8.1: Presentación clínica

Objetivos de aprendizaje de la sección

• Identificar y describir los cinco síntomas de los trastornos del espectro de esquizofrenia.
• Describir cómo se presenta la esquizofrenia.
• Describir cómo se presenta el trastorno esquizofreniforme.
• Describir cómo se presenta el trastorno psicótico breve.
• Describir cómo se presenta el trastorno esquizoafectivo.
• Describir cómo se presenta el trastorno delirante.
• Ser capaz de distinguir los cinco trastornos entre sí.

8.1.1 Síntomas de los trastornos del espectro de esquizofrenia

Los individuos diagnosticados con un trastorno del espectro de esquizofrenia experimentan psicosis, la cual se define como una pérdida de contacto con la realidad y se manifiesta por delirios y/o alucinaciones. Estos episodios de psicosis pueden dificultar que los individuos perciban y respondan a los estímulos ambientales, lo que puede ocasionar alteraciones significativas en el funcionamiento cotidiano. Si bien hay una serie de síntomas que se muestran en los trastornos del espectro de esquizofrenia, la presentación de los síntomas varía mucho entre los individuos, ya que rara vez hay dos casos similares en presentación, desencadenantes, curso o capacidad de respuesta al tratamiento (APA, 2013). Ahora volveremos nuestra atención a los cinco principales síntomas asociados a estos trastornos: delirios, alucinaciones, habla desorganizada, comportamiento desorganizado y síntomas negativos.

8.1.1.1 Delirios

Los delirios se definen como “creencias fijas que no son susceptibles de cambiar a la luz de pruebas contradictorias” (APA, 2013, pp. 87). Esto quiere decir que a pesar de la evidencia que contradice los pensamientos de uno, el individuo es incapaz de distinguirlos de la realidad. Hay una variedad de delirios que pueden presentarse de muchas maneras diferentes:

• Delirios de grandeza: creencias que tienen habilidades, riqueza o fama excepcionales; la creencia de que son Dios u otros salvadores religiosos
• Delirios de persecución — creencias que van a ser perjudicadas, acosadas, conspiradas o discriminadas por un individuo o una institución
• Delirios de referencia: creencias de que gestos específicos, comentarios o señales ambientales aún más grandes (por ejemplo, un anuncio en el periódico, un ataque terrorista) están dirigidos contra ellos
• Delirios de control: creencias de que sus pensamientos/sentimientos/acciones son controlados por otros
• Delirios de difusión de pensamientos: creencias de que los pensamientos de uno son transparentes y todos saben lo que están pensando
• Delirios de retiro del pensamiento: creencia de que los pensamientos de uno han sido removidos por otra fuente

El engaño más común son los delirios de persecución (APA, 2013). Se cree que la presentación de la ilusión está relacionada en gran medida con el trasfondo social, emocional, educativo y cultural del individuo (Arango & Carpenter, 2010). Por ejemplo, un individuo con esquizofrenia que proviene de una familia altamente religiosa tiene más probabilidades de experimentar delirios religiosos (por ejemplo, delirios de grandeza) que otro tipo de engaño.

8.1.1.2 Alucinaciones

Las alucinaciones pueden ocurrir en cualquiera de los cinco sentidos, incluyendo el oído (alucinaciones auditivas), el ver (alucinaciones visuales), el olfato (alucinaciones olfativas), el tacto (alucinaciones táctiles) o el sabor (alucinaciones gustativas). Adicionalmente, pueden ocurrir en una sola modalidad o presentarse a través de una combinación de modalidades (es decir, experimentar alucinaciones tanto auditivas como visuales). En su mayor parte, los individuos reconocen que sus alucinaciones no son reales e intentan involucrarse en un comportamiento normal mientras combaten simultáneamente las alucinaciones en curso.

Según diversos estudios de investigación, casi la mitad de todas las personas con esquizofrenia reportan alucinaciones auditivas, 15% reportan alucinaciones visuales y 5% reportan alucinaciones táctiles (DeLeon, Cuesta, & Peralta, 1993). Entre los tipos más comunes de alucinaciones auditivas se encuentran las voces que hablan con el individuo o varias voces que se hablan entre sí. Generalmente, estas alucinaciones no son atribuibles a ninguna persona que el individuo conozca. Sin embargo, suelen ser claros, objetivos y definitivos (Arango & Carpenter, 2010). Adicionalmente, las alucinaciones auditivas pueden ser placenteras, brindando consuelo a los individuos; sin embargo, en otros individuos, las alucinaciones auditivas pueden ser inquietantes ya que producen órdenes o tienen intenciones maliciosas.

8.1.1.3 Discurso desorganizado

Entre los trastornos cognitivos más comunes que se muestran en los individuos con esquizofrenia se encuentran el habla, la comunicación y los pensamientos desorganizados. Más específicamente, los pensamientos y los patrones del habla pueden parecer circunstanciales o tangenciales. Por ejemplo, los individuos con discurso circunstancial pueden dar detalles innecesarios en respuesta a una pregunta antes de que finalmente produzcan la respuesta deseada. Si bien la pregunta es finalmente respondida por individuos con discurso circunstancial, aquellos con discurso tangencial nunca llegan al punto ni responden a la pregunta. Otro síntoma cognitivo común es el retraso del habla donde el individuo puede tardar un largo período de tiempo antes de responder una pregunta. El descarrilamiento, o la conexión ilógica en una cadena de pensamientos, es otro tipo común de pensamiento desorganizado. La forma más severa de discurso desorganizado es la incoherencia o ensalada de palabras que es donde el habla es completamente incomprensible y no se producen frases significativas.

Este tipo de patrones de pensamiento distorsionados suelen estar relacionados con el pensamiento concreto. Es decir, el individuo está enfocado en un aspecto de un concepto o cosa, y descuida todos los demás aspectos. Este tipo de pensamiento dificulta el tratamiento ya que los individuos carecen de conocimiento de su enfermedad y síntomas (APA, 2013).

8.1.1.4 Comportamiento desorganizado

También se pueden observar síntomas psicomotores en individuos con trastornos del espectro de esquizofrenia. Estos comportamientos pueden manifestarse como movimientos incómodos o incluso comportamientos rituales/repetitivos. A menudo son impredecibles y abrumadoras, impactando severamente la capacidad de realizar actividades diarias (APA, 2013). El comportamiento catatónico, o la disminución o incluso la falta de reactividad al ambiente, se encuentra entre las conductas motoras desorganizadas más comúnmente observadas en los trastornos del espectro de esquizofrenia. Estos comportamientos catatónicos incluyen:

• Negativismo — resistencia a la instrucción
• Mutismo: completa falta de respuestas verbales
• Estupor: completa falta de respuestas motoras
• Rigidez: mantener una postura rígida o erguida mientras resiste los esfuerzos para moverse
• Postura: mantener posturas extrañas e incómodas durante largos períodos de tiempo

En el lado opuesto del espectro se encuentra la excitación catatónica, donde el individuo experimenta una hiperactividad del comportamiento motor. Esto puede incluir la ecolalia (imitando el habla de los demás) y la ecopraxia (imitando el movimiento de los demás) pero también puede manifestarse simplemente a través de comportamientos motores excesivos y/o sin propósito.

8.1.1.5 Síntomas Negativos

Hasta este punto, todos los síntomas de esquizofrenia pueden clasificarse como síntomas positivos o síntomas que implican la presencia de algo que no debería estar ahí (por ejemplo, alucinaciones y delirios) o síntomas desorganizados (habla y comportamiento desorganizados). El síntoma final incluido en los criterios diagnósticos de varios de los trastornos del espectro de la esquizofrenia son los síntomas negativos, los cuales se definen como la incapacidad, o disminución de la capacidad, para iniciar acciones, hablar, expresar emociones o sentir placer (Barch, 2013). Los síntomas negativos suelen estar presentes antes de los síntomas positivos y a menudo permanecen una vez que los síntomas positivos remiten. Ellos representan gran parte de la morbilidad en la esquizofrenia pero no tan prominentes en los otros trastornos del espectro (de hecho, como verás, no están incluidos como síntoma en algunos de estos otros trastornos). Por su prevalencia a lo largo del curso de la esquizofrenia, también son más indicativos de pronóstico, con más síntomas negativos que sugieren un peor pronóstico. El peor pronóstico puede explicarse por la falta de efecto que los medicamentos antipsicóticos tradicionales tienen en el tratamiento de los síntomas negativos (Kirkpatrick, Fenton, Carpenter, & Marder, 2006).

Hay cinco tipos principales de síntomas negativos observados en individuos con esquizofrenia:

• Aplanamiento afectivo: reducción en la expresión emocional (es decir, una exhibición reducida de expresión emocional)
• Alogia — pobreza del habla o contenido del habla
• Anhedonia — disminución de la capacidad de experimentar placer
• Asocialidad — falta de interés en las relaciones sociales
• Avolición — falta de motivación del comportamiento dirigido a objetivos

8.1.2 Tipos de Trastornos del Espectro Esquizofrenia

8.1.2.1 Esquizofrenia

Como se indicó anteriormente, los síntomas distintivos de la esquizofrenia incluyen la presencia de al menos dos de los siguientes síntomas durante al menos un mes: delirios, alucinaciones, habla desorganizada, comportamiento desorganizado/anormal, síntomas negativos. Estos síntomas deben crear un deterioro significativo en la capacidad del individuo para participar en el funcionamiento diario normal, como el trabajo, la escuela, las relaciones con los demás o el autocuidado. Cabe señalar que la presentación de la esquizofrenia varía mucho entre los individuos, ya que se trata de un síndrome clínico heterogéneo (APA, 2013).

Si bien la presencia de síntomas en fase activa debe persistir durante un mínimo de un mes para cumplir con los criterios para un diagnóstico de esquizofrenia, la duración total de los síntomas debe persistir por lo menos seis meses antes de que se pueda hacer un diagnóstico de esquizofrenia. Este periodo de seis meses puede comprender una combinación de síntomas de fase activa, prodrómica y residual. Los síntomas de la fase activa representan los síntomas “completos” descritos anteriormente. Los síntomas prodrómicos son síntomas “subumbrales” que preceden a la fase activa del trastorno y los síntomas residuales son síntomas subumbrales que siguen a la fase activa. Estos síntomas prodrómicos y residuales son formas más leves de síntomas que no causan deterioro significativo en el funcionamiento, con la excepción de los síntomas negativos (Lieberman et al., 2001). Debido a la gravedad de los síntomas psicóticos, los síntomas del trastorno del estado de ánimo también son comunes entre los individuos con esquizofrenia; sin embargo, para diagnosticar la esquizofrenia o bien no debe haber síntomas del estado de ánimo o si se han presentado síntomas del estado de ánimo deben estar presentes solo por una minoría de la duración total de la enfermedad. Esto último ayuda a distinguir la esquizofrenia de un trastorno del estado de ánimo con características psicóticas para el cual los síntomas psicóticos se limitan al contexto de los episodios del estado de ánimo y no se extienden más allá de esos episodios.

8.1.2.2 Trastorno esquizofreniforme

El trastorno esquizofreniforme es similar a la esquizofrenia con la excepción de la duración de la presentación de los síntomas y el requisito de deterioro en el funcionamiento. Como se describió anteriormente, un diagnóstico de esquizofrenia requiere deterioro en el funcionamiento y una duración mínima de seis meses de los síntomas. En contraste, no se requiere deterioro en el funcionamiento para diagnosticar el trastorno esquizofreniforme. Si bien muchos individuos con trastorno esquizofreniforme sí muestran problemas de funcionamiento, no es esencial para el diagnóstico. Además, los síntomas deben durar al menos un mes pero menos de seis meses diagnostican el trastorno esquizofreniforme. De esta manera, la duración del trastorno esquizofreniforme se considera un trastorno “intermedio” entre la esquizofrenia y el trastorno psicótico breve (que consideraremos a continuación).

Aproximadamente dos tercios de los individuos que inicialmente son diagnosticados con trastorno esquizofreniforme tendrán síntomas que duran más de seis meses, momento en el que su diagnóstico se cambia a esquizofrenia (APA, 2013). El otro tercio se recuperará dentro del periodo de seis meses y el trastorno esquizofreniforme será su diagnóstico final.

Finalmente, al igual que con la esquizofrenia, cualquier episodio de estado de ánimo mayor que se presente simultáneamente con las características psicóticas solo debe estar presente por un pequeño período de tiempo, de lo contrario, un diagnóstico de trastorno esquizoafectivo puede ser más apropiado.

8.1.2.3. Trastorno Psicótico Breve

Un diagnóstico de trastorno psicótico breve requiere uno o más de los siguientes síntomas: delirios, alucinaciones, habla desorganizada, conducta desorganizada. Además, al menos uno de estos síntomas debe ser delirios, alucinaciones o habla desorganizada. Observe que los síntomas negativos no están incluidos en esta lista. También observe que si bien la esquizofrenia y el trastorno esquizofreniforme requieren un mínimo de dos síntomas, solo se requiere uno para un diagnóstico de trastorno psicótico breve. Para diagnosticar el trastorno psicótico breve, los síntomas deben estar presentes durante al menos un día pero menos de un mes (recordar: un mes es la duración mínima de los síntomas requeridos para diagnosticar el trastorno esquizofreniforme). Después de un mes los individuos regresan a su nivel completo de funcionamiento premórbido. Además, si bien suele haber un deterioro muy grave en el funcionamiento asociado con un trastorno psicótico breve, no es necesario para un diagnóstico.

8.1.2.4. Trastorno esquizoafectivo

El trastorno esquizoafectivo se caracteriza por dos o más de los síntomas de la esquizofrenia (delirios, alucinaciones, habla desorganizada, comportamiento desorganizado, síntomas negativos) y un período ininterrumpido concurrente de un episodio mayor del estado de ánimo, ya sea un episodio depresivo o maníaco. Aquellos que solo experimentan episodios depresivos son diagnosticados con el tipo depresivo de trastorno esquizoafectivo mientras que aquellos que experimentan episodios maníacos (con o sin episodios depresivos) son diagnosticados con el tipo bipolar de trastorno esquizoafectivo. Cabe señalar que debido a que la pérdida de interés en las actividades placenteras es un síntoma común de la esquizofrenia, para cumplir con los criterios de un episodio depresivo dentro del trastorno esquizoafectivo, el individuo debe presentar un estado de ánimo deprimido generalizado (no solo anhedonia). Si bien la esquizofrenia y el trastorno esquizofreniforme no tienen un componente anímico significativo, el trastorno esquizoafectivo requiere la presencia de un episodio depresivo o maníaco para la mayoría, si no la duración total del trastorno. Si bien los síntomas psicóticos a veces están presentes en episodios depresivos, a menudo remiten una vez que se resuelve el episodio depresivo. Para los individuos con trastorno esquizoafectivo, los síntomas psicóticos deben continuar durante al menos dos semanas en ausencia de un trastorno mayor del estado de ánimo (APA, 2013). Esta es la característica distintiva clave entre el trastorno esquizoafectivo y el trastorno depresivo mayor con características psicóticas.

8.1.2.5. Trastorno delirante

Por sugestivo de su título, el desorden delirante requiere la presencia de al menos un delirio que dure al menos un mes de duración. Es importante señalar que cualquier otro síntoma de esquizofrenia (es decir, alucinaciones, comportamiento desorganizado, habla desorganizada, síntomas negativos) descarta un diagnóstico de trastorno delirante. Por lo tanto, el único síntoma que puede estar presente son los delirios. A diferencia de la mayoría de los otros trastornos relacionados con la esquizofrenia, el funcionamiento diario no se ve impactado abiertamente en individuos con trastorno delirante. Además, si los síntomas de episodios depresivos o maníacos se presentan durante los delirios, suelen ser breves en duración en comparación con la duración de los delirios.

El DSM 5 (APA, 2013) ha identificado varios subtipos de trastorno delirante en esfuerzos por categorizar mejor los síntomas del trastorno del individuo. Al hacer un diagnóstico de trastorno delirante, se incluye uno de los siguientes especificadores.

• Delirio erotománico — el individuo reporta un engaño de que otra persona está enamorada de ellos. En términos generales, el individuo del que se tratan las condenas es de mayor estatus como una celebridad.
• Delirio grandioso — implica la convicción de tener un gran talento o perspicacia. Ocasionalmente, los individuos reportarán que han hecho un descubrimiento importante que beneficia al público en general. Los delirios grandiosos también pueden adquirir una afiliación religiosa, ya que algunas personas creen que son profetas o incluso Dios, él mismo.
• Delirio celoso — gira en torno a la convicción de que el cónyuge o pareja de uno es/ha sido infiel. Si bien muchos individuos pueden tener esta sospecha en algún momento de su relación, un engaño celoso es mucho más extenso y generalmente se basa en inferencias incorrectas que carecen de evidencia.
• Engañamiento perseguidor — involucra creencias contra las que están siendo conspirados, espiados, seguidos, envenenados o drogados, difamados maliciosamente, acosados u obstruidos en pos de sus metas a largo plazo (APA, 2013). De todos los subtipos de trastorno delirante, quienes experimentan delirios persecutorios son los que más corren el riesgo de volverse agresivos u hostiles, probablemente debido a la naturaleza perseguidora de sus creencias distorsionadas.
• Delirio somático: implica delirios con respecto a las funciones o sensaciones corporales. Si bien estos delirios pueden variar significativamente, las creencias más comunes son que el individuo emite un mal olor a pesar de los intentos de rectificar su olor; hay una infestación de insectos en la piel; o que tiene un parásito interno (APA, 2013).
• Delirios mixtos: hay varios temas de delirios (por ejemplo, celosos y persecutorios)
• Ilusión no especificada — son delirios que no encajan en una de las categorías anteriores (e.g., delirios referenciales sin una naturaleza persecutoria o grandiosa para ellos).
• Bizarre delirio — delirios que claramente no son plausibles y que no provienen de la experiencia ordinaria (por ejemplo, la ilusión de que uno es un híbrido de exánio/vampiro).