1.9: Espacio Parafaríngeo

ATLAS DE ACCESO ABIERTO DE Otorrinolaringología, Cirugía Operatoria de Cabeza y Cuello

ACCESO AL ESPACIO PARAFARÍNGEO

Johan Fagan

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El espacio parafaríngeo (PPS) se extiende desde la base del cráneo arriba, hasta el hueso hioides debajo, y contiene grasa, la arteria carótida, la vena yugular interna y los nervios craneales inferiores y el nervio simpático. La resección quirúrgica de los tumores del PPS requiere una buena comprensión de la anatomía, patología probable (si no se conoce) y abordajes quirúrgicos.

Anatomía Relevante

Figura 1: Vista axial esquemática de espacios parafaríngeos preestiloideos (amarillo) y postestiloideos (rosa)

El PPS se extiende como una pirámide invertida desde la base del cráneo en la parte superior, hasta el hueso hioides en la parte inferior. La Figura 1 ilustra una vista axial de los componentes preestiloideos (amarillo) y postestiloideos del PPS, separados por el proceso estiloideo, músculo tensor veli palatini y fascia estirándose entre (marrón). El espacio postestiloideo contiene la arteria carótida interna y la vena yugular interna, así como los nervios craneales inferiores IX -XII, y el tronco simpático. Está confinada medialmente por la fascia faringobasilar anterior, y el músculo constrictor superior de la faringe.

PPS preestiloide

Los pacientes suelen presentarse con una masa en la orofaringe lateral, desplazando la amígdala medialmente (Figura 2). El PPS preestiloideo está bordeado anterolateralmente por el músculo pterigoideo medial y posterolateralmente por el lóbulo profundo de la glándula parótida (Figuras 1, 3). Se extiende desde el hueso hioides en la parte inferior, hasta la base del cráneo en su parte superior y contiene principalmente grasa

Figura 2: Presentación típica de una masa preestiloide de PPS

Figura 3: Relaciones anatómicas del PPS preestiloideo y adenoma pleomórfico contralateral, con pterigoideo medial, glándula salival submandibular y hueso hioides

Los tumores preestiloides desplazan la grasa del PPS anteromedialmente (Figuras 4, 5).

Figura 4: Dirección del desplazamiento de la grasa observada en TC o MRI con masa preestiloidea de PPS (azul claro)

Figura 5: Adenoma pleomórfico de PPS preestiloideo desplazando la grasa anteromedialmente

Figura 6: Extensión del adenoma pleomórfico parotídeo del lóbulo profundo tipo mancuerna a través del túnel estilomandibular en PPS preestiloideo

Figura 7: Rastreo de ranula a lo largo del PPS preestiloideo

Ejemplos de masas que se encuentran comúnmente en el PPS preestiloideo incluyen adenoma pleomórfico (Figuras 3, 5), extensión medial de un tumor parotídeo de lóbulo profundo (Figura 6) y una ranula que se ha rastreado en el PPS (Figura 7).

Postestiloide PPS

Los pacientes suelen presentarse con una masa que se extiende hacia la parte superior del cuello lateral en la orofaringe o nasofaringe lateral, o con disfunción de los nervios craneales IX-XII, o síndrome de Horner. El PPS postestiloideo está confinado medialmente por la fascia faringobasilar superior y el músculo constrictor superior de la faringe. Contiene la arteria carótida interna y la vena yugular interna, así como los nervios craneales inferiores IX -XII, y el tronco simpático. A diferencia de las masas preestiloides, los tumores postestiloides suelen desplazar la grasa del PPS anterolateralmente (Figuras 8, 9).

Figura 8: Dirección de desplazamiento de la grasa observada en TC o MRI con masa postestiloidea (azul claro)

Figura 9: Tomografía computarizada del schwannoma vagal postestiloideo que demuestra la dirección del desplazamiento de la grasa y el desplazamiento medial de los vasos carótidos

Las masas más comúnmente encontradas incluyen tumores carotídeos, u otros paragangliomas, por ejemplo, del nervio vago y tronco simpático, y schwannomas (Figuras 9, 10).

Figura 10: Tumor de cuerpo carotídeo en PPS postestiloideo, extendiendo las arterias carótidas interna y externa

Información clave de diagnóstico

Uno debe determinar lo siguiente antes de embarcarse en la cirugía:

• Benigno/maligno: Esto generalmente se determina por FNAC. La biopsia con aguja puede realizarse por vía transcervical o transoral. No se debe preocupar por pinchar la arteria carótida interna con una aguja pequeña
• Vascularidad: Un paraganglioma puede sospecharse en TC o MRI y confirmarse angiográficamente. Los tumores vasculares pueden requerir embolización preoperatoria y control vascular proximal, o uno puede optar por tratarlo con radiación
• Preestiloide/postestiloide: Esto se determina clínica y radiológicamente con TC/MRI como se indicó anteriormente. Esta información permite estrechar el diagnóstico diferencial, planificar el mejor abordaje quirúrgico y aconsejar preoperatoriamente sobre posibles secuelas
• ¿Una masa preestiloidea es originaria de la glándula parótida? Esta información podría determinar el abordaje quirúrgico, por ejemplo, parotidectomía transcervical +/- total. Puede ser difícil determinar incluso radiológicamente si un adenoma pleomórfico preestiloideo simplemente representa tejido salival ectópico, o se extiende desde el lóbulo profundo de la glándula parótida
• Arterias carótidas internas y externas: Particularmente con masas postestiloides, el conocimiento de la posición de las arterias es importante para dirigir la cirugía (Figura 10)

Abordajes quirúrgicos

La Figura 11 presenta un resumen esquemático de los abordajes quirúrgicos del PPS.

Figura 11: Aproximaciones a PPS: transoral + mandibulotomía (verde); transcervical submandibular (amarillo), transparótida (azul) y transcervical + mandibulotomía (rojo)

Abordajes quirúrgicos preestiloideos

Las masas en el espacio preestiloideo son en su mayoría benignas, bien definidas, rodeadas de grasa y, a diferencia de los tumores del espacio postestiloideo, generalmente no están atadas a estructuras como nervios y vasos mayores. Por lo tanto, generalmente se pueden extirpar mediante una disección roma cuidadosa a lo largo de la cápsula tumoral, evitando la ruptura del tumor (especialmente con adenomas pleomórficos que pueden sembrar). Los tumores están situados en cualquier lugar entre el hueso hioides y la base del cráneo, pero generalmente no se extienden por encima del nivel del paladar duro o placas pterigoideas y se sitúan en la cara medial del músculo pterigoideo medial. Se accede fácilmente a ellos a través de un abordaje transcervical submandibular. Sólo en raras ocasiones se requiere un abordaje transoral + mandibulotomía. Un tumor grande que surge del lóbulo profundo de la parótida puede requerir un abordaje combinado transcervical y transparotídeo.

Abordaje transcervical submandibular a tumores preestiloideos

Se realiza una incisión horizontal en el pliegue de la piel a nivel del hueso hioides. Se identifican la glándula salival submandibular (SSG) y el músculo digástrico. La vena facial anterior está ligada y dividida. Se realiza una incisión en la cápsula del SSG. El SSG se moviliza en un plano subcapsular para proteger el nervio mandibular marginal. La arteria facial se identifica posteroinferior a la glándula donde emerge por detrás del vientre posterior del músculo digástrico (Figura 12).

Figura 12: Exposición de glándula submandibular izquierda, músculo digástrico y arteria facial

Luego se liga la arteria facial y se divide por encima del vientre posterior del digástrico. La glándula submandibular se moviliza con una suave disección del dedo en dirección posterior a anterior dejando intacta la fina capa fascial sobre las venas raninas y el nervio hipogloso (Figura 12). Se puede lograr una movilidad adicional del SSG (si es necesario) dividiendo la arteria facial y la vena facial anterior por encima del SSG.

Al retraer el vientre posterior de digástrica posteriormente, la mandíbula superior y la glándula submandibular anteriormente, el cirujano puede pasar un dedo /instrumento directamente al PPS preestiloideo (Figuras 13, 14, 15).

Figura 13: Desplazamiento de glándula submandibular para el acceso submandibular transcervical a PPS preestiloideos

Figura 14: Acceso a la masa preestiloidea de PPS mediante abordaje transcervical submandibular

Figura 15: Entrega de adenoma pleomórfico preestiloideo PPS mediante abordaje submandibular transcervical

Abordaje transoral a los tumores preestiloideos

Este abordaje es esencialmente el mismo que una amigdalectomía extendida y puede incluir una mandibulotomía de línea media o paramediana para acceso adicional (Figuras 11, 16). Una desventaja es que el cuello no está abierto, y los vasos no están expuestos en caso de lesión a los vasos mayores que requieran control vascular proximal.

Figura 16: Abordaje transoral para acceder a una masa preestiloide de PPS

Abordajes transcervicales combinados submandibulares y transparótidos para tumores preestiloideos

Incluso los tumores preestiloides grandes, por ejemplo, que surgen del lóbulo profundo de la glándula parótida (Figura 17) pueden resecarse mediante una combinación de abordajes transparótida (ver descripción a continuación) y transcervicales.

Figura 17: Adenoma pleomórfico derivado del lóbulo profundo de la parótida que se extiende hacia PPS resecado mediante abordaje combinado transcervical submandibular y transparótida

Abordajes quirúrgicos de PPS postestiloideos

Los principales desafíos relacionados con la resección de masas postestiloides son evitar lesiones en la arteria carótida interna, la vena yugular interna y los nervios craneales inferiores y simpáticos. El acceso está restringido por la rama vertical de la mandíbula, la glándula parótida, el nervio facial y el proceso estiloideo con sus aditamentos musculares y ligamentosos.

Las masas en el espacio postestiloideo son en su mayoría benignas, pero a diferencia de los tumores del espacio preestiloideo, generalmente están atadas a/surgen de los nervios y vasos principales. La resección requiere una buena exposición de la masa y los vasos principales y nervios a través de abordajes transcervicales y/o transparótidos. Rara vez se requiere una mandibulotomía de la rama vertical de la mandíbula para una exposición adicional. Se debe advertir a los pacientes sobre las secuelas de la lesión vascular y del nervio craneal inferior, así como la lesión del tronco simpático que causa los síndromes de Horner y “^1ª Mordida”. La embolización preoperatoria de paragangliomas reduce el sangrado intraoperatorio.

Abordaje transcervical del PPS postestiloideo (Figuras 11, 18)

El abordaje transcervical es adecuado para tumores que se extienden hasta aproximadamente el nivel del proceso estiloideo, como los tumores más pequeños del cuerpo carotídeo y glomus vagales, así como los schwannomas inferiores. La parte superior del cuello se expone a través de una incisión transversal en el pliegue cutáneo, se identifican los nervios X, XI y XII, así como la bifurcación carótida y la vena yugular interna. Luego se retira la masa mediante disección aguda. El vientre posterior del digástrico se retrae superiormente o se divide para proporcionar acceso profundo a la glándula parótida (Figura 18).

Figura 18: Resección transcervical de glomus vagale

Abordaje transparotídeo del PPS postestiloideo (Figuras 11, 19, 20, 21, 22)

El abordaje transparotídeo es necesario para las masas situadas más cerca de la base del cráneo. El lóbulo superficial de la glándula parótida se eleva del nervio facial, el nervio se libera del lóbulo profundo y se reseca el lóbulo parótido profundo. Esto expone el proceso estiloide. Inmediatamente medial al estiloide se encuentran los contenidos del PPS postestiloideo. El acceso se puede mejorar aún más mediante la extirpación del proceso estiloideo con un mordisco óseo y la retracción de la mandíbula anteriormente (teniendo cuidado de evitar una tensión excesiva en el nervio facial), y en la parte inferior dividiendo el vientre posterior del digástrico.

Figura 19: Campo operatorio después de la resección del tumor corporal carotídeo mostrado en la Figura 10

Figura 20: Schwannoma de PPS postestiloideo localizado medial a arteria carótida interna

Figura 21: Acceso transparotídeo al PPS postestiloideo en la Figura 20

Figura 22: Acceso adicional al PPS postestiloideo en las Figuras 15 y 16 por transección de músculo digástrico

Lectura sugerida

Kundiona I, Fagan JJ. Consecuencias y complicaciones de la cirugía para tumores de los espacios parafaríngeos pre- versus postestiloideos en 41 pacientes (nuestra experiencia). Clin Otorrinolaringol. 2017 ago; 42 (4) :886-8

Autor y Editor

Johan Fagan MBChB, FCS (ORL), MMed
Profesor y Presidente
División de Otorrinolaringología
Universidad de Ciudad del
Cabo Town, Sudáfrica
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