3.2: Diagnosticar y clasificar el comportamiento anormal

Objetivos de aprendizaje de la sección

• Explicar lo que significa hacer un diagnóstico clínico.
• Definir síndrome.
• Aclarar y ejemplificar lo que hace un sistema de clasificación.
• Identificar los dos sistemas de clasificación más utilizados.
• Esbozar la historia del DSM.
• Identificar y explicar los elementos de un diagnóstico.
• Describir las categorías de trastornos mayores del DSM-5.
• Describir la CIE-10.
• Aclarar por qué es necesario armonizar el DSM-5 y el CIE-11.

3.2.1. Diagnóstico Clínico y Sistemas de Clasificación

Para iniciar cualquier tipo de tratamiento, el cliente/paciente debe ser diagnosticado claramente con un trastorno mental. El diagnóstico clínico es el proceso de utilizar datos de evaluación para determinar si el patrón de síntomas que presenta la persona es consistente con los criterios diagnósticos para un trastorno mental específico establecidos en un sistema de clasificación establecido como el DSM-5 o ICD-10 (ambos se describirán en breve). Cualquier diagnóstico debe tener utilidad clínica, lo que significa que ayuda al profesional de la salud mental a determinar el pronóstico, el plan de tratamiento y los posibles resultados del tratamiento (APA, 2013). Recibir un diagnóstico no significa necesariamente que la persona requiera tratamiento. Esta decisión se toma con base en la gravedad de los síntomas, el nivel de angustia causado por los síntomas, la prominencia de los síntomas como expresar ideación suicida, riesgos y beneficios del tratamiento, discapacidad y otros factores (APA, 2013). Asimismo, es posible que un paciente no cumpla con los criterios completos para un diagnóstico, pero que no obstante requiera tratamiento.

Los síntomas que se agrupan de forma regular se denominan síndrome. Si también siguen el mismo curso, predecible, decimos que son característicos de un trastorno específico. Los sistemas de clasificación de los trastornos mentales proporcionan a los profesionales de la salud mental una lista consensuada de trastornos que se encuentran en distintas categorías para las que existen descripciones claras y criterios para realizar un diagnóstico. Distinto es la palabra clave aquí. Las personas que experimentan delirios, alucinaciones, habla desorganizada, catatonía y/o síntomas negativos son diferentes de las personas que presentan un déficit clínico primario en el funcionamiento cognitivo que no es de naturaleza evolutiva sino que se ha adquirido (es decir, han mostrado una disminución en el funcionamiento cognitivo a lo largo del tiempo). El primero probablemente sería diagnosticado con un trastorno del espectro de esquizofrenia mientras que el segundo probablemente tiene un trastorno neurocognitivo (ENT). Estos últimos pueden distinguirse además de los trastornos del neurodesarrollo que se manifiestan temprano en el desarrollo e involucran déficits de desarrollo que causan deficiencias en el funcionamiento social, académico u ocupacional (APA, 2013). Estos tres grupos o categorías de trastornos pueden distinguirse claramente entre sí. Los sistemas de clasificación también permiten la recolección de estadísticas con el propósito de determinar las tasas de incidencia y prevalencia, facilitan la investigación sobre la etiología y el tratamiento de los trastornos, y se ajustan a los requisitos de las aseguradoras para el pago de siniestros.

El sistema de clasificación más utilizado en Estados Unidos es el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales actualmente en su 5ª edición y producido por la Asociación Americana de Psiquiatría (APA, 2013). Alternativamente, la Organización Mundial de la Salud (OMS) produce la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados (CIE) actualmente en su décima edición con una undécima edición que se espera que se publique en 2018. Comenzaremos discutiendo el DSM y luego pasaremos al ICD.

3.2.2. El Sistema de Clasificación DSM

3.2.2.1. Una breve historia del DSM

El DSM 5 fue publicado en 2013 y tomó el lugar del DSM IV-TR (TR significa Text Revision; publicado en 2000) pero la historia del DSM se remonta a 1844 cuando la American Psychiatric Association publicó un antecesor del DSM que era una “clasificación estadística de pacientes mentales institucionalizados” y “... fue diseñado para mejorar la comunicación sobre los tipos de pacientes atendidos en estos hospitales” (APA, 2013, p. 6). No obstante, la primera versión oficial del DSM no se publicó hasta 1952. El DSM evolucionó a través de cuatro ediciones posteriores después de la Segunda Guerra Mundial a un sistema de clasificación diagnóstica para ser utilizado por psiquiatras y médicos, pero también por otros profesionales de la salud mental. La tarea hercúlea de revisar el DSM IV-TR comenzó en 1999 cuando la APA se embarcó en una evaluación de las fortalezas y debilidades del DSM en coordinación con la División de Salud Mental de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Asociación Mundial de Psiquiatría y el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH). Esto dio como resultado la publicación en 2002 de una monografía llamada, Una agenda de investigación para el DSM-V. De 2003 a 2008, la APA, la OMS, el NIMH, el Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas (NIDA), y el Instituto Nacional sobre Alcoholismo y Abuso de Alcohol (NIAAA) convocaron 13 conferencias internacionales de planeación de investigación del DSM-5, “para revisar la literatura mundial en áreas específicas de diagnóstico para prepararse para revisiones en desarrollo tanto DSM-5 como la Clasificación Internacional de Enfermedades, 11a Revisión (CIE-11)” (APA, 2013).

Después de nombrar a un Presidente y Vicepresidente del Grupo de Trabajo del DSM-5 en 2006, los miembros del grupo de trabajo fueron seleccionados y aprobados en 2007 y los miembros del grupo de trabajo fueron aprobados en 2008. Lo que resultó de esto fue un proceso intensivo de “realización de revisiones de literatura y análisis secundarios, publicación de informes de investigación en revistas científicas, elaboración de borrador de criterios de diagnóstico, publicación de borradores preliminares en el sitio web del DSM-5 para comentario público, presentación de hallazgos preliminares en profesionales reuniones, realización de ensayos de campo y revisión de criterios y texto” (APA, 2013).

Lo que resultó fue un “lenguaje común para la comunicación entre médicos sobre el diagnóstico de trastornos” junto con una constatación de que los criterios y trastornos contenidos en su interior se basaron en investigaciones actuales y pueden sufrir modificaciones con nuevas evidencias reunidas (APA, 2013). Adicionalmente, algunos trastornos no se incluyeron dentro del cuerpo principal del documento porque no contaban con la evidencia científica que respaldara su uso clínico generalizado, sino que fueron incluidos en la Sección III bajo “Condiciones para el Estudio Adicional” para “resaltar la evolución y dirección de los avances científicos en estas áreas para estimular más investigaciones” (APA, 2013).

3.2.2.2. Elementos de un Diagnóstico

El DSM 5 establece que los siguientes constituyen los elementos clave de un diagnóstico (APA, 2013):

• Criterios y descriptores diagnósticos — Los criterios diagnósticos son las pautas para realizar un diagnóstico. Cuando se cumplen los criterios completos, los profesionales de la salud mental pueden agregar especificadores de severidad y curso para indicar la presentación actual del paciente. Si no se cumplen los criterios completos, se podrán utilizar designadores como “otro especificado” o “no especificado”. En su caso, se puede proporcionar una indicación de gravedad (leve, moderada, grave o extrema), características descriptivas y curso (tipo de remisión — parcial o completa — o recurrente) con el diagnóstico. El diagnóstico final se basa en la entrevista clínica, descripciones textuales, criterios y juicio clínico.
• Subtipos y especificadores — Dado que el mismo trastorno puede manifestarse de diferentes maneras en diferentes individuos, el DSM utiliza subtipos y especificadores para caracterizar mejor el trastorno de un individuo. Los subtipos denotan “subagrupaciones fenomenológicas mutuamente excluyentes y conjuntamente exhaustivas dentro de un diagnóstico” (APA, 2013). Por ejemplo, los trastornos de excitación del sueño por movimientos oculares no rápidos pueden tener un tipo de sonambulismo o terror del sueño. La enuresis es solo nocturna, diurna o ambas. Los especificadores no son mutuamente excluyentes ni conjuntamente exhaustivos, por lo que se puede dar más de un especificador. Por ejemplo, el trastorno por atracón tiene especificadores de remisión y gravedad. El trastorno depresivo mayor tiene una amplia gama de especificadores que pueden usarse para caracterizar la gravedad, el curso o los grupos de síntomas. Nuevamente la distinción fundamental entre subtipos y especificadores es que solo puede haber un subtipo pero múltiples especificadores.
• Diagnóstico principal: se utiliza un diagnóstico principal cuando se da más de un diagnóstico para un individuo (cuando un individuo tiene trastornos comórbidos). El diagnóstico principal es el motivo del ingreso en un entorno hospitalario o el motivo de una visita que resulta en servicios médicos ambulatorios en entornos ambulatorios. El diagnóstico principal es generalmente el foco principal del tratamiento.
• Diagnóstico Provisional — Si no se dispone de suficiente información para que un profesional de la salud mental realice un diagnóstico definitivo, pero existe una fuerte presunción de que se cumplirán los criterios completos con información adicional o tiempo, entonces se podrá utilizar el especificador provisional.

3.2.2.3. Categorías de trastorno DSM-5

El DSM-5 incluye las siguientes categorías de trastornos:

Cuadro 3.1. Sistema de Clasificación DSM-5 de Trastornos Mentales

Categoría Trastorno	Descripción breve
Trastornos del neurodesarrollo	Un grupo de afecciones que surgen en el período de desarrollo e incluyen discapacidad intelectual, trastornos de la comunicación, trastorno del espectro autista, trastornos motores y TDAH
Espectro de esquizofrenia y otros trastornos psicóticos	Trastornos caracterizados por uno o más de los siguientes: delirios, alucinaciones, pensamiento y habla desorganizados, conducta motora desorganizada y síntomas negativos
Trastornos Bipolares y Relacionados	Caracterizado por manía o hipomanía y posiblemente estado de ánimo deprimido; incluye Bipolar I y II, trastorno ciclotímico
Trastornos Depresivos	Caracterizado por estado de ánimo triste, vacío o irritable, así como cambios somáticos y cognitivos que afectan el funcionamiento; incluye trastornos depresivos mayores y depresivos persistentes
Trastornos de Ansiedad	Caracterizado por miedo y ansiedad excesivos y alteraciones conductuales relacionadas; Incluye fobias, ansiedad por separación, ataque de pánico, trastorno de ansiedad generalizada
Trastornos obsesivo-compulsivos y relacionados	Caracterizado por obsesiones y compulsiones e incluye TOC, acaparamiento y trastornos dismórficos corporales
Trastornos relacionados con el trauma y el estrés	Caracterizado por la exposición a un evento traumático o estresante; TEPT, trastorno de estrés agudo y trastornos de ajuste
Trastornos disociativos	Caracterizado por una alteración o alteración en la memoria, identidad, emoción, percepción o comportamiento; trastorno de identidad disociativo, amnesia disociativa y trastorno de despersonalización/desrealización
Síntomas somáticos y trastornos relacionados	Caracterizado por síntomas somáticos prominentes que incluyen enfermedad, trastorno de ansiedad, trastorno de síntomas somáticos y trastorno de conversión
Trastornos de la Alimentación y la Alimentación	Caracterizado por una alteración persistente de la alimentación o el comportamiento relacionado con la comida para incluir atracones y purgas
Trastornos de eliminación	Caracterizado por la eliminación inadecuada de orina o heces; generalmente se diagnostica por primera vez en la infancia o adolescencia
Trastornos del sueño-vigilia	Caracterizado por quejas de sueño-vigilia sobre la calidad, el tiempo y la cantidad de sueño; incluye insomnio, terrores del sueño, narcolepsia y apnea del sueño
Disfunciones Sexuales	Caracterizado por dificultades sexuales e incluyen eyaculación precoz, trastorno orgásmico femenino y trastorno eréctil
Disforia de Género	Caracterizado por angustia asociada a la incongruencia entre el género experimentado o expresado y el género asignado al nacer
Trastornos Disruptivos, de Control de Impulsos y de Conducta	Caracterizado por problemas en el autocontrol de las emociones y el comportamiento e implican la violación de los derechos de los demás y hacen que el individuo esté en violación de las normas sociales; Incluye el trastorno desafiante de oposición, el trastorno antisocial de la personalidad, cleptomanía, etc.
Trastornos Adictivos y Relacionados con Sustancia	Caracterizado por el uso continuado de una sustancia a pesar de importantes problemas relacionados con su uso
Trastornos neurocognitivos	Caracterizado por una disminución en el funcionamiento cognitivo a lo largo del tiempo y la ENT no ha estado presente desde su nacimiento o temprano en la vida
Trastornos de la personalidad	Caracterizado por un patrón de rasgos estables que son inflexibles, generalizados y conducen a angustia o deterioro
Trastornos Parafílicos	Caracterizado por fantasías sexuales recurrentes e intensas que pueden causar daño al individuo u otros; incluye exhibicionismo, voyeurismo y sadismo sexual

3.2.3. La CIE-10

En 1893, el Instituto Internacional de Estadística adoptó la Lista Internacional de Causas de Muerte que fue la primera edición del CIE. A la Organización Mundial de la Salud se le encomendó el desarrollo del ICD en 1948 y publicó la sexta versión (ICD-6), que fue la primera versión en incluir los trastornos mentales. El CIE-10 fue avalado en mayo de 1990 por la 43 Asamblea Mundial de la Salud. La OMS afirma:

El ICD es la base para la identificación de tendencias y estadísticas de salud a nivel mundial, y el estándar internacional para reportar enfermedades y afecciones de salud. Es el estándar de clasificación diagnóstica para todos los fines clínicos y de investigación. El CIE define el universo de enfermedades, trastornos, lesiones y otros padecimientos de salud relacionados, enumerados de manera integral y jerárquica que permite:

• fácil almacenamiento, recuperación y análisis de la información de salud para la toma de decisiones basada en la evidencia;
• compartir y comparar información de salud entre hospitales, regiones, entornos y países;
• y comparaciones de datos en la misma ubicación a través de diferentes períodos de tiempo.

Origen: http://www.who.int/classifications/icd/en/

El CIE enumera muchos tipos de enfermedades y trastornos e incluye el Capítulo V: Trastornos Mentales y Conductuales. La lista de trastornos mentales se desglosa de la siguiente manera:

• Trastornos mentales orgánicos, incluidos los sintomáticos
• Trastornos mentales y conductuales por consumo de sustancias psicoactivas
• Esquizofrenia, trastornos esquizotípicos y delirantes
• Trastornos del estado de ánimo (afectivos)
• Trastornos neuróticos, relacionados con el estrés y somatoformes
• Síndromes conductuales asociados a alteraciones fisiológicas y factores físicos
• Trastornos de la personalidad y el comportamiento del adulto
• Retraso mental
• Trastornos del desarrollo psicológico
• Trastornos conductuales y emocionales con inicio que suelen ocurrir en la infancia y la adolescencia
• Trastorno mental no especificado

3.2.4. Armonización de DSM-5 e ICD-11

Como se señaló anteriormente, la CIE-11 se encuentra actualmente en desarrollo con una fecha de publicación prevista para 2018. De acuerdo con el DSM-5, existe un esfuerzo por armonizar los dos sistemas de clasificación para que pueda haber una recopilación más precisa de estadísticas nacionales de salud y diseño de ensayos clínicos, mayor capacidad para replicar hallazgos científicos a través de las fronteras nacionales y rectificar la falta de concordancia entre los diagnósticos DSM-IV e ICD-10. (APA, 2013).