3: Implicaciones del Tratamiento Basado en la Evaluación Funcional

Preguntas de enfoque

• ¿Qué tratamiento aborda comportamientos desafiantes y aumenta los comportamientos apropiados?
• Explicar cómo el conocimiento de la función de las conductas problemáticas puede impactar las decisiones de tratamiento.

Las opciones de tratamiento para disminuir el comportamiento desafiante de un individuo se basan en muchos factores, como la función del comportamiento, prácticas de base empírica, consideraciones éticas, probabilidad de que el comportamiento deseado sea apoyado a largo plazo por otros en el entorno natural y los detalles del caso en cuestión (e.g., contexto, calidad del ambiente, severidad del comportamiento problemático, personas presentes, recursos disponibles, entorno, nivel de funcionamiento, habilidades de comunicación, etc.) (Spencer, Detrich, & Slocum, 2012). La severidad y persistencia del comportamiento desafiante del individuo puede influir en las decisiones de tratamiento en términos de número de componentes en un programa de tratamiento, magnitud o frecuencia del reforzador y capacitación del personal/docente.

Un factor primario considerado en el diseño de tratamientos efectivos es la función del comportamiento desafiante (Kurtz et al., 2003; Repp, Felce, & Barton, 1988; Lancioni, Singh, O'Reilly, Sigafoos, & Didden, 2012; Matson, Neal, & Kozlowski, 2012; Mueller, Kosi, & Hine, 2011). Los tratamientos basados en la función del comportamiento, analizados a partir de datos de FA, son más efectivos que los enfoques no basados en la función para disminuir el comportamiento desafiante del individuo (Carr & Durand, 1985). La selección incorrecta de un tratamiento o diseño de un programa basado en una función de comportamiento desinformada o defectuosa puede no ayudar al individuo a aprender nuevos comportamientos deseados y/o incluso puede empeorar el problema, en algunos casos (Iwata, Pace, Cowdery, & Miltenberger, 1994). Así, existe una responsabilidad ética para que el profesional tome una decisión informada basada en todas las evaluaciones y antecedentes disponibles, y una revisión de estrategias de intervención empíricamente basadas.

A partir de más de medio siglo de investigación realizada desde que se inició ABA, se han desarrollado y evaluado muchas intervenciones de base empírica. Los componentes principales del tratamiento para un Plan de Intervención Conductual (BIP) bien diseñado o un documento de tratamiento escrito para abordar el comportamiento desafiante del individuo incluyen:

1. Esfuerzos preventivos o tratamiento basado en antecedentes
2. Aumentar o enseñar activamente el reemplazo funcionalmente equivalente y otros comportamientos deseables
3. Procedimientos reactivos o, qué hacer cuando se produce el comportamiento desafiante

Estos componentes del tratamiento deben adaptarse a la función específica del comportamiento desafiante del individuo (por ejemplo, refuerzo positivo tangible, refuerzo automático, refuerzo negativo, refuerzo positivo de atención), considerar factores contextuales (por ejemplo, asistencia disponible, factores históricos, etc. ), y consideraciones éticas. Los procedimientos específicos relacionados con estos componentes del tratamiento se revisarán brevemente a continuación y luego se anotarán tratamientos más específicos relacionados con la función. Esta revisión solo destaca las principales posibilidades de tratamiento que han recibido un apoyo empírico bastante extenso y no es exhaustiva de las diversas posibilidades de tratamiento disponibles. También tenga en cuenta que para ser competente en la entrega del tratamiento, se necesitan conocimientos y experiencia adicionales (consulte Behavior Analyst Certification Board® para más información en http://www.bacb.com/).

Esfuerzos de prevención o tratamiento basado en antecedentes

La situación del individuo puede ser alterada de manera que eventualmente reducirá el comportamiento desafiante, evitando potencialmente la necesidad de estrategias reactivas. Los esfuerzos de prevención pueden implicar reducir la motivación del individuo para participar en el comportamiento desafiante y cambiar los estímulos antecedentes en el entorno natural del individuo.

El refuerzo no contingente (NCR) es un procedimiento para reducir la motivación del individuo para participar en los comportamientos desafiantes mediante el cual los refuerzos para ese comportamiento se proporcionan libremente de acuerdo con un tiempo establecido (por ejemplo, cada 5 min) antes de que el individuo se involucre en ese comportamiento ( Marcus & Vollmer, 1996; Vollmer, Marcus y Ringdahl, 1995). La NCR es un enfoque validado empíricamente para disminuir el comportamiento desafiante (Carr, Severtson y Lepper, 2009) y puede ser uno de los procedimientos basados en refuerzo más utilizados (Matson et al., 2011). Por ejemplo, si un estudiante está actuando en el aula para llamar la atención de sus compañeros de clase entonces, al comienzo de clase antes de actuar, darle un trabajo en el aula que atraje mucha atención para fomentar su comportamiento deseable (por ejemplo, repartir folletos). Este enfoque puede reducir la motivación del individuo para participar en el comportamiento no deseado y con ello hacer que sea menos probable que ocurra. Al usar NCR, inicialmente el reforzador que está controlando el comportamiento desafiante se entrega continuamente o con más frecuencia que la ocurrencia promedio de la línea de base del comportamiento desafiante. Una vez que se reduce el comportamiento desafiante, entonces la frecuencia de presentación del reforzador se puede disminuir gradualmente a niveles que ocurren típicamente (Tucker, Sigafoos, & Bushell, 1998).

Cuadro 10: Resumen del procedimiento NCR

Identificar los reforzadores que actualmente mantienen el comportamiento desafiante del individuo (por ejemplo, refuerzo positivo, refuerzo negativo) mediante la realización de una evaluación funcional Programar una entrega frecuente de reforzador de acuerdo al tiempo solo o independiente del comportamiento Incluir un componente de extinción para cuando ocurre el comportamiento del problema Inicialmente use un rico programa de refuerzo y ajústelo para inclinarse a medida que disminuye el comportamiento desafiante

Cambio de estímulos antecedentes en el medio natural

Un método rápido para prevenir el comportamiento desafiante del individuo es manipular estímulos antecedentes que controlan el comportamiento (es decir, indicaciones). Los estímulos antecedentes incluyen eventos, objetos o personas que están presentes antes de que ocurra el comportamiento desafiante del individuo. Los estímulos en el ambiente que preceden consistentemente al comportamiento pueden eliminarse o cambiarse para afectar la probabilidad del comportamiento (Martin & Pear, 2011). Por ejemplo, si el individuo generalmente se resiste a hacer tareas o no cumple con las normas, entonces proporcionar una variedad de tareas diferentes para que esa persona elija puede ser una solución efectiva (Call, Wacker, Ringdahl, Cooper-Brown y Boelter, 2004). Si el individuo está escapando del trabajo o material difícil porque el nivel de lectura es demasiado difícil (es decir, refuerzo negativo), entonces brindar más asistencia o mejor instrucción, o facilitar el trabajo (Sanford & Horner, 2013). También para el comportamiento mantenido por escape, las demandas o solicitudes podrían entregarse con menos frecuencia (por ejemplo, presentar demandas una vez por hora en lugar de 20 veces) y luego, a medida que los niveles de los comportamientos desafiantes permanecen bajos, regresan gradualmente a los niveles típicos (Lalli, Casey, & Kates, 1995). Hay investigaciones para apoyar la efectividad de este procedimiento para disminuir el número de solicitudes, conocidas como desvanecimiento de la demanda, para comportamientos desafiantes mantenidos por escape (ver Pace, Iwata, Cowdery, Adree, & McIntyre, 1993; Penrod, Gardella, & Fernand, 2012).

Otra estrategia es agregar estímulos a la situación en la que ocurre el comportamiento desafiante para incitar o señalar los comportamientos deseables del individuo. Por ejemplo, la probabilidad de que ocurra el comportamiento deseado puede incrementarse presentando actividades curriculares preferidas (Foster-Johnson, Ferro, & Dunlap, 1994), música de fondo (Desrochers, Oshlag, & Kennelly, 2014), opciones de actividad (Rispoli et al., 2013), o modelos que demuestren el comportamiento deseado ( Stokes & Kennedy, 1980).

Otro método para cambiar los estímulos antecedentes implica una mejora general de la calidad del ambiente del individuo, conocido como enriquecimiento ambiental (EE). EE implica aumentar el acceso de las personas a actividades, personas u objetos preferidos y proporcionar una variedad de opciones disponibles en su entorno cotidiano. Una de las primeras demostraciones de cómo la EE puede disminuir el comportamiento problemático fue realizada por Horner (1980). Más recientemente, en un experimento aleatorizado controlado, se ha demostrado que el aumento de las experiencias sensoriomotrices puede tener un efecto beneficioso en niños con autismo (Woo & Leon, 2013). Además, Ringdahl, Vollmer, Marcus y Roane (1997) mostraron cómo tres niños con discapacidades del desarrollo eligieron un ambiente enriquecido sobre la oportunidad de participar en conductas autolesivas cuando pudieron hacer cualquiera de las dos. La Tabla 11 a continuación ilustra cómo los tratamientos basados en antecedentes pueden orientarse a la función del comportamiento desafiante del individuo.

Tabla 11: Ejemplos de tratamientos antecedentes basando en la función del comportamiento desafiante del individuo

Comportamiento desafiante	Función del Comportamiento Desafiante	Esfuerzos preventivos o tratamientos basados en antecedentes
Gritando	Llama la atención: “No, no grites” (Atención Refuerzo Positivo)	Brindar atención frecuente antes de que ocurra el comportamiento desafiante
Golpear a otro niño	Consigue juguete (Refuerzo Positivo Tangible	Proporcionar acceso gratuito a muchos juguetes
Spinning y balanceo	Consecuencias sensoriales (Refuerzo Automático)	Proporcionar acceso a un columpio
Empujar el trabajo	Se queda sin trabajo (Refuerzo Negativo)	Brindar opciones, brindar asistencia o brindar trabajo por menos tiempo

Aumentar o enseñar activamente el reemplazo funcionalmente equivalente y otros comportamientos deseables

Un componente principal de cualquier plan de tratamiento consiste en reforzar un comportamiento deseable que sirva al mismo propósito que el comportamiento desafiante, llamado comportamiento de reemplazo funcionalmente equivalente. Por ejemplo, la estereotipia vocal de un individuo que es mantenida por el sonido puede disminuir al fomentar el juego con juguetes auditivos, un comportamiento de reemplazo funcionalmente equivalente (Rapp, 2007). Una consideración importante a la hora de seleccionar el comportamiento funcionalmente equivalente es asegurar que la comunidad social del individuo lo apoye o que el individuo sea capaz de reclutar refuerzos de otros en su entorno natural. El Entrenamiento en Comunicación Funcional (FCT) es un enfoque de tratamiento validado empíricamente (Kurtz, Boelter, Jarmolowicz, Chin, & Hagopian, 2011) que implica enseñar al individuo a pedir estímulos, eventos o personas que cumplen la misma función que el comportamiento problemático (Carr & Durand, 1985; Falcomata, Wacker, Ringdahl, Vinquist, & Dutt, 2013). Enseñar al individuo a solicitar el ítem que típicamente se entregó siguió su comportamiento desafiante en el pasado puede ser una estrategia efectiva para disminuir ese comportamiento (Kurtz et al.; O'Reilly et al., 2012). La forma del comportamiento verbal debe adaptarse al individuo y ser fácil de interpretar, con posibilidades que incluyen voz, señal, tarjeta gráfica, gesto o uso de dispositivos de tecnología de asistencia (Mancil & Boman, 2010). Por ejemplo, se le puede enseñar al individuo a decir “Stop” en lugar de involucrarse en autolesionarse durante actividades de aseo no preferidas (Steege et al., 1990). Más ejemplos de cómo se puede enseñar un comportamiento de reemplazo de comunicación se pueden ver en la Tabla 12 a continuación.

Tabla 12: Ejemplos de respuestas comunicativas relacionadas con la función del comportamiento desafiante del individuo que se enseña

Comportamiento del problema	Gritando por la atención	Golpeando a otros para ser enviados a otra habitación	Agarrando comida	Flicking con los dedos para estimulación visual
Comportamiento de reemplazo que da como resultado el mismo reforzador	Pidiendo atención	Pidiendo ir a otra habitación	Pidiendo comida	Hacer clic en la pantalla de una computadora para obtener una pantalla de video atractiva

Las intervenciones basadas en consecuencias trabajan para disminuir el comportamiento problemático manipulando eventos y/o estímulos que ocurren inmediatamente después de comportamientos particulares. Dado que cada programa de tratamiento debe incluir refuerzo positivo, se describirán los procedimientos utilizados para identificar refuerzos positivos. Luego, se revisarán los horarios de prácticas de uso común para administrar procedimientos de refuerzo y extinción para disminuir el comportamiento desafiante.

Identificación de Refuerzos Efectivos

El ingrediente principal para un programa efectivo de cambio de comportamiento es el refuerzo positivo. Un reforzador positivo es un objeto o evento que aumenta el comportamiento que sigue. Como se revisa en el Capítulo 1, el principio de refuerzo positivo establece que cuando un reforzador positivo se entrega inmediatamente después de una conducta, ese comportamiento es más probable que ocurra en futuras situaciones similares (Martin & Pear, 2011). Sin considerar el refuerzo positivo, los factores responsables del comportamiento desafiante del individuo aún pueden mantenerlo, a pesar de los esfuerzos por reducir ese comportamiento. Además, programar refuerzos para aumentar el comportamiento deseable del individuo puede resultar en que los comportamientos desafiantes sean “suplantados” o anulados, ya que aumentar un comportamiento eliminará naturalmente la probabilidad de participar en otros comportamientos que se refuerzan menos o no pueden ocurrir al mismo tiempo. tiempo. La aplicación de un procedimiento de refuerzo positivo no solo es una práctica efectiva sino también un paso éticamente sólido para incluir en cualquier programa de intervención. Existen varias consideraciones al usar un procedimiento de refuerzo, entre ellas: (a) incorporar el conocimiento de la función para el comportamiento desafiante del individuo en el diseño del tratamiento; (b) validar que la consecuencia es efectivamente un reforzador (be-it reforzador positivo o reforzador negativo); y (c) maximizando la motivación del individuo para ese reforzador.

Es importante demostrar que la consecuencia que usted cree que actúa como reforzador sí lo hace. La forma más precisa de asegurarse de haber identificado un reforzador positivo efectivo es realizar una prueba de reforzador. Una prueba de reforzador implica comparar experimentalmente niveles del comportamiento en fases donde el ítem que se evalúa se entrega inmediatamente después del comportamiento a aquel en otra fase donde la consecuencia se proporciona justo de acuerdo a un tiempo establecido como cada 5 s o no contingentemente (Cooper et al., 2007). Esta prueba puede implicar el uso de un diseño de investigación ABAB (Martin & Pear, 2011) donde la fase A consiste en una serie de sesiones donde se produce la entrega no contingente del artículo que se está probando y en la fase B consiste en una serie de sesiones donde se proporciona la consecuencia después de cada ocurrencia de ese comportamiento. Estas fases se alternan de manera ABAB para descartar variables confusas o explicaciones alternativas para los hallazgos. Si los niveles del comportamiento son mayores cuando el artículo se entrega contingentemente (fase B) en comparación con cuando no lo es (fase A), entonces se ha demostrado que ese ítem funciona como un reforzador positivo. Consulte la Tabla 13 a continuación para ver un ejemplo de cómo se puede evaluar la efectividad del tratamiento utilizando un diseño de investigación ABAB.

Cuadro 13: Ejemplo de datos graficados con un diseño de investigación ABAB que demuestra que el reforzador entregado inmediatamente después del comportamiento durante el tratamiento o fase B aumenta ese comportamiento en comparación con la condición de parto no contingente o fase basal.

Una evaluación de preferencias es un método eficiente para identificar un reforzador potencial evaluando la elección del individuo para una variedad de objetos, eventos o estímulos (Cooper et al., 2007). Un tipo de evaluación de preferencia es una evaluación de estímulos apareados (Fisher et al., 1992). Una evaluación de estímulos emparejados implica identificar el estímulo que el individuo elige más cuando se presentan pares de estímulos en todos los ensayos (Consulte la Tabla a continuación para conocer el procedimiento de evaluación de preferencias).

Tabla 14: Ejemplo de un procedimiento de evaluación de preferencias

1. Identifica 5-8 elementos que creas que el individuo podría preferir en base a entrevistas con esa persona o personas en la vida de esa persona o a partir de observaciones de actividades que el individuo realiza con más frecuencia.
2. Diseñe una hoja de datos que incluya todos los pares posibles de los artículos y alterne los lados en los que se presenta cada elemento para contrarrestar las preferencias del lado que el individuo podría mostrar, por ejemplo, A B y B A
3. Sentado en un escritorio o mesa, presente cada par de artículos aproximadamente a 2 pies de distancia entre sí y 1 pie frente a la persona, asegurándose de que las manos de la persona no estén cerca de ninguno de los elementos para que se pueda hacer una prueba clara de lo que la persona selecciona.
4. Espera 5 s para que la persona escoja uno. No proporcionar ningún elogio porque esto puede afectar la elección de la persona en juicios posteriores. Permita que 5 s manipulen el artículo.
5. Una vez que se hayan presentado todos los pares, calcule el porcentaje que se seleccionó cada ítem contando el número de veces que cada ítem fue seleccionado por la persona y dividiendo por el número total de veces que se presentó y multiplicando por 100.
6. Clasifique los artículos de más a menos preferidos y use los artículos más preferidos para fines de entrenamiento.

Nota: Si la persona nunca ha tenido el artículo antes, permita que la persona 'muestree' el ítem antes de que se lleve a cabo la evaluación de preferencia.

Nota: Las preferencias variarán de vez en cuando y, por lo tanto, realizar una breve evaluación de preferencias antes de cada sesión de capacitación garantizará que sus procedimientos basados en preferencias sean efectivos al máximo.

Los refuerzos pueden variar en su efectividad para aumentar el comportamiento deseado dependiendo de si el individuo ha tenido acceso reciente a ellos (North & Iwata, 2005; McGinnis, Houchins-Juárez, McDaniel, & Kennedy, 2010). Condiciones motivadoras, como la saciedad (tener demasiado de algo) o la privación (tener muy poco de algo), pueden alterar la probabilidad de comportamiento que lleva a ese reforzador (Michael, 2000). Por ejemplo, realmente te gustó una canción en particular cuando salió por primera vez y solía cambiar de emisora para localizarla, pero ahora que lleva varias semanas sonando en la radio, ya no disfrutas escuchándola. En cambio, recurres a otra estación para evitar tener que escucharla una vez más. De igual manera, si un niño, que normalmente es disruptivo en cierta clase para atraer la atención de sus compañeros, recibe una amplia interacción social con sus compañeros antes de esa clase, no puede involucrarse en el comportamiento disruptivo para lograr los mismos fines.

Mediante el uso de un enfoque FA, se puede identificar al reforzador que mantiene el comportamiento desafiante. Una vez que se sabe qué es ese reforzador, se puede incorporar a un programa de intervención conductual para aumentar el comportamiento deseado. Sin embargo, como Carter (2010) encontró que con un macho adulto siendo tratado por escape mantuvo el incumplimiento, un reforzador positivo altamente preferido también puede reducir ese comportamiento incluso sin el uso de la extinción (ya no proporcionando el reforzador negativo).

Los procedimientos de refuerzo diferencial se pueden utilizar para eliminar o disminuir el comportamiento desafiante del individuo. Este tipo de horario de refuerzo, o regla de cuándo proporcionar refuerzo, consiste en la aplicación tanto de procedimientos de refuerzo positivo como de extinción. La extinción se refiere a la remoción del reforzador habitual siguiendo el comportamiento, lo que disminuye las ocurrencias futuras de ese comportamiento (Martin & Pear, 2011). El refuerzo diferencial de tasas cero (DRO) implica proporcionar un reforzador cuando no ocurren instancias del comportamiento desafiante durante un período de tiempo. Por ejemplo, para disminuir la succión del dedo, cada 10 min cuando el niño no se dedica a chuparse el dedo, obtiene su juguete favorito. El refuerzo diferencial del comportamiento incompatible (DRI) implica reforzar un comportamiento deseado que no puede ocurrir al mismo tiempo que el comportamiento desafiante (Martin & Pear, 2011). Por ejemplo, el terapeuta puede proporcionar un reforzador cuando la persona habla en nivel normal de conversación y no grita. Si no se puede identificar fácilmente un comportamiento incompatible específico que realiza el individuo, se puede usar un refuerzo diferencial de comportamiento alternativo (DRA) donde se refuerza un comportamiento deseable mostrado por el individuo. Por ejemplo, pasar páginas de una revista podría reforzarse para disminuir la probabilidad de que una persona se autolesione golpeándose la cabeza con la mano. Tanto pasar páginas como autolesiones podrían hacerse al mismo tiempo, pero es poco probable que eso ocurra.

También hay horarios de refuerzo diferencial para reducir, pero no necesariamente eliminar por completo un comportamiento por completo, que se puede utilizar cuando alguna cantidad de comportamiento está bien. El refuerzo diferencial de las tasas bajas: respuesta espaciada (respuesta espaciada DRL) implica proporcionar el reforzador después de un período de tiempo en el que no se han producido instancias del comportamiento desafiante y luego se produce el comportamiento. Por ejemplo, para ralentizar la tasa de alimentación de alguien, se le podría permitir tomar un bocado después de 3 s del bocado anterior de comida. El refuerzo diferencial de tasas bajas limitadas (DRL limitadas) es cuando el comportamiento desafiante es menor que una cantidad especificada después de un período de tiempo establecido (Martin & Pear, 2011). Un niño en el aula puede levantar excesivamente la mano para pedir usar el baño cada media hora donde en cambio, una vez después de dos horas de no preguntar se refuerza.

Cuadro 15: Resumen de los horarios de refuerzo para disminuir comportamientos desafiantes

Horario	Procedimiento
Refuerzo no contingente (NCR)	Entrega no contingente del reforzador, por ejemplo, brindando atención positiva cada 5 min cuando no se han producido casos de comportamiento desafiante mantenido con la atención.
Refuerzo Diferencial de Respuesta Cero (DRO)	El reforzador se proporciona solo si el comportamiento no ha ocurrido dentro de un periodo específico. ej., entregar un reforzador si no ocurren instancias de agresión durante la hora.
Refuerzo Diferencial de Respuesta Incompatible (DRI)	El reforzador se proporciona para un comportamiento que es incompatible, o que no puede ocurrir al mismo tiempo que se va a disminuir el comportamiento. Por ejemplo, reforzar el comportamiento en el asiento para disminuir fuera del asiento
Refuerzo Diferencial de Conducta Alternativa (DRA)	Refuerzo se proporciona para un comportamiento deseable que no es necesariamente incompatible con el comportamiento a disminuir. e.g., reforzando la finalización del rompecabezas para reducir el impacto en la cabeza.
DRL de respuesta espaciada	Siguiendo un intervalo en el que el comportamiento no ocurre, y se requiere instancia del comportamiento para reforzar. por ejemplo, hacer galletas una vez a la semana ya que con mayor frecuencia no serían saludables ni deseables.
DRL—Limitado	El reforzador se entrega siempre que el # de comportamientos que ocurrieron fuera < algún # máximo. ej., entregar un reforzador cuando ocurren cinco o menos instancias de aclaramiento de garganta en una hora.

El refuerzo diferencial ha demostrado ser una opción de tratamiento altamente útil. El refuerzo diferencial puede ser tan efectivo como el NCR en la disminución del comportamiento desafiante (Allison et al., 2012) y se puede aplicar en el aula (LeGray, Dufrene, Mercer, Olmi, & Sterling, 2013). El refuerzo diferencial, junto con otros tratamientos, se ha utilizado de manera efectiva para disminuir una variedad de comportamientos, como el desplume de cejas con refuerzo sensorial (Nuernberger, Vargo, & Ringdahl, 2013) y pica, o la ingestión de sustancias no comestibles (Hagopian, González, Rivet, Triggs, & Clark , 2011). Se ha demostrado que el refuerzo diferencial es tan efectivo como un procedimiento de castigo (costo de respuesta) para reducir los tics de niños con síndrome de Tourette y, como tal, sería éticamente el tratamiento preferido (Capriotti, Brandt, Rickftts, Espii, &Woods, 2012). Consulte el Cuadro 16 a continuación para conocer los pasos involucrados en la realización de un procedimiento de refuerzo diferencial.

Cuadro 16: Pasos para llevar a cabo un procedimiento de refuerzo diferencial

Pasos: Definir el comportamiento del problema Realizar una evaluación de referencia para medir los niveles del comportamiento desafiante Identificar la función del comportamiento problemático a través de la evaluación funcional Identificar reforzador Seleccionar tipo de refuerzo diferencial (DRO, DRI, DRA, DRL) Definir el comportamiento a reforzar Establecer un cronograma de refuerzo basado en la tasa de referencia del comportamiento del problema para garantizar una alta tasa de refuerzo Establecer criterio para desvanecer el refuerzo o retroceder a los pasos anteriores Destetar al individuo del programa eliminando gradualmente los procedimientos Consulte http://­autismpdc.­fpg.­unc.­edu para más información

Procedimientos reactivos o qué hacer cuando ocurre el comportamiento desafiante

Un procedimiento de extinción implica ya no proporcionar al reforzador manteniendo el comportamiento desafiante de tal manera que el comportamiento sea menos probable en futuras situaciones similares (Martin & Pear, 2011). El reforzador que mantiene el comportamiento desafiante del individuo debe ser identificado y ya no proporcionado. Así, cuando el comportamiento desafiante del individuo está siendo mantenido por la atención, entonces se debe usar la extinción de la atención. Para el comportamiento mantenido por escape, se emplea la extinción de escape, o no eliminar la tarea o demanda (y, posiblemente, usar asistencia guiada para que el individuo se involucre en la tarea). Un FA para determinar qué es lo que mantiene el comportamiento desafiante del individuo es esencial para poder eliminar con precisión al reforzador manteniendo el comportamiento desafiante y, por lo tanto, usar efectivamente un procedimiento de extinción. Iwata, Pace, Cowdery y Miltenberger (1994) describen cómo no retirar correctamente al reforzador manteniendo el comportamiento desafiante del individuo puede empeorarlo.

Un fenómeno conocido que se produce al implementar un procedimiento de extinción es la explosión de extinción mediante la cual el comportamiento que se extingue se pone “peor antes de que mejore”. Es decir, se pueden presentar conductas emocionales y agresivas, además de un incremento en la severidad del comportamiento desafiante (Martin & Pear, 2011). Es importante informar a otros sobre este fenómeno para asegurar que continúen implementando el programa y no refuercen inadvertidamente el comportamiento problemático del individuo y empeorarlo (es decir, se mantiene la integridad del tratamiento).

Un enfoque efectivo y ético es combinar la extinción con estrategias de intervención positiva (por ejemplo, refuerzo diferencial). De una muestra de 42 casos de tratamiento para individuos con comportamiento desafiante, Lerman, Iwata y Wallace (1999) contaron el número en el que se identificó una explosión de extinción y examinaron si los procedimientos positivos incluidos en el paquete de tratamiento disminuyeron la probabilidad de estallidos de extinción. Los investigadores encontraron sustancialmente menos casos de explosión de extinción (es decir, 15%) cuando se incorporaron procedimientos positivos en comparación con cuando solo se utilizó un procedimiento de extinción (es decir, 62%).

Aunque hay preocupaciones éticas con el uso de cualquier procedimiento desacelerativo, a veces la extinción debe usarse para disminuir efectivamente el comportamiento problemático del individuo. En un estudio de Patal et al. (2002) dos tipos de procedimientos de refuerzo diferencial no fueron efectivos hasta que se agregó la extinción de escape con tres niños recibiendo tratamiento por trastornos de la alimentación. Consulte el Cuadro 17 a continuación para conocer los métodos para incrementar la efectividad de un procedimiento de extinción.

Cuadro 17: Pasos para aumentar la efectividad de un procedimiento de extinción

Evaluar la función del comportamiento problemático y no proporcionar ese reforzador siguiendo el comportamiento problemático. Combinar la extinción con un procedimiento de refuerzo diferencial y utilizar el reforzador que estaba manteniendo el comportamiento problemático para aumentar un comportamiento deseable. Informar a otros involucrados en el programa sobre la posibilidad de explosión de extinción y cómo no proporcionar un reforzador siguiendo el comportamiento.

El Cuadro 18 resume en formato de ejemplo los tres enfoques principales de tratamiento utilizados para cada razón ambiental principal para el comportamiento desafiante.

Cuadro 18: Resumen de estrategias de tratamiento basadas en la función de la conducta

	Refuerzo positivo tangible	Atención Refuerzo Positivo	Refuerzo Automático Positivo	Refuerzo Social Negativo	Refuerzo Automático Negativo
Ejemplo de Comportamiento del Problema	Agarrando comida de otros a la hora de comer	Huyendo en la escuela tal que los maestros intentan atrapar	Chupando el pulgar	Escupir a los demás cuando se acercan demasiado	Demasiado ruido
Refuerzo para el comportamiento deseado	Use refuerzos tangibles, por ejemplo, alimentos preferidos	Usa refuerzos de atención, por ejemplo, alabanza	Use refuerzos sensoriales, por ejemplo, pelaje suave al tacto	Usar reforzador de escape	Usar reforzador de escape
Comportamiento de reemplazo funcional	“Dame ___” o firmando más	“¡Mírenme!” o saludando	“Me gusta tocar esto” o el pulgar hacia arriba	“Vete” o sacudiendo la cabeza	“Por favor, quítelo” o haciendo un movimiento de empuje
Prevención	Env Enriquecido, NCR	Env. Enriquecido, NCR, reglas	Incrementar Estimulación/NCR, Env Enriquecido	Elección de tareas, alta prob. tarea, desvanecimiento de demanda	Reducir la aversividad
Instrucción	Enseñar comportamiento deseable, refuerzo diferencial, entrenamiento de comunicación funcional	Enseñar comportamiento deseable, refuerzo diferencial, entrenamiento de comunicación funcional	Enseñar comportamiento deseable, refuerzo diferencial, entrenamiento de comunicación funcional	Enseñar comportamiento deseable, refuerzo diferencial, entrenamiento de comunicación funcional	Enseñar comportamiento deseable, refuerzo diferencial, entrenamiento de comunicación funcional
Reactivo	Extinción tangible	Extinción de atención	Extinción automática, bloqueo de respuesta	Extinción de escape	Extinción de escape, bloqueo de respuesta

Generalización y mantenimiento de los efectos del tratamiento

La generalización y mantenimiento de los efectos del tratamiento es un componente esencial para abordar una vez: a) el comportamiento deseado del individuo está ocurriendo en los niveles deseados; b) se ha reducido el problema; y (c) se ha eliminado el tratamiento. Hay tres tipos importantes de efectos de generalización o derrame que ocurren una vez finalizado el tratamiento o entrenamiento (Martin & Pear, 2011). La generalización de estímulos es la medida en que los comportamientos deseados ocurren a través de estímulos, entorno y personas. Por ejemplo, después de aprender exitosamente a pedir ayuda cuando se enfrenta a una tarea difícil en el trabajo, el individuo ahora puede hacer lo mismo cuando está en casa. La generalización de la respuesta es la medida en que ocurren comportamientos distintos al comportamiento enseñado. Por ejemplo, después de que se le haya enseñado a la residente de una casa grupal a saludar a los visitantes con un “Hola” y un apretón de manos (en lugar de un abrazo), también ha comenzado a pedir apropiadamente a los visitantes que ingresen a la casa y se sienten en el salón. Por último, el mantenimiento de la respuesta es cuando los comportamientos deseados enseñados ocurren mucho después de que se haya completado el entrenamiento (por ejemplo, semanas, meses o años).

Stokes y Baer (1977) escribieron su revisión fundamental de la investigación publicada examinando la generalización y concluyeron que la generalización debe planificarse durante la intervención para asegurar que ocurra. Aunque a lo largo de los años se han producido muchas investigaciones sobre formas de promover la generalización de las ganancias del tratamiento, aún queda más por hacer (Falcomata & Wacker, 2013). Una revisión de los métodos para promover la generalización está más allá del alcance de este libro. Se anima al lector a consultar otras fuentes como Baer (1981) o Goldstein y Martens (2000) para mayor información.

Evaluación de la efectividad del tratamiento

Una evaluación integral de la efectividad del tratamiento para un caso particular de cliente/estudiante debe incluir lo siguiente:

• Cambio de comportamiento del cliente/estudiante en la dirección deseada en comparación con la línea base
• Un aumento de reforzadores o experiencias enriquecidas para el individuo, como más experiencias comunitarias y un ambiente menos restrictivo para el individuo
• Generalización de comportamientos deseados y reducción continua de comportamientos desafiantes a lo largo del tiempo (mantenimiento de la respuesta)
• La validez social o el tratamiento es aceptable para el individuo y otras personas significativas en términos de metas, procedimientos y resultados (Wolf, 1978)
• Costo-efectividad o si los beneficios asociados con el implemento de tratamiento superan los costos

Diseño de un Plan de Intervención Conductual (BIP)

Para “juntarlo todo”, es útil considerar cuidadosamente los componentes de un plan completo de intervención conductual. Cautilli, Rile-Tillman y Thomas (2001) detallan las características y el contenido de un plan de intervención conductual bien escrito y de alta calidad y describen muchos de los siguientes como componentes esenciales:

1. Una declaración de los objetivos y metas del programa
2. Definición de comportamiento del comportamiento desafiante y cualquier comportamiento deseado que se reforzará específicamente
3. Procedimientos de evaluación utilizados (por ejemplo, evaluación funcional, evaluación de comportamientos adaptativos, evaluaciones de reforzador o preferencias) con una breve descripción de los hallazgos
4. Procedimientos de recolección y análisis de datos (por ejemplo, los procedimientos de registro de comportamiento y muestreo utilizados y análisis gráficos incluidos)
5. La hipótesis funcional o variable (s) de mantenimiento para el comportamiento desafiante debe describirse con lo siguiente:
6. Antecedentes y configuración de eventos para el comportamiento del problema
7. Mantener variables para el comportamiento desafiante (p. ej., refuerzo positivo de atención, escape de demandas)
8. Comportamiento de reemplazo funcional definido y procedimientos utilizados para aumentarlo o enseñarlo
9. Un plan paso a paso de cómo y cuándo se realizarán los siguientes procedimientos y por quién:
10. Intervenciones basadas en antecedentes
11. Intervenciones basadas en consecuencias (por ejemplo, refuerzo diferencial de comportamiento incompatibles, comportamiento alternativo/otro comportamiento)
12. Generalización y mantenimiento
13. Procedimientos de emergencia especificados
14. Información de revisión del plan
15. Los controles de integridad del tratamiento o los procedimientos utilizados para asegurar que el plan de intervención conductual o BIP se está implementando según lo previsto y para brindar refuerzos a aquellos individuos que lo están implementando correctamente.
16. Procedimientos de capacitación (cómo se enseñará al personal/profesores/padres de familia para implementar el BIP)
17. Consentimiento informado del padre/tutor y del individuo (o asentimiento)
18. Cautilli et al. (2001) también recomiendan que el BIP se redacte en un nivel de noveno grado para asegurar que sea entendido por todos los involucrados.

Cuadro 19: Ejemplo de un Plan de Intervención Conductual (BIP)

Alumno: Tobin

Fecha: Enero, 2014

Antecedentes: El problema se refiere a la alta tasa de comportamiento fuera de la tarea de un varón de 12 años con trastorno del espectro autista. Sin BIP previo. Docente hizo la referencia. El comportamiento desafiante ha estado ocurriendo durante los últimos 6 meses. Este comportamiento desafiante interfiere con el aprendizaje de Tobin y el de otros niños en el aula.

Estrategias pasadas: El maestro le platicó sobre su comportamiento, lo envió al director, lo separó de otros estudiantes, todos estos fueron ineficaces para disminuir el comportamiento problemático de Tobin.

Definición conductual: Comportamiento fuera de la tarea definido como hablar con compañeros, caminar por la habitación o participar en actividades distintas a las que se le han asignado (por ejemplo, cantar en lugar de leer, jugar con objetos en su escritorio cuando debería estar completando una tarea escrita).

Objetivo conductual: Aumentar el comportamiento en la tarea al 90% de los intervalos durante periodos académicos (p. ej., lectura, matemáticas, estudios sociales) durante 7 días consecutivos.

Evaluaciones Datos Basales: Las observaciones ocurrieron durante dos observaciones de 30 min en el aula donde durante cada 30 s, se anota la presencia o ausencia del comportamiento desafiante (conocido como procedimiento de registro de intervalos). Tobin se involucró en el comportamiento en la tarea durante el 20% y 27% de los intervalos observados, respectivamente. Función del Comportamiento: Durante la instrucción en el aula y las tareas individuales, Tobin se involucra en un comportamiento fuera de la tarea para ganar la atención de los compañeros (refuerzo positivo de atención) y escapar de las demandas de tareas (refuerzo negativo-actividad). Investigaciones anteriores: Los procedimientos de refuerzo diferencial se han utilizado con éxito para aumentar el comportamiento deseable de los niños en el aula (Kodak, Miltenberger, & Romaniuk, 2003; Neidert, Iwata, & Dozier, 2005; Vance, Gresham, & Dart, 2012). Procedimiento de intervención: Los procedimientos de intervención para Tobin consistirán en cambiar las condiciones antecedentes al proporcionar a Tobin un refuerzo positivo para el comportamiento en la tarea y la extinción de la atención para el comportamiento fuera de la tarea. Preventivo: Tobin se alejará más del grupo de alumnos con los que suele socializar durante la clase. Al entrar al aula, el maestro de Tobin le recordará las consecuencias de permanecer en la tarea. El maestro de Tobin y el ayudante del maestro brindarán atención (por ejemplo, “Guau, estás sentado bien”) cada 2 min (refuerzo no contingente). Refuerzo positivo para el comportamiento en la tarea (comportamiento de reemplazo): Tobin y su maestro prepararán un plan escrito (conocido como contrato de comportamiento) especificando que Toby ganará 5 minutos adicionales para interactuar con sus compañeros cuando su comportamiento en la tarea durante un período de clase sea igual o superior al 80% de los intervalos observados. Cuando Tobin está en la tarea, el maestro de Tobin brindará elogios verbales (silenciosamente y discretamente) al menos cuatro veces durante cada sesión de clase (DRI) Reactivo: Cuando Tobin esté fuera de la tarea, no tendrá acceso a socializar con sus compañeros durante las asignaciones individuales, y será redirigido para completar sus asignaciones (extinción de atención y extinción de escape). Planeación para la Generalización: Una vez que Tobin cumpla con el objetivo conductual, el horario de refuerzo se destetará aumentando sucesivamente el requerimiento al 85% y luego al 90%, de los intervalos de comportamiento en la tarea. También se entregarán cada vez menos recordatorios. Evaluación de la Efectividad: El porcentaje de comportamiento de Tobin durante la intervención fue de 85% de los intervalos en comparación con 27% durante la línea base.

Recursos y referencias para procedimientos en este BIP: Kodak, T., Miltenberger, R. G., & Romaniuk, C. (2003). Una comparación de refuerzo diferencial y refuerzo no contingente para el tratamiento de la conducta problemática multicontrolada de un niño. Intervenciones conductuales, 18 (4), 267-278. doi:10.1002/bin.143 Neidert, P. L., Iwata, B. A., & Dozier, C. L. (2005). Tratamiento del comportamiento problemático controlado multiplicado con variaciones procedimentales de refuerzo diferencial. Excepcionalidad, 13 (1), 45-53. doi:10.1207/s15327035ex1301_6 Vance, M. J., Gresham, F. M., & Dart, E. H. (2012). Efectividad relativa de DRO y automonitoreo en un aula de educación general. Revista De Psicología Escolar Aplicada, 28 (1), 89-109. doi:10.1080/15377903.2012.643758

Una mejor práctica al diseñar un plan de intervención conductual para abordar el comportamiento desafiante de un individuo es utilizar las prácticas e intervenciones actuales de evaluación basadas en la investigación para guiar el enfoque seleccionado. La Ley de Mejoramiento de la Educación de Personas con Discapacidades (IDEIA, 2004) y las prácticas éticas requieren que los profesionales que trabajan con estudiantes con discapacidad mantengan vigencia con evaluaciones e intervenciones de base empírica. A medida que avanza el campo se descubren y revelan procedimientos nuevos y más efectivos para atender mejor las necesidades de las personas con discapacidades del desarrollo. Como un recurso para consultar, el “What Works Clearinghouse” sirve como revisión en línea de intervenciones basadas en evidencia en educación evaluadas por el Instituto de Ciencias de la Educación (ies.ed.gov/ncee/wwc/news. aspx? sid=8). En este recurso, las investigaciones publicadas sobre enfoques de intervención comunes se revisan de acuerdo con un estándar y reportan los resultados (por ejemplo, el tamaño del efecto) en relación con la fortaleza científica de la evidencia para que se puedan realizar selecciones informadas sobre las prácticas de tratamiento.

Perspectiva de Educación Especial: Apoyo Conductual Positivo y Respuesta a la Intervención

El Apoyo a la Conducta Positiva (PBS) es generalmente la primera y más apropiada opción a nivel escolar para la intervención en escuelas para niños con comportamientos desafiantes. El PBS ha sido reconocido desde hace mucho tiempo como un enfoque de prevención de comportamientos indeseables (Vaughn & Bos, 2009). A menudo se enseña PBS en programas de formación docente como el enfoque de tratamiento preferido en las aulas de las escuelas públicas, en lugar del uso del castigo. Simplemente, PBS es un enfoque en el comportamiento deseado, en lugar de enfocarse en el comportamiento indeseable o desafiante. PBS requiere que el maestro y otros profesionales relacionados busquen sistemáticamente un comportamiento positivo. Esto se logra generalmente con el uso de refuerzos sociales, tangibles o verbales específicos del comportamiento deseado, como decir cuando María tiene la cabeza agachada y está leyendo silenciosamente el pasaje: “Gracias por tu atención a la tarea, María”. Los maestros en el aula pueden utilizar esos refuerzos positivos para fomentar el comportamiento positivo y centrar la atención en un modelo de comportamiento apropiado. Como otro ejemplo, se puede emplear una economía simbólica en el aula donde los niños puedan acumular puntos o boletos por un comportamiento deseable que pueda entregarse por tiempo libre, un almuerzo especial con un amigo, un pase gratuito en una tarea de tarea u otros refuerzos positivos. Otros enfoques de prevención incluyen enseñar a los niños a resolver conflictos y resolver problemas interpersonales. Algunos planes de estudio incluyen aspectos de la educación del carácter y principios para la enseñanza de habilidades sociales (Vaughn & Bos, 2009).

En los últimos años, los profesionales en entornos escolares públicos también han utilizado un enfoque llamado Respuesta a la Intervención (RTI). La RTI fue exigida por la ley federal (IDEIA, 2004) como un medio para no permitir que los niños fracasen, ya sea conductual o académicamente, sin acceso a una variedad de intervenciones basadas en la investigación individualizadas para ese niño en particular. RTI requiere que todos los profesionales monitoreen las habilidades académicas y sociales de manera continua, recopilando datos sobre el desempeño de cada niño y revisando esos datos con un equipo de profesionales relacionados. La intención de RTI es prevenir problemas o intervenir rápidamente antes de que un niño pierda habilidades. El monitoreo ocurre en tres niveles o niveles. Esos niveles son:

Nivel 1: detectar problemas de comportamiento, introducir intervenciones, transmitir expectativas

Nivel 2: proporcionar apoyos y comentarios para estudiantes con problemas de comportamiento similares

Nivel 3: proporcionar intervenciones más específicas e intensas para estudiantes cuyo comportamiento no ha mejorado (Vaughn & Bos, 2009)

PBS y RTI trabajan conjuntamente entre sí y el enfoque de ambos enfoques es la prevención de problemas o la prevención de la gravedad de un problema existente sin respuestas basadas en la investigación individualizadas al niño.

Completar una FA ayudará a identificar la función del comportamiento desafiante del estudiante, lo que resulta en el diseño del mejor tratamiento para esa situación. Los conocimientos adquiridos mediante la implementación de una FA proporcionarán la base para un plan de intervención conductual efectivo que es un componente esencial del Programa de Educación Individualizada (IEP) del estudiante. El Programa de Educación Individualizada (IEP) sirve como fundamento del plan educativo para cada estudiante con discapacidad. El IEP es un documento de planeación estratégica que debe ser de gran alcance en su impacto educativo. Un IEP identifica las fortalezas y necesidades únicas de un estudiante y cómo la escuela abordará estratégicamente esas necesidades (Departamento de Educación del Estado de Nueva York, 2010, p.3). Se trata de un documento legal, diseñado y acordado por todos los miembros del equipo educativo, incluyendo la familia del estudiante con discapacidad. Los componentes clave del IEP descansan en el concepto de individualización. Como se señala en las normas profesionales del Consejo de Menores Excepcionales (CEC):

... los educadores especiales son activos e ingeniosos en la búsqueda de comprender cómo el idioma primario, la cultura y los antecedentes familiares interactúan con la condición excepcional del individuo para impactar las habilidades académicas y sociales del individuo, actitudes, valores, intereses y opciones de carrera. La comprensión de estas diferencias de aprendizaje y sus posibles interacciones proporcionan la base sobre la cual los educadores especiales individualizan la instrucción para proporcionar un aprendizaje significativo y desafiante para las personas con necesidades de aprendizaje excepcionales. CEC, 2011, Estándares de contenido, Estándar 3

Un componente esencial del IEP es enumerar los apoyos conductuales positivos que necesita el niño. Un análisis cuidadoso de la FA es fundamental para identificar esos apoyos conductuales positivos que ayudarán a guiar al profesional a desarrollar los comportamientos deseables del niño en el aula, las clínicas, en los entornos sociales y en el hogar.

Resumen

El diseño de la intervención efectiva se basa en la identificación de las variables de mantenimiento para el comportamiento problemático del individuo recogidas a partir de un AF. El núcleo de un paquete de tratamiento debe incluir medidas preventivas, enseñar un comportamiento de reemplazo que cumpla la misma función que el comportamiento desafiante, reforzando el comportamiento deseable y un procedimiento establecido para cuando ese comportamiento ocurra. Un plan de intervención conductual proporciona una forma escrita del tratamiento para que otros en el ambiente natural del individuo sigan para ayudar al individuo a aprender comportamientos deseables.

Preguntas de Discusión

1. ¿Qué factores deben tenerse en cuenta a la hora de diseñar una intervención efectiva?
2. Explicar cómo se diseña el tratamiento basado en la función del comportamiento desafiante. Dé ejemplos de cómo diferirán los tratamientos cuando el comportamiento desafiante de un individuo se mantenga mediante el refuerzo positivo de la atención versus el refuerzo negativo.
3. ¿Cuáles son cinco formas de determinar si la intervención es efectiva?

Ejercicio: Completar el Plan de Intervención Conductual (BIP)

Instrucciones: Lea la referencia del maestro a continuación y complete un BIP basado en la información. Puede agregar detalles según sea necesario para abordar completamente los componentes del BIP. Especular sobre la función del comportamiento desafiante de Juan y diseñar un tratamiento plausible basado en esa función.

Informe de Referencia Docente: Juan es un niño de 13 años con parálisis cerebral y discapacidad intelectual. Se encuentra en un aula de 8 a 1. Sus habilidades comunicativas son muy básicas. Cuando habla, susurra. Casi todo su discurso repite lo que se le acaba de decir (ecolalia). Incluso cuando se dedica a la ecolalia su inteligibilidad es pobre porque susurra. De vez en cuando me patea a mí u otros adultos en una mesa (durante grupos), pero es ligera e infrecuente. A veces también lanzará cosas pero esto sólo ha sucedido unas tres veces este año. Estoy muy preocupado por su falta de participación en alguna actividad de clase o conversaciones. Cuando se le pide que haga algo, a menudo simplemente se sienta ahí y, con menos frecuencia, a veces meceará y tarareará durante la reunión matutina cuando es su turno de venir al frente de la clase a revisar el día, vendrá al frente del aula, pero luego simplemente se quedará ahí parado.

Alumno:	Fecha:
Antecedentes:
Estrategias pasadas:
Definición conductual:
Objetivo conductual:
Evaluaciones
Datos Basales:
Función del Comportamiento:
Investigaciones Pasadas:
Procedimiento de intervención:
Preventivo:
Reforzador positivo:
Reactivos:
Planeación para la Generalización:
Evaluación de Efectividad:
Recursos y referencias para procedimientos en este BIP: