1.7: Escisión de Ranula y Glándula Salival Sublingual
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ATLAS DE ACCESO ABIERTO DE Otorrinolaringología, Cirugía Operatoria de Cabeza y Cuello
ESCISIÓN DE RANULA Y GLÁNDULA SALIVAL SUBL
Johan Fagan
Ranula se refiere a una colección de saliva extraglandular y extraductal en el suelo de la boca originada en la glándula salival sublingual. Rara vez puede originarse de una lesión en el conducto de la glándula submandibular (SMG). Se trata de un pseudoquiste, ya que no tiene revestimiento epitelial.
Clásicamente se presenta como una hinchazón submucosa blanda en el piso de la boca (Figura 1). El término ranula se origina del vocablo latino para rana (rana) ya que se dice que el quiste se parece al vientre de una rana.
Figura 1: Ranula en piso de boca
Una ranula hundida se extiende hacia el triángulo submandibular del cuello a través de un defecto en el músculo milohioideo, o menos comúnmente, al pasar por detrás del borde posterior del músculo (Figura 2).
Figura 2: Ranula hundida: componentes orales (a) y cervicales (b)
Una ranula también puede rastrear posteriormente a lo largo de planos tisulares hacia el espacio parafaríngeo (Figura 3).
Figura 3: Extensión del ranula al espacio parafaríngeo *, situado adyacente al músculo pterigoideo medial
La forma más sencilla de asegurar el diagnóstico es examinando un aspirado de aguja de la saliva típicamente gruesa, de color paja (Figura 4).
Figura 4: Aspirado con aguja de saliva gruesa de color paja
El tratamiento de una ranula es controvertido e incluye marsupialización, escisión de la glándula salival sublingual, escisión de la ranula +/- escisión de la glándula salival sublingual y escleroterapia. La extirpación de la glándula salival sublingual es la clave para minimizar la recurrencia. La preferencia del autor es únicamente extirpar la glándula.
Anatomía quirúrgica
Las glándulas salivales sublinguales pareadas se localizan debajo de la mucosa del piso anterior de la boca, anterior a los conductos submandibulares y por encima de los músculos milohioides y geniohioides (Figuras 5, 6, 7). Las glándulas drenan a través de 8-20 conductos excretores de Rivinus hacia el conducto SMG y también directamente a la boca sobre una cresta elevada de membrana mucosa llamada plica fimbriata que está formada por la glándula y se localiza a ambos lados del frenillo de la lengua (Figuras 6 y 7).
Figura 5: Vista intraoral superior de SMG, conducto, nervio lingual y músculos milohioides y geniohioides
Figura 6: Vista intraoral de glándula sublingual izquierda con conductos de Rivinus, SMG y conducto, nervio lingual y músculos milohioides
Figura 7: Vista de glándula sublingual derecha
El nervio lingual cruza profundamente hasta el conducto submandibular en el piso lateral de la boca. En el piso anterior de la boca se ubica posterior al conducto (Figuras 5 y 6).
El conducto submandibular se localiza inmediatamente profundo a la mucosa del piso anterior y lateral de la boca y se abre hacia la cavidad oral a ambos lados del frenillo (Figuras 5 y 6).
Las venas raninas son visibles en la superficie ventral de la lengua y acompañan al nervio hipogloso (Figura 8).
Figura 8: XiIN acompañado de venas raninas
La anatomía quirúrgica detallada del SMG y el triángulo submandibular se tratan en detalle en el capítulo sobre la escisión de la glándula submandibular.
Pasos operativos
La siguiente descripción se aplica a la escisión de una ranula simple, la glándula salival sublingual y una ranula hundida.
Anestesia
Se administra un antibiótico de amplio espectro durante 24 horas. Con la escisión de una ranula hundida el anestesista debe evitar la parálisis muscular ya que es útil para monitorear el movimiento del labio inferior si el nervio mandibular marginal se irrita quirúrgicamente
Posicionamiento y drapeado
El paciente se coloca en posición supina con el cuello extendido. Se esteriliza la piel del cuello anterior y de la cara inferior. El drapeado se realiza de tal manera que la boca y la parte superior del cuello quedan expuestos. Para abrir la boca se usa un retractor autocontundente. Se pasa una sutura de tracción de seda a través de la punta de la lengua para exponer mejor el piso anterior de la boca.
Escisión de una ranula simple (Figura 1)
La mucosa se realiza una incisión sobre la ranula teniendo cuidado de no ingresar al saco. Se establece un plano de disección submucosa sobre la pared de la ranula. Mediante una disección aguda y contundente, se extirpa el quiste, teniendo cuidado de no lesionar el conducto submandibular o el nervio lingual. En caso de que se lesione el conducto submandibular, entonces simplemente se traslada al piso lateral de la boca movilizando el conducto, y pasándolo a través de una incisión de arma blanca en la mucosa del piso lateral de la boca. Se asegura a la mucosa oral con una sutura que pasa por el costado del conducto (Figura 9).
Figura 9: Conducto submandibular transpuesto al piso lateral derecho de la boca, y suturado a mucosa con una sutura vicryl
Escisión de glándula salival sublingual
La glándula sublingual es sorprendentemente grande y se localiza inmediatamente a la profundidad de la mucosa justo anterior al conducto submandibular en el piso anterior de la boca. Se puede extirpar mediante electrocauterio y disección roma (Figura 10). Las estructuras en riesgo de lesión son el conducto submandibular y el nervio lingual (Figura 11).
Figura 10: Glándula salival sublingual derecha
Figura 11: Nervio lingual y conducto submandibular
Escisión de ranula hundida
Una ranula hundida se resuelve simplemente extirpando la glándula salival sublingual. Sin embargo, algunos cirujanos prefieren también extirpar la ranula.
Se remite a los lectores al capítulo sobre la escisión de la glándula submandibular para la anatomía quirúrgica, ya que gran parte de la disección es similar. Se realiza una incisión horizontal, colocada en un pliegue cutáneo y al menos 3 cm por debajo de la mandíbula o a nivel del hueso hioides y extendiéndose anteriormente desde el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo, a través de la piel, tejido subcutáneo y platysma. Las venas faciales comunes y faciales anteriores se identifican posteriormente y se dividen y ligan si es necesario para el acceso. La ranula se identifica en la parte anterior del triángulo submandibular (Figura 12).
Figura 12: Ranula hundida en cuello derecho
Figura 13: Músculos encontrados con escisión de SMG, y área de dehiscencia en milohioides a través de la cual la ranula hundida típicamente pasa al cuello
El vientre anterior de digástrico se identifica y se retrae anteriormente. El músculo milohioideo se identifica profundo hacia y detrás del vientre anterior del digástrico (Figura 13).
El cirujano puede tener que movilizar y resecar el SMG para un mejor acceso (Figura 14). La ranula se moviliza con disección aguda y contundente de los músculos circundantes y el SMG posteriormente. Se remonta a donde generalmente pasa a través de una dehiscencia en el músculo milohioideo, o menos comúnmente detrás del milohioideo, hacia el suelo de la boca. Luego, el cirujano completa la resección transoral, incluyendo la resección de la glándula salival sublingual. En caso de que se haya conservado el SMG, se verifica el estado del conducto submandibular para determinar si necesita ser translocado. El defecto mucoso en el piso de la boca se cierra luego con suturas absorbibles, y el cuello se cierra en capas sobre un drenaje de succión.
Figura 14: SMG movilizados para exponer mejor la ranula hundida
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El autor no marsupializa ni extirpa ranulas, sino que simplemente extirpa la glándula salival sublingual. Con ranula hundida también aspira el saco en la cirugía para apresurar su resolución y evitar que se infecte (Patel MR, Deal AM, Shockley WW. Ranulas orales y hundidas: ¿Cuál es el tratamiento más efectivo? Laringoscopio. 2009; 119 (8) :1501—9)
Autor y Editor
Johan Fagan MBChB, FCS (ORL), MMed
Profesor y Presidente
División de Otorrinolaringología
Universidad de Ciudad del
Cabo Town, Sudáfrica
johannes.fagan@uct.ac.za
El Atlas de Acceso Abierto de Otorrinolaringología, Cirugía Operativa de Cabeza y Cuello por Johan Fagan (Editor) johannes.fagan@uct.ac.za está bajo una Licencia Creative Commons Atribución - No Comercial 3.0 Unported
