3.1: Evaluación clínica

Objetivos de aprendizaje de la sección

• Definir la valoración clínica.
• Aclarar por qué la evaluación clínica es un proceso continuo.
• Definir y ejemplificar la confiabilidad.
• Definir y ejemplificar la validez.
• Definir estandarización.
• Enumerar y describir seis métodos de evaluación.

3.1.1. ¿Qué es la Evaluación Clínica?

Para que un profesional de la salud mental pueda tratar de manera efectiva a un cliente y sepa que el tratamiento seleccionado realmente funcionó (o está funcionando), primero debe dedicarse a la evaluación clínica del cliente. La evaluación clínica se refiere a recopilar información y sacar conclusiones mediante el uso de observación, pruebas psicológicas, pruebas neurológicas y entrevistas para determinar cuál es el problema de la persona y qué síntomas presenta. Esta recopilación de información implica aprender sobre las habilidades, habilidades, características de personalidad, funcionamiento cognitivo y emocional del cliente, contexto social (por ejemplo, factores estresantes ambientales) y factores culturales particulares de ellos como su idioma o etnia. La evaluación clínica no solo se realiza al inicio del proceso de búsqueda de ayuda sino a lo largo de todo el proceso. ¿Por qué es eso?

Considera esto. Primero, tenemos que determinar si incluso se necesita un tratamiento. Al tener un recuento claro de los síntomas de la persona y cómo afectan el funcionamiento diario podemos determinar en qué medida el individuo se ve afectado negativamente. Suponiendo que se necesita tratamiento, nuestra segunda razón para participar en la evaluación clínica es determinar qué tratamiento funcionará mejor. Como verá más adelante en este capítulo, existen numerosos enfoques de tratamiento. Estos incluyen terapia conductual, terapia cognitiva, terapia cognitivo-conductual (TCC), terapias humanístico-experienciales, terapias psicodinámicas, terapia de pareja y familia, y tratamientos biológicos (por ejemplo, psicofarmacología). Por supuesto, para cualquier trastorno mental, algunas de las terapias antes mencionadas tendrán mayor eficacia que otras. Aunque varios puedan funcionar bien, no significa que una terapia en particular funcione bien para ese cliente específico. La evaluación puede ayudar al médico a resolver esto. Por último, necesitamos saber si el tratamiento funcionó. Esto implicará medir los síntomas y el comportamiento antes de que se use cualquier tratamiento y luego medir los síntomas y el comportamiento mientras el tratamiento esté en su lugar. Incluso vamos a querer medir los síntomas y el comportamiento después de que termine el tratamiento para asegurarnos de que los síntomas no regresen. Saber cuáles son las líneas de base de la persona para diferentes aspectos del funcionamiento psicológico nos ayudará a ver cuándo ocurre la mejoría. En resumen, la obtención de las líneas de base ocurre al principio, la implementación del plan de tratamiento ocurre más en el medio, y luego asegurarse de que el tratamiento produzca el resultado deseado ocurre al final. Debe quedar claro a partir de esta discusión que la evaluación clínica es un proceso continuo.

3.1.2. Conceptos clave en la evaluación

Para el proceso de evaluación son importantes tres conceptos críticos: confiabilidad, validez y estandarización. En realidad, estos tres son importantes para la ciencia en general. Primero, queremos que la evaluación sea confiable o consistente. Fuera de la evaluación clínica, cuando nuestro auto tiene un problema y lo llevamos al mecánico, queremos asegurarnos de que lo que dice un mecánico está mal con nuestro auto es lo mismo que lo que dice otro o incluso otros dos. Si no, las herramientas de medición que utilizan para evaluar los autos son defectuosas. Lo mismo ocurre con un paciente que está experimentando un trastorno mental. Si un profesional de la salud mental dice que la persona tiene trastorno depresivo mayor y otro dice que el problema es el trastorno límite de la personalidad, entonces hay un problema con la herramienta de evaluación que se está utilizando. Asegurar que dos evaluadores diferentes (por ejemplo, mecánicos, profesionales de la salud mental) sean consistentes en sus evaluaciones se llama confiabilidad entre evaluadores. Otro tipo de confiabilidad ocurre cuando una persona realiza una prueba un día, y luego la misma prueba el otro día. Esperaríamos que las respuestas de la persona fueran consistentes entre sí, lo que se llama confiabilidad test-retest. Un ejemplo es si la persona toma el Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota (MMPI) el martes y luego la misma prueba el viernes, entonces a menos que algo milagroso o trágico sucediera en los dos días entre pruebas, los puntajes en el MMPI deberían ser casi idénticos entre sí. En otras palabras, los dos puntajes (test y retest) deben correlacionarse entre sí. Si la prueba es confiable, la correlación debe ser muy alta (recuerde, una correlación va de -1.00 a +1.00 y medias positivas a medida que una puntuación sube, también lo hace la otra, por lo que la correlación para las dos pruebas debe ser alta en el lado positivo).

Además de la confiabilidad, queremos asegurarnos de que la prueba mida lo que dice mide. A esto se le llama validez. Digamos que se desarrolla una nueva prueba para medir síntomas de depresión. Se compara con una prueba existente y comprobada, como el Inventario de Depresión de Beck (BDI). Si la nueva prueba mide la depresión, entonces las puntuaciones en ella deben estar altamente correlacionadas con las obtenidas por el BDI. Esto se denomina validez concurrente o descriptiva. Incluso podríamos preguntar si una herramienta de evaluación parece válida. Si respondemos sí, entonces tiene validez facial, aunque cabe señalar que esto no se basa en ningún método estadístico o basado en evidencia para evaluar la validez. Un ejemplo sería una prueba de personalidad que pregunta sobre cómo se comportan las personas en ciertas situaciones. Por lo tanto, parece medir la personalidad o tenemos la sensación general de que mide lo que esperamos que mida.

Una herramienta también debe ser capaz de predecir con precisión lo que sucederá en el futuro, llamada validez predictiva. Digamos que queremos saber si a un estudiante de secundaria le irá bien en la universidad. Podríamos crear un examen nacional para probar las habilidades necesarias y llamarlo algo así como la Prueba de Aptitud Escolástica (SAT). Tendríamos que los estudiantes de secundaria lo tomaran para su último año y luego esperaran hasta que estén en la universidad por algunos años y vean cómo les va. Si les fue bien en el SAT, esperaríamos que en ese momento, les vaya bien en la universidad. Si es así, entonces el SAT predice con precisión el éxito universitario. Lo mismo sería cierto de una prueba como el Examen de Expediente de Posgrado (GRE) y su capacidad para predecir el rendimiento escolar de posgrado.

Por último, queremos asegurarnos de que la experiencia que tiene un paciente al realizar una prueba o ser evaluado es la misma que otro paciente que realiza la prueba el mismo día o en un día diferente, y con el mismo probador u otro probador. Esto se logra con el uso de reglas, normas y/o procedimientos claramente establecidos, y se llama estandarización. Igualmente importante es que los profesionales de la salud mental interpreten los resultados de las pruebas de la misma manera o de lo contrario no quedará claro cuál es el significado de una puntuación específica.

3.1.3. Métodos de Evaluación

Entonces, ¿cómo evaluamos a los pacientes en nuestra atención? Discutiremos las pruebas psicológicas, las pruebas neurológicas, la entrevista clínica, la evaluación conductual y algunas otras en esta sección.

 

3.1.3.1. La entrevista clínica

Una entrevista clínica es un encuentro presencial entre un profesional de la salud mental y un paciente en el que el primero observa al segundo y recopila datos sobre el comportamiento, actitudes, situación actual, personalidad e historia de vida de la persona. La entrevista puede ser desestructurada en la que se hagan preguntas abiertas, estructuradas en las que se haga un conjunto específico de preguntas de acuerdo a un horario de entrevistas, o semiestructurada, en la que haya una lista preestablecida de preguntas pero los médicos puedan dar seguimiento en temas específicos que captan su atención.

Se utiliza un examen de estado mental para organizar la información recopilada durante la entrevista y para evaluar sistemáticamente al cliente a través de una serie de observaciones y preguntas que evalúan la apariencia y el comportamiento (por ejemplo, aseo personal y lenguaje corporal), procesos de pensamiento y contenido (p. ej., discurso o pensamiento desorganizado y creencias falsas), estado de ánimo y afecto (por ejemplo, desesperanza o jactancia), funcionamiento intelectual (por ejemplo, habla y memoria) y conciencia del entorno (por ejemplo, ¿sabe el cliente dónde está, cuándo está y quién es?). El examen abarca áreas que normalmente no forman parte de la entrevista y permite al profesional de la salud mental determinar qué áreas necesitan ser examinadas más a fondo. La limitación de la entrevista es que carece de confiabilidad, especialmente en el caso de la entrevista no estructurada.

3.1.3.2. Pruebas Psicológicas e Inventarios

Las pruebas psicológicas se utilizan para evaluar la personalidad, las habilidades sociales, las habilidades cognitivas, las emociones, las respuestas conductuales o los intereses del cliente y se pueden administrar individualmente o en grupos. Las pruebas proyectivas consisten en simples estímulos ambiguos que pueden provocar un número ilimitado de respuestas. Incluyen la prueba de Rorschach o prueba de transferencia de tinta y la prueba de percepción temática que requiere que el individuo escriba una historia completa sobre cada una de las 20 tarjetas que se les muestran y dar detalles sobre qué condujo a la escena representada, qué piensan los personajes, qué están haciendo y qué el resultado será. A partir de estas respuestas, el clínico adquiere perspectiva sobre las preocupaciones, necesidades, emociones, conflictos del paciente. Otra prueba proyectiva es la prueba de finalización de la oración y pide a los individuos que terminen una oración incompleta. Los ejemplos incluyen 'Mi madre'... o 'espero. '

Los inventarios de personalidad piden a los clientes que indiquen si cada ítem en una larga lista de declaraciones se aplica a ellos, y podrían preguntar sobre sentimientos, comportamientos o creencias. Los ejemplos incluyen el MMPI o Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota y el NEO-PI-R, que es una medida concisa de los cinco dominios principales de la personalidad: Neuroticismo, Extroversión, Apertura, Amabilidad y Conciencia. Seis facetas definen cada uno de los cinco dominios y la medida evalúa estilos emocionales, interpersonales, experimentales, actitudinales y motivacionales (Costa & McCrae, 1992). Estos inventarios tienen la ventaja de ser fáciles de administrar ya sea por un profesional o por el individuo que los toma, están estandarizados, puntuados objetivamente, y se completan ya sea en la computadora o a través de papel y lápiz. Dicho esto, la personalidad no puede ser valorada directamente y así nunca se podrá conocer completamente al individuo a partir de estos inventarios.

3.1.3.3. Pruebas neurológicas

Las pruebas neurológicas también se utilizan para diagnosticar deficiencias cognitivas causadas por daño cerebral debido a tumores, infecciones o lesiones en la cabeza; o cambios en la actividad cerebral. La tomografía por emisión de positrones o PET se utiliza para estudiar el funcionamiento del cerebro y comienza inyectando al paciente un radionúclido que se acumula en el cerebro. Luego, los pacientes se acuestan sobre una mesa de escaneo mientras una máquina en forma de anillo se coloca sobre su cabeza. Se producen imágenes que arrojan información sobre el funcionamiento del cerebro. La Resonancia Magnética o MRI produce imágenes en 3D del cerebro u otras estructuras corporales usando campos magnéticos y computadoras. Se utilizan para detectar anomalías estructurales como tumores cerebrales y de médula espinal o trastornos del sistema nervioso como la esclerosis múltiple. Finalmente, la tomografía computarizada o la tomografía computarizada implica tomar radiografías del cerebro en diferentes ángulos que luego se combinan. Se utilizan para detectar anomalías estructurales como tumores cerebrales y daño cerebral causado por lesiones en la cabeza.

3.1.3.4. Examen Físico

Muchos profesionales de la salud mental recomiendan que el paciente consulte a su médico de familia para un examen físico que es muy parecido a un chequeo. ¿Por qué es eso? Algunos padecimientos orgánicos, como el hipertiroidismo o las irregularidades hormonales, manifiestan síntomas conductuales similares a los trastornos mentales y por lo que descartar tales padecimientos puede ahorrar costosas terapias o cirugías.

3.1.3.5. Evaluación del Comportamiento

Dentro del ámbito de la modificación de la conducta y el análisis de comportamiento aplicado, se encuentra la evaluación conductual que es simplemente la medición de un comportamiento objetivo. El comportamiento objetivo es cualquier comportamiento que queramos cambiar y puede ser en exceso (necesitando ser reducido), o en un estado deficitario (necesitando ser incrementado). Durante la evaluación conductual evaluamos el ABC de la conducta:

• Los antecedentes son los eventos ambientales o estímulos que desencadenan un comportamiento
• Los comportamientos son lo que la persona hace, dice, pensa/siente; y
• Las consecuencias son el resultado de una conducta que o bien la alienta a volver a realizarse en el futuro o desalienta su ocurrencia futura.

Aunque podríamos intentar cambiar el comportamiento de otra persona usando la modificación del comportamiento, también podemos cambiar nuestro propio comportamiento usando el autocontrol que se refiere a medir y registrar el propio ABC. En el contexto de la psicopatología, la modificación de la conducta puede ser útil para tratar las fobias, reducir los trastornos del hábito y librar a la persona de cogniciones desadaptativas.

Una limitación de este método es que el proceso de observar y/o registrar un comportamiento puede provocar que el comportamiento cambie, denominado reactividad. ¿Alguna vez has notado que alguien te miraba mientras te sentabas y comías tu almuerzo? Si tienes, ¿qué hiciste? ¿Cambiaste tu comportamiento? ¿Te volviste cohibido? Probablemente sí y este es un ejemplo de reactividad. Otro tema es que el comportamiento que se hace en una situación puede que no se haga en otras situaciones, como tu pareja solo actuando en el partido de fútbol de su equipo favorito y no en casa. Esta forma de validez se denomina validez transversal.

3.1.3.6. Pruebas de Inteligencia

Las pruebas de inteligencia se utilizan ocasionalmente para determinar el nivel de funcionamiento cognitivo del cliente. Las pruebas de inteligencia consisten en una serie de tareas que piden al paciente que use habilidades tanto verbales como no verbales. Un ejemplo es la prueba de inteligencia Stanford-Binet que se utiliza para evaluar el razonamiento fluido, el conocimiento, el razonamiento cuantitativo, el procesamiento visual-espacial y la memoria de trabajo. Estas pruebas consumen bastante tiempo y requieren capacitación especializada para administrarlas. Como tales, normalmente solo se utilizan en los casos en los que existe una sospecha de trastorno cognitivo o discapacidad intelectual. Las pruebas de inteligencia han sido criticadas por no predecir comportamientos futuros como el logro y reflejar factores/sesgos sociales o culturales y no la inteligencia real.