1.15: Técnica de laringofisura

ATLAS DE ACCESO ABIERTO DE Otorrinolaringología, Cirugía Operatoria de Cabeza y Cuello

LARINGOFISURA/TIROTOMÍA MEDIANA

Johan Fagan

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La laringofisura, también conocida como tirotomía mediana, se refiere a dividir verticalmente el cartílago tiroideo en la línea media para acceder a la endolaringe. Proporciona una buena exposición a estructuras laríngeas anteriores y posteriores con morbilidad muy leve (Figura 1).

Figura 1: Buena exposición a estructuras laríngeas anterior y posterior

Indicaciones para laringofisura

La laringofisura ha sido suplantada en gran medida por microcirugía transoral. Sin embargo, sigue siendo relevante en entornos donde los abordajes endolaríngeos no son posibles debido a la falta de instrumentación microlaríngea adecuada y/o capacidades de láser de CO ₂. Otras indicaciones incluyen las siguientes:

• No es posible abordaje transoral debido a limitaciones anatómicas
• Trauma laríngeo (evacuar hematoma, reparar cuerdas vocales laceradas o avuladas, o insertar un stent laríngeo)
• Cordectomía para cáncer glótico T ₁ /T ₂
• Extracción de tumores y masas laríngeas benignas
• Aritenoidectomía y lateralización de cuerdas vocales para parálisis de cuerdas vocales
• Estenosis laríngea y bandas que incluyen inserción de una quilla laríngea para una red anterior (Figura 2)

Figuras 2a, b: Quilla laríngea para banda anterior

Contraindicaciones relativas

• Tumor que involucra cartílago tiroideo y comisura anterior
• Papilomatosis laríngea como laringofisura puede diseminar papilomata en los tejidos del cuello

Técnica quirúrgica

• Debido a que se ingresa la vía aérea (herida limpia contaminada), el paciente debe tener antibióticos perioperatorios (24 horas) de amplio espectro
• La traqueotomía se realiza para permitir el acceso quirúrgico a las estructuras endolaríngeas y asegurar la vía aérea hasta que la hinchazón posoperatoria haya revenido
• Realizar laringoscopia directa para evaluar la patología laríngea
• Posicionar al paciente con el cuello extendido
• Hacer una incisión transversal en el pliegue cutáneo a medio camino entre la prominencia tiroidea y el cricoides (Figura 3)

Figura 3: Anatomía de la superficie e incisión (línea amarilla)

• Elevar los colgajos cutáneos superior e inferior (el platysma generalmente está ausente en la línea media)
• Incidir el rafe de la línea media entre los músculos esternohioides para exponer el cartílago tiroideo (Figura 4)
• Limpiar todo el tejido blando del cartílago tiroides, la membrana cricotiroidea y el cricoides en la línea media (Figura 5)
• Exponer el cartílago cricoides y la membrana cricotiroidea
• Incidir el pericondro tiroideo verticalmente en la línea media y quitarlo del cartílago para exponer una tira de cartílago en la línea media

Figura 4: El rafe entre los músculos esternohioides se ha dividido para exponer el cartílago tiroideo

Figura 5: Cartílago tiroideo, membrana cricotiroidea y cricoides expuestos en línea media e incisión de cricotirotomía visible

• Hacer una incisión de cricotirotomía transversal a través de la membrana cricotiroidea (Figura 5). Anticipar algún sangrado de la arteria cricotiroidea, una pequeña rama de la arteria tiroidea superior que recorre la parte superior de la membrana cricotiroidea y se comunica con la arteria del lado opuesto (Figura 6)

Figura 6: Ramificación de la arteria cricotiroidea de la arteria tiroidea superior

• Determinar con precisión la posición de la comisura anterior, de manera que la tirotomía se realice a través de la comisura anterior. Si esto no se logra, entonces cualquiera de las cuerdas vocales se dañará. La posición de la comisura anterior se puede determinar pasando las puntas de un pequeño fórceps de arteria curva a través de la cricotirotomía, y la cefalia entre las cuerdas vocales. Al elevar el cartílago tiroideo anteriormente con puntas cerradas de las pinzas arteriales, la arteria se alojará en la comisura anterior, indicando con precisión la línea en la que se debe realizar la tirotomía
• Dividir verticalmente el cartílago tiroideo en la línea media apuntando a las puntas volcadas hacia arriba de las pinzas arteriales. Esto se puede lograr con un bisturí; en personas mayores con cartílago osificado se puede hacer con una sierra oscilante o un par de tijeras pesadas (Figura 7)
• Separe los extremos cortados del cartílago tiroideo e inspeccione la endolaringe usando un microscopio quirúrgico o lupas si es necesario (Figuras 8, 9)

Figura 7: Tirotomía terminada

Figura 8: Nota excelente vista de las cuerdas vocales falsas, ventrículos, cuerdas verdaderas y laringe posterior

Figura 9: Nota excelente vista de falsa cuerda vocal, ventrículo, cuerda verdadera y subglotis

• Una lesión de la glotis puede entonces ser extirpada bajo visión directa (Figuras 10, 11)
• Vuelva a unir los extremos anteriores de las cuerdas vocales a los bordes cortados del cartílago tiroideo con material de monofilamento permanente, por ejemplo, nylon para evitar la retracción y acortamiento de las cuerdas
• Si existe una preocupación por las cinchas a través de la comisura anterior debido al denudado de ambas cuerdas vocales, ahora se puede colocar y asegurar una quilla silástica (Figura 2)
• Reaproximar los bordes cortados del cartílago con precisión mediante suturas o miniplacas
• Suturar el pericondro tiroideo
• Reaproximar los músculos de la correa en la línea media
• Inserte un lápiz o drenaje corrugado para evitar el enfisema quirúrgico
• Suturar la piel
• Retire el tubo de traqueotomía una vez que la vía aérea sea adecuada

Figura 10: Lesión de glotis extirpada

Figura 11: Defecto de cordectomía

Complicaciones

• Cincha de comisura anterior; esto se debe a que no se reaproximan las cuerdas vocales a los bordes anteriores de la laringofisura, o a no insertar una quilla silástica cuando las mucosas opuestas de las cuerdas vocales han sido traumatizadas
• Tirotomía sin cicatrización, por ejemplo, después de radioterapia
• Fístula laringocutánea: generalmente se cierra espontáneamente
• La malunión de la tirotomía puede causar mala voz

Referencia útil

Guías de práctica clínica de AFHNS para cánceres glóticos en países en desarrollo y entornos de recursos limitados

Autor y Editor

Johan Fagan MBChB, FCS (ORL), MMed
Profesor y Presidente División de Otorrinolaringología
Universidad de Ciudad del
Cabo Ciudad del Cabo, Sudáfrica
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