15.7: Estado de ánimo y trastornos relacionados

Objetivos de aprendizaje

• Distinguir los estados normales de tristeza y euforia de los estados de depresión y manía
• Describir los síntomas del trastorno depresivo mayor y el trastorno bipolar
• Comprender las diferencias entre el trastorno depresivo mayor y el trastorno depresivo persistente e identificar dos subtipos de depresión
• Definir los criterios para un episodio maníaco
• Comprender las explicaciones genéticas, biológicas y psicológicas del trastorno depresivo mayor
• Discutir la relación entre los trastornos del estado de ánimo y la ideación suicida, así como los factores asociados al suicidio

Blake llora todo el día y sintiendo que no tiene valor y su vida es desesperada, no puede levantarse de la cama. Crystal se queda despierto toda la noche, habla muy rápido, y se fue a una juerga de compras en la que gastó\(\$3,000\) en muebles, aunque no puede permitírselo. María recientemente tuvo un bebé, y se siente abrumada, llorosa, ansiosa y aterrada, y cree que es una madre terrible, prácticamente todos los días desde que nació el bebé. Todos estos individuos demuestran síntomas de un posible trastorno del estado de ánimo.

Los trastornos del estado de ánimo (Ver figura 15.15) se caracterizan por graves alteraciones en el estado de ánimo y las emociones, la mayoría de las veces depresión, pero también manía y euforia (Rothschild, 1999). Todos nosotros experimentamos fluctuaciones en nuestros estados de ánimo y estados emocionales, y muchas veces estas fluctuaciones son causadas por eventos en nuestras vidas. Nos emocionamos si nuestro equipo favorito gana la Serie Mundial y abatidos si termina una relación romántica o si perdemos nuestro trabajo. A veces, nos sentimos fantásticos o miserables sin razón clara. Las personas con trastornos del estado de ánimo también experimentan fluctuaciones del estado de ánimo, pero sus fluctuaciones son extremas, distorsionan su visión de la vida y perjudican su capacidad para funcionar.

Figura 15.15 Los trastornos del estado de ánimo se caracterizan por alteraciones masivas en el estado de ánimo. Los síntomas pueden ir desde la extrema tristeza y desesperanza de la depresión hasta la euforia e irritabilidad extrema de la manía. (crédito: Kiran Foster)

El DSM-5 enumera dos categorías generales de trastornos del estado de ánimo. Los trastornos depresivos son un grupo de trastornos en los que la depresión es la característica principal. La depresión es un término vago que, en el lenguaje cotidiano, se refiere a una tristeza intensa y persistente. La depresión es un estado de ánimo heterogéneo, consiste en un amplio espectro de síntomas que varían en gravedad. Las personas deprimidas se sienten tristes, desalentadas y desesperadas. Estas personas pierden interés en las actividades que alguna vez disfrutaron, a menudo experimentan una disminución en las impulsiones como el hambre y el sexo, y frecuentemente dudan del valor personal. Los trastornos depresivos varían según el grado, pero en este capítulo se destacan los más conocidos: el trastorno depresivo mayor (a veces llamado depresión unipolar).

Los trastornos bipolares y relacionados son un grupo de trastornos en los que la manía es la característica definitoria. La manía es un estado de euforia y agitación extrema. Cuando las personas experimentan manía, pueden volverse extremadamente habladoras, comportarse imprudentemente o intentar asumir muchas tareas simultáneamente. El más reconocido de estos trastornos es el trastorno bipolar.

Trastorno Depresivo Mayor

Según el DSM-5, los síntomas definitorios del trastorno depresivo mayor incluyen “estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días” (sentirse triste, vacío, desesperado o aparecer lloroso para los demás), y pérdida de interés y placer en las actividades habituales (APA, 2013). Además de sentirse abrumadoramente triste la mayor parte de cada día, las personas con depresión ya no mostrarán interés o disfrute en actividades que antes eran gratificantes, como pasatiempos, deportes, sexo, eventos sociales, tiempo pasado con la familia, etc. Los amigos y familiares pueden notar que la persona ha abandonado por completo anteriormente disfrutaba de pasatiempos; por ejemplo, un ávido tenista que desarrolla trastorno depresivo mayor ya no juega al tenis (Rothschild, 1999).

Para recibir un diagnóstico de trastorno depresivo mayor, una persona debe, durante al menos dos semanas, tener un estado de ánimo deprimido y/o una pérdida de interés o placer en la mayoría de las actividades. Además, la persona mostrará signos y síntomas de varios de los siguientes: pérdida o aumento de peso significativo, insomnio o hipersomnia, agitación psicomotora (como inquietud, incapacidad para sentarse, ritmo, retorcerse las manos) o retraso psicomotor (como hablar y moverse lentamente), fatiga, sentimientos de inutilidad o culpa, dificultad para concentrarse o indecisión, e ideación suicida.

El trastorno depresivo mayor se considera episódico: sus síntomas suelen estar presentes en su magnitud completa durante cierto período de tiempo y luego disminuyen gradualmente. Aproximadamente 50% — 60% de las personas que experimentan un episodio de trastorno depresivo mayor tendrán un segundo episodio en algún momento en el futuro; los que han tenido dos episodios tienen un 70% de probabilidad de tener un tercer episodio, y aquellos que han tenido tres episodios tienen un 90% de probabilidad de tener un cuarto episodio (Rothschild , 1999). Aunque los episodios pueden durar meses, la mayoría de las personas diagnosticadas con este padecimiento (alrededor del 70%) se recuperan en el plazo de un año. Sin embargo, un número sustancial no se recupera; alrededor del 12% muestran signos graves de deterioro asociados con trastorno depresivo mayor después de 5 años (Boland & Keller, 2009). A largo plazo, muchos de los que sí se recuperan seguirán mostrando síntomas menores que fluctúan en su gravedad (Judd, 2012).

Resultados del Trastorno Depresivo Mayor

El trastorno depresivo mayor es una afección grave e incapacitante que puede tener un efecto devastador en la calidad de vida. La persona que padece este trastorno vive una existencia profundamente miserable que a menudo se traduce en indisponibilidad para el trabajo o la educación, abandono de carreras prometedoras y salarios perdidos; ocasionalmente, el padecimiento requiere hospitalización. La mayoría de las personas con trastorno depresivo mayor reportan haber enfrentado algún tipo de discriminación, y muchos reportan que haber recibido dicho tratamiento les ha impedido iniciar relaciones cercanas, solicitar trabajos para los que están calificados y solicitar educación o capacitación (Lasalvia et al., 2013). El trastorno depresivo mayor también afecta la salud. La depresión es un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades cardíacas en pacientes sanos, así como resultados cardiovasculares adversos en pacientes con cardiopatía preexistente (Whooley, 2006).

Factores de riesgo para el trastorno depresivo mayor

El trastorno depresivo mayor a menudo se conoce como el resfriado común de los trastornos psiquiátricos. Alrededor\(6.6\%\) de la población estadounidense experimenta trastorno depresivo mayor cada año;\(16.9\%\) experimentará el trastorno durante su vida (Kessler & Wang, 2009). Es más común entre las mujeres que entre los hombres, afectando aproximadamente a\(20\%\) las mujeres y a\(13\%\) los hombres en algún momento de su vida (Encuesta Nacional de Comorbilidad, 2007). El mayor riesgo entre las mujeres no se explica por una tendencia a reportar síntomas o a buscar ayuda más fácilmente, lo que sugiere que las diferencias de género en las tasas de trastorno depresivo mayor pueden reflejar experiencias biológicas y ambientales relacionadas con el género (Kessler, 2003).

Las tasas de por vida de trastorno depresivo mayor tienden a ser más altas en América del Norte y del Sur, Europa y Australia; son considerablemente más bajas en los países asiáticos (Hassin, Fenton, & Weissman, 2011). Las tasas de trastorno depresivo mayor son más altas entre las cohortes de edad más jóvenes que entre las cohortes mayores, tal vez porque las personas en cohortes de menor edad están más dispuestas a admitir depresión (Kessler y Wang, 2009).

Varios factores de riesgo están asociados con el trastorno depresivo mayor: desempleo (incluyendo amas de casa); ganar menos que\(\$20,000\) por año; vivir en áreas urbanas; o estar separado, divorciado o viudo (Hassin et al., 2011). Los trastornos comórbidos incluyen trastornos de ansiedad y trastornos por abuso de sustancias (Kessler y Wang, 2009).

Subtipos de Depresión

El DSM-5 enumera varios subtipos diferentes de depresión. Estos subtipos, a los que el DSM-5 denomina especificadores, no son trastornos específicos, sino que son etiquetas que se utilizan para indicar patrones específicos de síntomas o para especificar ciertos períodos de tiempo en los que los síntomas pueden estar presentes. Un subtipo, el patrón estacional, se aplica a situaciones en las que una persona experimenta los síntomas del trastorno depresivo mayor solo durante una época particular del año (por ejemplo, otoño o invierno). En el lenguaje cotidiano, la gente suele referirse a este subtipo como el blues invernal.

Otro subtipo, el inicio periparto (comúnmente conocido como depresión posparto), se aplica a las mujeres que experimentan depresión mayor durante el embarazo o en las cuatro semanas siguientes al nacimiento de su hijo (APA, 2013). Estas mujeres a menudo se sienten muy ansiosas e incluso pueden tener ataques de pánico. Pueden sentirse culpables, agitados y llorosos. Es posible que no quieran sostener o cuidar a su recién nacido, incluso en los casos en los que se deseó y pretendía el embarazo. En casos extremos, la madre puede tener sentimientos de querer lastimar a su hijo o a sí misma. En una ilustración horrorosa, una mujer llamada Andrea Yates, que sufría de depresión extrema de inicio periparto (así como otras enfermedades mentales), ahogó a sus cinco hijos en una bañera (Roche, 2002). La mayoría de las mujeres con depresión de inicio periparto no dañan físicamente a sus hijos, pero la mayoría tiene dificultades para ser cuidadoras adecuadas (Fields, 2010). Un número sorprendentemente alto de mujeres experimenta síntomas de depresión de inicio periparto. Un estudio de\(10,000\) mujeres que habían dado a luz recientemente encontró que\(14\%\) dieron positivo por depresión de inicio periparto, y que casi\(20\%\) reportaron tener pensamientos de querer hacerse daño a sí mismas (Wisner et al., 2013).

Las personas con trastorno depresivo persistente (anteriormente conocido como distimia) experimentan estados de ánimo deprimidos la mayor parte del día casi todos los días durante al menos dos años, así como al menos dos de los otros síntomas del trastorno depresivo mayor. Las personas con trastorno depresivo persistente son crónicamente tristes y melancólicas, pero no cumplen con todos los criterios para la depresión mayor. Sin embargo, los episodios de trastorno depresivo mayor en toda regla pueden ocurrir durante el trastorno depresivo persistente (APA, 2013).

Trastorno Bipolar

Una persona con trastorno bipolar (comúnmente conocido como depresión maníaca) a menudo experimenta estados de ánimo que vacilan entre depresión y manía; es decir, se dice que el estado de ánimo de la persona se alterna de un extremo emocional a otro (en contraste con unipolar, lo que indica un estado de ánimo persistentemente triste).

Para ser diagnosticado con trastorno bipolar, una persona debe haber experimentado un episodio maníaco al menos una vez en su vida; aunque los episodios depresivos mayores son comunes en el trastorno bipolar, no son necesarios para un diagnóstico (APA, 2013). Según el DSM-5, un episodio maníaco se caracteriza como un “período distinto de estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable y actividad o energía anormalmente y persistentemente incrementada que dura al menos una semana”, que dura la mayor parte del tiempo cada día (APA, 2013, p. 124). Durante un episodio maníaco, algunos experimentan un estado de ánimo casi eufórico y se vuelven excesivamente habladores, a veces iniciando conversaciones espontáneamente con extraños; otros se vuelven excesivamente irritables y se quejan o hacen comentarios hostiles. La persona puede hablar fuerte y rápidamente, exhibiendo vuelo de ideas, cambiando abruptamente de un tema a otro. Estos individuos se distraen fácilmente, lo que puede hacer que una conversación sea muy difícil. Pueden exhibir grandiosidad, en la que experimentan autoestima y autoconfianza infladas pero injustificadas. Por ejemplo, podrían dejar un trabajo para “enriquecerlo” en el mercado de valores, a pesar de carecer del conocimiento, la experiencia y el capital para tal esfuerzo. Pueden asumir varias tareas al mismo tiempo (por ejemplo, varios proyectos que consumen mucho tiempo en el trabajo) y, sin embargo, muestran poca, si alguna, necesidad de dormir; algunos pueden pasar días sin dormir. Los pacientes también pueden participar imprudentemente en actividades placenteras que podrían tener consecuencias dañinas, como gastar juergas, conducir imprudentemente, hacer inversiones tontas, apostar excesivamente o participar en encuentros sexuales con extraños (APA, 2013).

Durante un episodio maníaco, los individuos suelen sentir que no están enfermos y no necesitan tratamiento. Sin embargo, los comportamientos imprudentes que a menudo acompañan a estos episodios, que pueden ser antisociales, ilegales o físicamente amenazantes para otros, pueden requerir hospitalización involuntaria (APA, 2013). Algunos pacientes con trastorno bipolar experimentarán un subtipo de ciclo rápido, el cual se caracteriza por al menos cuatro episodios maníacos (o alguna combinación de al menos cuatro episodios maníacos y depresivos mayores) dentro de un año.

Enlace al aprendizaje

En la película independiente de 1997 Sweetheart, la actriz Janeane Garofalo interpreta el papel de Jasmine, una joven con trastorno bipolar. Vea este relato de primera mano de una persona que vive con trastorno bipolar para obtener más información.

Factores de riesgo para el trastorno bipolar

El trastorno bipolar es considerablemente menos frecuente que el trastorno depresivo mayor. En Estados Unidos,\(1\) de cada\(167\) persona cumple con los criterios de trastorno bipolar cada año, y\(1\) fuera de\(100\) cumplir con los criterios dentro de su vida (Merikangas et al., 2011). Las tasas son más altas en hombres que en mujeres, y aproximadamente la mitad de las personas con este trastorno reportan inicio antes de la edad de\(25\) (Merikangas et al., 2011). Alrededor\(90\%\) de las personas con trastorno bipolar tienen un trastorno comórbido, la mayoría de las veces un trastorno de ansiedad o un problema de abuso de sustancias. Desafortunadamente, cerca de la mitad de las personas que padecen trastorno bipolar no reciben tratamiento (Merikangas & Tohen, 2011). Las tasas de suicidio son extremadamente altas entre las personas con trastorno bipolar: alrededor\(36\%\) de individuos con este trastorno intentan suicidarse al menos una vez en su vida (Novick, Swartz, & Frank, 2010), y entre el suicidio\(15\%-19\%\) completo (Newman, 2004).

La base biológica de los trastornos del estado de ánimo

Se ha demostrado que los trastornos del estado de ánimo tienen una fuerte base genética y biológica. Los familiares de aquellos con trastorno depresivo mayor tienen el doble de riesgo de desarrollar trastorno depresivo mayor, mientras que los familiares de pacientes con trastorno bipolar tienen más de nueve veces el riesgo (Merikangas et al., 2011). La tasa de concordancia para el trastorno depresivo mayor es mayor entre los gemelos idénticos que entre los gemelos fraternos (\(50\%\)vs.\(38\%\), respectivamente), al igual que el del trastorno bipolar (\(67\%\)vs.\(16\%\), respectivamente), lo que sugiere que los factores genéticos juegan un papel más fuerte en el trastorno bipolar que en los principales trastorno depresivo (Merikangas et al. 2011).

Las personas con trastornos del estado de ánimo a menudo presentan desequilibrios en ciertos neurotransmisores, particularmente la norepinefrina y la serotonina (Thase, 2009). Estos neurotransmisores son importantes reguladores de las funciones corporales que se ven alteradas en los trastornos del estado de ánimo, como el apetito, el deseo sexual, el sueño, la excitación y el estado de ánimo. Los medicamentos que se utilizan para tratar el trastorno depresivo mayor suelen aumentar la actividad de la serotonina y la norepinefrina, mientras que el litio-utilizado en el tratamiento del trastorno bipolar- bloquea la actividad de la norepinefrina en las sinapsis (Ver figura 15.16 a continuación).

Figura 15.16 Muchos medicamentos diseñados para tratar los trastornos del estado de ánimo funcionan alterando la actividad de los neurotransmisores en la sinapsis neural.

La depresión está ligada a una actividad anormal en varias regiones del cerebro (Fitzgerald, Laird, Maller, & Daskalakis, 2008), incluyendo aquellas importantes para evaluar el significado emocional de los estímulos y experimentar emociones (amígdala), y en regular y controlar las emociones (como la corteza prefrontal, o PFC) (LeMoult, Castonguay, Joormann, & McAleavey, 2013). Los individuos deprimidos muestran actividad amígdala elevada (Drevets, Bogers, & Raichle, 2002), especialmente cuando se presentan con estímulos emocionales negativos, como fotos de rostros tristes (Ver figura 15.17) (Surguladze et al., 2005). Curiosamente, la activación aumentada de la amígdala a estímulos emocionales negativos entre las personas deprimidas ocurre incluso cuando los estímulos se presentan fuera de la conciencia consciente (Victor, Furey, Fromm, Öhman, & Drevets, 2010), y persiste incluso después de que los estímulos emocionales negativos ya no están presentes (Siegle, Thompson, Carter, Steinhauer y Thase, 2007). Adicionalmente, los individuos deprimidos exhiben menos activación en el prefrontal, particularmente en el lado izquierdo (Davidson, Pizzagalli, & Nitschke, 2009). Debido a que el PFC puede amortiguar la activación de la amígdala, permitiendo así suprimir las emociones negativas (Phan et al., 2005), la disminución de la activación en ciertas regiones del PFC puede inhibir su capacidad para anular las emociones negativas que luego podrían conducir a estados de ánimo más negativos (Davidson et al., 2009). Estos hallazgos sugieren que las personas deprimidas son más propensas a reaccionar a estímulos emocionalmente negativos, pero tienen mayor dificultad para controlar estas reacciones.

Figura 15.17 Los individuos deprimidos reaccionan a estímulos emocionales negativos, como rostros tristes, con mayor activación de amígdala que los individuos no deprimidos. (crédito: Ian Munroe)

Desde la década de 1950, los investigadores han observado que los individuos deprimidos tienen niveles anormales de cortisol, una hormona del estrés liberada en la sangre por el sistema neuroendocrino en tiempos de estrés (Mackin & Young, 2004). Cuando se libera cortisol, el cuerpo inicia una respuesta de lucha o huida en reacción a una amenaza o peligro. Muchas personas con depresión muestran niveles elevados de cortisol (Holsboer & Ising, 2010), especialmente aquellos que reportan antecedentes de trauma temprano en la vida como la pérdida de un padre o abuso durante la infancia (Baes, Topoli, Martins, & Juruena, 2012). Dichos hallazgos plantean la cuestión de si los altos niveles de cortisol son una causa o una consecuencia de la depresión. Los altos niveles de cortisol son un factor de riesgo de depresión futura (Halligan, Herbert, Goodyer, & Murray, 2007), y el cortisol activa la actividad en la amígdala mientras desactiva la actividad en el PFC (McEwen, 2005) —ambas alteraciones cerebrales están relacionadas con la depresión. Así, los niveles altos de cortisol pueden tener un efecto causal sobre la depresión, así como sobre las anomalías de su función cerebral (van Praag, 2005). Además, debido a que el estrés resulta en una mayor liberación de cortisol (Michaud, Matheson, Kelly, Anisman, 2008), es igualmente razonable suponer que el estrés puede precipitar la depresión.

Un modelo de diátesis-estrés y trastornos depresivos mayores

De hecho, durante mucho tiempo se ha creído que los eventos estresantes de la vida pueden desencadenar depresión, y la investigación ha apoyado consistentemente esta conclusión (Mazure, 1998). Los eventos estresantes de la vida incluyen pérdidas significativas, como la muerte de un ser querido, el divorcio o la separación, y serios problemas de salud y dinero; eventos de la vida como estos a menudo preceden al inicio de episodios depresivos (Brown y Harris, 1989). En particular, los eventos de salida, instancias en las que una persona importante se va (por ejemplo, una muerte, divorcio o separación, o un miembro de la familia que sale de casa), a menudo ocurren antes de un episodio (Paykel, 2003). Los eventos de salida son especialmente propensos a desencadenar depresión si estos sucesos ocurren de una manera que humilla o devalúa al individuo. Por ejemplo, las personas que experimentan la ruptura de una relación iniciada por la otra persona desarrollan trastorno depresivo mayor a un ritmo más que\(2\) el de las personas que experimentan la muerte de un ser querido (Kendler, Hettema, Butera, Gardner, & Prescott, 2003).

De igual manera, las personas que están expuestas a estrés traumático durante la infancia, como la separación de uno de sus padres, la agitación familiar y el maltrato (abuso físico o sexual), tienen un mayor riesgo de desarrollar depresión en cualquier momento de sus vidas (Kessler, 1997). Una revisión reciente de\(16\) estudios que involucran a más de\(23,000\) sujetos concluyó que quienes experimentan maltrato infantil tienen más de\(2\) veces más probabilidades de desarrollar depresión recurrente y persistente (Nanni, Uher, & Danese, 2012).

Por supuesto, no todos los que experimentan eventos estresantes de la vida o adversidades infantiles sucumben a la depresión, de hecho, la mayoría no. Claramente, una interpretación diathesis-stress del trastorno depresivo mayor, en la que ciertas predisposiciones o factores de vulnerabilidad influyen en la reacción de uno al estrés, parecería lógica. Si es así, ¿cuáles podrían ser tales predisposiciones? Un estudio realizado por Caspi y otros (2003) sugiere que una alteración en un gen específico que regula la serotonina (el gen 5-HTTLPR) podría ser uno de los culpables. Estos investigadores encontraron que las personas que experimentaron varios eventos estresantes de la vida tenían significativamente más probabilidades de experimentar episodios de depresión mayor si portaban una o dos versiones cortas de este gen que si portaban dos versiones largas. Aquellos que portaban una o dos versiones cortas del gen 5-HTTLPR era poco probable que experimentaran un episodio, sin embargo, si habían experimentado pocos o ningún evento estresante en la vida. Numerosos estudios han replicado estos hallazgos, incluyendo estudios de personas que experimentaron maltrato durante la infancia (Goodman & Brand, 2009). En una investigación reciente realizada en el Reino Unido (Brown & Harris, 2013), los investigadores encontraron que el maltrato infantil antes de los 9 años elevaba el riesgo de depresión crónica del adulto (un episodio de depresión que duró al menos\(12\) meses) entre aquellos individuos que tienen uno (LS) o dos (SS) cortos versiones del gen 5-HTTLPR (Ver figura 15.18). El maltrato infantil no incrementó el riesgo de depresión crónica para aquellos que tienen dos versiones largas (LL) de este gen. Por lo tanto, la vulnerabilidad genética puede ser un mecanismo a través del cual el estrés potencialmente conduce a la depresión.

Figura 15.18 Un estudio sobre la interacción gene-ambiente en personas que experimentan depresión crónica en la edad adulta sugiere una incidencia mucho mayor en individuos con una versión corta del gen en combinación con maltrato infantil (Brown & Harris, 2013).

Teorías cognitivas de la depresión

Las teorías cognitivas de la depresión consideran que la depresión es desencadenada por pensamientos negativos, interpretaciones, autoevaluaciones y expectativas (Joormann, 2009). Estos modelos de diátesis-estrés proponen que la depresión se desencadena por una “vulnerabilidad cognitiva” (pensamiento negativo y desadaptativo) y por la precipitación de eventos estresantes de la vida (Gotlib & Joormann, 2010). Quizás la teoría cognitiva más conocida de la depresión fue desarrollada en la década de 1960 por el psiquiatra Aaron Beck, con base en observaciones clínicas y apoyada en investigaciones (Beck, 2008). Beck teorizó que las personas propensas a la depresión poseen esquemas depresivos, o predisposiciones mentales para pensar en la mayoría de las cosas de manera negativa (Beck, 1976). Los esquemas depresivos contienen temas de pérdida, fracaso, rechazo, inutilidad e insuficiencia, y pueden desarrollarse temprano en la infancia en respuesta a experiencias adversas, luego permanecer latentes hasta que se activan por eventos estresantes o negativos de la vida. Los esquemas depresivos provocan pensamientos disfuncionales y pesimistas sobre el yo, el mundo y el futuro. Beck creía que este estilo de pensamiento disfuncional es mantenido por sesgos cognitivos, o errores en la forma en que procesamos la información sobre nosotros mismos, que nos llevan a enfocarnos en aspectos negativos de las experiencias, interpretar las cosas negativamente y bloquear recuerdos positivos (Beck, 2008). Una persona cuyo esquema depresivo consiste en un tema de rechazo podría estar demasiado atenta a las señales sociales de rechazo (más probabilidades de notar el ceño fruncido de otro), y podría interpretar esta señal como una señal de rechazo y recordar automáticamente incidentes pasados de rechazo. Estudios longitudinales han apoyado la teoría de Beck, al mostrar que una tendencia preexistente a involucrarse en este estilo de pensamiento negativo y contraproducente, cuando se combina con el estrés vital, a lo largo del tiempo predice el inicio de la depresión (Dozois y Beck, 2008). Las terapias cognitivas para la depresión, dirigidas a cambiar el pensamiento negativo de una persona deprimida, se desarrollaron como una expansión de esta teoría (Beck, 1976).

Otra teoría cognitiva de la depresión, la teoría de la desesperanza, postula que un estilo particular de pensamiento negativo conduce a una sensación de desesperanza, que luego conduce a la depresión (Abramson, Metalsky, & Alloy, 1989). Según esta teoría, la desesperanza es una expectativa de que se producirán resultados desagradables o que los resultados deseados no se producirán, y no hay nada que uno pueda hacer para prevenir tales resultados. Una suposición clave de esta teoría es que la desesperanza proviene de una tendencia a percibir los eventos negativos de la vida como tener causas estables (“Nunca va a cambiar”) y globales (“Va a afectar toda mi vida”), en contraste con las causas inestables (“Es reparable”) y específicas (“Se aplica sólo a esta situación particular ”), especialmente si estos eventos negativos de la vida ocurren en ámbitos importantes de la vida, como las relaciones, el logro académico y similares. Supongamos que a un estudiante que desea ir a la facultad de derecho le va mal en una prueba de admisión. Si la estudiante infiere que los eventos negativos de la vida tienen causas estables y globales, puede creer que su bajo desempeño tiene una causa estable y global (“me falta inteligencia, y me va a impedir encontrar alguna vez una carrera significativa”), a diferencia de una causa inestable y específica (“Estaba enfermo el día de el examen, así que mi puntuación baja fue una suerte”). La teoría de la desesperanza predice que las personas que exhiben este estilo cognitivo en respuesta a eventos indeseables de la vida verán que tales eventos tienen implicaciones negativas para su futuro y autoestima, aumentando así la probabilidad de desesperanza, la causa principal de depresión (Abramson et al., 1989). Un estudio que probó la teoría de la desesperanza midió la tendencia a hacer inferencias negativas de malos efectos en la vida en participantes que experimentaban estresores incontrolables. Durante los seis meses siguientes, aquellos con puntuaciones que reflejaban una alta vulnerabilidad cognitiva tuvieron 7 veces más probabilidades de desarrollar depresión en comparación con aquellos con puntuaciones más bajas (Kleim, Gonzalo, & Ehlers, 2011).

Una tercera teoría cognitiva de la depresión se centra en cómo los pensamientos de las personas sobre sus estados de ánimo angustiados, en particular los síntomas deprimidos, pueden aumentar el riesgo y la duración de la depresión. Esta teoría, que se centra en la rumia en el desarrollo de la depresión, se describió por primera vez a fines de la década de 1980 para explicar las tasas más altas de depresión en mujeres que en hombres (Nolen-Hoeksema, 1987). La rumia es el enfoque repetitivo y pasivo en el hecho de que uno está deprimido y se asienta en los síntomas deprimidos, más bien que distraerse de los síntomas o intentar abordarlos de una manera activa y resolutiva de problemas (Nolen-Hoeksema, 1991). Cuando las personas rumian, tienen pensamientos como “¿Por qué estoy tan desmotivado? Simplemente no puedo irme. Nunca voy a hacer mi trabajo sintiéndome así” (Nolen-Hoeksema & Hilt, 2009, p. 393). Las mujeres son más propensas que los hombres a rumiar cuando están tristes o deprimidas (Butler y Nolen-Hoeksema, 1994), y la tendencia a rumiar se asocia con aumentos en los síntomas de depresión (Nolen-Hoeksema, Larson, & Grayson, 1999), mayor riesgo de episodios depresivos mayores (Abela & Hankin, 2011), y cronicidad de tales episodios (Robinson & Alloy, 2003)

Suicidio

Para algunas personas con trastornos del estado de ánimo, el dolor emocional extremo que experimentan se vuelve insoportable. Abrumados por la desesperanza, devastados por sentimientos incapacitantes de inutilidad y cargados con la incapacidad de hacer frente adecuadamente a tales sentimientos, pueden considerar que el suicidio es una salida razonable. El suicidio, definido por los CDC como “muerte causada por un comportamiento lesivo autodirigido con cualquier intención de morir como resultado del comportamiento” (CDC, 2013a), en cierto sentido representa un resultado de varias cosas que van mal, todas al mismo tiempo Crosby, Ortega, & Melanson, 2011). La persona no solo debe ser biológica o psicológicamente vulnerable, sino que también debe contar con los medios para realizar el acto suicida, y debe carecer de los factores de protección necesarios (por ejemplo, apoyo social de amigos y familiares, religión, habilidades de afrontamiento y habilidades de resolución de problemas) que brinden comodidad y permitan uno para sobrellevar en tiempos de crisis o de gran dolor psicológico (Berman, 2009).

El suicidio no figura como un trastorno en el DSM-5; sin embargo, padecer un trastorno mental, especialmente un trastorno del estado de ánimo, plantea el mayor riesgo de suicidio. Alrededor del 90% de quienes completan suicidios tienen un diagnóstico de al menos un trastorno mental, siendo los trastornos del estado de ánimo los más frecuentes (Fleischman, Bertolote, Belfer, & Beautrais, 2005). De hecho, la asociación entre el trastorno depresivo mayor y el suicidio es tan fuerte que uno de los criterios para el trastorno son los pensamientos de suicidio, como se discutió anteriormente (APA, 2013).

Las tasas de suicidio pueden ser difíciles de interpretar porque algunas muertes que parecen ser accidentales pueden, de hecho, ser actos de suicidio (por ejemplo, accidente automovilístico). Sin embargo, las investigaciones sobre las tasas de suicidio en Estados Unidos han descubierto estos hechos:

• El suicidio fue la\(10^{th}\) principal causa de muerte para todas las edades en 2010 (Centers for Disease Control and Prevention [CDC], 2012).
• Hubo\(38,364\) suicidios en 2010 en Estados Unidos, un promedio de\(105\) cada día (CDC, 2012).
• El suicidio entre los hombres es\(4\) veces mayor que entre las mujeres y representa todos los suicidios; las armas\(79\%\) de fuego son el método de suicidio más utilizado para los hombres, mientras que el envenenamiento es el método más utilizado para las mujeres (CDC, 2012).
• De 1991 a 2003, las tasas de suicidio fueron consistentemente más altas entre esos\(65\) años y mayores. Desde 2001, sin embargo, las tasas de suicidio entre esas edades\(25-64\) han aumentado de manera consistente y, desde 2006, las tasas de suicidio han sido mayores para esas edades\(65\) y mayores (CDC, 2013b). Este aumento en las tasas de suicidio entre los estadounidenses de mediana edad ha provocado preocupación en algunos sectores de que los baby boomers (individuos nacidos entre 1946—1964) que enfrentan preocupaciones económicas y fácil acceso a medicamentos recetados pueden ser particularmente vulnerables al suicidio (Parker-Pope, 2013).
• Las tasas más altas de suicidio dentro de Estados Unidos se encuentran entre los indios americanos/nativos de Alaska y los blancos no hispanos (CDC, 2013b).
• Las tasas de suicidio varían en todo Estados Unidos, con las tasas más altas que se encuentran consistentemente en los estados montañosos del oeste (Alaska, Montana, Nevada, Wyoming, Colorado e Idaho) (Berman, 2009).

Contrario a la creencia popular, las tasas de suicidio alcanzan su punto máximo durante la primavera (abril y mayo), no durante la temporada vacacional o el invierno. De hecho, las tasas de suicidio son generalmente más bajas durante los meses de invierno (Postolache et al., 2010).

Factores de riesgo para el suicidio

El riesgo suicida es especialmente alto entre las personas con problemas de abuso de sustancias. Los individuos con dependencia del alcohol tienen a\(10\) veces mayor riesgo de suicidio que la población general (Wilcox, Conner, & Caine, 2004). El riesgo de comportamiento suicida es especialmente alto entre quienes han realizado un intento de suicidio previo. Entre los que intentan suicidarse,\(16\%\) hacer otro intento dentro de un año y más\(21\%\) hacer otro intento dentro de cuatro años (Owens, Horrocks, & House, 2002). Los individuos suicidas pueden estar en alto riesgo de terminar su vida si tienen un medio letal para actuar, como un arma de fuego en el hogar (Brent & Bridge, 2003). El alejamiento de las relaciones sociales, la sensación de que una es una carga para los demás y la participación en comportamientos imprudentes y de riesgo pueden ser precursores del comportamiento suicida (Berman, 2009). Una sensación de atrapamiento o sentirse incapaz de escapar de los sentimientos miserables o de las circunstancias externas (por ejemplo, una relación abusiva sin salida percibida) predice el comportamiento suicida (O'Connor, Smyth, Ferguson, Ryan y Williams, 2013). Trágicamente, en los últimos años han surgido reportes de suicidios entre adolescentes tras casos de ciberacoso. En un caso ampliamente publicitado hace algunos años, Phoebe Prince, una estudiante de secundaria de Massachusetts de un\(15\) año de edad, se suicidó tras el incesante acoso y burlas de sus compañeras a través de mensajes de texto y Facebook (McCabe, 2010).

Los suicidios pueden tener un efecto contagioso en las personas. Por ejemplo, el suicidio de otro, especialmente el de un miembro de la familia, aumenta el riesgo de suicidio (Agerbo, Nordentoft, & Mortensen, 2002). Además, los suicidios ampliamente publicitados tienden a desencadenar suicidios imitadores en algunos individuos. Un estudio que examinó las estadísticas de suicidio en Estados Unidos entre 1947 y 1967 encontró que las tasas de suicidio se dispararon durante el primer mes después de que se imprimiera una historia de suicidio en la portada del New York Times (Phillips, 1974). Investigadores austriacos encontraron un aumento significativo en el número de suicidios por armas de fuego en las tres semanas siguientes a los extensos informes en el periódico más grande de Austria sobre un suicidio de celebridades por arma de fuego (Etzersdorfer, Voracek, & Sonneck, 2004). Una revisión de\(42\) estudios concluyó que la cobertura mediática de suicidios de celebridades tiene más de\(14\) veces más probabilidades de desencadenar suicidios imitadores que la cobertura de suicidios no famosos (Stack, 2000). Esta revisión también demostró que el medio de cobertura es importante: las historias televisadas tienen una probabilidad considerablemente menor de provocar un aumento de suicidios que las historias periodísticas. La investigación sugiere que parece estar surgiendo una tendencia en la que las personas usan las redes sociales en línea para dejar notas de suicidio, aunque no está claro hasta qué punto las notas de suicidio en dichos medios podrían inducir suicidios imitadores (Ruder, Hatch, Ampanozi, Thali, & Fischer, 2011). Sin embargo, es razonable conjeturar que las notas suicidas dejadas por individuos en las redes sociales pueden influir en las decisiones de otras personas vulnerables que las encuentran (Luxton, June, & Fairall, 2012).

Un posible factor contribuyente en el suicidio es la química cerebral. La investigación neurológica contemporánea muestra que las alteraciones en el funcionamiento de la serotonina están vinculadas al comportamiento suicida (Pompili et al., 2010). Los bajos niveles de serotonina predicen futuros intentos de suicidio y terminaciones suicidas, y se han observado niveles bajos post mortem entre las víctimas de suicidio (Mann, 2003). También se sabe que la disfunción de la serotonina, como se señaló anteriormente, juega un papel importante en la depresión; los bajos niveles de serotonina también se han relacionado con la agresión y la impulsividad (Stanley et al., 2000). La combinación de estas tres características constituye una fórmula potencial para el suicidio, especialmente el suicidio violento. Un estudio clásico realizado durante la década de 1970 encontró que los pacientes con trastorno depresivo mayor que tenían niveles muy bajos de serotonina intentaron suicidarse con mayor frecuencia y violencia que los pacientes con niveles más altos (Asberg, Thorén, Träskman, Bertilsson, & Ringberger, 1976; Mann, 2003).

Los pensamientos suicidas, los planes, e incluso los comentarios extravagantes (“Podría matarme esta tarde”) siempre deben tomarse extremadamente en serio. Las personas que contemplan terminar su vida necesitan ayuda inmediata. A continuación se muestran enlaces a dos excelentes sitios web que contienen recursos (incluidas las líneas directas) para personas que luchan con la ideación suicida, tienen seres queridos que pueden ser suicidas o que han perdido a sus seres queridos por suicidio: http://www.afsp.org y http://suicidology.org.