6.2: Trastornos Bipolares

Objetivos de aprendizaje de la sección

• Identificar los síntomas del trastorno bipolar.
• Identificar y distinguir entre los tres tipos de trastornos bipolares.
• Identificar los trastornos que suelen ser comórbidos con los trastornos bipolares.
• Describir la epidemiología de los trastornos bipolares.
• Discutir los factores que contribuyen a los trastornos bipolares.
• Describir las opciones de tratamiento para trastornos bipolares.

6.2.1 Descripción clínica

Hay tres trastornos bipolares: trastorno bipolar I, trastorno bipolar II y trastorno ciclotímico.

Se realiza un diagnóstico de trastorno bipolar I cuando hay al menos un episodio maníaco. Este episodio maníaco puede ir precedido o seguido de un episodio hipomaníaco o depresivo mayor pero ninguno es necesario para un diagnóstico de trastorno bipolar I. En contraste, se realiza un diagnóstico de trastorno bipolar II cuando el individuo ha experimentado tanto un episodio hipomaníaco como un episodio depresivo. Un episodio maníaco (pasado o presente) descarta un diagnóstico de trastorno bipolar II. En palabras más simples, si un individuo alguna vez ha experimentado un episodio maníaco, califica para un diagnóstico bipolar I. Si se han cumplido los criterios para un episodio hipomaníaco y depresivo, entonces el individuo califica para un diagnóstico de trastorno bipolar II.

Entonces, ¿qué define un episodio maníaco? La característica clave de un episodio maníaco es un estado de ánimo anormalmente eufórico o irritable que se experimenta persistentemente durante al menos una semana. Para calificar como episodio maníaco, el individuo debe experimentar al menos otros tres síntomas de un episodio maníaco. Estos síntomas incluyen autoestima inflada, disminución de la necesidad de dormir, habla presionada, pensamientos acelerados, distracción, agitación psicomotora y participación en actividades placenteras que probablemente resulten en consecuencias negativas (por ejemplo, comportamiento sexual de riesgo, juego).

Con respecto al estado de ánimo, un individuo en un episodio maníaco aparecerá excesivamente feliz, a menudo involucrándose de manera desordenada en interacciones sexuales o personales. También muestran cambios rápidos de humor, también conocidos como labilidad del estado de ánimo, que van desde felices, neutros, hasta irritables. La autoestima inflada o grandiosidad también se presenta comúnmente durante un episodio maníaco. Ocasionalmente estos niveles de autoestima inflados pueden parecer delirantes. Los individuos pueden creer que son amigos de una celebridad, no necesitan acatar las leyes, o incluso a veces piensan que son Dios o famosos.

A pesar de su mayor nivel de actividad, los individuos que experimentan un episodio maníaco también suelen experimentar una menor necesidad de dormir, dormir tan poco como unas pocas horas por la noche y aún se sienten descansados. De hecho, la disminución de la necesidad de dormir puede ser un indicador de que un episodio maníaco va a comenzar de manera inminente.

No es raro que quienes están en un episodio maníaco tengan un habla rápida y presionada. Puede ser difícil seguir su conversación debido a la naturaleza rápida de su conversación, así como a la narración tangencial (es decir, saltar de tema a tema). Adicionalmente, pueden ser difíciles de interrumpir en la conversación, a menudo sin tener en cuenta la naturaleza recíproca de la comunicación. Si el individuo es más irritable que expansivo, el habla puede volverse hostil o incluso pronunciarse por diatribas enojadas, particularmente si se le interrumpe o no se le permite participar en una actividad que están buscando. Con base en su patrón de discurso, no debería sorprender que los episodios maníacos también estén marcados por pensamientos acelerados que comúnmente se conocen como un vuelo de ideas. Debido a estos pensamientos rápidos, el habla puede llegar a ser desorganizado o incoherente.

Los episodios hipománicos son versiones más suaves de episodios maníacos. Si bien los síntomas de los dos son los mismos, un diagnóstico de episodio hipomaníaco requiere solo 4 días de síntomas en lugar de la semana completa requerida para diagnosticar un episodio maníaco. Además, mientras que los episodios maníacos deben causar deterioro en el funcionamiento, angustia significativa o requerir que el individuo sea hospitalizado, los episodios hipomaníacos no pueden causar deterioro, angustia o necesidad de hospitalización. Si alguna de estas tres características está presente el episodio se considera maníaco, más que hipománico.

Cabe señalar que existe una subclase de individuos que experimentan periodos de síntomas hipomaníacos que no cumplen completamente con los criterios DSM 5 para un episodio hipomaníaco y síntomas depresivos que nuevamente no cumplen completamente con los criterios DSM 5 para un episodio depresivo. Estos individuos son diagnosticados con trastorno ciclotímico (APA, 2013). El trastorno ciclotímico se distingue además del trastorno bipolar II por su duración. Específicamente, el trastorno ciclotímico requiere un mínimo de dos años de síntomas depresivos e hipomanínicos suburimales antes de poder realizar un diagnóstico.

6.2.2 Epidemiología

En comparación con la depresión, los estudios epidemiológicos sobre las tasas de trastorno bipolar sugieren una tasa de prevalencia significativamente menor tanto para el bipolar I como para el bipolar II. Dentro de los dos trastornos, hay una diferencia muy mínima en las tasas de prevalencia con tasas anuales reportadas como 0.6% para el trastorno bipolar I y 0.8% para el trastorno bipolar II en Estados Unidos (APA, 2013). No hay diferencias aparentes en la frecuencia de hombres y mujeres diagnosticados con trastorno bipolar I o bipolar II; sin embargo, los episodios de ciclo rápido (donde se experimentan cuatro o más episodios de humor en un periodo de un año) son más comunes en las mujeres (Bauer y Pfenning, 2005).

Los individuos con trastorno bipolar son aproximadamente 15 veces mayores que la población general para intentar suicidarse. Las tasas de prevalencia de intentos de suicidio en individuos con trastorno bipolar se estiman en 33%. Además, el trastorno bipolar puede representar una cuarta parte de todos los suicidios completados (APA, 2013).

Si bien solo un pequeño porcentaje de la población desarrolla trastorno ciclotímico (las estimaciones de prevalencia de por vida oscilan entre 0.4 y 1%), eventualmente puede progresar a trastorno bipolar I o bipolar II (Zeschel et al., 2015).

Como se indicó anteriormente, el trastorno bipolar II requiere un episodio depresivo pasado o presente y, aunque no es necesario, los episodios depresivos se experimentan comúnmente en el trastorno bipolar I. El episodio depresivo puede ocurrir antes o después del episodio maníaco/hipomaníaco, y los dos tipos de episodios pueden alternarse o “circular” a lo largo de la vida.

6.2.3 Comorbilidad

Los trastornos bipolares también tienen una alta tasa de comorbilidad con otros trastornos mentales, particularmente los trastornos de ansiedad y trastornos disruptivos/de control de impulsos como el TDAH y el trastorno de conducta. Los trastornos por abuso de sustancias también se ven comúnmente en individuos con trastorno bipolar. De hecho, más de la mitad de las personas con trastorno bipolar también cumplen con criterios diagnósticos para el trastorno por abuso de sustancias, particularmente el abuso de alcohol. La combinación de trastorno bipolar y trastorno por abuso de sustancias coloca a los individuos en mayor riesgo de intento de suicidio (APA, 2013). Si bien estas comorbilidades son altas tanto en el bipolar I como en el bipolar II, el bipolar II parece tener más comorbilidades, con 60% de los individuos con trastorno bipolar II que cumplen los criterios para tres o más trastornos mentales concomitantes (APA, 2013).

6.2.4 Etiología

6.2.4.1 Biológica

Como es típico con la mayoría de los trastornos mentales, existe una elevada prevalencia de trastornos bipolares entre familiares biológicos de primer grado de personas con trastorno bipolar I o bipolar II. Específicamente, los familiares biológicos de primer grado de individuos con trastorno bipolar I o II tienen un riesgo 10 veces mayor de desarrollar trastorno bipolar. Los estudios de gemelos dentro del trastorno bipolar producen tasas de concordancia para gemelos idénticos de hasta 72% y de 20% para gemelos fraternos. Ambos porcentajes son significativamente mayores que los de la población general, lo que sugiere un fuerte componente genético del trastorno bipolar (Edvardsen et al., 2008). De hecho, como demuestran algunas de estas estadísticas, se cree que la contribución genética al trastorno bipolar es mayor que la contribución genética a los trastornos depresivos. También parece haber un componente genético compartido para los trastornos bipolares y el trastorno depresivo mayor (TDM) ya que los familiares de individuos con trastorno bipolar tienen tasas elevadas de TDM y el TDM es más común en familiares de individuos con trastorno ciclotímico.

Debido a la naturaleza cercana de la depresión y el trastorno bipolar, los investigadores inicialmente creyeron que la norepinefrina, serotonina y dopamina estaban todas implicadas en el desarrollo del trastorno bipolar; sin embargo, la idea era que hubo un aumento drástico de la serotonina durante los episodios maníacos. Desafortunadamente, la investigación en realidad apoya lo contrario. Se cree que los episodios maníacos pueden, de hecho, explicarse por bajos niveles de serotonina y altos niveles de norepinefrina (Soreff & McInnes, 2014). Además, siguiendo la evidencia de que drogas como la cocaína que estimulan la dopamina producen síntomas maníacos, se cree además que la dopamina elevada puede estar implicada en el trastorno bipolar I. Se necesitan investigaciones adicionales en esta área para determinar de manera concluyente qué es exactamente responsable de los episodios maníacos que caracterizan al trastorno bipolar I.

6.2.4.2 Psicológico

Se cree que los eventos estresantes de la vida desencadenan episodios tempranos de manía y depresión, pero a medida que avanza el trastorno, el ciclismo de la manía a la depresión puede tomar vida propia y alejarse más de los factores estresantes. Sin embargo, los eventos estresantes de la vida siempre pueden provocar una recaída. Como vimos con los trastornos depresivos, las personas separadas y divorciadas tienen tasas más altas de trastorno bipolar I que las personas que están casadas o que nunca se casaron. Una vez más el rumbo de esta relación no está claro pero es probable que sea bidireccional con los síntomas del trastorno bipolar contribuyendo a la discordia conyugal y la terminación de un matrimonio representando un estresante psicosocial severo que puede contribuir a la aparición de un trastorno bipolar o desencadenar una recaída del trastorno. Finalmente, la falta de apoyo social se asocia con más episodios depresivos en el trastorno bipolar, como lo fue para los trastornos depresivos.

6.2.5 Tratamiento

6.2.5.1 Psicofarmacología

A diferencia del tratamiento para el TDM, existe cierta controversia sobre el tratamiento más efectivo para el trastorno bipolar. Una sugerencia es tratar el trastorno bipolar agresivamente con estabilizadores del estado de ánimo como Litio o Depakote ya que estos medicamentos no inducen mania/hipomanía farmacológica. Estos estabilizadores del estado de ánimo se combinan ocasionalmente con medicamentos antidepresivos más adelante en el tratamiento solo si es absolutamente necesario (Ghaemi, Hsu, Soldani & Goodwin, 2003). Las investigaciones han demostrado que los estabilizadores del estado de ánimo son menos poderosos en el tratamiento de los síntomas depresivos en aquellos con trastorno bipolar, y por lo tanto, se cree que este enfoque combinado ayuda a reducir la aparición de episodios maníacos y depresivos (Nivoli et al., 2011).

La otra opción de tratamiento es renunciar al estabilizador del estado de ánimo y tratar los síntomas con antidepresivos más nuevos al principio del tratamiento. Desafortunadamente, los estudios de investigación a gran escala no han mostrado un gran apoyo para este método (Gijsman, Geddes, Rendell, Nolen, & Goodwin, 2004; Moller, Grunze & Broich, 2006). De hecho, los antidepresivos pueden desencadenar un episodio maníaco o hipomaníaco en personas con trastorno bipolar. Debido a esto, la opción de tratamiento de primera línea para el trastorno bipolar son los estabilizadores del estado de ánimo, particularmente el litio.

El litio y otros estabilizadores del estado de ánimo son muy efectivos para controlar los síntomas de las personas con trastorno bipolar. Desafortunadamente, la adherencia al régimen de medicación puede ser problemática. Los altibajos eufóricos que se asocian con episodios maníacos e hipomaníacos suelen ser deseados y pueden llevar a las personas con trastorno bipolar a dejar de tomar su medicación. La combinación de psicofarmacología y psicoterapia dirigida a aumentar la tasa de adherencia a la medicación puede ser la opción de tratamiento más efectiva para el trastorno bipolar I y II.

6.2.5.2 Tratamiento Psicológico

Si bien la psicofarmacología es el primer y más utilizado tratamiento para los trastornos bipolares, ocasionalmente las intervenciones psicológicas también se emparejan con la medicación ya que la psicoterapia por sí sola no es una opción de tratamiento suficiente. La mayoría de las intervenciones psicológicas están dirigidas a la adherencia a la medicación, ya que muchas personas con trastorno bipolar dejan de tomar sus estabilizadores del estado de ánimo cuando “se sienten mejor” (Advokat et al., 2014) o como se describió anteriormente para inducir un episodio maníaco o hipomaníaco. La TCC también se puede utilizar para ayudar a tratar y reducir la reaparición de episodios depresivos. La capacitación en habilidades sociales y las habilidades de resolución de problemas también pueden ser técnicas útiles para abordar en el entorno terapéutico, ya que las personas con trastorno bipolar pueden tener dificultades en estas áreas. Finalmente, se puede aconsejar a las personas con trastorno bipolar que estabilicen sus rutinas, especialmente sus rutinas de sueño, para reducir el riesgo de recaída.

Resumen de capítulos

Así concluye nuestra discusión sobre los trastornos del estado de ánimo. Ahora debería tener una buena comprensión de los dos tipos principales de trastornos del estado de ánimo: los trastornos depresivos y bipolares. Asegúrese de tener claro qué los diferencia entre sí en términos de su presentación clínica, criterios diagnósticos, epidemiología, comorbilidad y etiología. También asegúrese de comprender cómo se distinguen los diferentes trastornos depresivos (MDD y PDD), así como cómo los diversos trastornos bipolares (trastorno bipolar I, trastorno bipolar II y trastorno ciclotímico) difieren entre sí.