5.1: Trastorno obsesivo-compulsivo

Objetivos de aprendizaje de la sección

• Describir cómo se presenta el trastorno obsesivo-compulsivo.
• Describir la epidemiología del trastorno obsesivo-compulsivo.
• Indicar qué trastornos son comúnmente comórbidos con el trastorno obsesivo-compulsivo.
• Describir las teorías biológicas, cognitivas y conductuales para la etiología del trastorno obsesivo-compulsivo.
• Describir las opciones de tratamiento para el trastorno obsesivo-compulsivo.

5.1.1 Descripción clínica

El trastorno obsesivo-compulsivo, más comúnmente conocido como TOC, requiere la presencia de obsesiones y/o compulsiones. Las obsesiones se definen como pensamientos repetitivos e intrusivos, impulsos o imágenes. Estas obsesiones son persistentes, consumen mucho tiempo y no deseadas, a menudo causan angustia y deterioro significativos en el funcionamiento diario de un individuo. Las obsesiones comunes son la contaminación (suciedad en uno mismo u objetos), errores de incertidumbre respecto a los comportamientos cotidianos (cerrar una puerta, apagar electrodomésticos), pensamientos de daño físico o violencia, y orden, por nombrar algunos (Cisler, Adams, et. al., 2011; Yadin & Foa, 2009). A menudo el individuo intentará ignorar estos pensamientos, impulsos o imágenes. Cuando son incapaces de ignorarlos, el individuo se involucrará en conductas compulsatorias para aliviar la ansiedad.

Las compulsiones se definen como comportamientos repetitivos o actos mentales que un individuo suele realizar en respuesta a una obsesión. Ejemplos comunes de compulsiones son verificar (es decir, verificar repetidamente si la estufa está apagada aunque las primeras cuatro veces que verificaron que estaba apagada), contar (es decir, apagar y encender las luces 5 veces), lavarse las manos, organizar objetos de manera simétrica y repetir palabras específicas. Estos comportamientos compulsivos se realizan típicamente en un intento de aliviar la ansiedad asociada con los pensamientos obsesivos. Por ejemplo, un individuo puede sentir como si sus manos estuvieran sucias después de usar utensilios en un restaurante. Puede obsesionarse con este pensamiento por un periodo de tiempo, impactando su capacidad para interactuar con otros o completar una tarea específica. Esta obsesión llevará en última instancia a que el individuo realice una compulsión donde se lavará las manos con agua extremadamente caliente para eliminar todos los gérmenes, o incluso lavarse las manos un número determinado de veces si también tiene una compulsión de conteo. En este punto, la ansiedad del individuo puede ser aliviada temporalmente.

Estas obsesiones y compulsiones son más excesivas que la típica “limpieza” ya que consumen gran parte del día del individuo. En efecto, para ser considerado TOC clínico, las obsesiones o compulsiones deben consumir más de 1 hora al día, causar angustia o resultar en un deterioro en el funcionamiento. Dado el ejemplo anterior, un individuo con miedo a la contaminación puede negarse a comer fuera en restaurantes o puede traer consigo sus propios utensilios e insistir en usarlos cuando no esté comiendo en casa.

5.1.2 Epidemiología

La tasa de prevalencia de TOC a un año es de aproximadamente 1.2% tanto en Estados Unidos como en todo el mundo (APA, 2013). El TOC tiene una proporción equilibrada de sexos en adultos; sin embargo, en la infancia, los niños son diagnosticados con mayor frecuencia que en las niñas (APA, 2013). Con respecto al género y los síntomas, las mujeres tienen más probabilidades de ser diagnosticadas con obsesiones y compulsiones relacionadas con la limpieza, mientras que los hombres tienen más probabilidades de mostrar síntomas relacionados con pensamientos prohibidos y simetría (APA, 2013). Además, los varones tienen una edad de inicio más temprana (5-15 años) en comparación con las mujeres (20-24 años; Rasmussen y Eisen, 1990). Aproximadamente dos tercios de todos los individuos con TOC presentaron algunos síntomas antes de los 15 años (Rasmussen & Eisen, 1990). En general, la edad promedio de inicio del TOC es de 19.5 años.

5.1.3 Comorbilidad

Existe una alta tasa de comorbilidad entre el TOC y otros trastornos de ansiedad. Casi 76% de los individuos con TOC serán diagnosticados con otro trastorno de ansiedad, más comúnmente trastorno de pánico, trastorno de ansiedad social, trastorno de ansiedad generalizada o una fobia específica (APA, 2013). Adicionalmente, 63% de las personas con TOC también serán diagnosticadas con un trastorno del estado de ánimo (APA, 2013).

Existe una alta tasa de comorbilidad entre el TOC y el trastorno de tic, particularmente en varones con inicio de TOC en la infancia. Los niños que presentan TOC de inicio temprano suelen tener una presentación diferente de los síntomas que el TOC tradicional. La investigación también ha indicado una fuerte tríada de TOC, trastorno de Tic y trastorno por déficit de atención/hiperactividad en niños. Debido a esta tríada de trastornos psicológicos, se cree que existe un mecanismo neurobiológico culpable para el desarrollo y mantenimiento de los trastornos.

Cabe señalar que existen varios trastornos -esquizofrenia, trastorno bipolar, trastornos alimentarios y Tourettes - donde hay una mayor incidencia de TOC que el público en general (APA, 2013). Por lo tanto, los médicos que tengan un cliente diagnosticado con uno de los trastornos anteriores, también deben evaluarlo rutinariamente para detectar TOC.

5.1.4 Etiología

5.1.4.1 Biológica

Hay algunas explicaciones biológicas para los trastornos relacionados con obsesivo-compulsivos que incluyen: transmisión hereditaria, déficits de neurotransmisores y funcionamiento anormal en las estructuras cerebrales.

Transmisión Hereditaria

Con respecto a los estudios de heredabilidad, los estudios de gemelos apoyan rutinariamente el papel de la genética en el desarrollo de comportamientos obsesivo-compulsivos, ya que los gemelos monocigóticos tienen una tasa de concordancia sustancialmente mayor (80-87%) que los gemelos dicigóticos (47-50%; Carey & Gottesman, 1981; van Grootheest, Cath, Beekman, & ; Boomsma, 2005). Adicionalmente, los familiares de primer grado de individuos diagnosticados con TOC tienen el doble de probabilidades de desarrollar TOC (APA, 2013).

Curiosamente, un estudio realizado por Nestadt y colegas (2000) explorando el papel familiar en el desarrollo del trastorno obsesivo-compulsivo encontró que los familiares de individuos con TOC tenían tasas más altas de obsesiones y compulsiones que las familias control; sin embargo, las obsesiones fueron más específicas de los miembros de la familia que el del trastorno. Esto sugiere que existe una asociación de heredabilidad más fuerte para las obsesiones que las compulsiones. Este estudio también encontró una relación entre la edad de inicio de los síntomas del TOC y la heredabilidad familiar. Se encontró que los individuos que experimentaron una edad de inicio más temprana, particularmente antes de los 17 años, tenían más familiares de primer grado diagnosticados con TOC. De hecho, después de los 17 años no hubo relación entre los diagnósticos familiares, lo que sugiere que quienes desarrollan TOC a una edad mayor pueden tener un origen diagnóstico diferente (Nestadt, et al., 2000).

Neurotransmisores

Los neurotransmisores, particularmente la serotonina, han sido identificados como un factor contribuyente a las conductas obsesivas y compulsivas. Este descubrimiento fue en realidad en accidente. Cuando a los individuos con depresión y TOC comórbido se les administraron medicamentos antidepresivos clomipramina y/o fluoxetina (ambos aumentan los niveles de serotonina) para mediar los síntomas de depresión, no solo reportaron una reducción significativa en sus síntomas depresivos, sino que también experimentaron mejoría significativa en sus síntomas de TOC (Bokor & Anderson, 2014). Curiosamente, los medicamentos antidepresivos que no afectan los niveles de serotonina no son efectivos en el manejo de los síntomas obsesivos y compulsivos, ofreciendo así un apoyo adicional para los déficits de los niveles de serotonina como explicación de comportamientos obsesivos y compulsivos (Sinopoli, Burton, Kronenberg, & Arnold, 2017; Bokor & Anderson, 2014). Más recientemente, se han realizado algunas investigaciones que implican la participación de neurotransmisores adicionales —glutamato, GABA y dopamina— en el desarrollo y mantenimiento del TOC, aunque aún se necesitan estudios futuros para sacar conclusiones definitivas (Marinova, Chuang, & Fineberg, 2017).

Estructuras Cerebrales

Al ver que los neurotransmisores tienen una implicación directa en el desarrollo de comportamientos obsesivo-compulsivos, es lógico que las estructuras cerebrales que albergan estos neurotransmisores también probablemente jueguen un papel en el desarrollo de los síntomas. Los estudios de neuroimagen implican las estructuras y circuitos cerebrales en el lóbulo frontal, más específicamente, la corteza orbitofrontal, que se encuentra justo encima de cada ojo (Marsh et al., 2014). Esta región cerebral es responsable de mediar respuestas emocionales fuertes y las convierte en respuestas conductuales. Una vez que la corteza orbitofrontal recibe información sensorial/emocional a través de entradas sensoriales, transmite esta información a través de impulsos. Estos impulsos se transmiten luego a los núcleos caudados que se filtran a través de los muchos impulsos recibidos, pasando solo por los impulsos más fuertes hacia el tálamo. Una vez que los impulsos llegan al tálamo, el individuo esencialmente reevalúa la respuesta emocional y decide si actuar o no conductualmente (Beucke et al., 2013). Se cree que los individuos con comportamientos obsesivo-compulsivos experimentan hiperactividad de la corteza orbitofrontal y falta de filtrado en los núcleos caudados, lo que provoca que demasiados impulsos sean transferidos al tálamo (Endrass et al., 2011). Se ha demostrado un mayor apoyo para esta teoría cuando los individuos con TOC experimentan daño cerebral en la corteza orbitofrontal o núcleos caudados y experimentan remisión de síntomas de TOC (Hofer et al., 2013).

5.1.4.2 Cognitivo

Los teóricos cognitivos creen que los comportamientos TOC ocurren debido al pensamiento distorsionado de un individuo y a los sesgos cognitivos negativos. Más específicamente, las personas con TOC tienen más probabilidades de sobreestimar la probabilidad de amenaza y daño, tener un sentido inflado de responsabilidad para prevenir el daño, pensar que los pensamientos son importantes y necesitan ser controlados, y ser perfeccionistas. Adicionalmente, algunas investigaciones han indicado que aquellos con TOC también experimentan sesgo desconfirmatorio, lo que hace que el individuo busque evidencia que demuestre que no realizó el comportamiento ritual o compensatorio incorrectamente (Sue, Sue, Sue, & Sue, 2017). Por último, los individuos con TOC suelen reportar la incapacidad de confiar en sí mismos y en sus instintos, y por lo tanto, sienten la necesidad de repetir el comportamiento compulsivo varias veces para asegurarse de que se haga correctamente. Estos sesgos cognitivos están respaldados a lo largo de estudios de investigación que repetidamente encuentran que los individuos con TOC experimentan pensamientos más intrusivos que aquellos sin TOC (Jacob, Larson, & Storch, 2014).

Ahora que hemos identificado que los individuos con TOC experimentan sesgos cognitivos y que estos sesgos contribuyen a los comportamientos obsesivos y compulsivos, aún tenemos que identificar por qué ocurren estos sesgos cognitivos. Todos tienen momentos en los que tienen pensamientos repetitivos o intrusivos como: “¿Apagué el horno después de cocinar la cena?” o “¿Me acordé de cerrar la puerta antes de irme de casa?” Afortunadamente, la mayoría de las personas son capaces de verificar una vez o incluso renunciar a la verificación después de platicar con confianza a través de sus acciones, asegurando que el comportamiento en cuestión se completó o no. Desafortunadamente, los individuos con TOC son incapaces de neutralizar estos pensamientos sin realizar un ritual como una forma de ponerse a gusto. Como verás con más detalle en la sección conductual a continuación, los comportamientos (compulsiones) utilizados para neutralizar los pensamientos (obsesiones) proporcionan un alivio temporal al individuo. A medida que el individuo está continuamente expuesto a la obsesión y se involucra repetidamente en los comportamientos compulsivos para neutralizar la ansiedad, el comportamiento se refuerza repetidamente, convirtiéndose así en una compulsión. Esta teoría está respaldada por estudios donde los individuos con TOC reportan usar estrategias más neutralizantes y reportan reducciones significativas en la ansiedad después de emplear estas técnicas neutralizantes (Jacob, Larson, & Storch, 2014; Salkovskis, et al., 2003).

5.1.4.3 Comportamiento

La explicación conductual del trastorno obsesivo-compulsivo se centra en la explicación de las compulsiones más que en las obsesiones. Los conductistas creen que estas compulsiones comienzan y son mantenidas por el condicionamiento clásico. Como recordarás, el condicionamiento clásico ocurre cuando un estímulo incondicionado se empareja con un estímulo condicionado para producir una respuesta condicionada. ¿Cómo ayuda esto a explicar el TOC? Bueno, un individuo con TOC puede experimentar pensamientos negativos o ansiedades relacionadas con un evento desagradable (obsesión; estímulo incondicionado). Estos pensamientos/ansiedades causan angustia significativa al individuo, y por lo tanto, buscan algún tipo de comportamiento (compulsión) para aliviar estas amenazas (estímulo condicionado). Esto proporciona alivio temporal al individuo, reforzando así los comportamientos compulsivos utilizados para aliviar la amenaza. Con el tiempo, los estímulos condicionados (conductas compulsivas) se refuerzan debido a la exposición repetida de la obsesión y al alivio temporal que conlleva involucrarse en estos comportamientos compulsivos.

Un fuerte apoyo a esta teoría es el hecho de que la opción de tratamiento conductual para el TOC —prevención de exposición y respuesta— se encuentra entre los tratamientos más efectivos para estos trastornos. Como leerás a continuación, este tratamiento esencialmente rompe el condicionamiento clásico asociado a las obsesiones y compulsiones a través de la extinción (al evitar que el individuo se involucre en el comportamiento compulsivo hasta que se reduzca la ansiedad).

5.1.5 Tratamiento

5.1.5.1 Prevención de exposición y respuesta

El tratamiento del TOC ha recorrido un largo camino en los últimos años. Entre las opciones de tratamiento más efectivas se encuentra la prevención de exposición y respuesta (March, Frances, Kahn, & Carpenter, 1997). Desarrollado por primera vez por el psiquiatra Victor Meyer (1966), los individuos son expuestos repetidamente a su obsesión, provocando así ansiedad/miedos, mientras que simultáneamente se les impide participar en sus comportamientos compulsivos. Las sesiones de exposición a menudo se realizan in vivo, o en la vida real, a través de videos, o incluso imaginarios, dependiendo del tipo de obsesión.

Antes de comenzar los ejercicios de prevención de exposición y respuesta, el clínico debe enseñar al cliente técnicas de relajación para que se involucre para hacer frente a la angustia de estar expuesto a la obsesión. Una vez enseñadas las técnicas de relajación, el clínico y el cliente desarrollarán una jerarquía de obsesiones. El tratamiento comenzará en aquellos con la menor cantidad de angustia para garantizar que el cliente tenga éxito con el tratamiento y para reducir la probabilidad de que el cliente se retire del tratamiento.

Dentro de la jerarquía de las obsesiones, el individuo se expone gradualmente a su obsesión. Por ejemplo, un individuo obsesionado con los gérmenes podría ver primero a una persona estornudar en la computadora en sesión. Una vez que se maneja la ansiedad y se resisten las compulsiones en este nivel de exposición, el individuo pasaría a estar presente en la misma habitación que un individuo enfermo, para eventualmente darle la mano a alguien obviamente enfermo, cada vez ayudando al cliente a resistir la compulsión de involucrarse en el comportamiento compulsivo. Una vez manejado este nivel de la jerarquía, pasarían a la siguiente obsesión y así sucesivamente hasta completar toda la lista.

La prevención de la exposición y respuesta es muy efectiva en el tratamiento de individuos con TOC. De hecho, algunos estudios sugieren una tasa de respuesta de hasta 86% cuando se completa el tratamiento (Foa et al., 2005). La mayor barrera para el tratamiento con TOC es lograr que los clientes se comprometan con el tratamiento, ya que las exposiciones repetidas y la prevención de conductas compulsivas pueden ser bastante angustiantes para los clientes.

5.1.5.2 Psicofarmacología

Ha habido un apoyo mínimo para el tratamiento del TOC solo con medicación. Esto probablemente se deba a la resolución temporal de los síntomas durante el uso de medicamentos. Entre los medicamentos más efectivos se encuentran los que inhiben la recaptación de serotonina (por ejemplo, clomipramina o ISRS). Según se informa, hasta 60% de las personas sí muestran mejoría en los síntomas mientras toman estos medicamentos; sin embargo, los síntomas regresan rápidamente cuando se suspenden los medicamentos (Dougherty, Rauch, & Jenike, 2002). Si bien ha habido alguna promesa en una opción de tratamiento combinado de prevención de exposición y respuesta e ISRS, estos hallazgos no fueron superiores a la prevención de exposición y respuesta sola, lo que sugiere que la inclusión de medicamentos en el tratamiento no proporciona ningún beneficio agregado (Foa et al., 2005).