7.3: Trastorno de identidad disociativo

Objetivos de aprendizaje de la sección

• Describir cómo se presenta el trastorno de identidad disociativo.
• Describir la epidemiología del trastorno de identidad disociativo.
• Indicar qué trastornos son comúnmente comórbidos con el trastorno de identidad disociativo.
• Describir los factores que pueden contribuir a la etiología del trastorno de identidad disociativo.
• Describir el tratamiento del trastorno de identidad disociativo.

7.3.1 Descripción clínica

El Trastorno de Identidad Disociativo (DID) es lo que la gente suele denominar trastorno de personalidad múltiple, ya que fue etiquetado como tal en el DSM III. El criterio diagnóstico clave para el DID es la presencia de dos o más estados o expresiones de personalidad distintos. Las identidades son distintas en el sentido de que a menudo tienen su propio tono de voz, participan en diferentes gestos físicos (incluyendo diferentes modos de andar) y tienen sus propios comportamientos, que van desde cooperativos y dulces hasta desafiantes y agresivos. Adicionalmente, las identidades pueden ser de diferentes edades y géneros.

Si bien las personalidades pueden presentarse en cualquier momento, generalmente hay una personalidad dominante o primaria que está presente la mayoría de las veces. A partir de ahí, un individuo puede tener varios estados alternos de personalidad o alterados. Si bien es difícil identificar cuántas alteraciones puede tener un individuo a la vez, se cree que hay en promedio 15 alteraciones para las mujeres y 8 para los hombres (APA, 2000).

La presentación del cambio entre estados alternos de personalidad varía entre individuos y puede ser tan simple como el individuo que parece quedarse dormido a muy dramático, involucrando movimientos corporales excesivos. Aunque a menudo es repentina e inesperada, la conmutación generalmente se precipita por un factor estresante significativo, ya que el alter está mejor equipado para manejar el estresor actual que presentará. La relación entre los alteradores varía entre individuos, ya que algunos individuos reportan el conocimiento de otros alters mientras que otros tienen una relación amnésica unidireccional con los alters, lo que significa que no son conscientes de otros estados de personalidad (Barlow & Chu, 2014). Estos individuos experimentarán episodios de “amnesia” cuando la personalidad primaria no esté presente.

7.3.2 Epidemiología

Alguna vez se creía que los trastornos disociativos eran extremadamente raros; sin embargo, investigaciones más recientes sugieren que pueden estar más presentes en la población general de lo que antes se creía. Las estimaciones para la tasa de prevalencia de DID son de 1.5% (APA, 2013), con más mujeres que experimentan el trastorno. Debido a la alta comorbilidad entre abuso infantil y DID, se cree que los síntomas comienzan en la primera infancia después de la exposición repetida al abuso; sin embargo, el inicio completo del trastorno puede no ser observado (o notado por otros) hasta la adolescencia (Sar et al., 2014) o más tarde en la vida. Más del 70% de las personas con DID han intentado suicidarse y otras conductas autolesivas son comunes (APA, 2013).

7.3.3 Comorbilidad

Las personas con DID comúnmente experimentan una gran cantidad de trastornos comórbidos que incluyen TEPT y otros trastornos relacionados con el trauma y el estrés, trastornos depresivos, trastornos de síntomas somáticos (por ejemplo, trastorno de conversión), trastornos alimentarios, trastornos relacionados con sustancias, trastorno obsesivo-compulsivo, trastornos del sueño, así como el trastorno de personalidad por evitación y el trastorno límite de la personalidad.

7.3.4 Etiología

7.3.4.1 Biológica

Una vez más, las tasas de heredabilidad para disociación furia de 50-60% (Pieper, Out, Bakermans-Kranenburg, Van Ijzendoorn, 2011). Sin embargo, se sugiere que la combinación de factores genéticos y ambientales puede jugar un papel más importante en el desarrollo de trastornos disociativos que la genética sola (Pieper, Out, Bakermans-Kranenburg, Van Ijzendoorn, 2011).

7.3.4.2 Cognitivo

Los estudios de neuroimagen han revelado diferencias en la activación del hipocampo entre alteradores (Tsai, Condie, Wu & Chang, 1999). Como recordarás, el hipocampo se encarga de almacenar información desde la memoria a corto plazo hasta la memoria a largo plazo. Se plantea la hipótesis de que esta región cerebral es responsable de la generación de estados disociativos y amnesia (Staniloiu & Markowitsch, 2010).

7.3.4.3 Sociocultural

El modelo sociocultural de los trastornos disociativos ha sido influenciado en gran medida por Lilienfeld y sus colegas (1999) quienes argumentan que la influencia de los medios masivos y sus publicaciones de los trastornos disociativos, proporcionan un modelo para que los individuos no solo aprendan sobre los trastornos disociativos sino que también se involucren en comportamientos disociativos. Esta teoría ha sido apoyada por el incremento significativo de casos DID tras la publicación de Sybil, una documentación de las 16 personalidades de una mujer (Goff & Simms, 1993).

Estas producciones mediáticas no solo son sugerentes para los pacientes; los medios de comunicación también influyen en la forma en que los médicos recopilan información sobre los síntomas disociativos de los pacientes. Por ejemplo, los terapeutas pueden usar inconscientemente preguntas o técnicas en sesiones que evocan tipos disociativos de problemas en sus pacientes después de la exposición a una fuente mediática que discute trastornos disociativos.

7.3.4.4 Psicodinámica

Una vez más, la teoría psicodinámica de los trastornos disociativos asume que los trastornos disociativos son causados por pensamientos y sentimientos reprimidos de un individuo relacionados con un evento desagradable o traumático (Richardson, 1998). Al bloquear estos pensamientos y sentimientos, el individuo se está protegiendo inconscientemente de recuerdos dolorosos.

Si bien la amnesia disociativa puede explicarse por una sola represión, los teóricos psicodinámicos creen que el DID es el resultado de la exposición repetida a experiencias traumáticas, como abuso infantil severo, negligencia o abandono (Dalenberg et al., 2012). De acuerdo con la perspectiva psicodinámica, los niños que experimentan eventos traumáticos repetidos como el abuso físico o el descuido parental carecen del apoyo y los recursos para hacer frente a estas experiencias. En los esfuerzos por escapar de sus situaciones actuales, los niños desarrollan diferentes personalidades para huir esencialmente de la peligrosa situación en la que se encuentran. Si bien hay evidencia científica limitada para apoyar esta teoría, la naturaleza del trauma psicológico infantil severo es consistente con esta teoría, ya que los individuos con DID tienen la tasa más alta de trauma psicológico infantil en comparación con todos los demás trastornos psiquiátricos (Sar, 2011).

7.3.5 Tratamiento

El objetivo final del tratamiento para DID es la integración de personalidades alternas hasta un punto de fusión final (Chu et al., 2011). La integración se refiere al proceso continuo de fusión de personalidades alternas en una sola personalidad. La psicoeducación es primordial para la integración, ya que el individuo debe tener una comprensión de su trastorno, así como reconocer sus personalidades alternas. Como se mencionó anteriormente, muchos individuos tienen una relación amnésica unidireccional con sus alteradores, lo que significa que no son conscientes unos de otros. Por lo tanto, el clínico primero debe concienciar al individuo de las diversas alteraciones que se presentan a través de diferentes situaciones.

Lograr la integración requiere varios pasos. Primero, el clínico necesita construir una relación y una fuerte relación con la personalidad primaria. A partir de ahí, el clínico puede comenzar a fomentar la comunicación y coordinación gradual entre las personalidades alternas. Hacer que las personalidades alternas sean conscientes unas de otras, así como abordar sus conflictos, es un componente esencial de la integración de estas personalidades, y el núcleo del tratamiento DID (Chu et al., 2011).

Una vez que el individuo es consciente de su personalidad, el tratamiento puede continuar con el objetivo de la fusión. La fusión ocurre cuando dos o más identidades alternas se unen entre sí (Chu et al., 2011). Cuando esto sucede, hay una pérdida total de separación. Dependiendo del número de personalidades, este proceso puede llevar bastante tiempo. Una vez que todas las personalidades alternas se fusionan y el individuo se identifica como un solo yo unificado, se cree que el paciente ha alcanzado la fusión final.

Cabe señalar que la fusión final es difícil de obtener. Como se puede imaginar, algunos clientes no encuentran la fusión final como un resultado deseable, particularmente aquellos con historias extremadamente dolorosas; estresores crónicos, graves; edad avanzada; y trastornos comórbidos médicos y psiquiátricos, por nombrar algunos. Para los individuos donde la fusión final no es el objetivo del tratamiento, el clínico puede trabajar hacia la resolución o la suficiente integración y coordinación de personalidades alternas que permitan al individuo funcionar de manera independiente (Chu et al., 2011). Desafortunadamente, los individuos que no logran la fusión final tienen un mayor riesgo de recaída de síntomas, particularmente aquellos con cuya DID parece provenir de experiencias traumáticas.

Una vez que un individuo alcanza la fusión final, el tratamiento continuo es esencial para mantener este estado. En general, el tratamiento se enfoca en habilidades sociales y de afrontamiento positivo. Estas habilidades son particularmente útiles para las personas con antecedentes de eventos traumáticos, ya que pueden ayudarlos a procesar estos eventos, así como ayudar a prevenir futuras recaídas.

Resumen de capítulos

En este capítulo se discutió el Trastorno de Despersonalización/Deseralización, Amnesia Disociativa y Trastorno de Identidad Disociativo, en términos de su presentación clínica, criterios diagnósticos, epidemiología, comorbilidad, etiología y abordajes de tratamiento. Esto representa la clase final de trastornos que se trata en este libro.