1.21: Disección cervical mediante la técnica del plano fascial
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DISECCIÓN DE CUELLO UTILIZANDO LA TÉCN
Patrick J Bradley & Javier Gavilán
La importancia de identificar la presencia de enfermedad metastásica de cuello con cáncer de cabeza y cuello se reconoce como un factor destacado que determina el pronóstico de los pacientes. Las técnicas actuales disponibles para identificar la enfermedad en el cuello tienen limitaciones en términos de precisión; por lo tanto, la disección electiva del cuello es la opción habitual para el manejo del cuello clínicamente N0 (cN0) cuando el riesgo de albergar metástasis regionales ocultas es significativo (≥ 20%) 1. Los métodos disponibles para identificar el cuello N+ (cN+) incluyen imágenes (TC, MRI, PET), citología por aspiración con aguja fina guiada por ultrasonido (USGFNAC) y biopsia del ganglio centinela, y se utilizan dependiendo de la disponibilidad de recursos, tanto para el paciente como para el servicio de salud local. En muchos países, ciertamente en África y Asia, estas instalaciones no están disponibles ni son asequibles. En tales circunstancias, los pacientes con cáncer de cabeza y cuello cuya enfermedad primaria esté siendo tratada quirúrgicamente también deben recibir tratamiento quirúrgico del cuello.
El empleo de planos fasciales como concepto para realizar la escisión de las áreas nodales del cuello se basa en conceptos anatómicos específicos respecto a la relación entre las estructuras linfáticas y su distribución dentro de los tejidos del cuello 2-4. Es crucial que se revise la descripción anatómica de las capas fasciales ya que su comprensión es esencial para comprender la justificación y la técnica quirúrgica del procedimiento.
Esta técnica para realizar una disección cervical fue propuesta por Osvaldo Suárez, profesor argentino de anatomía y otorrinolaringólogo, a principios de la década de 1960; propuso el término “vaciamento ganglionar funcional” o “disección funcional del cuello” 2,3. Si bien él mismo solo publicó su obra en español, este procedimiento fue popularizado en el mundo inglés a mediados del siglo XX por Etore Bocca, otorrinolaringólogo italiano, y sus colegas 5.
Los compartimentos fasciales permiten la extracción del tejido linfático cervical separando y retirando las paredes fasciales de estos “contenedores” junto con su contenido de las estructuras vasculares, glandulares, neuronales y musculares subyacentes.
Bases anatómicas
La comprensión básica de los planos fasciales en el cuello es que hay dos capas fasciales distintas, la fascia cervical superficial y la fascia cervical profunda (Figuras 1A-C).
Fascia cervical superficial
La fascia cervical superficial es una capa de tejido conectivo que se encuentra justo debajo de la dermis. Quirúrgicamente es indistinto del tejido graso que lo rodea. El cuello es uno de los pocos lugares donde se divide para rodear los músculos de la expresión facial. El espacio profundo a esta capa contiene grasa, haces neurovasculares y linfáticos. No constituye parte del sistema de espacio profundo del cuello.
Fascia cervical profunda (Figuras 1A-C)
La fascia cervical profunda encierra los espacios profundos del cuello y se divide en 3 capas, las capas superficial, media y profunda de la fascia cervical profunda.
Capa superficial de fascia cervical profunda (Figura 1A)
La capa superficial de la fascia cervical profunda surge posteriormente de las apófisis espinosas vertebrales y del ligamento nuchae. Rodea todo el cuello, dividiéndose para encerrar el músculo trapecio, el músculo omomioide, la glándula parótida, el músculo esternocleidomastoideo y los músculos de la correa. Anterioramente esta fascia está adherida al hueso hioides. Los aditamentos inferiores de la fascia son el acromión de la escápula, la clavícula y el esternón. La fascia permanece dividida en dos capas hasta que se adhiere al esternón; así, la capa superficial se adhiere a la superficie anterior del esternón y la capa posterior a la superficie posterior del esternón.
Figura 1A: Sección transversal horizontal del cuello a nivel de la 6ª vértebra cervical mostrando capa superficial de fascia cervical profunda
Capa profunda de fascia cervical profunda (Figura 1B)
La capa profunda de la fascia cervical profunda también se llama “fascia prevertebral” porque constituye una capa prominente justo delante de la columna vertebral. Esta fascia también surge posteriormente de las apófisis transversales y espinosas de las vértebras cervicales y del ligamento nuca. Pasa lateralmente alrededor de los músculos prevertebrales y postvertebrales y cubre los músculos escalenos anteriormente, luego pasa frente al cuerpo vertebral y forma una gruesa capa de la que recibe su nombre. Esta gruesa capa fascial forma el piso del triángulo posterior del cuello, y anterior a los cuerpos vertebrales, proporciona una base sobre la que se deslizan la faringe, el esófago y otras estructuras cervicales durante la deglución y los movimientos del cuello.
El plexo cervical emerge de entre los haces musculares escalenos. El nervio frénico cruza oblicuamente en la superficie anterior del músculo escaleno anterior de lateral a medial y se encuentra profundo hasta la fascia prevertebral. Los plexos nerviosos cervical y braquial y el tronco simpático son invertidos por la fascia prevertebral, que forma el piso del triángulo lateral del cuello. Las consecuencias de elevar la fascia prevertebral durante la disección del cuello, más allá del mero aumento de la devastación causada por el ejercicio quirúrgico, pueden ser graves. Si se eleva esta fascia, existe el riesgo de lesionar lo que se encuentra en lo profundo de la fascia, notablemente el plexo cervical y braquial, el tronco simpático y el nervio frénico.
Figura 1B: Sección transversal horizontal del cuello a nivel de la 6ª vértebra cervical mostrando capa profunda de fascia cervical profunda
Capa media de fascia cervical profunda (Figura 1C)
La capa media de la fascia cervical profunda o “fascia pretraqueal” tiene dos divisiones, muscular y visceral. La división muscular rodea los músculos de la correa (esternohioides, esternotiroideos, tirohioides, omohyoides) y la adventicia de los grandes vasos. La división visceral rodea los músculos constrictores de la faringe y el esófago para crear la fascia bucofaríngea y la pared anterior del espacio retrofaríngeo. Tanto la división muscular como la visceral contribuyen a la vaina carotídea. La capa media también envuelve la laringe, la tráquea y la glándula tiroides. Se adhiere a la base del cráneo en su parte superior y se extiende inferiormente tan bajo como el pericardio a través de la vaina carótida.
Figura 1C: Sección transversal horizontal del cuello a nivel de la 6ª vértebra cervical mostrando vainas carótidas
Indicaciones para la técnica del plano fascial
Para garantizar la seguridad oncológica, la cirugía del plano fascial requiere que toda enfermedad ganglionar esté confinada dentro de los tejidos linfáticos
- Ideal para cuellos N0 con alto riesgo de albergar metástasis ocultas, por ejemplo, cavidad oral, orofaringe y supraglotis
- Se puede realizar simultáneamente en ambos lados del cuello sin aumentar la morbilidad
- Se puede considerar cuando los nodos miden < 2.5-3.0 cm de diámetro mayor, y son discretos y móviles (con precaución)
- Pequeños nodos agregados o enmarañados que son móviles (con precaución)
Las contraindicaciones
- Nodos grandes > 3.0 cm (generalmente fijos)
- Cuello previamente tratado, ya sea quirúrgicamente o no quirúrgicamente
Si a un cirujano le preocupa que la enfermedad ganglionar esté exhibiendo características agresivas, por ejemplo, invasión de tejidos blandos o fijación, entonces el procedimiento debe convertirse en una “disección radical modificada del cuello”.
Técnica quirúrgica
La técnica que se describe a continuación abarca todos los niveles cervicales y tiene como objetivo preservar las principales estructuras no linfáticas. Para facilitar la enseñanza, se detallan secuencialmente los pasos quirúrgicos. Sin embargo, dependiendo de la situación clínica, la operación puede ser modificada para que solo se incluyan en la disección los niveles cervicales con mayor riesgo de albergar metástasis.
La operación se realiza bajo anestesia general, con el paciente en posición supina y el cuello completamente extendido. Elevar la mitad superior de la mesa de operaciones a 30º reduce el sangrado.
La cirugía se realiza mejor mediante la disección a lo largo de los planos fasciales con un bisturí; los planos fasciales del cuello son principalmente avasculares y se pueden seguir fácilmente con el bisturí. Es esencial que un asistente aplique contratracción firme sobre los tejidos para permitir que se logre un avance quirúrgico progresivo fácil, rápido y efectivo.
Incisiones y colgajos
La colocación y el tipo de incisión (es) cutánea (es) dependen del sitio del tumor primario y de si el tumor primario y el cuello deben abordarse sincrónicamente, o si la disección del cuello se realiza sola, y si la disección del cuello debe ser unilateral o bilateral. Naturalmente, también se debe considerar el sesgo personal del cirujano.
Después de la incisión cutánea, los colgajos subplatísmicos se elevan, preservando la capa superficial de la fascia cervical. Los límites de elevación del tejido son similares a los de la clásica disección radical del cuello (Figuras 2A, B).
Figura 2: (A) Vista quirúrgica del cuello derecho después de que se hayan elevado los colgajos cutáneos. (B) Límites y hitos anatómicos de una disección completa del cuello del lado derecho (ml: Línea media; bm: Borde inferior de la mandíbula; c: Clavícula; tm: Músculo trapecio; ga: Nervio auricular mayor; sc: Músculo esternocleidomastoideo; sm: Músculos de la correa; pm: Músculo platysma; ej: Vena yugular externa; aj: Yugular anterior vena; sg: Glándula submandibular
Disección del músculo esternocleidomastoideo (SCM)
Este paso desenvuelve completamente el SCM de su capa superficial circundante de fascia cervical profunda. Antes de acercarse a la fascia del músculo SCM, se liga y divide la vena yugular externa. La disección del SCM comienza con una incisión longitudinal en la fascia a lo largo de toda la longitud del músculo (Figura 3).
Figura 3: Incisión longitudinal en toda la longitud del borde posterior del músculo SCM. La fascia se está replegando anteriormente con hemostáticos
Esta incisión se coloca cerca del borde posterior del músculo. Con la aplicación de varios hemostáticos la fascia se retrae anteriormente mientras el cirujano realiza la disección subfascial hacia el margen anterior del músculo. La retracción fascial debe realizarse con extremo cuidado ya que la fina capa superficial de la fascia cervical es el único tejido que ahora se incluye en el espécimen (Figura 4).
Figura 4: La fascia disecada del músculo SCM
Cuando la disección alcanza el borde anterior del SCM, el músculo se retrae posteriormente para continuar la disección sobre su superficie medial (Figuras 5 A, B).
Figura 5: (A) La disección del músculo SCM continúa sobre su superficie medial. (B) El contenido de la vaina carótida se puede ver brillando a través de la fascia
A medida que se acerca la superficie medial profunda del músculo, se identifican pequeños vasos perforantes que ingresan al músculo a través de la fascia. Estos se cauterizan secuencialmente, permitiendo al cirujano continuar movilizando toda la superficie medial del músculo SCM. Se necesita aumentar la atención y el cuidado al disecar la mitad superior del músculo SCM donde el nervio accesorio espinal (SAN) ingresa al músculo, aproximadamente en la unión de los tercios superior y medio del músculo. El proceso transversal del atlas sirve como un hito anatómico útil para ubicar el SAN (Figura 6).
Figura 6: Hitos anatómicos para ubicar el nervio accesorio espinal en su recorrido entre la vena yugular interna y el músculo SCM en el lado derecho. (*: Proceso transversal del atlas; sa: Nervio accesorio espinal; IJ: Vena yugular interna; dg: Músculo digástrico; sl: Capitis esplenius y músculos de la escápula levadora; SC: Músculo SCM
A medida que la disección avanza posteriormente a lo largo de toda la longitud del músculo SCM, se observa la vena yugular interna a través de la fascia de la vaina carótida (Figura 5). El uso de esponjas húmedas ayuda a identificar la fascia que aún cubre el borde posterior del músculo SCM. Esta fascia debe ser disecada posteriormente y ligeramente medialmente por debajo del músculo, para encontrarse con la disección anterior. Esta maniobra libera completamente el músculo de su fascia circundante.
Incluir el triángulo posterior del cuello en la disección requiere un abordaje combinado, tanto posterior como anterior al músculo SCM (Figura 7).
Figura 7: Vista esquemática de la aproximación al cuello para una disección completa del cuello. Por encima del punto de Erb la operación se realiza anterior al músculo SCM. La parte inferior del triángulo posterior se aproxima posterior al músculo SCM. (SC: Músculo esternocleidomastoideo; TM: Músculo trapecio; *: Punto de Erb
En la mitad superior del cuello (por encima del punto de Erb) la disección se realiza anterior al músculo SCM, mientras que en la mitad inferior del cuello (por debajo del punto de Erb) la disección se realiza posterior al músculo SCM. El tejido disecado de la mitad inferior del cuello (fosa supraclavicular) se pasa luego por debajo del músculo SCM para unirse a la parte principal del espécimen. Cuando el triángulo posterior no está incluido en la resección, toda la disección se puede realizar desde el músculo anterior al SCM.
Disección del triángulo submandibular
El siguiente paso es resecar los ganglios linfáticos submentales y submandibulares (Niveles 1a, b). Este nivel está en riesgo en pacientes con cánceres de cavidad oral y orofaringe, pero es poco probable que esté involucrado en pacientes con cánceres de laringe, hipofaringe y tiroides. No es necesario resecar la glándula submandibular ya que, a diferencia de la glándula parótida, no hay ganglios linfáticos dentro de la sustancia de la glándula 6.
Una vez levantados los colgajos, la glándula submandibular es visible a través de la capa superficial de la fascia cervical en la parte superior del campo quirúrgico. La fascia se realiza una incisión a nivel del borde inferior de la glándula submandibular desde la línea media hasta la cola de la glándula parótida como para un procedimiento de extirpación de glándula. Luego la vena facial es ligada y dividida, y es reflejada hacia arriba por la ligadura superior para desplazar y preservar la rama mandibular marginal del nervio facial (Figura 8).
Figura 8: Proteger la rama mandibular marginal del nervio facial elevando el muñón distal de la vena facial ligada sobre la mandíbula
La vena retromandibular y la yugular externa están ligadas y divididas. Ahora, en lugar de incluir la glándula submandibular dentro del espécimen, su fascia se refleja inferiormente mientras que la glándula se retrae superiormente (Figura 9).
Figura 9: Relaciones anatómicas del nervio lingual en el triángulo submandibular. (ln: Nervio lingual; SG: Glándula submandibular; wd: conducto de Wharton)
El tejido fibrograso que contiene los nódulos submandibulares es agarrado y disecado del triángulo submandibular preservando la glándula. La disección puede continuarse medialmente para incluir los ganglios submentales, pero esto rara vez se requiere en tumores que permitan la preservación de la glándula submandibular.
La disección se continúa sobre los músculos digástrico y estilohioideo. Estos músculos se retraen en su parte superior y la vaina fascial se disecciona fácilmente de los espacios subdigástricos y yugulares superiores.
Se identifica el nervio hipogloso (Figura 10) y se continúa la disección a lo largo del nervio, dividiendo y ligando cuidadosamente las venas linguales ya que pueden ser una fuente problemática de sangrado.
El espécimen se refleja inferiormente y la fascia sobre los músculos digástrico y estilohioideo se realiza una incisión desde la línea media hasta la cola de la glándula parótida. Siguiendo el vientre posterior del músculo digástrico se realiza una transección del ligamento estilomandibular (Figura 11a).
Figura 10: El nervio hipogloso se identifica debajo del tendón intermedio del músculo digástrico. Se puede observar una vena lingual cruzando la superficie al nervio (hn: Nervio hipogloso; es: Tendón intermedio del músculo digástrico; lv: Vena lingual que cruza el nervio hipogloso)
En este nivel, se identifican, ligan y dividen la vena retromandibular, la vena auricular posterior y la yugular externa según sus distribuciones anatómicas. Dependiendo de la extensión inferior de la cola de la glándula parótida, parte de la glándula también puede incluirse en la resección. Esto facilita la visualización de los ganglios yugulares superiores e incluye en el espécimen los ganglios linfáticos infraparotídeos.
El tejido disecado es finalmente retraído inferiormente y disecado libre de los espacios subdigástricos y yugulares superiores. El espécimen en esta etapa incluye los ganglios linfáticos submentales y submandibulares (Nivel I), y los ganglios yugulares superiores (Nivel IIa).
Disección del nervio accesorio espinal (SAN)
El SAN corre dentro del “tejido blando” del cuello, de manera que se debe dividir el tejido que recubre el nervio, en lugar de seguir un plano fascial. La disección del SAN generalmente se realiza con tijeras en lugar de un bisturí debido a la consistencia suelta del tejido en esta área y el acceso restringido. El músculo SCM se retrae posteriormente y el vientre posterior del músculo digástrico se retrae superiormente con un retractor. Es importante identificar todo el SAN entre el músculo SCM y la vena yugular interna (IJV). Por lo general, la IJV se encuentra inmediatamente detrás de la porción proximal del nervio. Ocasionalmente el nervio puede ir detrás de la vena o incluso cruzarlo (Figuras 11a-c).
Una vez expuesto el SAN, el tejido que se encuentra superior y posterior al nervio se disecciona libre de la capitis esplenius y los músculos de la escápula levadora. Cuando el tejido disecado (Nivel IIb) alcanza el nivel del SAN se pasa por debajo del nervio para ser removido en continuidad con la parte principal del espécimen (Figura 11b).
Luego el espécimen se libera aún más haciendo una incisión en los tejidos ubicados debajo de la entrada del SAN en el músculo SCM, hasta el nivel del punto de Erb.
Figuras 11 A-C: La “maniobra accesoria espinal” permite la extracción del tejido posterior y superior al nervio en continuidad con el resto del espécimen. (A) El nervio está expuesto entre el músculo SCM y la vena yugular interna. (B) El tejido fibrograso que se encuentra posterior y superior al nervio se pasa por debajo del nervio. (C) Vista artística de la “maniobra accesoria espinal” en el lado derecho del cuello. (sa: Nervio accesorio espinal; ij: Vena yugular interna; s: Especimen; sc: Músculo SCM; sp: Músculo esplenius capitis)
Triángulo posterior de disección del cuello
Para facilitar la exposición del área supraclavicular (Nivel Vb), esta región se aproxima desde la parte posterior al músculo SCM (Figura 12). El tejido fibrograso suelto de la fosa supraclavicular y la ausencia de planos de disección bien definidos dentro de esta área hacen que la disección con cuchillo sea ineficaz, y se realiza mejor con tijeras y disección roma.
El músculo SCM se retrae anteriormente y la vena yugular externa se divide y liga inferiormente en el cuello si esto no se hubiera hecho previamente. La disección procede del borde anterior del músculo trapecio en dirección medial incluyendo el contenido linfático de la fosa supraclavicular. En el margen superior de esta zona es donde es más probable que se produzcan daños a la SAN.
Figura 12: Disección de la fosa supraclavicular. El músculo SCM (SCM) se retrae anteriormente y la disección procede posterior al músculo hasta que se identifican los músculos escalenos
A continuación se identifica el músculo omohyoideo; su fascia se disecciona del músculo para que pueda ser removida con el contenido del triángulo posterior. El músculo puede ser transecado si es necesario pero puede retraerse inferiormente para identificar los vasos cervicales transversales profundos al músculo omohyoideo.
La capa profunda de la fascia cervical que recubre las escápulas elevadoras y los músculos escalenos ahora aparece a la vista. El plexo braquial se identifica fácilmente porque aparece entre los músculos escalenos anterior y medio (Figura 13).
Permanecer superficial a la fascia escalena (capa profunda de la fascia cervical) evita lesionar el plexo braquial y el nervio frénico. La disección procede medialmente hasta alcanzar el borde anterior del músculo SCM. El músculo se retrae posteriormente y la disección se continúa anterior al músculo hacia la vaina carótida.
Figura 13: Vista anterior de los hitos anatómicos de la fosa supraclavicular derecha. (PA: Plexo braquial; pn: Nervio frénico; tc: Arteria cervical transversal; sn: Rama supraclavicular del plexo cervical; oh: Músculo omohyoideo retraído inferomedialmente)
Disección de los músculos cervicales profundos
A medida que la disección avanza medialmente hacia la vaina carótida, se encuentran varias ramas del plexo cervical sobre los músculos profundos del cuello (Figuras 14 y 15A).
La función óptima del hombro puede conservarse si se conservan las ramas profundas de los nervios cervicales 2, 3 y 4 º, ya que pueden comunicarse con el SAN. También hay anastomosis similares desde los nervios cervicales 3º, 4º y 5º hasta el nervio frénico, estos también deben conservarse. La preservación de estos nervios se logra mejor manteniendo la disección superficial a la fascia escalena.
Continuar con la disección posterior a la vaina carótida conlleva un alto riesgo de daño a la cadena simpática.
Figura 14: Vista lateral de las ramas profundas del plexo cervical que se han conservado en el lado derecho (SC: músculo SCM; IJ: Vena yugular interna; *: Ramas profundas del plexo cervical)
Figuras 15A, B: Disección de vaina carotídea
Diseccionar la vaina carotídea
Esta parte de la disección se ejecuta mejor con un cuchillo mientras se aplica una contratensión adecuada a los tejidos. El espécimen quirúrgico es agarrado con hemostáticos y retraído medialmente, mientras que el cirujano utiliza una gasa en la mano no dominante para tirar lateralmente sobre los músculos cervicales profundos.
Se realiza una incisión con el bisturí a lo largo de toda la longitud de la vaina carótida sobre el nervio vago. Luego se diseca la fascia de la vena yugular interna. Esto se logra pasando continuamente la hoja de cuchillo hacia arriba y hacia abajo a lo largo de la pared de la vena yugular interna a lo largo de toda su longitud. La fascia se puede observar separándose de la vena después de cada pasada de la cuchilla, hasta que la vena yugular interna queda completamente liberada de su cubierta fascial (Figura 15B).
A continuación se identifican claramente, ligan y dividen las venas faciales, linguales y tiroideas para completar el aislamiento de la vena yugular interna.
La disección de la vaina carótida tiene dos puntos de peligro para los cirujanos: en la parte superior e inferior de la disección. El cirujano debe ser extremadamente cauteloso para evitar lesionar la vena en estos dos puntos ya que la tracción ejercida en estos dos puntos para facilitar la disección de la envoltura fascial produce un plegado de la pared de la vena yugular interna que se corta fácilmente al tocar la hoja del bisturí.
Bajo en el cuello, la porción terminal del conducto torácico a la izquierda, y el conducto linfático derecho —cuando está presente— también están dentro de los límites de la disección y deben conservarse.
Tras la liberación de la vena yugular interna de su fascia, la disección procede medialmente sobre la arteria carótida. El espécimen ahora está completamente separado de los grandes vasos, permaneciendo unido solo a los músculos de la correa.
Diseccionar los músculos de la correa
Este puede ser el último paso o puede que ya se haya realizado en una etapa anterior de la operación, dependiendo del cirujano de preferencia o la ubicación del tumor primario. La línea media del cuello constituye el margen medial de la disección del cuello.
Esta capa superficial de la fascia cervical profunda se realiza una incisión en la línea media desde el borde superior del campo quirúrgico hasta la muesca esternal. La vena yugular anterior es identificada, ligada y dividida en ambos extremos del campo quirúrgico. La fascia ahora se disecciona de los músculos subyacentes de la correa. La disección comienza en la parte superior del campo quirúrgico y continúa en dirección lateral e inferior. Los músculos esternohioides y omomioides están completamente liberados de sus coberturas fasciales (Figuras 16 A, B).
Figura 16: (A) Disección de los músculos de la correa. (B) La visión del artista sobre la disección de la fascia que cubre los músculos de la correa
En este punto el espécimen está casi libre y cualquier vaso restante -arterias o venas- debe ligarse y dividirse a menos que sea necesario para algún otro procedimiento como ¡anastomosis de un colgajo libre!
Diseccionar el compartimento central
Durante la disección del compartimento central (Nivel VI), los nervios laríngeos recurrentes deben ser identificados y seguidos hacia arriba hasta la laringe y hacia abajo hasta el mediastino superior. El lóbulo de la tiroides, si se conserva, dificulta dicha cirugía, ya que la preservación de las glándulas paratiroides es sumamente importante con su funcionamiento del suministro de sangre.
Cierre de herida
Se inspecciona cuidadosamente el cuello para detectar puntos de sangrado y retención de esponjas etc. Toda la herida se irriga con solución salina (Figura 17).
Figura 17: Imagen del cuello derecho después de una disección del cuello. Tenga en cuenta la glándula submandibular preservada
La piel se cierra en dos capas sobre un gran drenaje de succión. El platysma se sutura con suturas enterradas absorbibles, y el cierre de la piel con clips cutáneos.
Comentar
Si bien el término disección funcional del cuello no ha sido incluido en clasificaciones más recientes de disección cervical, el procedimiento descrito es eminentemente adecuado para las disecciones selectivas electivas del cuello (Nivel I, II, III y IV) y para las disecciones selectivas terapéuticas del cuello para los cuellos N1.
Video
- Descargar: Técnica funcional de disección de cuello
- YouTube: https://www.youtube.com/watch?v=sdq QxBZmlla
Otros capítulos de disección de cuello Atlas de acceso abierto:
- Técnica de disección de cuello modificada y radical
- Técnica quirúrgica de disección selectiva de cuello
Referencias
- De Bree R, Toma RP, Castelijns JA, Medina, JE, Stoeckli SJ, Mancuso AA, Ferlito A. (2015). Avances en las modalidades diagnósticas para detectar metástasis de ganglio linfático oculto en carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello. Cuello de cabeza, 37 (12), 1829-39
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Derechos de autor
Figuras reproducidas con permiso de THIEME
Autores
Patrick J Bradley, MBA
FRCS Profesor
Honorario Emérito de Cirugía Oncológica de Cabeza y Cuello
Nottingham University Hospitales
Queens Medical Centre Campus
Nottingham, Inglaterra
pjbradley@zoo.co.uk
Javier Gavilán, MD
Profesor y Presidente
Departamento de
Otorrinolaringología Hospital Universitario La Paz Universidad
Autónoma de Madrid
Madrid, España
javier.gavilan@salud.madrid.org
Editor
Johan Fagan MBChB, FCS (ORL), MMed
Profesor y Presidente
División de Otorrinolaringología
Universidad de Ciudad del
Cabo Ciudad del Cabo, Sudáfrica
johannes.fagan@uct.ac.za