9.5: Comorbilidad y etiología

Objetivos de aprendizaje de la sección

• Describir la comorbilidad de los trastornos de personalidad.
• Describir los diversos factores que contribuyen a los trastornos de la personalidad

9.5.1 Comorbilidad

Entre los diagnósticos comórbidos más comunes con trastornos de personalidad se encuentran otros trastornos de la personalidad, trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad y trastornos por abuso de sustancias (Lenzenweger, Lane, Loranger, & Kessler, 2007). En efecto, a muchos individuos se les diagnostica más de un trastorno de personalidad.

Un gran metaanálisis que explora los datos sobre la comorbilidad de los trastornos de la personalidad y los trastornos del estado de ánimo indicó un alto nivel de diagnósticos comórbidos de TDM, PDD y trastorno bipolar (Friborg, Martinsen, Martinussen, Kaiser, Oversard, & Rosenvinge, 2014). La exploración adicional del TDM sugirió la menor tasa de diagnóstico en los trastornos del grupo A, mayor tasa en los trastornos del grupo B y la tasa más alta en los trastornos del grupo C. Si bien la relación entre los trastornos bipolares y los trastornos de la personalidad no ha sido consistentemente clara, los hallazgos más recientes reportan una alta comorbilidad con OCPD así como con los trastornos de personalidad del grupo B.

También se han establecido relaciones claras entre los trastornos de la personalidad y los trastornos de ansiedad (Skodol, Geier, Grant, & Hassin, 2014). Más específicamente, se encontró que los individuos diagnosticados con trastornos límite y esquizotípicos de la personalidad tenían tasas elevadas de diagnósticos adicionales de cada uno de los cuatro principales trastornos de ansiedad. Los individuos con trastornos narcisistas de la personalidad tenían más probabilidades de ser diagnosticados con TAG y trastorno de pánico. Los trastornos esquizoides y evitativos de la personalidad reportaron tasas significativas de TAG; el trastorno por evitación de la personalidad tuvo una mayor tasa de diagnóstico de fobia social.

Finalmente, los trastornos por abuso de sustancias se encuentran frecuentemente en individuos diagnosticados con trastornos de personalidad antisociales, límite y esquizotípicos (Grant et al., 2015).

9.5.2 Etiología

La investigación sobre el desarrollo de trastornos de la personalidad es limitada en comparación con la de otros trastornos mentales. A continuación se presenta una visión general de los factores que contribuyen a los trastornos de la personalidad en su conjunto. Si bien hay algunas investigaciones que se apoyan en causas específicas de trastornos específicos de la personalidad, revisaremos la contribución global de los factores biológicos, psicológicos y sociales a nivel mundial para todos los trastornos de la personalidad.

9.5.2.1 Biológica

La investigación a través de los trastornos de la personalidad sugiere algún componente biológico o genético subyacente. Sin embargo, la identificación de mecanismos específicos no ha sido identificada para la mayoría de los trastornos de personalidad, con la excepción de los trastornos de personalidad del grupo A que muestran un vínculo genético con la esquizofrenia. Debido a la falta de evidencia específica de causas biológicas, los investigadores argumentan que es difícil determinar qué papel juega la genética en el desarrollo de estos trastornos en comparación con el de las influencias ambientales. Por lo tanto, si bien es probable que exista una predisposición biológica a los trastornos de la personalidad, en este momento no se pueden determinar las causas exactas.

La investigación sobre el desarrollo del trastorno esquizotípico de la personalidad ha identificado causas biológicas similares a la de la esquizofrenia, específicamente, la alta actividad de la dopamina y los ventrículos cerebrales agrandados (Lener et al., 2015). Diferencias similares en neuroanatomía pueden explicar la alta similitud de comportamientos tanto en la esquizofrenia como en el trastorno esquizotípico de la personalidad.

El trastorno antisocial de la personalidad y el trastorno límite de la personalidad también están relacionados con disfunciones neurológicas. Más específicamente, los individuos con ambos trastornos según se informa muestran déficits en la actividad serotonina (Thompson, Ramos, & Willett, 2014). Estos bajos niveles de actividad serotonina en combinación con un funcionamiento deficiente de los lóbulos frontales, particularmente la corteza prefrontal que se utiliza en la planificación, autocontrol y toma de decisiones, así como una amígdala excesivamente reactiva, pueden explicar la naturaleza impulsiva y agresiva de individuos con trastorno antisocial y límite de la personalidad (Stone, 2014).

9.5.2.2 Psicológico

Las teorías psicodinámicas, cognitivas y conductuales se encuentran entre los modelos más comunes utilizados para explicar el desarrollo de los trastornos de la personalidad. Si bien aún es mucho la especulación, las siguientes son visiones etiológicas generales respecto a cada teoría específica.

9.5.2.2.1 Psicodinámica

La teoría psicodinámica pone un gran énfasis en las experiencias negativas de la primera infancia y su impacto en la capacidad de un individuo para establecer relaciones saludables en la edad adulta. Más específicamente, las personas con trastornos de personalidad reportan niveles más altos de estrés infantil como vivir en ambientes empobrecidos, exposición a violencia familiar/doméstica y experimentar abusos y malos tratos repetidos (Kumari et al., 2014). Adicionalmente, se observan altos niveles de abandono y rechazo parental en personas con trastornos de personalidad, con pérdida temprana de los padres y rechazo que conducen a temores de abandono a lo largo de la vida (Caligor & Clarkin, 2010; Newnham & Janca, 2014; Roepke & Varter, 2014).

Los teóricos psicodinámicos creen que debido a estas experiencias tempranas negativas, su sentido de sí mismo, y en consecuencia, sus creencias de los demás se ven afectadas negativamente, lo que lleva al desarrollo de un trastorno de personalidad. Por ejemplo, un individuo que fue descuidado de niño pequeño y privado de amor puede reportar una falta de confianza en los demás como adulto, característica de los trastornos paranoicos y antisociales de la personalidad (Meloy & Yakeley, 2010). La dificultad para confiar en los demás o las creencias de que no pueden ser amados también puede afectar su capacidad o deseo de establecer relaciones sociales como se ve en muchos trastornos de la personalidad, particularmente los trastornos esquizoides, evitativos y dependientes de la personalidad. Debido a estos déficits de la primera infancia, los individuos también pueden sobrecompensar en sus relaciones en esfuerzos por convencerse de que son dignos de amor y afecto como puede ser el caso en los trastornos histriónicos y narcisistas de la personalidad (Celani, 2014). Por el contrario, los individuos pueden responder a sus experiencias de primera infancia volviéndose emocionalmente distantes, utilizando las relaciones como un sentido de poder y destructividad.

9.5.2.2.2 Cognitivo

Si bien la teoría psicodinámica pone énfasis en las experiencias de la primera infancia, los teóricos cognitivos se centran en los patrones de pensamiento desadaptativos y las distorsiones cognitivas que muestran aquellos con trastornos de la personalidad. Las deficiencias generales en el pensamiento colocan a los individuos con trastornos de personalidad en condiciones de desarrollar percepciones inexactas de los demás (Beck, 2015). Estas creencias disfuncionales probablemente se originan a partir de la interacción entre una predisposición biológica y experiencias ambientales indeseables. Los patrones y estrategias de pensamiento desadaptativos se fortalecen durante los eventos de la vida aversiva como mecanismo protector y finalmente se unen para formar patrones de comportamientos que se muestran en los trastornos de la personalidad (Beck, 2015).

Distorsiones cognitivas como el pensamiento dicotómico, también conocido como pensamiento de todo o nada, se observan en varios trastornos de la personalidad. Más específicamente, el pensamiento dicotómico ayuda a explicar la rigidez y el perfeccionismo en el OCPD, y la falta de independencia observada en aquellos con trastornos dependientes y limítrofes de la personalidad (Weishaar & Beck, 2006). Descontar lo positivo ayuda a explicar los mecanismos subyacentes para el trastorno de personalidad por evitación (Weishaar y Beck, 2006). Por ejemplo, las personas que han sido criticadas o rechazadas rutinariamente durante la infancia pueden tener dificultades para aceptar comentarios positivos de otros, esperando solo recibir rechazo y duras críticas. De hecho, pueden emplear estas atribuciones erróneas para apoyar su teoría en curso de que son constantemente rechazados y criticados por otros.

9.5.2.2.3 Comportamiento

Existen tres grandes teorías conductuales de la etiología de los trastornos de la personalidad: modelado, refuerzo y falta de habilidades sociales. Con respecto a la modelización, los trastornos de la personalidad se explican por un individuo que aprende patrones y comportamientos de relación social desadaptativos debido a la observación directa de miembros de la familia involucrándose en comportamientos similares (Gaynor & Baird, 2007). Si bien no podemos desacreditar el componente biológico de la influencia familiar, la investigación sí apoya un componente aditivo de modelado o imitación para el desarrollo de los trastornos de la personalidad (especialmente el trastorno antisocial de la personalidad; APA, 2013).

Segundo, el refuerzo o la recompensa de comportamientos desadaptativos también pueden ayudar a explicar los trastornos de la personalidad. Los padres pueden recompensar involuntariamente comportamientos agresivos cediendo a los deseos de un niño en esfuerzos por poner fin a la situación o evitar la escalada de comportamientos. Cuando esto se hace repetidamente a lo largo del tiempo, los niños (y más tarde como adultos, particularmente aquellos con trastorno antisocial y límite de la personalidad) continúan mostrando estos comportamientos desadaptativos ya que son efectivos para ganar sus necesidades/deseos. Por otro lado, se especula que el excesivo refuerzo o elogio durante la infancia puede contribuir al grandioso sentido de autoobservación en individuos con trastorno narcisista de la personalidad (Millon, 2011).

Por último, la falta de desarrollo de habilidades sociales normales puede explicar el desarrollo de algunos trastornos de la personalidad, como el trastorno de personalidad por evitación (Kantor, 2010). Si bien existe cierta discusión sobre si la falta de habilidades sociales conduce a evitar entornos sociales O si los déficits de habilidades sociales se desarrollan como resultado de evitar situaciones sociales, la mayoría de los investigadores coinciden en que la evitación de situaciones sociales contribuye al desarrollo de trastornos de personalidad, mientras que, los déficits subyacentes en las habilidades sociales pueden contribuir más al trastorno de ansiedad social (APA, 2013).

9.5.2.3 Social

9.5.2.3.1 Disfunción Familiar

Los altos niveles de disfunción psicológica o social dentro de las familias también han sido identificados como un factor contribuyente al desarrollo de trastornos de la personalidad. Los altos niveles de pobreza, desempleo, separación familiar y presenciar violencia doméstica se observan rutinariamente en individuos diagnosticados con trastornos de personalidad (París, 1996). Si bien la investigación formalizada aún no ha explorado más a fondo la relación entre el nivel socioeconómico y los trastornos de la personalidad, estudios correlacionales sugieren una relación entre pobreza, desempleo y bajo rendimiento académico con mayores niveles de diagnóstico de trastorno de personalidad (Alwin, 2006).

9.5.2.3.2 Maltrato infantil

El maltrato infantil es uno de los argumentos más influyentes para el desarrollo de trastornos de la personalidad en la edad adulta. Los individuos con trastornos de personalidad a menudo luchan con el sentido de sí mismos y con la capacidad de relacionarse con los demás, algo que generalmente se desarrolla durante los primeros cuatro a seis años de la vida de un niño y se ve afectado por el entorno emocional en el que se crió al niño. Este sentido de sí mismo es el mecanismo en el que los individuos se ven a sí mismos dentro de su contexto social, al tiempo que informan actitudes y expectativas de los demás. Un niño que experimenta malos tratos significativos, ya sea por negligencia o abuso físico, emocional o sexual, está en riesgo de tener un menor o falta de desarrollo de un sentido de sí mismo. Debido a la falta de afecto, disciplina o autonomía durante la infancia, estos individuos son incapaces de entablar relaciones adecuadas como adultos como se ve en todo el espectro de los trastornos de la personalidad.

Otra forma en que el maltrato infantil contribuye a los trastornos de la personalidad es a través de los vínculos emocionales o vínculos desarrollados con los cuidadores primarios. La relación entre el apego y el desarrollo emocional fue investigada a fondo por John Bowlby mientras exploraba la necesidad de afecto en los monos Harlow (Bowlby, 1998). Con base en la investigación de Bowlby, se han identificado cuatro estilos de apego: seguro, ansioso, ambivalente y desorganizado. Si bien los niños con apego seguro generalmente no desarrollan trastornos de personalidad, aquellos con apego ansioso, ambivalente y desorganizado corren un mayor riesgo de desarrollar diversos trastornos. Más específicamente, aquellos con un apego ansioso están en riesgo de desarrollar trastornos internalizantes, aquellos con un apego ambivalente están en riesgo de desarrollar trastornos externalizantes y aquellos con apego desorganizado están en riesgo de síntomas disociativos y trastornos de la personalidad (Alwin, 2006).

Resumen de capítulos

El capítulo 9 cubrió los trastornos de la personalidad que se organizan en tres grupos: el grupo A que incluye paranoide, esquizoide y esquizotípico; el grupo B que incluye antisocial, límite, histriónico y narcisista; y el grupo C que incluye evitativo, dependiente y obsesivo-compulsivo. Se cubrió la descripción clínica, criterios diagnósticos, epidemiología, tratamiento, comorbilidad y etiología de los trastornos de personalidad.