1.16: Laringectomía - Supraglótica

ATLAS DE ACCESO ABIERTO DE Otorrinolaringología, Cirugía Operatoria de Cabeza y Cuello

LARINGECOMÍA SUPRAGLOTTICA

Jonas Johnson

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El tratamiento del cáncer de la laringe supraglótica se encuentra en un estado continuo de evolución. Los médicos están ansiosos por proporcionar a los pacientes el mejor resultado funcional posible mientras controlan el tumor. Las opciones terapéuticas para pacientes con cáncer limitado a la región supraglótica de la laringe incluyen resección microquirúrgica transoral, quimiorradioterapia, laringectomía supraglótica horizontal abierta y laringectomía supracricoidea.

La laringectomía supraglótica se introdujo por primera vez en los Estados Unidos de América hace más de 50 años. Controla eficazmente el cáncer limitado que involucra la porción supraglótica de la laringe. La abrumadora mayoría de los pacientes sometidos a laringectomía supraglótica pueden tragar por vía oral 10-14 días después de la cirugía. Sin embargo, el riesgo de neumonía por aspiración es significativo en pacientes con tos inadecuada y escasa reserva pulmonar. Por lo tanto, no es apropiado para pacientes con compromiso cardiopulmonar que es tan significativo que no pueden tolerar temporalmente cantidades moderadas de aspiración. A este grupo de pacientes no se le debe ofrecer este procedimiento.

Evaluación del Paciente

Características del tumor

Todos los pacientes con cáncer de laringe supraglótica requieren una cuidadosa evaluación previa al tratamiento que debe incluir laringoscopia así como imagenología. Los candidatos ideales son aquellos pacientes con tumor confinado a la laringe supraglótica sin afectación de ninguno de los dos aritenoides. La enfermedad metastásica cervical es altamente prevalente para los cánceres de los cánceres supraglóticos. Este riesgo es para ambos lados del cuello ya que la laringe debe considerarse una estructura de línea media. Por lo tanto, se aboga por la disección funcional bilateral rutinaria del cuello de los niveles 2, 3 y 4 para todos los pacientes tratados con cirugía. Los pacientes con metástasis voluminosas o bilaterales en el momento de su presentación se consideran una contraindicación relativa a la laringectomía supraglótica debido a la predecible necesidad de radiación adyuvante postoperatoria. La mayoría de los pacientes pueden tolerar la radioterapia después de la laringectomía supraglótica; sin embargo, casi invariablemente compromete la función con mayor riesgo de aspiración.

La resección de la extensión tumoral desde el pliegue ariepiglótico hasta la pared medial del seno piriforme se puede realizar con modificaciones para convertirse en una laringofaringectomía parcial. Se puede acomodar la extensión tumoral a la vallécula y a la base de la lengua, pero este tipo de afectación tumoral requerirá una resección parcial de la base de la lengua, lo que a su vez, comprometerá el resultado funcional. Adicionalmente, la afectación de la base de la lengua casi siempre requerirá irradiación postoperatoria, la cual, una vez más, es poco tolerada después de la laringectomía supraglótica.

La única contraindicación absoluta para la laringectomía supraglótica es diseminada a través del espacio paraglotico inferiormente, de tal manera que el plano de resección a través de los ventrículos resultaría en tumor residual o diseminación para involucrar a ambos aritenoides. En estas circunstancias, las alternativas terapéuticas incluyen quimiorradioterapia o laringectomía total.

Consideraciones fisiológicas del paciente

La función cardiopulmonar del paciente es un criterio esencial que requiere evaluación al considerar la laringectomía supraglótica. Todos los pacientes requieren traqueotomía temporal lo que permite al equipo de tratamiento proporcionar succión y ayudar a tratar la aspiración. Sin embargo, los pacientes con escasa reserva pulmonar no deben someterse a laringectomía supraglótica. No existen pautas concretas y objetivas para la elegibilidad como gases en sangre arterial o espirometría. En general, los pacientes con buena capacidad funcional tal que puedan subir un tramo de escaleras cómodamente, pueden tolerar una laringectomía supraglótica. Los pacientes que no pueden deambular no tolerarán, en general, la laringectomía supraglótica.

Pasos operativos

El procedimiento se realiza bajo anestesia general. Se administra un antibiótico profiláctico.

El paciente se posiciona en posición supina con el cuello ligeramente extendido sobre un rollo de hombro. Se planea un colgajo de delantal de base superior de tal manera que la porción horizontal del delantal se superponga al segundo o tercer anillo traqueal (Figura 1). El colgajo del delantal está elevado justo debajo del músculo platysma.

Figura 1: La laringectomía supraglótica se realiza a través de un colgajo de faldón de base superior. El aspecto inferior del colgajo no debe extenderse más allá de la línea media clavicular porque la isquemia posterior puede estar asociada con dehiscencia de la herida

Luego se realiza la traqueotomía. En la mayoría de las circunstancias esto se ve facilitado por la división y ligadura del istmo tiroideo.

La disección cervical bilateral se realiza en todos los pacientes. En ausencia de adenopatía patológica identificable, la disección electiva del cuello debe eliminar la aponeurosis linfática grasa en los Niveles 2, 3 y 4. No es necesario diseccionar el nivel 2b superior al nervio accesorio espinal. Se conservan el nervio accesorio espinal, las venas yugulares y los músculos esternocleidomastoideos.

Los músculos de la correa suprahioides se liberan de la superficie superior del hueso hioides con diatermia. Posteriormente, los músculos infrahyoides se liberan aproximadamente 1 cm por debajo de la inserción inferior de los músculos al hueso hioides y se reflejan en la parte inferior para exponer el cartílago tiroideo.

El pericrondrio externo del cartílago tiroideo se libera luego a lo largo de los aspectos superior y lateral de las láminas tiroideas de tal manera que puede reflejarse inferiormente (Figura 2).

Figura 2: El pericondrio externo del cartílago tiroideo se realiza una incisión a lo largo de su inserción superior y se refleja intacto como colgajo de base inferior

Luego se corta el cartílago horizontalmente con una sierra oscilante (Figura 3), recordando que la intención es resecar la laringe a través del ventrículo (Figura 4). Esto requiere que el corte se realice aproximadamente a medio camino entre la muesca tiroidea y el borde inferior del cartílago tiroideo. El corte del cartílago puede estar inclinado lateralmente hacia el córneo superior en el lado menos involucrado, lo que permite la preservación de la inserción constrictora.

Figura 3: La incisión del cartílago se realiza horizontalmente a medio camino entre la muesca tiroidea en la parte superior y el borde inferior del cartílago tiroideo en la línea media para incluir el córneo mayor del cartílago tiroideo en el lado de la lesión. El córneo mayor puede conservarse en el lado contralateral a la lesión o puede ser extirpado según el criterio del cirujano

La faringotomía se realiza a través de la vallécula cuando el tumor está confinado a la laringe supraglótica. Esto permite realizar cortes subsiguientes de la mucosa bajo visión directa.

Las incisiones mucosas se realizan lateralmente a lo largo de los pliegues aryepiglóticos y luego a través de la cara de los aritenoides para resecar toda la epiglotis y las falsas cuerdas vocales. Los cortes inferiores se realizan horizontalmente a través de los ventrículos laríngeos para conectar los cortes mucosos con un corte de cartílago (Figura 4).

El espécimen resecado se evalúa cuidadosamente y se realizan secciones congeladas para asegurar la extirpación completa del tumor (Figura 5).

La hemostasia debe estar completa. Esto puede ser especialmente difícil a lo largo del borde cortado de la base de la lengua donde se recomiendan ligaduras de sutura intermitentes.

Figura 4: Los cortes mucosos se realizan bajo visión directa. En la parte inferior, el corte se realiza a través del ventrículo a nivel de la verdadera cuerda vocal. Posteriormente, la incisión de la mucosa se realiza a través de la cara del aritenoide a menos que la extensión del tumor requiera un procedimiento prolongado

Figura 5: El espécimen incluye epiglotis, hueso hioides, cuerdas vocales falsas y mitad superior del cartílago tiroideo

Se inserta una sonda nasogástrica antes de realizar el cierre.

La reconstrucción comienza con la aproximación de la base de la lengua a la laringe glótica de tal manera que la base de la lengua se coloca de nuevo sobre la glotis para reducir el potencial de aspiración (Figura 6). Esto requiere que la aponeurosis fibrograsa amarilla de la base de la lengua se aproxime directamente al pericrondro externo del cartílago tiroideo. Si se observa dificultad con el desgarro del pericrondro externo, las suturas pueden dirigirse a través del cartílago tiroideo residual. Esta capa inicial de cierre se refuerza luego aproximando la musculatura suprahioidea a los músculos infrahioides. El cierre se realiza lateralmente para asegurar que no hay evidencia de fuga salival en la zona del seno piriforme.

Figura 6: El pericondrio externo del cartílago tiroideo se aproxima a la capa fibroaponeurótica de la base de la lengua. Esto pone la lengua de nuevo sobre la glotis

Después del cierre, los drenajes de succión se colocan a ambos lados del cuello y sobre la línea de sutura de la mucosa y se sacan a través de heridas de arma blanca separadas.

Luego se vuelve a colocar la solapa del delantal. Se tiene mucho cuidado para asegurar que el sitio de traqueotomía se aísla de los espacios potenciales en ambos lados después de la disección del cuello mediante sutura (Figuras 7A y B). El hecho de no aislar la traqueotomía del espacio potencial creado por la disección del cuello puede resultar en la transmisión de moco contaminado de la tráquea debajo del colgajo cervical y la posterior infección de la herida.

El tubo de anestesia se retira y se reemplaza con un tubo de traqueotomía con manguito.

Figuras 7A y B: Al finalizar el procedimiento, el sitio de traqueotomía debe aislarse del espacio muerto potencial creado a través de la elevación del colgajo y la disección del cuello

Manejo Posoperatorio

Se tiene cuidado para asegurar la integridad de los drenajes de succión. Se instituye atención rutinaria de traqueotomía. Todos los pacientes son deambulados lo antes posible para asegurar la restauración del volumen mareal y la prevención de la atelectasia.

El tubo de traqueotomía se puede extraer cuando el paciente demuestre que puede proteger la vía aérea y ya no está aspirando. Esto suele tardar de 7 a 4 días. Un método práctico es desinflar el manguito del tubo de traqueotomía cuando el paciente está sentado. La mayoría de los pacientes tendrán alguna aspiración temporal que puede ser succionada. A partir de entonces se debe determinar si el paciente puede tolerar un tubo de traqueotomía desinflado sin tos excesiva y aspiración durante 24 hrs. Una vez logrado este hito, el tubo de traqueotomía esposado debe ser retirado y reemplazado por un tubo de traqueotomía más pequeño sin manguito, el cual se puede taponar para que el paciente respire más allá del tubo y a través de la laringe, para determinar si la vía aérea del paciente es satisfactoria para permitir la decanulación.

La abrumadora mayoría de los pacientes tolerará mejor una dieta oral cuando el sitio de la traqueotomía haya sanado. La introducción de una dieta oral antes de cerrar el sitio de traqueotomía es difícil porque la traqueotomía se asocia con una tos menos efectiva, atadura de la laringe y disminución de la propiocepción de manera que la aspiración es más probable.

Después de la recuperación de las fases agudas de cicatrización, los pacientes con laringectomía supraglótica tienen una voz notablemente buena con pocas limitaciones a la dieta.

La recuperación se ve significativamente, y a veces severamente, desafiada cuando se requiere terapia de irradiación postoperatoria. La radiación causa linfedema y estasis, lo que compromete la deglución y puede ocasionar obstrucción de Bajo estas circunstancias se ha reportado apnea obstructiva del sueño terapéuticamente inducida.

Los pacientes que han recibido terapia de irradiación previa pueden tolerar la laringectomía supraglótica. Sin embargo, la cicatrización es más lenta, la recuperación de la deglución es prolongada y se puede observar algún elemento de condroradionecrosis del cartílago tiroideo residual. Todos estos factores pueden ser tratados, y se logrará un resultado funcional exitoso en pacientes seleccionados adecuadamente.

Cáncer de Supraglotis: Guías de Práctica Clínica

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Autor

Jonas T. Johnson, M.D.
Dr. Eugene N. Myers Profesor y Presidente del
Departamento de Otorrinolaringología Instituto de
Ojos y Oídos
200 Lothrop Street, Suite 500 Pittsburgh, PA 15213, EE. UU.
[e-mail]

Editor

Johan Fagan MBChB, FCS (ORL), MMed
Profesor y Presidente
División de Otorrinolaringología
Universidad de Ciudad del
Cabo Town, Sudáfrica
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