4.1: Trastorno de pánico

Objetivos de aprendizaje de la sección

• Describir cómo se presenta el trastorno de pánico.
• Describir la epidemiología del trastorno de pánico.
• Indicar qué trastornos son comúnmente comórbidos con el trastorno de pánico.
• Describir las opciones de tratamiento para el trastorno de pánico.

4.1.1 Descripción clínica

El trastorno de pánico consiste en una serie de ataques de pánico recurrentes e inesperados junto con el miedo a futuros ataques de pánico. Un ataque de pánico se define como una oleada repentina o abrupta o miedo o fatalidad inminente junto con al menos cuatro síntomas físicos o cognitivos (enumerados a continuación). Los síntomas generalmente alcanzan su punto máximo en pocos minutos, aunque parece mucho más largo para el individuo que experimenta el ataque de pánico.

Hay dos componentes clave para el trastorno de pánico: los ataques son inesperados, lo que significa que no hay nada que los active, y son recurrentes, lo que significa que ocurren varias veces. Debido a que estos ataques de pánico ocurren con frecuencia y esencialmente “de la nada”, causan preocupación o ansiedad significativa en el individuo ya que no están seguros de cuándo ocurrirá el próximo ataque. En algunos individuos, se producen cambios significativos de comportamiento como el miedo a salir de su casa o asistir a grandes eventos ya que el individuo tiene miedo de que ocurra un ataque en una de estas situaciones, causando vergüenza. Adicionalmente, los individuos reportan preocupación de que otros piensen que se están “volviendo locos” o perdiendo el control si observaran a un individuo experimentando un ataque de pánico. Ocasionalmente, se le da un diagnóstico adicional de agorafobia a un individuo con trastorno de pánico si sus comportamientos también cumplen con los criterios diagnósticos para este trastorno (ver más abajo).

La frecuencia e intensidad de estos ataques de pánico varían ampliamente entre los individuos. Algunas personas reportan ataques de pánico que ocurren una vez a la semana durante meses y meses, otras reportan ataques más frecuentes varias veces al día, pero luego experimentan semanas o meses sin ningún ataque. La intensidad de los síntomas también varía entre los individuos, con algunos individuos reportando experimentar casi todos los 14 síntomas y otros solo reportando el mínimo de 4 requeridos para el diagnóstico. Además, los individuos reportan variabilidad dentro de sus propios síntomas de ataque de pánico, con algunos ataques de pánico que presentan más síntomas que otros. Cabe señalar que en este momento, no existe información identificativa (es decir, información demográfica) que sugiera por qué algunos individuos experimentan ataques de pánico con mayor frecuencia o más severos que otros.

4.1.2 Epidemiología

Las tasas de prevalencia del trastorno de pánico se estiman en torno al 2-3% en adultos y adolescentes. Las tasas más altas de trastorno de pánico se encuentran en indios americanos y blancos no latinos. Las mujeres son diagnosticadas con mayor frecuencia que los hombres con una tasa de diagnóstico de 2:1; esta discrepancia de género se observa a lo largo de la vida. Aunque el trastorno de pánico puede ocurrir en niños pequeños, generalmente no se observa en individuos menores de 14 años de edad.

4.1.3 Comorbilidad

El trastorno de pánico rara vez ocurre de forma aislada, ya que muchas personas también reportan síntomas de otros trastornos de ansiedad, depresión mayor y abuso de sustancias. Existe evidencia mixta sobre si el trastorno de pánico precede a otros trastornos psicológicos comórbidos; las estimaciones sugieren que 1/3 de las personas con trastorno de pánico experimentarán síntomas depresivos antes de los síntomas de pánico, mientras que los 2/3 restantes experimentarán síntomas depresivos simultáneamente o después de la inicio del trastorno de pánico (APA, 2013).

A diferencia de algunos de los otros trastornos de ansiedad, existe un diagnóstico comórbido alto con síntomas médicos generales. Más específicamente, las personas con trastorno de pánico tienen más probabilidades de reportar síntomas somáticos como mareos, arritmias cardíacas, asma, síndrome del intestino irritable e hipertiroidismo (APA, 2013). La relación entre los síntomas de pánico y los síntomas somáticos no está clara; sin embargo, no parece haber una causa médica directa entre los dos.

4.1.4 Tratamiento

4.1.4.1 Terapia Cognitivo Conductual (TCC)

La TCC es la opción de tratamiento más efectiva para las personas con trastorno de pánico, ya que el enfoque está en corregir las malas interpretaciones de las sensaciones corporales (Craske & Barlow, 2014). Casi el 80 por ciento de las personas con trastorno de pánico reportan remisión completa de los síntomas después de dominar los siguientes cinco componentes de TCC para el trastorno de pánico (Craske & Barlow, 2014).

1. Psicoeducación. El tratamiento comienza educando al cliente sobre la naturaleza del trastorno de pánico, las causas subyacentes del trastorno de pánico, así como los mecanismos que mantienen el trastorno como los sistemas de respuesta física, cognitiva y conductual (Craske & Barlow, 2014). Esta parte del tratamiento es fundamental para corregir cualquier mito o concepto erróneo sobre los síntomas de pánico, ya que a menudo contribuyen a la exacerbación de los síntomas de pánico.
2. Autocontrol. El autocontrol, o la conciencia de la autoobservación, es esencial para el proceso de tratamiento de TCC para el trastorno de pánico. En esta parte del tratamiento, se enseña al individuo a identificar las señales fisiológicas inmediatamente antes y durante un ataque de pánico. Luego se alienta al cliente a identificar y documentar/registrar los pensamientos y comportamientos asociados con estos síntomas fisiológicos. Al dar a conocer los síntomas, así como la relación entre la excitación física y las respuestas cognitivas/conductuales, el cliente está aprendiendo los procesos fundamentales en los que puede manejar sus síntomas de pánico (Craske & Barlow, 2014).
3. Entrenamiento de relajación. Antes de participar en el entrenamiento de exposición, el individuo debe aprender una técnica de relajación para aplicar durante el inicio de los ataques de pánico. Si bien el entrenamiento respiratorio alguna vez se incluyó como la técnica de entrenamiento de relajación de elección para el trastorno de pánico, debido al alto reporte de hiperventilación durante los ataques de pánico, investigaciones más recientes no han logrado apoyar esta técnica como efectiva en el uso del trastorno de pánico (Schmidt et al., 2000). Los hallazgos sugieren que el reentrenamiento respiratorio es más comúnmente mal utilizado como un medio para evitar los síntomas físicos en lugar de una respuesta fisiológica efectiva al estrés (Craske & Barlow, 2014). Para reemplazar el reentrenamiento respiratorio, Craske & Barlow (2014) sugieren relajación muscular progresiva (PMR). En PMR, el cliente aprende a tensar y relajar diversos grupos musculares grandes en todo el cuerpo. En términos generales, se anima al cliente a comenzar ya sea en la cabeza o los pies, y poco a poco a trabajar su camino hacia arriba a través de todo el cuerpo, manteniendo la tensión durante aproximadamente 10 segundos antes de relajarse. La teoría detrás de la PMR es que al tensar los músculos durante un período prolongado de tiempo, el individuo agota esos músculos, obligándolos (y eventualmente) a todo el cuerpo a dedicarse a la relajación (McCallie, Blum, & Hood, 2006).
4. Reestructuración cognitiva. La reestructuración cognitiva, o la capacidad de reconocer errores cognitivos y reemplazarlos con pensamientos alternos y más apropiados, es probablemente la parte más poderosa del tratamiento de TCC para el trastorno de pánico, además de la parte de exposición. La reestructuración cognitiva implica identificar el papel de los pensamientos en la generación y mantenimiento de las emociones. El clínico alienta al individuo a ver estos pensamientos como “hipótesis” en contraposición a hechos, lo que permite que los pensamientos sean cuestionados y cuestionados. Aquí es donde son útiles las grabaciones detalladas en la sección de autocontrol del tratamiento. Al discutir específicamente lo que el cliente ha registrado para la relación entre la excitación fisiológica y los pensamientos/comportamientos, el clínico es capaz de ayudar al individuo a reestructurar los procesos de pensamiento desadaptativo a procesos de pensamiento más positivos que a cambio, ayudan a reducir el miedo y la ansiedad.
5. Exposición. A continuación, se alienta al cliente a participar en una variedad de técnicas de exposición, como la exposición in vivo y la exposición interoceptiva, al tiempo que incorpora las técnicas de reestructuración cognitiva y relajación aprendidas previamente en los esfuerzos por reducir y eliminar la angustia continua. La exposición interoceptiva implica inducir síntomas específicos de pánico al individuo repetidamente, por un periodo de tiempo prolongado, para que los pensamientos desadaptativos sobre las sensaciones puedan ser desconfirmados y las respuestas de ansiedad condicional se extinguen (Craske & Barlow, 2014). Algunos ejemplos de estas técnicas de exposición son hacer girar a un cliente repetidamente en una silla para inducir mareos y respirar en una bolsa de papel para inducir hiperventilación. Estos enfoques de tratamiento pueden presentarse de manera gradual; sin embargo, el cliente debe soportar las sensaciones fisiológicas durante al menos 30 segundos a 1 minuto para asegurar el tiempo adecuado para aplicar estrategias cognitivas a la mala evaluación de los síntomas cognitivos (Craske & Barlow, 2014). La exposición interoceptiva se continúa tanto dentro como fuera del tratamiento hasta que los síntomas de pánico remiten. Con el tiempo, la habituación del miedo dentro de una sesión de exposición conducirá finalmente a la habituación a través del tratamiento, lo que conduce a la remisión a largo plazo de los síntomas de pánico (Foa & McNally, 1996). Ocasionalmente, los síntomas de pánico regresarán en individuos que reportan remisión completa del trastorno de pánico. Las sesiones de refuerzo de seguimiento que revisan los pasos anteriores generalmente son efectivas para eliminar los síntomas nuevamente.

4.1.4.2 Intervenciones farmacológicas

Según Craske & Barlow (2014), casi la mitad de las personas con trastorno de pánico se presentan a la psicoterapia ya en medicación, probablemente prescrita por su médico de atención primaria. Algunos investigadores argumentan que los medicamentos ansiolíticos impiden el avance del tratamiento de TCC ya que el individuo no es capaz de experimentar completamente las sensaciones fisiológicas durante las sesiones de exposición, limitando así su capacidad para modificar pensamientos desadaptativos manteniendo los síntomas de pánico. Los resultados de grandes ensayos clínicos no sugieren ninguna ventaja durante o inmediatamente después del tratamiento de la combinación de TCC y medicación (Craske & Barlow, 2014). Adicionalmente, cuando se suspendieron los medicamentos después del tratamiento, a los grupos de medicamentos CBT+ les fue peor que a los grupos de tratamiento TCC solo, respaldando así la teoría de que la inmersión en la exposición interoceptiva está limitada por el uso de medicamentos. Por lo tanto, se sugiere que los medicamentos están reservados para quienes no responden solo a la terapia TCC (Kampman, Keijers, Hoogduin & Hendriks, 2002).