36.2: La fenomenología de la esquizofrenia y los trastornos psicóticos relacionados

La mayoría de ustedes probablemente han tenido la experiencia de caminar por la calle en una ciudad y ver a una persona que pensabas que actuaba extrañamente. Es posible que hayan sido vestidos de una manera inusual, tal vez desaliñados o vistiendo una colección inusual de ropa, maquillaje o joyas que no parecían encajar en ningún grupo o subcultura en particular. Puede que hayan estado hablando consigo mismos o gritando a alguien que no podías ver. Si intentaste hablar con ellos, pueden haber sido difíciles de seguir o entender, o pueden haber actuado paranoicos o haber comenzado a contar una extraña historia sobre las personas que conspiraban en su contra. Si es así, lo más probable es que te hayas encontrado con un individuo con esquizofrenia u otro tipo de trastorno psicótico. Si has visto la película A Beautiful Mind o The Fisher King, también has visto una representación de alguien que se piensa que tiene esquizofrenia. Lamentablemente, algunos de los individuos que han cometido algunos de los asesinatos masivos recientemente altamente publicitados pueden haber tenido esquizofrenia, aunque la mayoría de las personas que cometen tales delitos no tienen esquizofrenia. También es probable que hayas conocido a personas con esquizofrenia sin saberlo nunca, ya que pueden sufrir en silencio o permanecer aisladas para protegerse de los horrores que ven, escuchan o creen que operan en el mundo exterior. Como estos ejemplos comienzan a ilustrar, los trastornos psicóticos involucran muchos tipos diferentes de síntomas, incluyendo delirios, alucinaciones, habla y comportamiento desorganizados, comportamiento motor anormal (incluida la catatonía) y síntomas negativos como anhedonia o amotivación y afectación/habla reducida.

Los delirios son creencias falsas que a menudo son fijas, difíciles de cambiar incluso cuando a la persona se le presenta información contradictoria, y a menudo influenciadas culturalmente en su contenido (por ejemplo, delirios que involucran a Jesús en culturas judeo-cristianas, delirios que involucran a Allah en culturas musulmanas). Pueden ser aterradores para la persona, quien puede quedar convencida de que son ciertos incluso cuando seres queridos y amigos les presentan información clara de que no pueden ser ciertos. Hay muchos tipos o temas diferentes a los delirios.

Los delirios más comunes son persecutorios e implican la creencia de que individuos o grupos están tratando de dañar o tramar contra la persona de alguna manera. Estas pueden ser personas que la persona conoce (personas en el trabajo, los vecinos, familiares), o grupos más abstractos (el FBI, la CIA, extraterrestres, etc.). Otros tipos de delirios incluyen delirios grandiosos, donde la persona cree que tiene algún poder o habilidad especial (por ejemplo, yo soy el nuevo Buda, soy una estrella de rock); delirios referenciales, donde la persona cree que los eventos u objetos en el entorno tienen un significado especial para ellos (por ejemplo, esa canción en el la radio se está reproduciendo específicamente para mí); u otro tipo de delirios donde la persona pueda creer que otros están controlando sus pensamientos y acciones, que sus pensamientos están siendo transmitidos en voz alta, o que otros pueden leer su mente (o pueden leer la mente de otras personas).

Figura\(\PageIndex{1}\): Bajo vigilancia: Grupos abstractos como la policía o el gobierno son comúnmente el foco de delirios persecutorios en una persona con esquizofrenia. [“W beauty” de Thomas Hawk/Flickr está licenciado bajo CC BY-NC 2.0.]

Cuando ves a una persona en la calle hablando consigo misma o gritando a otras personas, está experimentando alucinaciones. Se trata de experiencias perceptuales que ocurren incluso cuando no hay estímulo en el mundo exterior generando las experiencias. Pueden ser auditivas, visuales, olfativas (olfativas), gustativas (gustativas) o somáticas (tacto). Las alucinaciones más comunes en la psicosis (al menos en adultos) son auditivas y pueden involucrar una o más voces hablando de la persona, comentando el comportamiento de la persona, o dándole órdenes. El contenido de las alucinaciones suele ser negativo (“eres un perdedor”, “ese dibujo es estúpido”, “deberías ir a matarte”) y puede ser la voz de alguien que la persona conoce o un completo extraño. A veces las voces suenan como si vinieran de fuera de la cabeza de la persona. Otras veces las voces parecen venir del interior de la cabeza de la persona, pero no se experimentan lo mismo que los pensamientos internos o el habla interior de la persona.

Figura\(\PageIndex{2}\): Las personas que padecen esquizofrenia pueden ver el mundo de manera diferente. Esto puede incluir alucinaciones, delirios y pensamiento desorganizado. [La imagen sin título de Noba Project está licenciada bajo CC BY-NC-SA 4.0.]

Hablar con alguien con esquizofrenia a veces es difícil, ya que su discurso puede ser difícil de seguir, ya sea porque sus respuestas no fluyen claramente de tus preguntas, o porque una oración no sigue lógicamente de otra. Esto se conoce como discurso desorganizado, y puede estar presente incluso cuando la persona está escribiendo. El comportamiento desorganizado puede incluir vestimenta extraña, maquillaje extraño (por ejemplo, lápiz labial delineando una boca por 1 pulgada) o rituales inusuales (por ejemplo, gestos repetitivos con las manos). El comportamiento motor anormal puede incluir catatonia, que se refiere a una variedad de comportamientos que parecen reflejar una reducción en la capacidad de respuesta al ambiente externo. Esto puede incluir mantener posturas inusuales durante largos períodos de tiempo, no responder a las indicaciones verbales o motoras de otra persona, o actividad motora excesiva y aparentemente sin propósito.

Algunos de los síntomas más debilitantes de la esquizofrenia son difíciles de ver para otros. Estos incluyen lo que las personas denominan “síntomas negativos” o la ausencia de ciertas cosas que normalmente esperamos que tenga la mayoría de las personas. Por ejemplo, la anhedonia y la amotivación reflejan una falta de aparente interés o impulso para dedicarse a actividades sociales o recreativas. Estos síntomas pueden manifestarse como una gran cantidad de tiempo dedicado a la inmovilidad física. Es importante destacar que la anhedonia y la amotivación no parecen reflejar una falta de disfrute en actividades o eventos placenteros (Cohen & Minor, 2010; Kring & Moran, 2008; Llerena et al., 2012) sino más bien un impulso reducido o capacidad para dar los pasos necesarios para obtener los resultados potencialmente positivos (Barch & Dowd, 2010). El afecto plano y la reducción del habla (alogia) reflejan la falta de mostrar emociones a través de expresiones faciales, gestos y entonación del habla, así como una menor cantidad de discurso y una mayor frecuencia y duración de la pausa.

En muchos sentidos, los tipos de síntomas asociados a la psicosis son los más difíciles de entender para nosotros, ya que pueden parecer muy fuera del alcance de nuestras experiencias normales. A diferencia de la depresión o la ansiedad, es posible que muchos de nosotros no hayamos tenido experiencias que pensemos como en el mismo continuo que la psicosis. Sin embargo, al igual que muchas de las otras formas de psicopatología descritas en este libro, los tipos de síntomas psicóticos que caracterizan trastornos como la esquizofrenia están en un continuo con experiencias mentales “normales”. Por ejemplo, el trabajo de Jim van Os en Holanda ha demostrado que un porcentaje sorprendentemente grande de la población general (10% +) experimenta síntomas similares a los psicóticos, aunque muchos menos tienen múltiples experiencias y la mayoría no seguirán experimentando estos síntomas a largo plazo (Verdoux & van Os, 2002). De igual manera, el trabajo en una población general de adolescentes y adultos jóvenes en Kenia también ha demostrado que un porcentaje relativamente alto de individuos experimenta una o más experiencias de tipo psicótico (~ 19%) en algún momento de sus vidas (Mamah et al., 2012; Ndetei et al., 2012), aunque nuevamente la mayoría no continuará desarrollar un trastorno psicótico en toda regla.

La esquizofrenia es el principal trastorno que viene a la mente cuando hablamos de trastornos “psicóticos” (ver Tabla\(\PageIndex{1}\) para criterios diagnósticos), aunque hay una serie de otros trastornos que comparten una o más características con la esquizofrenia. En el resto de este módulo, utilizaremos los términos “psico-sis” y “esquizofrenia” de manera algo intercambiable, dado que la mayor parte de la investigación se ha centrado en la esquizofrenia. Además de la esquizofrenia (ver Tabla\(\PageIndex{1}\)), otros trastornos psicóticos incluyen el trastorno esquizofreniforme (una versión más breve de la esquizofrenia), el trastorno esquizoafectivo (una mezcla de síntomas psicóticos y depresión/manía), el trastorno delirante (la experiencia de solo delirios) y el psicótico breve trastorno (síntomas psicóticos que duran solo unos días o semanas).

Tabla\(\PageIndex{1}\): Tipos de trastornos psicóticos simplificados a partir del Manual Diagnóstico y Estadístico, 5ª edición (DSM-5) (Asociación Americana de Psiquiatría [APA], 2013)

Esquizofrenia (prevalencia de por vida alrededor de 0.3% a 0.7%)	Dos o más de los siguientes durante al menos 1 mes: alucinaciones, delirios, habla desorganizada, comportamiento groseramente desorganizado o catatónico, síntomas negativos. Deterioro en una o más áreas de función (autocuidado social, ocupacional, educativo) por un periodo significativo de tiempo desde el inicio de la enfermedad. Signos continuos de la enfermedad durante al menos 6 meses (esto puede incluir síntomas prodrómicos o residuales, que son formas atenuadas de los síntomas descritos anteriormente).
Trastorno esquizofreniforme (prevalencia de por vida similar a la esquizofrenia)	Los mismos síntomas de esquizofrenia descritos anteriormente que se presentan por lo menos 1 mes pero menos de 6 meses.
Trastorno esquizoafectivo (prevalencia vitalicia superior a 0.3%)	Un periodo de enfermedad donde la persona presenta tanto los síntomas psicóticos necesarios para cumplir con los criterios de esquizofrenia como bien una depresión mayor o un episodio maníaco. La persona experimenta ya sea delirios o alucinaciones durante al menos 2 semanas cuando no está teniendo un episodio depresivo o maníaco. Los síntomas que cumplen los criterios de episodios depresivos o maníacos se presentan por más de la mitad de la duración de la enfermedad.
Trastorno delirante (prevalencia de por vida alrededor de 0.2%)	La presencia de al menos un delirio durante al menos un mes. La persona nunca ha cumplido criterios para la esquizofrenia. La función de la persona no se ve afectada fuera del impacto específico del delirio. La duración de cualquier episodio depresivo o maníaco ha sido breve en relación con la duración de los delirios.
Trastorno psicótico breve (prevalencia de por vida poco clara)	Uno o más de los siguientes síntomas se presentan durante al menos 1 día pero menos de 1 mes: delirios, alucinaciones, habla desorganizada, comportamiento groseramente desordenado o catatónico.
Trastorno Psicótico Atenuado (en la Sección III del DSM-5, prevalencia de por vida poco clara)	Uno o más de los siguientes síntomas en forma “atenuada”: delirios, alucinaciones o habla desorganizada. Los síntomas deben haber ocurrido al menos una vez a la semana durante el último mes y deben haber comenzado o empeorado en el último año. Los síntomas deben ser lo suficientemente graves como para angustiar o inhabilitar al individuo o para sugerir a otros que la persona necesita ayuda clínica. La persona nunca ha cumplido con los criterios diagnósticos de un trastorno psicótico, y los síntomas no se atribuyen mejor a otro trastorno, al consumo de sustancias o a una afección médica.