento adecuado. De igual manera, la efectividad de un tratamiento puede dar alguna pista sobre la causa del trastorno mental. Más sobre esto más adelante.

El curso del trastorno es su patrón particular. Un trastorno puede ser crónico, es decir, dura un largo periodo de tiempo, episódico, es decir, el trastorno va y viene (es decir, los individuos tienden a recuperarse solo para tener reapariciones posteriores). Los trastornos también pueden clasificarse como de tiempo limitado, lo que significa que la recuperación se producirá en un corto período de tiempo independientemente de que se produzca algún tratamiento.

El pronóstico es el curso anticipado que tomará el trastorno mental. Un factor clave para determinar el curso es la edad, con algunos trastornos que se presentan de manera diferente en la infancia que en la edad adulta.

Finalmente, discutiremos varias estrategias de tratamiento en este libro en relación con trastornos específicos, y de manera general en el Módulo 3. El tratamiento es cualquier procedimiento destinado a modificar el comportamiento anormal en comportamiento normal. La persona con el trastorno mental busca la asistencia de un profesional capacitado para brindar cierto grado de alivio a lo largo de una serie de sesiones de terapia. El profesional capacitado en salud mental puede utilizar psicoterapia y/o se pueden recetar medicamentos para lograr este cambio. El tratamiento puede buscarse al proveedor de atención primaria (por ejemplo, médico), de manera ambulatoria con un psicólogo clínico o psiquiatra, o mediante atención hospitalaria u hospitalización en un hospital psiquiátrico o unidad psiquiátrica de un hospital general.

1.2.2. El estigma de los trastornos mentales

En el apartado anterior, indicamos que la atención se puede buscar de diversas maneras. El problema es que muchas personas que necesitan atención nunca lo buscan. ¿Por qué es eso? Ya sabemos que la sociedad dicta lo que se considera comportamiento anormal a través de la cultura y las normas sociales, y probablemente se puedan pensar en algunas implicaciones de eso. Pero para comprender completamente el papel de la sociedad en el motivo por el que las personas no buscan atención, debemos considerar el estigma que a menudo se le atribuye a la etiqueta trastorno mental.

El estigma se refiere a cuándo ocurren los estereotipos negativos, el etiquetado, el rechazo y la pérdida de estatus. El estigma a menudo toma tres formas como se describe a continuación:

• Estigma público — cuando los miembros de una sociedad avalan estereotipos negativos de las personas con un trastorno mental y los discriminan. Podrían evitarlos por completo resultando en aislamiento social. Un ejemplo es cuando un empleador intencionalmente no contrata a una persona porque se descubre su enfermedad mental.
• Evitación de etiquetas: para evitar ser etiquetadas como “locas”, las personas que necesitan atención pueden evitar buscarlo todo junto o detener la atención una vez iniciada. Debido a estas etiquetas, se podría restringir el financiamiento para los servicios de salud mental y, en su lugar, financiar los servicios de salud física.
• Autoestigma — Cuando las personas con enfermedades mentales internalizan los estereotipos y prejuicios negativos, y a su vez, se discriminan a sí mismas. Pueden experimentar vergüenza, autoestima reducida, desesperanza, baja autoeficacia y una reducción en los mecanismos de afrontamiento. Una consecuencia obvia de estos posibles resultados es el efecto por qué intentar, o la persona que dice: '¿Por qué debería intentar conseguir ese trabajo? No soy indigno de eso' (Corrigan, Larson, & Rusch, 2009; Corrigan, et al., 2016).

Otra forma de estigma que vale la pena destacar es la del estigma de cortesía o cuando el estigma afecta a personas asociadas con la persona con un trastorno mental. Karnieli-Miller et. al. (2013) encontraron que las familias de los afligidos a menudo fueron culpadas, rechazadas o devaluadas cuando otros se enteraron de que uno de sus familiares tenía una enfermedad mental grave. Debido a esto, se sintieron heridos y traicionados y se les había eliminado una importante fuente de apoyo social durante el momento difícil, resultando en mayores niveles de estrés. Para hacer frente, habían decidido ocultar la enfermedad de su familiar y algunos padres tuvieron dificultades para decidir si era su lugar revelar información sobre la enfermedad mental de su hijo o el lugar de su hijo para hacerlo. Otros lucharon con el tema de enfrentar el estigma a través de intentos de educación o simplemente ignorarlo por no tener suficiente energía o ganas de mantener límites personales. También fue necesario comprender las respuestas de los demás y atribuirlas a la falta de conocimiento, experiencia y/o cobertura mediática. En algunos casos, la reevaluación permitió que los miembros de la familia sintieran compasión por los demás en lugar de sentirse menospreciados o culpados. Los autores concluyeron que cada familia “desarrolla sus propias estrategias de afrontamiento que varían según sus experiencias personales, valores y alcance de otros compromisos” y que las “estrategias de afrontamiento que emplean las familias cambian a lo largo del tiempo”.

Otros efectos del estigma incluyen experimentar discriminación relacionada con el trabajo que resulta en mayores niveles de autoestigma y estrés (Rusch et al., 2014), mayores tasas de suicidio, especialmente cuando no se dispone de tratamiento (Rusch, Zlati, Black y Thornicroft, 2014; Rihmer & Kiss, 2002) y una menor probabilidad de búsqueda de ayuda futura (Lally et al., 2013). Los resultados de este último estudio también mostraron que el contacto personal con alguien con antecedentes de enfermedad mental condujo a una menor probabilidad de buscar ayuda. Esto es importante porque 48% de la muestra declaró que necesitaban ayuda para un problema de salud emocional o mental durante el último año pero no buscaron ayuda. Se han reportado resultados similares en otros estudios (Eisenberg, Downs, Golberstein, & Zivin, 2009). También es importante señalar que la distancia social, resultado del estigma, también se ha demostrado que aumenta a lo largo de la vida, lo que sugiere que las campañas contra el estigma deben enfocarse principalmente en las personas mayores (Schomerus, et al., 2015).

Una tendencia potencialmente perturbadora es que se ha demostrado que los profesionales de la salud mental tienen actitudes negativas hacia las personas a las que sirven. Hansson et al. (2013) encontraron que los miembros del personal de una clínica ambulatoria en la parte sur de Suecia tenían las actitudes más negativas sobre si un empleador aceptaría a un solicitante de trabajo, disposición a salir con una persona que había sido hospitalizada y contratar a un paciente para atender a niños. Las actitudes fueron más fuertes cuando el personal atendió a pacientes con psicosis o en entornos hospitalarios. En un estudio similar, Martensson, Jacobsson y Engstrom (2014) encontraron que el personal tenía actitudes más positivas hacia las personas con enfermedades mentales si su conocimiento de tales trastornos es menos estigmatizado, sus lugares de trabajo estaban en la diputación comarcal, ya que tenían más probabilidades de encontrarse con pacientes que se recuperan y volver a la vida normal en la sociedad en comparación con los municipios donde los pacientes tienen enfermedades mentales recurrentes y de larga duración, y tienen o han tenido un amigo cercano con problemas de salud mental.

Para ayudar a lidiar con el estigma en la comunidad de salud mental, Papish et al. (2013) investigaron el efecto de una intervención educativa única basada en contacto en comparación con un curso obligatorio de psiquiatría de cuatro semanas sobre el estigma de la enfermedad mental entre estudiantes de medicina de la Universidad de Calgary. El curso incluyó dos métodos que involucran el contacto con personas que habían sido diagnosticadas con un trastorno mental: presentaciones de pacientes o dos, presentaciones orales de una hora en las que los pacientes compartieron su historia de padecer una enfermedad mental; y “correlaciones clínicas” en las que los estudiantes son asesorados por un psiquiatra mientras que interactuaban directamente con pacientes con una enfermedad mental, ya sea en entornos hospitalarios o ambulatorios. Los resultados mostraron que los estudiantes de medicina sí tenían actitudes estigmatizantes hacia la enfermedad mental y que la educación médica integral puede reducir este estigma. Como afirmaron los autores, “Estos resultados sugieren que es posible crear un ambiente en el que las actitudes de los estudiantes de medicina hacia la enfermedad mental se puedan desplazar en una dirección positiva”. Dicho esto, el nivel de estigma seguía siendo mayor para la enfermedad mental que para una enfermedad física estigmatizada, la diabetes mellitus tipo 2.

¿Qué podría pasar si la enfermedad mental se presenta como una afección tratable? McGinty, Goldman, Pescosolido y Barry (2015) encontraron que retratar la esquizofrenia, la depresión y la adicción a la heroína como no tratada y sintomática aumentaba las actitudes públicas negativas hacia las personas con estas afecciones, pero cuando las mismas personas fueron retratadas como tratadas con éxito, el deseo de se redujo la distancia, hubo menos disposición a discriminarlos y aumentó la creencia en la efectividad del tratamiento.

También se ha demostrado que el autoestigma afecta la autoestima, que luego afecta la esperanza, lo que luego afecta la calidad de vida de las personas con enfermedades mentales graves. Como tal, la esperanza debería jugar un papel central en la recuperación (Mashiach-Eizenberg et al., 2013). Mejora Narrativa y Terapia Cognitiva (NECT) es una intervención diseñada para reducir el estigma internalizado y se dirige tanto a la esperanza como a la autoestima (Yanos et al., 2011). La intervención reemplaza los mitos estigmatizantes con hechos sobre la enfermedad y la recuperación que lleva a la esperanza en los clientes y mayores niveles de autoestima. Esto puede entonces reducir la susceptibilidad al estigma internalizado.

Se ha demostrado que el estigma conduce a inequidades en la salud (Hatzenbuehler, Phelan, & Link, 2013) provocando llamamientos para cambiar el estigma. Apuntar al estigma conduce a dos agendas diferentes. La agenda de servicios intenta eliminar el estigma para que la persona pueda buscar servicios de salud mental mientras que la agenda de derechos trata de reemplazar la discriminación que “roba a las personas las oportunidades legítimas con actitudes y comportamientos afirmativos” (Corrigan, 2016). El primero tiene éxito cuando hay evidencia de que las personas con enfermedades mentales buscan más servicios o se están comprometiendo mejor, mientras que el segundo es exitoso cuando hay un aumento en el número de personas con enfermedades mentales en la fuerza laboral y que reciben adaptaciones razonables. El gobierno federal ha abordado este tema con legislación histórica como la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible de 2010, la Ley de Paridad de Salud Mental y Equidad de Adicción de 2008 y la Ley de Estadounidenses con Discapacidades de 1990 Sin embargo, las protecciones no son uniformes en todos los subgrupos debido a que “1) lenguaje explícito sobre los criterios de inclusión y exclusión en el estatuto o regla de implementación, 2) lenguaje estatutario vago que produce variación en la interpretación sobre qué grupos califican para protección, y 3) incentivos creados por el legislación que afecta a grupos específicos de manera diferente” (Cummings, Lucas y Druss, 2013).