8.4: Tratamiento

Objetivos de aprendizaje de la sección

• Describir las opciones de tratamiento psicofarmacológico para los trastornos del espectro esquizofrenia.
• Describir las opciones de tratamiento psicológico para los trastornos del espectro esquizofrenia.
• Describir las intervenciones familiares para los trastornos del espectro de esquizofrenia.

8.4.1 Psicofarmacológico

Entre los primeros medicamentos antipsicóticos utilizados para el tratamiento de la esquizofrenia se encontraba Thorazine. Desarrollada como un derivado de los antihistamínicos, la torazina fue la primera línea de tratamiento que produjo un efecto calmante incluso en los individuos más severamente agitados y permitió la organización de los pensamientos. A pesar de su efectividad en el manejo de los síntomas psicóticos, los antipsicóticos convencionales o de primera generación (como la torazina y la clorpromazina) también produjeron efectos secundarios negativos significativos similares a los de los trastornos neurológicos. Por lo tanto, los síntomas psicóticos fueron reemplazados por temblores musculares, movimientos involuntarios y rigidez muscular. Adicionalmente, estos antipsicóticos convencionales también produjeron discinesia tardía, que incluye movimientos involuntarios aislados en la lengua, boca y cara (Tenback et al., 2006). Si bien solo 10% de los clientes reportaron el desarrollo de discinesia tardía, este porcentaje aumentó cuanto más tiempo estuvieron tomando el medicamento, así como cuanto mayor es la dosis (Achalia, Chaturvedi, Desai, Rao, & Prakash, 2014). En los esfuerzos por evitar estos síntomas, los médicos han sido conocedores de no exceder la dosis clínicamente efectiva de los medicamentos antipsicóticos convencionales. Si el manejo de los síntomas psicóticos no se resuelve a este nivel, a menudo se agregan medicamentos alternativos para producir un efecto sinérgico (Roh et al., 2014).

Debido a los severos efectos secundarios de los antipsicóticos convencionales, se han desarrollado fármacos antipsicóticos de segunda generación o atípicos más nuevos, posiblemente más efectivos. Los antipsicóticos atípicos parecen actuar sobre los receptores tanto de dopamina como de serotonina, a diferencia de solo los receptores de dopamina en los antipsicóticos convencionales. Debido a esto, los medicamentos antipsicóticos atípicos comunes como clozapina (Clozaril), risperidona (Risperdal) y aripiprazol (Abilify), parecen ser más efectivos en el manejo de los síntomas tanto positivos como negativos. Si bien sigue existiendo un riesgo de desarrollar efectos secundarios como discinesia tardía, estudios recientes sugieren que es mucho menor que el de los antipsicóticos convencionales (Leucht, Heres, Kissling, & Davis, 2011). Debido a su efectividad y efectos secundarios mínimos, los medicamentos antipsicóticos atípicos suelen ser la primera línea de tratamiento para la esquizofrenia (Barnes & Marder, 2011).

Cabe señalar que debido a los severos efectos secundarios de los medicamentos antipsicóticos en general, muchos individuos, casi la mitad a las tres cuartas partes, dejan de usar medicamentos antipsicóticos (Leucht, Heres, Kissling, & Davis, 2011). Debido a esto, también es importante incorporar el tratamiento psicológico junto con el tratamiento psicofarmacológico tanto para abordar la adherencia a la medicación, así como brindar apoyo adicional para el manejo de los síntomas.

8.4.2 Intervenciones Psicológicas

8.4.2.1 Terapia Cognitivo Conductual (TCC)

La TCC se ha discutido a fondo en capítulos anteriores y debe quedar claro que el objetivo de este tratamiento es identificar los sesgos y atribuciones negativos que influyen en las interpretaciones individuales de los eventos y las consecuencias posteriores de estos pensamientos y comportamientos. Cuando se usa en el contexto de un trastorno del espectro de esquizofrenia, la TCC se enfoca en las respuestas emocionales y conductuales desadaptativas a las experiencias psicóticas, lo que está directamente relacionado con la angustia y la discapacidad. Por lo tanto, el objetivo de la TCC no es la reducción de los síntomas, sino mejorar las interpretaciones y comprensiones de estos síntomas (y experiencias) lo que reducirá la angustia asociada (Kurtz, 2015). Las características comunes de la TCC en este contexto incluyen: la psicoeducación sobre su trastorno, el curso de sus síntomas (es decir, formas de identificar el ir y venir de delirios o alucinaciones), desafiar y reemplazar los pensamientos/comportamientos negativos por pensamientos/comportamientos más positivos asociados con sus delirios/ alucinaciones, y finalmente, aprender estrategias de afrontamiento positivas para hacer frente a sus síntomas desagradables (Veiga-Martínez, Pérez-Alvarez, & García-Montes, 2008).

Los hallazgos de estudios que exploran la TCC como tratamiento de apoyo han sido prometedores. Un estudio realizado por Aaron Beck (el fundador de CBT) y colegas (Grant, Huh, Perivoliotis, Stolar, & Beck, 2012) encontró que la TCC orientada a la recuperación produjo una marcada mejora en el funcionamiento general, así como una reducción de síntomas en clientes diagnosticados con esquizofrenia. Este estudio sugiere que al enfocarse en objetivos específicos como la vida independiente, asegurar el empleo y mejorar las relaciones sociales, los individuos pudieron acercarse lentamente a estos objetivos específicos. Al incluir también una variedad de estrategias de TCC, como juegos de rol, programar salidas comunitarias y abordar cogniciones negativas, los individuos también pudieron abordar los déficits cognitivos y de habilidades sociales.

8.4.2.2 Intervenciones familiares

Las intervenciones familiares han sido influenciadas en gran medida por el modelo diátesis-estrés de la esquizofrenia. Como se discutió anteriormente, la aparición del trastorno y/o exacerbación de los síntomas probablemente esté relacionada con factores estresantes ambientales y psicológicos. Si bien el grado en que el estrés ambiental estimula una exacerbación de los síntomas varía entre los individuos, hay evidencia significativa para concluir que el estrés general sí impacta la presentación de la enfermedad (Haddock & Spaulding, 2011). Por lo tanto, el objetivo general de las intervenciones familiares es reducir el estrés en el individuo que es probable que provoque la recaída de los síntomas.

A diferencia de muchas otras intervenciones psicológicas, no hay un esquema específico para las intervenciones familiares relacionadas con la esquizofrenia. Sin embargo, la mayoría de los programas incluyen los siguientes tres componentes: psicoeducación, habilidades para resolver problemas y terapia cognitivo-conductual.

• La psicoeducación es importante tanto para el cliente como para los familiares ya que se informa que más de la mitad de los que se recuperan de un episodio psicótico residen con su familia (Haddock & Spaulding, 2011). Por lo tanto, es importante educar a las familias sobre el curso de la enfermedad, así como las formas de reconocer el inicio de los síntomas psicóticos para asegurar una recuperación óptima.
• La resolución de problemas es un componente muy importante en el modelo de intervención familiar. Al ver que el conflicto familiar puede aumentar el estrés dentro del hogar, lo que a cambio puede llevar a la exacerbación y recaída de los síntomas psicóticos, los miembros de la familia se benefician al aprender métodos efectivos de resolución de problemas para abordar los conflictos familiares. Adicionalmente, enseñar estrategias de afrontamiento positivas para tratar los síntomas y su efecto directo en el entorno familiar también puede aliviar algún conflicto dentro del hogar
• La TCC es similar a la descrita anteriormente. El objetivo de la TCC basada en la familia es reducir la negatividad entre las interacciones de los miembros de la familia, así como ayudar a los miembros de la familia a adaptarse a vivir con alguien con síntomas psicóticos. Estos tres componentes dentro del programa de intervención familiar han demostrado reducir las tasas de rehospitalización, así como ralentizar el empeoramiento de los síntomas relacionados con la esquizofrenia (Pitschel-Walz, Leucht, Baumi, Kissling, & Engel, 2001).

8.4.2.3 Capacitación en habilidades sociales

Dado el mal funcionamiento interpersonal entre los individuos con esquizofrenia, la capacitación en habilidades sociales es otro tipo de tratamiento que comúnmente se sugiere para mejorar el funcionamiento psicosocial. La investigación ha indicado que las malas habilidades interpersonales no solo son anteriores al inicio del trastorno sino que también siguen siendo significativas incluso con el manejo de los síntomas a través de medicamentos antipsicóticos. La capacidad deteriorada para interactuar con individuos en entornos sociales, ocupacionales o recreativos está relacionada con un peor ajuste psicológico (Bellack, Morrison, Wixted, & Mueser, 1990). Esto puede llevar a un mayor aislamiento y un menor apoyo social entre las personas con esquizofrenia. Como se discutió anteriormente, el apoyo social ha sido identificado como un factor protector contra la exacerbación de síntomas, ya que amortigua los estresores psicosociales que a menudo son responsables de la exacerbación de los síntomas Aprender a interactuar apropiadamente con los demás (es decir, establecer contacto visual, entablar conversaciones recíprocas, etc.) a través del juego de roles en un entorno de terapia grupal es una manera efectiva de enseñar habilidades sociales positivas.

8.4.2.4 Hospitalizaciones de pacientes hospitalizados

Más comúnmente vistos como tratamientos basados en la comunidad, los programas de hospitalización para pacientes hospitalizados son esenciales para estabilizar a los individuos que experimentan episodios psicóticos agudos. En términos generales, los individuos serán atendidos de forma ambulatoria, sin embargo, hay momentos en que sus síntomas superan las necesidades de un servicio ambulatorio. Las hospitalizaciones de corta duración se utilizan para modificar los medicamentos antipsicóticos e implementar tratamientos psicológicos adicionales para que el individuo pueda regresar de manera segura a su hogar. Estas hospitalizaciones generalmente duran algunas semanas a diferencia de una opción de tratamiento a largo plazo que duraría meses o años (Craig & Power, 2010).

Además de las hospitalizaciones de corta duración, también hay hospitalizaciones parciales donde un individuo se inscribe en un programa de día completo pero regresa a casa por la tarde/noche. Estos programas brindan a las personas terapia intensiva, actividades organizadas y programas de terapia grupal que mejoran la capacitación en habilidades sociales. La investigación apoya el uso de hospitalizaciones parciales ya que los individuos inscritos en estos programas tienden a tener mejores resultados que aquellos que se inscriben en atención ambulatoria (Bales et al., 2014).

Si bien una combinación de intervenciones psicofarmacológicas, psicológicas y familiares es el tratamiento más efectivo en el manejo de los síntomas de los trastornos del espectro de esquizofrenia, rara vez estos tratamientos restauran al individuo a niveles premórbidos de funcionamiento (Kurtz, 2015; Penn et al., 2004). Aunque los avances más recientes en el tratamiento de los trastornos del espectro de esquizofrenia parecen prometedores, el trastorno en sí mismo es visto como uno que requiere tratamiento y atención de por vida.

Resumen de capítulos

En el Capítulo 8, discutimos los trastornos del espectro de esquizofrenia para incluir esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, trastorno psicótico breve, trastorno esquizoafectivo y trastorno delirante. Comenzamos describiendo los síntomas comunes de tales trastornos para incluir delirios, alucinaciones, habla desorganizada, comportamiento desorganizado y síntomas negativos. Luego identificamos cómo se distinguen entre sí los diversos trastornos del espectro de esquizofrenia. Esto condujo a nuestra discusión normal sobre la epidemiología, comorbilidad, etiología y opciones de tratamiento de los trastornos. En nuestro capítulo final, discutiremos los trastornos de la personalidad.