1.22: Quiste de Conducto Tirogloso

ATLAS DE ACCESO ABIERTO DE Otorrinolaringología, Cirugía Operatoria de Cabeza y Cuello

Restos de conducto tirogloso

Johan Fagan

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El manejo quirúrgico de los restos del conducto tirogloso (TGDR) requiere una comprensión de la embriología de la glándula tiroides, ya que no incluir el curso embriológico de la glándula tiroides en la resección quirúrgica aumenta la probabilidad de recurrencia.

Embriología Relevante

La glándula tiroides se origina en la base de la lengua en el foramen ciego. En la vida embrionaria temprana la base de la lengua es adyacente al saco pericárdico. A medida que el embrión se despliega, los TGDR pueden permanecer en cualquier lugar entre el saco pericárdico y el foramen ciego. Un conducto tirogloso persistente recorre la base de la lengua desde el foramen ciego. Luego pasa por la parte inferior, anterior y rara vez a través del cuerpo hioides, y a menudo tiene un divertículo que se engancha por debajo y detrás del hioides, antes de que discurra hacia un quiste del conducto tirogloso o la glándula tiroides (Figura 1).

Figura 1: Curso típico de restos del conducto tirogloso (línea amarilla)

El segmento ductal suprahioide puede tener un patrón de ramificación como las puntas de una escoba (Figura 2). Estos múltiples ductos se comunican con las glándulas secretoras en la base de la lengua y podrían drenar directamente a la boca. ¹

Figura 2: Representación esquemática de la ramificación del conducto suprahioides dentro del músculo de la base de la lengua

Presentación clínica

Los TGDR pueden presentarse a cualquier edad como quiste (Figura 3, 4), absceso, seno, fístula o tumor, en cualquier lugar a lo largo del curso embriológico de la glándula tiroides.

Figura 3: Quiste del conducto tirogloso en región tirohioidea

Figura 4: Quiste del conducto tirogloso en región tirohioidea

Los pacientes presentan clásicamente una masa móvil e indolora en la línea media del cuello cerca del hueso hioides. Ocasionalmente un quiste puede estar fuera de la línea media (Figuras 5, 10).

Figura 5: Quiste del conducto tirogloso a la izquierda de la lámina superpuesta de la línea media del cartílago tiroideo

La Figura 6 ilustra la distribución de quistes del conducto tirogloso. ¹

Un quiste generalmente se mueve hacia arriba durante la deglución o protrusión de la lengua debido a su estrecha relación anatómica con el hueso hioides. Esto se considera un signo diagnóstico confiable ya que lo distingue de otras masas del cuello de la línea media como un ganglio linfático o un quiste dermoide (Figura 7).

Figura 6: Distribución de quistes del conducto tirogloso

Figura 7: Quiste dermoide

Una tiroides lingual generalmente se presenta como una masa en la base de la lengua (Figuras 8, 9); este puede ser el único tejido tiroideo del paciente en la mayoría de los casos.

Figura 8: Tiroides lingual

Figura 9: Tomografía computarizada de tiroides lingual

Evaluación preoperatoria

Los principales problemas a determinar antes de la cirugía son:

¿Es un TGDR? A diferencia de otras masas de línea media, solo los TGDR se tratan con una operación Sistrunk. Por lo tanto, es importante excluir otras causas de masas en la línea media antes de la cirugía como los quistes dermoides y los ganglios linfáticos.

¿Es el único tejido tiroideo del paciente? Ocasionalmente, una TGDR comprende el único tejido tiroideo que funciona, y su extirpación da como resultado hipotiroidismo. La ecografía para establecer la presencia de tejido tiroideo normal es una investigación sencilla. En caso de que la imagen no sea posible, el cirujano debe explorar el cuello para determinar la presencia de una glándula tiroides normal.

¿El paciente es hipotiroideo? La mayoría de los pacientes con tiroides lingual son hipotiroideos. Por lo tanto, los pacientes con tiroides lingual deben tener un nivel de TSH determinado antes de la cirugía.

¿La TGDR contiene cáncer de tiroides? El cáncer de tiroides ocurre en solo alrededor del 1% de los TGDR operados. Un componente sólido y/ o calcificación en la ecografía debería elevar la posibilidad de carcinoma, más comúnmente papilar. Sin embargo, aunque se sospeche el diagnóstico de cáncer de tiroides no altera el tipo de cirugía (operación Sistrunk).

Principios quirúrgicos

• Es imperativo lograr una resección completa de la TGDR y su tracto embrionario para evitar la recurrencia sintomática
• Un absceso de quiste tirogloso debe aspirarse inicialmente y tratarse con antibióticos, no incisos y drenados, para facilitar la resección completa una vez que la infección se haya asentado

Operación Sistrunk

La operación de Sistrunk es el estándar de atención para los TGDR. Incluye la resección de todo el tracto embriológico, es decir, el quiste del conducto tirogloso, la porción central del cuerpo del hueso hioides y un núcleo ancho (>1 cm) de músculo suprahyoideo que se extiende hasta/cerca del foramen cecio.

La siguiente descripción es para un quiste en la región tirohioidea:

• Hacer una incisión en un pliegue cutáneo sobre el quiste. Tenga en cuenta que el músculo platysma puede estar ausente en la línea media, así que tenga cuidado de no perforar el quiste (Figura 10)
• Elevar colgajos superiores e inferiores en planos subplatísmicos. El colgajo superior debe elevarse a aproximadamente 2 cm por encima del cuerpo del hueso hioides
• Identificar los músculos infraioides de la correa que se estiran sobre el aspecto superficial del quiste
• Divida la fascia cervical verticalmente en la línea media, separe los músculos de la correa infrahioides y exponga el quiste (Figura 11)
• Dividir los músculos milohoideos y geniohioides justo por encima del cuerpo del hueso hioides con diatermia restante entre la córnua menor del hioides para no colocar los nervios hipoglosos o las arterias linguales en riesgo de lesión (Figura 12)

Figura 10: Incisión inicial en el pliegue cutáneo

Figura 11: Exponer y parte los músculos infraioides de la correa suprayacentes al quiste

Figura 12: Dividir los músculos milohoides (MHM) y geniohioides justo por encima del cuerpo del hueso hioides

• Divida los aditamentos inferiores del quiste del conducto tirogloso y moviliza el aspecto profundo del quiste desde la membrana tirohioidea hasta el hueso hioides con disección aguda (Figura 13)
• Exponer el hueso hioides a ambos lados del quiste (Figura 14)

Figura 13: Movilizar aspecto profundo del quiste de cartílago tiroideo y membrana tirohioidea

Figura 14: Exponer el hueso hioides a ambos lados del quiste

• Divida el hueso hioides aproximadamente 1 cm a cada lado de la línea media con tijeras pesadas (niños) o un cortador de huesos (Figuras 15, 16)

Figura 15: Divisando el hueso hioides

Figura 16: Hueso hioides dividido

• A continuación resecar el conducto tirogloso suprahyoideo. No intente identificar el conducto tirogloso, ya que las ramas del conducto pueden ser transectadas en el proceso aumentando la probabilidad de recurrencia
• Mediante diatermia monopolar resecar un núcleo de tejido lingual (hyoglossus) de 2 cm de ancho en continuidad con el resto del espécimen operatorio, incluyendo el hueso hioides, dirigido en un ángulo de aproximadamente 45 ^o en el plano sagital (vertical) hacia el orificio ceco ( Figuras 17, 18, 19)
• En caso de duda sobre la dirección requerida, coloque un dedo en la boca y sobre el foramen cecum como guía. Es notable cuánta base del tejido de la lengua se puede resecar sin interferir con el habla o la deglución. Observe la proximidad del hueso hioides a la vallécula. En caso de que se introduzca accidentalmente la vallécula o base de la lengua, simplemente cierre el defecto con suturas vicryl desde el lado del cuello.

Figura 17: Resecar un núcleo de 2 cm de ancho de tejido de lengua (hyoglossus)

Figura 18: La imagen superpuesta (amarilla) ilustra la dirección de la disección suprahioides y la extensión de la resección final; observe la proximidad de la vallécula al hioides

Figura 19: Tejido del núcleo de la lengua (hyoglossus) que se extiende hasta justo por debajo del foramen ceum

Figura 20: Defecto final en la base de la lengua hasta poco antes de formar ceum con extremos cortados flotantes libres de hueso hioides

Figura 21: Espécimen resecado

• El defecto de la lengua (Figura 20) se oblitera parcialmente con suturas de vicrilo. Los dos extremos cortados del hioides no se aproximan, sino que se dejan flotando libres. Los músculos suprahioides e infrahioides se aproximan en un plano transversal, al igual que el músculo platysma, y la piel se cierra sobre un drenaje
• No se requieren antibióticos a menos que se haya ingresado la cavidad oral

TGDR Recurrente

El manejo de la TGDR recurrente se vuelve desafiante porque los quistes pueden ser multifocales con la presencia de fibrosis, puntos de referencia quirúrgicos distorsionados y posible ausencia de hueso hioides. Es importante obtener una descripción precisa de la cirugía original para determinar si el hueso hioides y los tejidos suprahioides habían sido resecados. Se debe realizar una resonancia magnética para que sirva como hoja de ruta para que el cirujano encuentre TGDR residuales (Figura 21).

Figura 22: IRM de recurrencia demostrando múltiples quistes

Referencia

Mondin V, Ferlito A, Muzzi E, Plata CE, Fagan JJ, Devaney KO, Rinaldo A. Quiste del conducto tirogloso: Experiencia personal y revisión de la literatura. Auris Naso Laringe 35 (2008) 11—25

Autor y Editor

Johan Fagan MBChB, FCS (ORL), MMed
Profesor y Presidente
División de Otorrinolaringología
Universidad de Ciudad del
Cabo Town, Sudáfrica
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