6.1: Trastornos depresivos

Objetivos de aprendizaje de la sección

• Clasificar los síntomas de la depresión.
• Identificar y describir los dos tipos de trastornos depresivos.
• Identificar los trastornos que son comúnmente comórbidos con trastornos depresivos.
• Describir la epidemiología de los trastornos depresivos.
• Discutir los factores que contribuyen a los trastornos depresivos.
• Describir las opciones de tratamiento para los trastornos depresivos.

6.1.1 Descripción clínica

6.1.1.1 Síntomas de Trastornos Depresivos

Los síntomas de depresión generalmente se pueden clasificar en cuatro categorías para incluir síntomas de estado de ánimo, conductuales, físicos y cognitivos.

Estado de ánimo

Si bien la depresión clínica puede variar en su presentación entre individuos, la mayoría si no todos los individuos con depresión reportarán alteraciones del estado de ánimo significativas como un estado de ánimo deprimido (por ejemplo, sentirse triste, desesperado, desanimado) y/o sentimientos de anhedonia, que es la pérdida de interés o placer en actividades anteriormente interesantes. Estos sentimientos ocurren transitoriamente en todos nosotros y por lo tanto deben estar presentes la mayor parte del día, casi todos los días para ser considerados como síntomas de depresión.

Conductual

La fatiga y/o la disminución de la energía son un síntoma de depresión que puede hacer que incluso las tareas más simples (por ejemplo, ducharse, levantarse del sofá para obtener el control remoto de T.V.) parezcan difíciles. Problemas de comportamiento como la disminución de la actividad física y la reducción de la productividad —tanto en el hogar como en el trabajo— pueden resultar de esta fatiga y causar interrupciones en el funcionamiento diario (por ejemplo, dificultad para mantener las interacciones sociales y las responsabilidades laborales).

Físico

Los cambios en los patrones de sueño son comunes en quienes experimentan depresión. Esto puede ocurrir en varios puntos a lo largo de la noche, ya sea dificultad para conciliar el sueño (insomnio inicial), despertarse en mitad de la noche (insomnio medio), o incluso despertarse demasiado temprano y no poder volver a dormirse antes de tener que despertar por el día (terminal insomnio). El sueño excesivo también puede ocurrir (hipersomnia).

Síntomas físicos adicionales como un cambio de peso o comportamientos alimenticios también son un síntoma de depresión. Algunas personas que están experimentando depresión reportan falta de apetito, obligándose a menudo a comer algo durante el día. Por el contrario, otros comen en exceso, a menudo buscan “alimentos reconfortantes” como los ricos en carbohidratos. Debido a estos cambios en las conductas alimentarias, puede haber cambios asociados en el peso. Los cambios en el peso de más del 5% del peso corporal se consideran un síntoma de depresión.

Finalmente, la agitación psicomotora, que es el movimiento físico sin propósito del cuerpo (es decir, caminar alrededor de una habitación, tocar los dedos de los pies, inquietud, etc.) y el retraso psicomotor opuesto (por ejemplo, habla lenta, pensamiento y movimiento) son síntomas de depresión.

Cognitivo

No debería sorprender que haya graves interrupciones en las cogniciones ya que los individuos con trastornos depresivos suelen tener una visión negativa de sí mismos y del mundo que los rodea. Se apresuran a culparse a sí mismos cuando las cosas van mal, y rara vez se atribuyen el mérito cuando experimentan logros positivos. Los sentimientos de inutilidad y culpa son síntomas comunes de depresión. Estas cogniciones distorsionadas pueden crear un bucle de retroalimentación negativa y contribuir aún más a los sentimientos de depresión. Finalmente, los pensamientos de suicidio y autolesiones ocurren ocasionalmente en aquellos con trastornos depresivos y se consideran uno de los síntomas más severos de depresión.

Los individuos con trastornos depresivos también reportan dificultad para pensar, tomar decisiones y/o concentrarse en tareas. Esto está respaldado por investigaciones que han encontrado que los individuos con depresión desempeñan peor que aquellos sin depresión en tareas de memoria, atención y razonamiento (Chen et al., 2013).

6.1.1.2 Tipos de Trastornos Depresivos

Los dos tipos más comunes de trastornos depresivos son: trastorno depresivo mayor (TDM) y trastorno depresivo persistente (PDD). Se cree que la PDD (anteriormente conocida como distimia) es una depresión de forma más crónica y potencialmente menos grave. Más específicamente, aunque los síntomas para MDD y PDD son casi idénticos, la duración y el número de síntomas requeridos para diagnosticar los dos trastornos difieren sustancialmente. Primero, mientras que los síntomas de TDM deben persistir por un mínimo de dos semanas para hacer un diagnóstico, los síntomas de PDD deben persistir continuamente durante un mínimo de dos años para un diagnóstico. En segundo lugar, se requieren cinco síntomas para diagnosticar TDM, mientras que solo se requieren dos para un diagnóstico de PDD.

Al igual que con la mayoría de los trastornos enumerados en el DSM 5, los diagnósticos tanto de MDD como de PDD requieren que los síntomas causen angustia o deterioro significativo. Además, el clínico necesita descartar que los síntomas sean causados por algo secundario (por ejemplo, una afección médica, una sustancia, un trastorno del espectro de esquizofrenia) y establecer que el individuo nunca ha tenido un episodio maníaco o hipomaníaco antes de que se pueda hacer un diagnóstico de MDD o PDD.

Es importante señalar que estos no son los únicos trastornos depresivos reconocidos por el DSM 5. En efecto, el DSM 5 agregó dos nuevos trastornos depresivos: el Trastorno Disruptivo de Desregulación del Estado de Ánimo y el Trastorno Disfórico Premenstrual. Ya que se trata de nuevos trastornos menos se sabe de ellos y como tales no los consideraremos con más detalle aquí.

6.1.2 Epidemiología

Según el DSM-5 (APA, 2013), la prevalencia de TDM es de aproximadamente 7% dentro de Estados Unidos (lo que representa la mayor prevalencia de depresión en el mundo). La tasa de prevalencia de PDD es mucho menor, con una tasa de 0.5% entre los adultos en Estados Unidos. Existe una diferencia entre la demografía, ya que los individuos en el grupo de edad de 18 a 29 años reportan las tasas más altas de depresión que cualquier otro grupo de edad. De igual manera, la depresión es aproximadamente 1.5 a 3 veces mayor en las mujeres que en los machos. La prevalencia estimada de por vida para TDM en mujeres es de 21.3% en comparación con 12.7% en hombres (Nolen-Hoeksema, 2001).

La suicidalidad en los trastornos depresivos es mucho mayor que en el público en general. Los hombres y aquellos con antecedentes de intentos/amenazas de suicidio tienen mayor riesgo de intentar suicidarse.

6.1.3 Comorbilidad

Estoy seguro de que no sorprende que los estudios que exploran los síntomas de depresión entre la población general muestren un patrón sustancial de comorbilidad con otros trastornos mentales (Kessler, Berglund, et al., 2003). De hecho, en un estudio de investigación a gran escala, casi tres cuartas partes de los participantes con TDM de por vida también cumplieron con criterios para al menos otro trastorno del DSM (Kessler, Berglund, et al., 2003). Entre los que son los más comunes se encuentran los trastornos de ansiedad, el TDAH y el abuso de sustancias.

Dado el grado de comorbilidad entre los individuos con TDM, los investigadores han tratado de identificar qué trastorno precipitó al otro. La mayoría de los estudios han identificado que la mayoría de los casos de depresión ocurren secundariamente a otro trastorno de salud mental, lo que sugiere que el inicio de la depresión es un resultado directo de la aparición de otro trastorno (Gotlib & Hammen, 2009).

6.1.4 Etiología

6.1.4.1 Biológica

La investigación a lo largo de los años continúa brindando evidencia de que los trastornos depresivos tienen alguna causa biológica. La mayoría de los individuos que desarrollan depresión tienen cierta predisposición a desarrollar un trastorno depresivo. Entre los factores biológicos se encuentran factores genéticos, factores bioquímicos, factores endocrinos y estructura cerebral.

Genética

Al igual que con otros trastornos, los investigadores suelen explorar la tasa de prevalencia de trastornos depresivos entre los miembros de la familia, en esfuerzos por determinar si existe algún componente genético. Si existe una predisposición genética a desarrollar trastornos depresivos, se esperaría una tasa de depresión mayor dentro de las familias que la de la población general. La investigación respalda esto ya que hay un aumento de casi 30 por ciento en el riesgo de depresión en familiares de individuos diagnosticados con depresión, en comparación con el 10 por ciento de la población general (Levinson & Nichols, 2014).

Otra forma de estudiar el componente genético de un trastorno es a través de estudios gemelos. Uno esperaría que los gemelos idénticos tuvieran una tasa más alta del trastorno en comparación con los gemelos fraternos, ya que los gemelos idénticos comparten la misma composición genética mientras que los gemelos fraternos solo comparten la de hermanos, aproximadamente el 50%. Un estudio a gran escala encontró que había casi un 46% de probabilidades de que si un gemelo idéntico fuera diagnosticado con depresión, que el otro también lo fuera. En contraste, la tasa de gemelos fraternos fue de sólo 20%. Este estudio aportó suficiente evidencia de que existe un fuerte vínculo genético en el desarrollo de la depresión (McGuffin et al., 1996).

Por último, los científicos han estado estudiando más recientemente la depresión a nivel molecular, explorando las posibilidades de anomalías genéticas subyacentes a los trastornos depresivos. Si bien gran parte de la investigación es especulativa debido a problemas de muestreo y baja potencia, hay alguna evidencia de que la depresión puede estar ligada al gen 5-HTT en el cromosoma 17, ya que esto es responsable de la actividad de la serotonina (Jansen et al., 2016).

Bioquímica

Como leerás en la sección de tratamiento, hay fuertes evidencias de un déficit bioquímico en la depresión. Más específicamente, los bajos niveles de actividad de norepinefrina y serotonina, se han documentado desde hace mucho tiempo como factores que contribuyen al desarrollo de trastornos depresivos. Esto en realidad se descubrió accidentalmente en la década de 1950 cuando se administraron inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) a pacientes con tuberculosis, y milagrosamente, sus estados de ánimo deprimidos también mejoraron. Poco después, los proveedores médicos descubrieron que los medicamentos utilizados para tratar la presión arterial alta, al provocar una reducción en la norepinefrina, también causaban depresión en sus pacientes (Ayd, 1956).

Si bien estos hallazgos iniciales fueron prematuros en la identificación de cómo los neurotransmisores afectaron el desarrollo de síntomas depresivos, sí proporcionaron información sobre qué neurotransmisores estaban involucrados. Los investigadores aún están tratando de determinar vías exactas; sin embargo, sí parece que tanto la norepinefrina como la serotonina están involucradas en el desarrollo de los síntomas, ya sea entre la interacción entre ellos, o su interacción con otros neurotransmisores (Ding et al., 2014).

Sistema Endocrino

Como se describe en el Capítulo 2, el sistema endocrino es una colección de glándulas encargadas de regular las hormonas, el metabolismo, el crecimiento y desarrollo, el sueño y el estado de ánimo entre otras cosas. Algunas investigaciones han implicado a las hormonas, particularmente el cortisol (una hormona del estrés), en el desarrollo de la depresión (Owens et al, 2014). Adicionalmente, los niveles elevados de melatonina (una hormona liberada cuando está oscuro afuera para ayudar con la transición al sueño), también pueden estar relacionados con síntomas depresivos, particularmente un tipo específico de depresión comúnmente conocida como trastorno afectivo estacional que es prominente en el norte latitudes donde hay menos luz solar en el invierno.

Anatomía del Cerebro

Al ver que los neurotransmisores están involucrados en trastornos depresivos, no debería sorprender que la anatomía cerebral también esté involucrada. Si bien la anatomía exacta y las vías aún no se han determinado, los estudios de investigación implican la corteza prefrontal, el hipocampo y la amígdala. Más específicamente, los cambios drásticos en el flujo sanguíneo a lo largo de la corteza prefrontal se han relacionado con síntomas depresivos. De igual manera, un hipocampo más pequeño, y en consecuencia, un menor número de neuronas, también se han relacionado con síntomas depresivos (esto también puede ayudar a explicar algunos de los problemas de memoria comúnmente reportados en la depresión). Finalmente, el aumento de la actividad y el flujo sanguíneo en la amígdala (el área cerebral responsable de la respuesta de lucha o huida), también se encuentran consistentemente en individuos con síntomas depresivos.

6.1.4.2 Cognitivo

El modelo cognitivo, posiblemente el modelo más concluyente con respecto a los trastornos depresivos, se centra en los pensamientos y percepciones negativas que pueden contribuir y mantener los síntomas de la depresión. Una teoría que a menudo se equipara con el modelo cognitivo de la depresión es la impotencia aprendida. El concepto de impotencia aprendida se desarrolló a partir del experimento de laboratorio de Seligman (1972) con perros. En este estudio, Seligman retuvo a los perros en un aparato y de forma rutinaria los conmocionó independientemente de su comportamiento. Al día siguiente, los perros fueron colocados en un aparato similar; sin embargo, esta vez los perros no fueron retenidos y había una pequeña barrera colocada entre el piso “shock” y el piso “seguro”. Lo que observó Seligman fue que a pesar de la oportunidad de escapar de la conmoción, los perros se arrepinaron un poco, y luego finalmente se acostaron y gimieron mientras estaban conmocionados. Con base en este estudio, Seligman concluyó que los animales esencialmente aprendieron que no pudieron evitar el choque el día anterior, y por lo tanto, aprendieron que estaban indefensos para evitar los choques. Cuando fueron colocados en un ambiente similar pero tuvieron la oportunidad de escapar de los choques, su aprendida impotencia se apoderó y continuaron creyendo que no podían escapar de los choques.

El concepto de impotencia aprendida se ha vinculado a los humanos a través de la investigación sobre estilos atribucionales (Nolen-Hoeksema, Girgus & Seligman, 1992). Hay dos tipos de estilos atribucionales: positivo y negativo. Un estilo atribucional negativo se enfoca en las influencias internas, estables y globales de la vida diaria, mientras que un estilo atribucional positivo se enfoca en las influencias externas, inestables y específicas del entorno. La investigación ha encontrado que los individuos con un estilo atribucional negativo tienen más probabilidades de experimentar depresión. Esto probablemente se deba a su interpretación negativa de los eventos diarios. Por ejemplo, si algo malo les sucediera, probablemente concluirían que es su culpa (interna), siempre les pasan cosas malas (estables), y las cosas malas pasan todo el tiempo. Desafortunadamente, este estilo de pensamiento desadaptativo suele hacerse cargo de su visión global de sí mismos y del mundo, haciéndolos así más vulnerables a la depresión.

Además del estilo atribucional, Aaron Beck también atribuyó el pensamiento negativo como precursor de los trastornos depresivos (Beck, 2002, 1991, 1967). A menudo visto como el abuelo de la Terapia Cognitivo-Conductual, Beck acuñó los términos actitudes desadaptativas, tríada cognitiva, errores en el pensamiento y pensamientos negativos automáticos, todos los cuales se combinan para explicar el modelo cognitivo de los trastornos depresivos.

Las actitudes desadaptativas, o actitudes negativas sobre uno mismo, los demás y el mundo que los rodea a menudo están presentes en quienes experimentan depresión. Estas actitudes son inexactas y a menudo globales. Por ejemplo, “Si repruebo mi examen, el mundo sabrá que soy estúpido”. ¿El mundo entero sabrá realmente que reprobaste tu examen? No es probable. Porque reprobas el examen, ¿eres estúpido? No. Los individuos con síntomas depresivos suelen desarrollar estas actitudes desadaptativas respecto a todo en su vida, aislándose indirectamente de los demás. La tríada cognitiva también juega con las actitudes desadaptativas en que el individuo interpreta estos pensamientos negativos sobre sí mismo, sus experiencias y su futuro. Un ejemplo sería que me abandonaran y pensaran “no valgo nada, nadie me ama ni me trata bien, y mi futuro es desesperado”, en lugar de concluir que eran una mala pareja con la persona.

Las distorsiones cognitivas, también conocidas como errores en el pensamiento, son un componente clave en la teoría cognitiva de Beck. Beck identificó 15 errores en el pensamiento que son más comunes en individuos con depresión. Entre los más comunes se encuentran la catástrofe (creer que las cosas son mucho peores de lo que realmente son), sacar conclusiones precipitadas y la sobregeneralización. Siempre me gusta usar a mi papá como ejemplo para la sobregeneralización —cada vez que vamos a la tienda de abarrotes, siempre comenta sobre cómo sea cual sea la línea que elija, en cada tienda, siempre es la más lenta/toma más tiempo. ¿Esto sucede cada vez que está en la tienda? Tengo dudas, pero su error en el pensamiento le hace percibir que esto es cierto.

Finalmente, los pensamientos negativos automáticos, o un flujo constante de pensamientos negativos, también conducen a síntomas de depresión, ya que los individuos piensan regularmente de manera pesimista. Si bien algunas cogniciones son manipuladas e interpretadas en una visión negativa, Beck afirmó que hay otro conjunto de pensamientos negativos que ocurren automáticamente, como estos. Los estudios de investigación han apoyado continuamente los pensamientos, actitudes y errores desadaptativos de Beck en el pensamiento como temas fundamentales que contribuyen y ayudan a mantener los trastornos depresivos (Possel & Black, 2014; Lai et al., 2014). Además, como verás en la sección de tratamiento, las estrategias cognitivas se encuentran entre las formas de tratamiento más efectivas para los trastornos depresivos.

6.1.4.3 Comportamiento

El modelo conductual explica la depresión como consecuencia de un cambio en el número de recompensas y castigos que uno recibe a lo largo de su vida. Este cambio puede provenir del trabajo, de las relaciones íntimas, de la familia, o incluso del entorno en general. Entre los más influyentes en el campo de la depresión se encuentra Peter Lewinsohn. Afirmó que la depresión ocurre en la mayoría de las personas debido a la reducción de las recompensas positivas en su vida. Debido a que no están siendo recompensados positivamente, sus comportamientos constructivos ocurren con más poca frecuencia hasta que dejan de involucrarse completamente en el comportamiento (Lewinsohn et al., 1990; 1984). Un ejemplo de ello es un estudiante que sigue recibiendo malas calificaciones en los exámenes a pesar de estudiar durante horas. Con el tiempo, el individuo reducirá la cantidad de tiempo de estudio, continuando así obteniendo malas calificaciones.

6.1.4.4 Sociocultural

En la teoría sociocultural, el papel de la familia y el entorno social juegan un papel fuerte en el desarrollo de los trastornos depresivos. Estos temas serán explorados a continuación.

Apoyo Social

Comúnmente se encuentra que la depresión está relacionada con la falta de apoyo social. Esto se apoya en investigaciones que muestran que los individuos separados y divorciados tienen tres veces más probabilidades de experimentar síntomas depresivos que aquellos que están casados o incluso viudos (Schultz, 2007). Si bien hay muchos factores que llevan a una pareja a separarse o incluso terminar su matrimonio, algunas relaciones terminan debido a problemas de salud mental de un cónyuge, particularmente síntomas depresivos. Los síntomas depresivos se han relacionado positivamente con el aumento de los conflictos interpersonales, la reducción de la comunicación y los problemas de intimidad, todos los cuales a menudo se reportan en factores causales que conducen al divorcio (Najman et al., 2014). La relación entre depresión y problemas conyugales parece ser bidireccional con estrés y discordia conyugal que conduce a mayores tasas de depresión en uno o ambos cónyuges (Nezlek et al., 2000). Además, si bien algunas investigaciones indican que tener hijos proporciona una influencia positiva en la vida de uno, también puede generar estrés tanto dentro del individuo, como entre parejas debido a la división del trabajo y posibles diferencias en las estrategias y creencias de disciplina. Estudios de investigación han demostrado que las mujeres que tenían tres o más hijos pequeños que también carecían de un confidente cercano y un empleo externo, tenían más probabilidades que otras madres de deprimirse (Brown, 2002).

Perspectiva Multicultural

Si bien la depresión se experimenta en todo el mundo, los antecedentes culturales de uno pueden influir en los síntomas de la depresión que se presentan. Los síntomas depresivos comunes como sentirse triste, falta de energía, anhedonia, dificultad para concentrarse y pensamientos suicidas son el sello distintivo en la mayoría de las sociedades, pero otros síntomas pueden ser más específicos de la propia nacionalidad. Más específicamente, los individuos de culturas asiáticas a menudo se enfocan en los síntomas físicos de la depresión: cansancio, debilidad, problemas de sueño, y hay menos énfasis en los síntomas cognitivos. Los individuos de culturas latinas y mediterráneas suelen experimentar problemas de “nervios” y dolores de cabeza como síntomas primarios de depresión (APA, 2013).

Dentro de Estados Unidos, muchos investigadores han explorado posibles diferencias entre grupos étnicos o raciales en ambas tasas de depresión, así como presentar síntomas de aquellos diagnosticados con depresión. Estos estudios continuamente no logran identificar diferencias significativas entre grupos étnicos y raciales; sin embargo, un estudio importante ha identificado una diferencia en la tasa de recurrencia de la depresión en hispanos y afroamericanos (González et al., 2010). Si bien la razón exacta de esto no está clara, los investigadores proponen la falta de oportunidades de tratamiento como posible explicación. Según González y sus colegas (2010), aproximadamente 54% de los caucásicos estadounidenses deprimidos buscan tratamiento, en comparación con el 34% y 40% hispanos y afroamericanos, respectivamente. El hecho de que exista una discrepancia tan grande en el uso del tratamiento entre caucásicos y estadounidenses minoritarios sugiere que las minorías no están recibiendo el tratamiento efectivo necesario para resolver el trastorno, lo que las deja más vulnerables a episodios depresivos repetidos.

Diferencias de género

Como se discutió anteriormente, existe una diferencia significativa entre las tasas de depresión en hombres y mujeres, siendo las mujeres el doble de probabilidades de experimentar un episodio de depresión que los hombres (Schuch et al., 2014). Hay algunas especulaciones sobre por qué existe tal desequilibrio en la tasa de depresión entre los géneros.

La primera teoría —la teoría de artefactos — postula que la diferencia entre géneros se debe a que los médicos o sistemas de diagnóstico son más sensibles al diagnóstico de mujeres con depresión que a los hombres. Si bien a menudo se piensa que las mujeres son más “emocionales”, expresan fácilmente sus sentimientos y están más dispuestas a discutir sus síntomas con médicos y médicos, los hombres a menudo retienen sus síntomas o presentan síntomas más tradicionalmente “masculinos” de ira o agresión. Si bien esta teoría proporciona una posible explicación de las diferencias de género en la tasa de depresión, la investigación no ha apoyado esta teoría sugiriendo que hombres y mujeres tienen la misma probabilidad de buscar tratamiento y discutir sus síntomas depresivos (McSweeney, 2004; Rieker & Bird, 2005).

La segunda teoría —la teoría hormonal— sugiere que las variaciones en los niveles hormonales desencadenan depresión en mujeres más que en hombres (Graziottin & Serafini, 2009). Si bien existe evidencia biológica que respalda los cambios en los niveles hormonales durante diversas fases del ciclo menstrual y su impacto en la capacidad de las mujeres para integrar y procesar la información emocional, la investigación no ha apoyado esta teoría como la razón de mayores tasas de depresión en las mujeres (Whiffen & amp; Demidenko, 2006).

La tercera teoría —la teoría del estrés vital— sugiere que las mujeres tienen más probabilidades de experimentar estresores crónicos que los hombres, lo que explica su mayor tasa de depresión (Astbury, 2010). Las mujeres tienen un mayor riesgo de enfrentar la pobreza, menores oportunidades de empleo, discriminación y peor calidad de vivienda que los hombres, todos los cuales son fuertes predictores de síntomas depresivos (García-Toro et al., 2013).

La cuarta teoría —la teoría de los roles de género— sugiere que los factores sociales y/o psicológicos relacionados con los roles de género tradicionales también influyen en la tasa de depresión en las mujeres. Por ejemplo, a menudo se alienta a los hombres a desarrollar autonomía personal, buscar actividades que les interesen y mostrar metas orientadas al logro, mientras que se alienta a las mujeres a empatizar y cuidar a los demás, a menudo fomentando un funcionamiento interdependiente, lo que puede hacer que las mujeres valoren más la opinión de los demás altamente que lo hacen sus homólogos masculinos.

La teoría final —la teoría de la rumia— sugiere que las mujeres son más propensas que los hombres a rumiar, o enfocarse y detenerse en sus síntomas depresivos, haciéndolas más vulnerables a desarrollar depresión a nivel clínico (Nolen-Hoeksema, 2012). Varios estudios han apoyado esta teoría y han demostrado que la rumia de pensamientos negativos está relacionada positivamente con un aumento en los síntomas de depresión (Hankin, 2009).

Si bien se han propuesto muchas teorías para explicar la discrepancia de género en la depresión, ninguna teoría ha producido suficiente evidencia para explicar completamente por qué las mujeres experimentan depresión más que los hombres. Debido a la falta de evidencia, las diferencias de género en la depresión siguen siendo un tema muy investigado, al tiempo que es uno de los fenómenos menos entendidos en el mundo de la psicología clínica.

6.1.5 Tratamiento

Dado que el TDM se encuentra entre los trastornos psiquiátricos más frecuentes y debilitantes, no debería sorprender que la investigación sobre el tratamiento de la depresión sea bastante extensa. Entre sus opciones de tratamiento, los tratamientos más eficaces incluyen medicamentos antidepresivos, Terapia Cognitivo-Conductual (CBT; Beck et al., 1979), Activación conductual (BA; Jacobson et al., 2001) e Interpersonal Therapy (IPT; Klerman et al., 1984). Aunque la TCC es el tratamiento más conocido y utilizado para la depresión, hay evidencia mínima para apoyar una modalidad de tratamiento sobre la otra; más bien, el tratamiento generalmente está dictado por la competencia del terapeuta, disponibilidad y preferencia del cliente (Craighhead y Dunlop, 2014).

6.1.5.1 Psicofarmacología

Los medicamentos antidepresivos suelen ser el intento de primera línea más común de tratamiento para la depresión por algunas razones. A menudo, un individuo presentará síntomas a su cuidador principal (un médico) quien le recetará alguna línea de medicamento antidepresivo. La medicación a menudo se ve como un tratamiento “más fácil” para la depresión, ya que el individuo puede tomar el medicamento en su casa, en lugar de asistir a sesiones de terapia semanales. Sin embargo, esto también deja espacio para problemas de adherencia ya que un gran porcentaje de individuos no toman sus medicamentos recetados como lo indica su médico. Además, los medicamentos antidepresivos tardan de 3 a 6 semanas en comenzar a surtir efecto.

Hay algunas clases diferentes de medicamentos antidepresivos, cada uno categorizado por sus relaciones estructurales o funcionales. Cabe señalar que no se ha demostrado que ningún medicamento antidepresivo específico sea más efectivo en el tratamiento del MDD que otros (APA, 2010). De hecho, muchas personas prueban varios tipos diferentes de medicamentos antidepresivos hasta encontrar uno que sea efectivo para ellos, con efectos secundarios mínimos.

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

Los ISRS se encuentran entre los medicamentos más comunes utilizados para tratar la depresión debido a sus efectos secundarios relativamente benignos. Adicionalmente, la dosis requerida para alcanzar los niveles terapéuticos es baja en comparación con las otras opciones de medicación. Los posibles efectos secundarios de los ISRS incluyen, pero no se limitan a, náuseas, insomnio, aumento de peso y disminución del deseo sexual. Los ISRS mejoran los síntomas de depresión al bloquear la recaptación de serotonina y/o norepinefrina (IRSN) en las neuronas presinápticas, permitiendo así que más de estos neurotransmisores estén disponibles para las neuronas postsinápticas. Si bien este es el mecanismo general a través del cual funcionan todos los ISRS, existen diferencias biológicas menores entre los diferentes tipos de medicamentos dentro de la familia de los ISRS. Estas diferencias menores son realmente beneficiosas para los clientes ya que existen algunas opciones de tratamiento para maximizar los beneficios de los medicamentos y minimizar los efectos secundarios.

Antidepresivos tricíclicos

Aunque originalmente se desarrollaron para tratar la esquizofrenia, los antidepresivos tricíclicos se adaptaron para tratar la depresión después de fallar en controlar los síntomas de la esquizofrenia (Kuhn, 1958). El término tricíclico proviene de la forma molecular de la estructura que tiene tres anillos. Los antidepresivos tricíclicos son similares a los ISRS en que funcionan al afectar la química cerebral, alterando la disponibilidad de neurotransmisores. Más específicamente, bloquean la absorción o recaptación de serotonina y norepinefrina, incrementando así su disponibilidad para las neuronas postsinápticas. Los antidepresivos tricíclicos han demostrado ser más efectivos en el tratamiento de la depresión tradicionalmente resistente y la PDD. Aunque son efectivos, los antidepresivos tricíclicos han sido reemplazados cada vez más por ISRS debido a la reducción de los efectos secundarios del SSRI. Si bien la mayoría de los efectos secundarios de los tricíclicos son mínimos —boca seca, visión borrosa, estreñimiento —otros pueden ser graves— disfunción sexual, aumento de peso, taquicardia, deterioro cognitivo y/o de la memoria, por mencionar algunos. Los antidepresivos tricíclicos no deben usarse en pacientes cardíacos ya que se ha demostrado que exacerban las arritmias cardíacas (Roose & Spatz, 1999).

Inhibidores de la Monoaminooxidasa (IMAOs)

La utilidad de los IMAO se encontró fortuitamente después de producir efectos antidepresivos en un paciente tuberculoso a principios de la década de 1950, aunque todavía se prescriben, no suelen ser los medicamentos de primera línea debido a interacciones potencialmente letales cuando se ingieren con sustancias comunes como el queso y vino y preocupaciones de seguridad con crisis hipertensivas. Debido a esto, los individuos en IMAO tienen estrictas restricciones dietéticas en los esfuerzos por reducir su riesgo de crisis hipertensivas (Shulman, Herrman & Walker, 2013).

¿Cómo funcionan los MAOI? En términos básicos, la monoaminooxidasa se libera en el cerebro para eliminar el exceso de norepinefrina, serotonina y dopamina. Los IMAs esencialmente impiden que la monoaminooxidasa (de ahí el nombre de inhibidores de la monoaminooxidasa) elimine estos neurotransmisores, lo que lleva a un aumento de estos neurotransmisores (Shulman, Herman & Walker, 2013) asociados a la depresión. Si bien estos medicamentos son efectivos, vienen con efectos secundarios graves. Además de los episodios hipertensos, también pueden causar náuseas, dolores de cabeza, somnolencia, sacudidas musculares involuntarias, disminución del deseo sexual y aumento de peso, por nombrar algunos (American Psychiatric Association, 2010). A pesar de estos efectos secundarios, los estudios han demostrado que los IMA's recetados por el individuo para la depresión tienen una tasa de respuesta al tratamiento de 50-70% (Krishnan, 2007). En general, a pesar de su efectividad, los IMAs son probablemente el mejor tratamiento para la depresión estadificada y resistente al tratamiento posterior en individuos que han agotado otras opciones de tratamiento (Krishnan, 2007)

Cabe señalar que ocasionalmente, se utilizan medicamentos antipsicóticos para individuos con TDM; sin embargo, estos se limitan a individuos que presentan características psicóticas.

6.1.5.2 Psicoterapia

Terapia Cognitivo Conductual (TCC)

La TCC fue fundada por Aaron Beck en la década de 1960 y es una herramienta terapéutica ampliamente practicada utilizada para tratar la depresión. Los fundamentos de la TCC involucran lo que Beck llamó la tríada cognitiva: cogniciones (pensamientos), comportamientos y emociones. Beck creía que estos tres componentes están interconectados, y por lo tanto, se afectan entre sí. Se cree que la TCC puede mejorar las emociones en individuos con depresión al cambiar tanto las cogniciones como los comportamientos, lo que a cambio mejorará el estado de ánimo/emoción. Las intervenciones cognitivas comunes con TCC incluyen monitorear y registrar pensamientos, identificar errores cognitivos, examinar la evidencia que apoya/niega cogniciones y creación de alternativas racionales a patrones de pensamiento desadaptativos. Las intervenciones conductuales de TCC incluyen planificación de actividades, programación agradable de eventos, asignaciones de tareas y capacitación en habilidades de afrontamiento.

La terapia cognitivo-conductual generalmente sigue tres fases de tratamiento:

• Fase 1: Incrementar las actividades placenteras. Similar a la activación conductual (lea a continuación), el clínico alienta al cliente a identificar y participar en actividades que sean placenteras para el individuo. El clínico es capaz de ayudar al cliente a identificar la actividad y planificar cuándo participará en esa actividad.
• Fase 2: Identificar pensamientos negativos automáticos. Durante esta etapa, el clínico brinda psicoeducación sobre los pensamientos negativos automáticos que pueden mantener los síntomas de depresión. El cliente aprende a identificar estos pensamientos por su cuenta y mantiene un diario de pensamiento de estas cogniciones para revisar con el clínico en sesión.
• Fase 3: Desafiando pensamientos negativos automáticos. Una vez que el individuo es capaz de identificar constantemente estos pensamientos negativos a diario, el clínico es capaz de ayudar al cliente a identificar cómo estos pensamientos están manteniendo sus síntomas depresivos. Es en este punto que el cliente comienza a tener una visión directa de cómo sus cogniciones contribuyen a su trastorno. Finalmente, se enseña al cliente a desafiar los pensamientos negativos y reemplazarlos por pensamientos positivos.

La TCC generalmente requiere de 10 a 20 sesiones y no solo ayuda en la recuperación de la depresión sino que también ayuda a prevenir la recaída. La evidencia muestra menores tasas de recaída después de TCC (20-35%) en comparación con los controles que no recibieron tratamiento (70%) y aquellos que estaban tomando medicamentos antidepresivos y dejaron de tomarlos (50%).

Las tasas de recaída después de cualquier tratamiento para TDM a menudo se asocian con individuos cuyo inicio fue a una edad más temprana (particularmente adolescentes), aquellos que ya han experimentado múltiples episodios depresivos mayores y aquellos con sintomología más severa, especialmente aquellos que presentan un suicidio grave ideación y rasgos psicóticos (APA, 2013).

Activación Conductual (BA)

BA es similar al componente conductual de la TCC en que el objetivo del tratamiento es aliviar la depresión y prevenir futuras recaídas cambiando el comportamiento de un individuo. Fundada tanto por Ferster (1973) como Lewinsohn y colegas (Lewinsohn, 1974; Lewinsohn, Biglan, & Zeiss, 1976) el objetivo de BA es aumentar la frecuencia de comportamientos para que los individuos tengan oportunidades de experimentar un mayor contacto con fuentes de recompensa en sus vidas. Para ello, el médico asiste al cliente desarrollando una lista de actividades placenteras que él/ella puede realizar fuera del tratamiento (es decir, salir a caminar, ir de compras, cenar con un amigo). Adicionalmente, el médico asiste al cliente a identificar comportamientos negativos —llorar, dormir demasiado, evitar amigos— y monitorearlos para que no impacten en el resultado de sus actividades placenteras. Finalmente, el clínico trabaja con el cliente en habilidades sociales efectivas. El pensamiento es que si se minimizan los comportamientos negativos y se maximizan las actividades placenteras, el individuo recibirá recompensas o refuerzos más positivos por parte de los demás y su entorno, mejorando así su estado de ánimo general.

Terapia Interpersonal (IPT)

El IPT fue desarrollado por Klerman, Weissman y colegas en la década de 1970 como brazo de tratamiento para un estudio farmacoterapéutico de la depresión (Klerman & Weissman, 1994). El tratamiento se creó a partir de datos de individuos posteriores a la Segunda Guerra Mundial que expresaron un impacto significativo en sus eventos psicosociales de la vida. Klerman y sus colegas notaron una relación significativa entre el desarrollo de la depresión y el duelo complicado, las disputas de roles, las transiciones de roles y los déficits interpersonales en estos individuos (Weissman, 1995). La idea detrás de la terapia IPT es que la depresión compromete el funcionamiento interpersonal, lo que a cambio, dificulta el manejo de eventos estresantes de la vida. El mecanismo básico del IPT es establecer estrategias efectivas para manejar los problemas interpersonales, que a cambio, mejorarán los síntomas depresivos. Hay dos principios fundamentales del IPT. En primer lugar, la depresión es una enfermedad común, médica, con una etiología compleja y multideterminada. Dado que la depresión es una enfermedad médica, también es tratable y no es culpa del individuo. En segundo lugar, la depresión está relacionada con un acontecimiento vital actual o reciente. El objetivo del IPT es identificar el problema interpersonal que está relacionado con los síntomas depresivos y resolver esta crisis para que el individuo pueda mejorar su situación de vida mientras alivia los síntomas depresivos.

6.1.5.3 Tratamiento Multimodal

Si bien tanto el tratamiento farmacológico como el psicológico por sí solos son muy efectivos en el tratamiento de la depresión, una combinación de los dos tratamientos puede ser útil para las personas que no han logrado el bienestar en una sola modalidad.

Los tratamientos multimodales se pueden ofrecer de tres maneras diferentes: los tratamientos se pueden instigar simultáneamente, los tratamientos se pueden instigar secuencialmente o se pueden ofrecer tratamientos escalonados (McGorry et al., 2010). Con un tratamiento escalonado, la terapia farmacológica a menudo se usa inicialmente para tratar los síntomas depresivos. Una vez que el cliente reporta algún alivio en los síntomas, se agrega el tratamiento psicosocial para abordar los síntomas restantes. Si bien los tres métodos son efectivos para controlar los síntomas depresivos, emparejar a los clientes con su preferencia de tratamiento puede producir mejores resultados que las decisiones de tratamiento impulsadas por el médico.