1.24: Cirugía del Bocio Intratorácico (Retroesternal)

ATLAS DE ACCESO ABIERTO DE Otorrinolaringología, Cirugía Operatoria de Cabeza y Cuello

CIRUGÍA PARA BOCITOS INTRATORACICOS (RETROSTER

Ricard Simo, Iain Nixon, Enyunnaya Ofo

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El bocio retroesternal, subesternal e intratorácico es un subgrupo de bocio multinodular (MNG). El término más comúnmente reconocido y apropiado es el bocio intratorácico (IG) y para los efectos de este capítulo este es el término que se emplea.

El IG presenta desafíos específicos en relación con la evaluación preoperatoria y el manejo quirúrgico. Las indicaciones clásicas para la cirugía incluyen presión y efectos cosméticos, y tasas más altas de lo esperado de malignidad incidental en un MNG con extensión retroesternal e intratorácica ¹.

Bocio multinodular (MNG) (Figura 1)

Figura 1: Ejemplo de MNG

MNG se refiere a un agrandamiento de la glándula tiroides con múltiples nódulos. Los desafíos específicos del MNG incluyen evaluar al paciente, determinar el riesgo de malignidad dentro de los múltiples nódulos, seleccionar pacientes que requieren cirugía y planear un abordaje quirúrgico adecuado para abordar la enfermedad sin riesgo indebido de complicaciones. Generalmente se presume que la MNG es una respuesta a la sobresecreción de la Hormona Estimulante Tiroidea (TSH). La hiperplasia tiroidea se debe probablemente a la reducción de la producción de hormonas tiroideas en relación con la demanda metabólica del organismo. Esto puede deberse a un defecto congénito o adquirido.

Los estudios morfológicos y moleculares sugieren un grado de etiología policlonal. Las MNG son a veces familiares y un estudio sugiere la vinculación a una madre de ADN como cromosoma 14q ².

No todos los MNG requieren cirugía. Los nódulos palpables ocurren en 4-7% de los adultos ³. Con la llegada de la ecografía de alta resolución (USS), se detectan nódulos y tiroides nodulares en 50-70% de los adultos ⁴. En pacientes con deficiencia de noiodina, la ecografía puede detectar nódulos tiroideos en > 20% de las personas, y múltiples nódulos en 9%. Las tasas son mayores en mujeres y en pacientes mayores ^2,4. Esto sugiere que un número creciente de pacientes con MNG se encontrará en una población envejecida.

Bocio Intratorácico (IG)

Concepto y Clasificación

Haller primero proporcionó una descripción anatómica del IG en 1794; desde entonces se le han dado varios nombres y descripciones como bocio retroesternal, subesternal, retroclavicular e intratorácico. Se han utilizado numerosas clasificaciones (Cuadro 1). Los autores han comparado estas definiciones en un intento de definir su utilidad y permitir comparaciones sensatas ⁵. Huins et al indicaron la necesidad de aplicar 3 grados dependiendo de la relación del IG con el arco aórtico y la aurícula derecha. Más recientemente Rios et al analizaron críticamente todas las clasificaciones para determinar la definición más útil de IG para predecir complicaciones intraoperatorias así como postoperatorias. Encontraron que la mayoría de las definiciones pueden ignorarse ya que no son clínicamente relevantes y concluyeron que la definición ⁶ de Katlic fue la más útil para predecir la necesidad de una posible esternotomía para extirpar un IG ⁷.

Cuadro 1: Clasificaciones de IG después de Ríos et al ²

Riesgo de malignidad

Para que una glándula tiroides alcance el tamaño suficiente para pasar al mediastino, los procesos patológicos involucrados deben haber estado presentes desde hace muchos años. Por lo tanto, no es sorprendente que la gran mayoría de las muestras quirúrgicas demuestren patología benigna. La tasa de malignidad en las series quirúrgicas reportadas es baja (6-21%) ^{8, 9, 10, 11}. Sin embargo, es importante considerar la malignidad ya que puede alterar significativamente el manejo.

Presentación clínica

No es raro que el IG se manifieste en el adulto mayor y muchos pacientes son relativamente asintomáticos. La entrada torácica, unida por las clavículas, ^1ª costilla, esternón y vértebras, contiene muchas estructuras vitales. Además de los músculos prevertebrales, la tráquea, el esófago, la carótida y los vasos yugulares pasan por esta región. A medida que la glándula tiroides se agranda, un porcentaje creciente del área transversal de la entrada es ocupada por el bocio, dejando menos espacio para otras estructuras. Los síntomas de presión tienden a desarrollarse en áreas de baja presión en primera instancia, y una sensación de dificultad para tragar es un síntoma inicial común. A medida que aumenta la compresión, junto con el aumento de la disfagia, la presión sobre la tráquea puede conducir a la deformidad de los anillos traqueales y la compresión de las vías respiratorias. En casos extremos, la presión sobre las estructuras venosas del cuello puede provocar el síndrome de la vena cava superior, aunque esto es raro (5%) ⁸. Se manifiesta con distensión de las venas en el cuello, edema de cara y brazos, dificultad para respirar y disfagia. Los pacientes de edad avanzada suelen tener comorbilidades no relacionadas y requieren una evaluación preoperatoria exhaustiva y una cuidadosa planificación y técnica quirúrgica.

Vía aérea y traqueomalacia

El manejo de la vía aérea puede no ser sencillo, aunque las intubaciones verdaderamente difíciles son poco frecuentes ⁹. La cooperación entre cirujano y anestesista es crucial para evitar problemas en esta etapa crítica del procedimiento. La mayoría son susceptibles de intubación endotraqueal, ya que el tubo endotraqueal se abre la tráquea.

Algunos pacientes presentan síntomas que varían con la posición de la cabeza. Con el cuello completamente extendido, el bocio se tira hacia arriba hacia la entrada torácica, lo que podría comprometer la vía aérea. En tales casos, se puede requerir una intubación de fibra óptica despierta para permitir que el cuello se flexione durante la intubación.

La traqueomalacia es causada por una presión de larga data sobre la tráquea y se hace evidente solo al finalizar la cirugía. Se manifiesta como estridor tras la extubación. Es poco común y rara vez se requiere traqueostomía postoperatoria (2%); la traqueostomía se requiere más comúnmente después de una intubación traumática que causa edema que para traqueomalacia ⁹.

Indicaciones para cirugía

• Sintomático (compresión)
  • Disfagia
  • Compresión de vías respiratorias
  • Síndrome de la vena cava superior
• Incidental: Detectado con radiografía de tórax, USS, CT, MRI o PET
• Malignidad (sospechada o confirmada)

El manejo adecuado debe tener en cuenta el tamaño del bocio, el grado de compresión aerodigestiva, la preocupación por la malignidad y las comorbilidades.

Con síntomas compresivos, la cirugía proporciona el único medio de alivio y proporciona tejido para el análisis histológico. Para los pocos pacientes con malignidad, la resección es el pilar de la terapia, y permite utilizar el tratamiento adyuvante con yodo radioactivo cuando se indique.

Las indicaciones para la cirugía en pacientes en los que se encuentra IG incidentalmente no están claras. A medida que la imagen se usa más ampliamente, se detecta un número creciente (hasta 40%) de IGs de manera incidental durante el tratamiento de otras enfermedades ^8,10. Algunos autores consideran la mera presencia de un IG como una indicación para la cirugía ⁹ mientras que otros cuestionan la necesidad de cirugía en todos los casos, especialmente si no se sospecha malignidad ¹¹. La toma de decisiones respecto a la cirugía en dichos pacientes debe ser individualizada. Por ejemplo, un paciente con IG asintomático detectado en la imagen para estadificar una malignidad agresiva incurable claramente no es candidato para cirugía. En contraste, un paciente por lo demás bien con compresión traqueal asintomática y una excelente esperanza de vida será un buen candidato quirúrgico. La cirugía en este entorno clínico previene la progresión de los síntomas de las vías respiratorias.

El paciente difícil es uno con poca o ninguna comorbilidad y enfermedad asintomática, con compresión traqueal temprana. Dichos pacientes deben ser conscientes de los riesgos y beneficios de un abordaje tanto conservador como quirúrgico. Las imágenes a intervalos a menudo proporcionan información crítica sobre la trayectoria de la enfermedad que ayuda con la toma de decisiones en casos límite.

Evaluación preoperatoria

Una vez que se ha decidido que la cirugía está indicada, la evaluación preoperatoria se centra en lo siguiente:

Comorbilidades: Debido a que muchos pacientes son adultos mayores, aquellos que requieren un abordaje extracervical (esternotomía/toracotomía) necesitan ser evaluados cuidadosamente en cuanto a su aptitud general para la cirugía. Se debe considerar la electrocardiografía, la ecocardiografía y la evaluación de la función pulmonar en aquellos que requieren esternotomía, y en todos los demás pacientes con enfermedad cardiorrespiratoria significativa como parte de la evaluación previa a la anestesia.

Valoración del tumor tiroideo: Los pacientes deben realizarse un examen completo de cabeza y cuello con especial énfasis en la presencia de linfadenopatía cervical. Se utiliza ultrasonido para evaluar el cuello central y lateral.

Citología por Aspiración con Aguja Fina (FNAC): A pesar de que la incidencia de malignidad con MNG retroesternal es baja, la evaluación de FNAC (guiada por ultrasonido) puede identificar malignidad preoperatoria y permitir un mejor asesoramiento y planeación preoperatoria del alcance de cirugía.

Función tiroidea y paratiroides: Se realizan pruebas de función tiroidea y niveles séricos de calcio. Los pacientes hipertiroideos con son manejados médicamente para lograr el eutiroidismo antes de la cirugía para prevenir una crisis tirotóxica potencialmente mortal durante o después de la cirugía. Esto generalmente involucra medicamentos antitiroideos de tionamida, o yoduro de potasio (40 mg tres veces al día durante 10 días) +/- beta-bloqueo (por ejemplo, propranolol 40-80 mg tres veces al día).

Función de las cuerdas vocales: La evaluación de la función de las cuerdas vocales por laringoscopia indirecta o flexible en el paciente despierto es esencial, no solo por razones médico-legales, sino también para determinar la función del RLN contralateral para evitar un posible compromiso de la vía aérea postoperatoriamente.

Imagenología de la tráquea: En pacientes con estridor por compresión traqueal, se requiere la obtención de imágenes para determinar el sitio y la longitud del estrechamiento traqueal tanto para el anestesista como para el cirujano. Aunque se prefiere CT o MRI, una radiografía AP puede dar una buena indicación (Figura 3).

Imagenología del mediastino (Figuras 4, 5): La relación de un bocio con la tráquea, el esófago y los grandes vasos se aprecia fácilmente en la imagen, y guía el abordaje quirúrgico (+/- esternotomía cervical) que puede requerir la entrada de otros equipos quirúrgicos, como así como proporciona información invaluable al anestesista sobre la presencia de compresión laringotraqueal y probables problemas con la intubación endotraqueal.

Figura 3: La radiografía muestra compresión traqueal y desplazamiento hacia la derecha

Los pacientes con (sospecha) de tiroides retroesternal deben tener imágenes transversales (TC o MRI) con contraste intravenoso para definir su tamaño, posición y relación anatómica con las estructuras mediastínicas. Las imágenes ayudan a demostrar los planos tisulares que rodean la masa tiroidea. Cualquier evidencia de extensión extratiroidea debe considerarse como evidencia de malignidad y el abordaje quirúrgico adaptado en consecuencia ⁸.

Figura 4: TAC de bocio intratorácico MNG con desplazamiento de tráquea a lado izquierdo

Figura 5: MRI de tumor maligno con planos tisulares mal definidos e invasión de venas yugulares internas y braquiocefálicas

Estado de coagulación: Excluir los trastornos de coagulación para reducir el sangrado, suspender los anticoagulantes por ejemplo warfarina o clopidogrel y sustituirlos por heparina si es necesario

Reunión multidisciplinaria del equipo: Una vez que un paciente satisface las indicaciones para la cirugía IG, el equipo multidisciplinario debe reservar tiempo para que el paciente y las condiciones sean favorables para proceder y planificar para minimizar las complicaciones. El IG puede estar asociado con una compresión laringotraqueal significativa que resulta en una intubación orotraqueal difícil. Antes de la cirugía, el cirujano y el anestesista deben discutir el plan de la vía aérea y revisar conjuntamente la imagen.

Consentimiento

El consentimiento informado es esencial. Las tasas de complicaciones de la cirugía IG son bajas en manos experimentadas, pero cuando ocurren, pueden estar asociadas con morbilidad y/o mortalidad significativas. Los pacientes deben ser conscientes de estos riesgos, especialmente en el contexto de un paciente asintomático con enfermedad benigna que puede optar por retrasar la cirugía y ser manejado de manera conservadora. Sin embargo, en el contexto del bocio retroesternal, los pacientes también deben ser conscientes de que con un crecimiento continuo, retrasar una operación puede hacer que la cirugía futura sea técnicamente más desafiante, aumentando así potencialmente el riesgo de complicaciones.

Antes de discutir los riesgos específicos de la cirugía, los pacientes son informados de los riesgos de anestesia general (GA). Cuando el bocio se asocia con una compresión traqueal significativa, la intubación del tubo orotraqueal puede ser difícil y se debe aclarar a los pacientes que el manejo inicial de la vía aérea puede ser un desafío, aunque con una adecuada planificación preoperatoria y personal médico/quirúrgico, esto no debe ser insuperable.

La cirugía IG se asocia con una serie de posibles complicaciones potencialmente mortales, aunque en centros especializados las tasas de complicaciones suelen ser bajas (< 5% para sangrado, infección, parálisis permanente recurrente del nervio laríngeo (RLN) y rama externa del nervio laríngeo superior (EBSLN) y hipoparatiroidismo) ^12,13. Sin embargo, es importante que el cirujano tiroideo operante audite regularmente sus propias tasas de complicaciones e informe a los pacientes de sus propios resultados.

Las implicaciones funcionales de la parálisis del RLN incluyen alteración de la voz, aspiración u obstrucción de la vía aérea si es bilateral. La parálisis EBSLN también puede causar fatiga vocal y deterioro del tono y proyección de la voz. El hipoparatiroidismo no reconocido y la consiguiente hipocalcemia pueden poner en peligro la vida. El hipoparatiroidismo permanente requiere suplementos de calcio +/- vitamina D de por vida. Además, los pacientes necesitan ser conscientes de la necesidad de tiroxina de por vida con tiroidectomía total, y a menos que se someta a un abordaje robótico u otro enfoque mínimamente invasivo, que tendrán una cicatriz en el cuello que en algunos grupos étnicos, como los asiáticos o los afrocaribeños pueden llegar a ser hipertróficos o formar queloides. Independientemente del abordaje quirúrgico, también habrá entumecimiento por encima o por debajo de la incisión y eso puede ser permanente.

La cirugía IT puede requerir esternotomía mediana para extirpar el componente mediastínico superior. Los cirujanos torácicos suelen realizar la esternotomía. Los pacientes deben ser conscientes de que, aunque poco frecuentes (< 5% de los pacientes), las complicaciones de la esternotomía mediana pueden incluir traumatismo a estructuras mediastínicas, neumotórax, neumomediastino, mediastinitis, dehiscencia esternal y osteomielitis.

Anestesia

Posición del paciente: Anteriormente aludimos al posible empeoramiento de la obstrucción de la vía aérea al extender el cuello; esta situación puede requerir intubación ciega de fibra óptica en un paciente despierto.

Técnica de intubación: La compresión traqueal extrínseca es generalmente de naturaleza “blanda” y se puede superar fácilmente mediante la inserción suave de un tubo endotraqueal, que puede necesitar ser un tamaño más pequeño que lo que se suele usar para un paciente. Ocasionalmente, se puede requerir un introductor rígido para avanzar con fuerza el tubo más allá de un segmento traqueal estrechado. Para evitar el temido escenario de emergencia de 'no se puede intubar, no se puede ventilar' en la inducción de la anestesia en un paciente paralizado, el anestesista puede optar por realizar una intubación traqueal oral/nasal de fibra óptica despierta con la ayuda de anestesia local tópica.

Elección del tubo endotraqueal: El anestesista debe ser consciente de la presencia, grado y nivel de compresión de la tráquea para seleccionar y apropiado diámetro, y longitud del tubo. Se puede requerir un tubo endotraqueal de doble lumen para permitir la ventilación pulmonar selectiva. Los casos en los que se anticipa una disección mediastínica extensa requieren de un anestesista experimentado con experiencia adecuada en anestesia de cabeza y cuello o torácica, ya que estos tubos pueden ser difíciles de colocar en pacientes con vías respiratorias difíciles.

Neuromonitorización: El neuromonitoreo del nervio laríngeo recurrente reduce las tasas de parálisis con tiroidectomía difícil, como en la cirugía de bocio retroesternal ¹⁴. Cuando se va a emplear el monitoreo nervioso, se deben evitar los relajantes musculares de acción prolongada para no interferir con el monitoreo neural; se pueden usar agentes de acción corta para la inducción de la anestesia.

Extubación: Al final de la cirugía, la compresión traqueal de un bocio de larga data puede causar cierto grado de traqueamalacia; en nuestra experiencia la extubación casi siempre es posible. En el caso altamente improbable de que el paciente experimente obstrucción de la vía aérea en la extubación por traqueomalacia, el paciente debe ser reintubado por un mínimo de 72 horas hasta que se observe una fuga alrededor del tubo endotraqueal y se realice una traqueostomía si es necesario ²⁰.

Monitorización postoperatoria: Los pacientes con enfermedad cardiorrespiratoria significativa que requieren esternotomía mediana tienen mayor riesgo de complicaciones postoperatorias y requieren un seguimiento cercano después de la cirugía en un entorno de alta dependencia o cuidados intensivos.

Elección de abordaje quirúrgico

La cirugía para IG plantea importantes desafíos intra y postoperatorios y idealmente debe ser realizada por cirujanos experimentados que forman parte de un equipo multidisciplinario y tienen el conocimiento y la capacidad para lidiar con las complicaciones intra y postoperatorias de la cirugía.

¿Total vs hemitiroidectomía?

La tiroidectomía total está indicada para agrandamiento bilateral de la glándula tiroides. Sin embargo, en pacientes con agrandamiento unilateral o en los que existe un riesgo significativo para el RLN o la función paratiroidea, la lobectomía tiroidea es una opción perfectivamente aceptable ya que la mayoría de los bocios serán benignos ⁹. La tiroidectomía total también está contraindicada en entornos donde la terapia de reemplazo de tiroides y/o calcio y el monitoreo no es posible como es el caso en muchos países en desarrollo.

¿Abordaje cervical vs. extracervical?

• Cervical: Adecuado para 95% de IGs.
• Extracervical: La necesidad de esternotomía aumenta mucho si una proporción significativa de la glándula se localiza en el mediastino o el IG está en posición retrotraqueal o retroesofágica, o si el componente intratorácico es significativamente mayor que el cervical uno. Por lo tanto, las principales indicaciones para un abordaje extracervical son extensión intratorácica gigante, bocios recurrentes, presencia de malignidad con extensión extratiroidea, extensión posterior a tráquea y esófago, extensión entre tráquea y esófago, bocios mediastínicos aislados y bocios intratorácicos con diámetro mayor que el diámetro de la entrada torácica.

Técnica Quirúrgica

Manejo de RLN: Siempre se debe identificar el RLN. Con bocios grandes, la localización del nervio puede ser un desafío debido a la distorsión de la anatomía. No es raro que el nervio esté montando sobre un nódulo hiperplásico, haciéndolo particularmente vulnerable. Con esto en mente, los cirujanos deben estar familiarizados con la localización del RLN ya sea en la articulación cricotiroidea (Figura 6) o lateralmente a nivel de la arteria tiroidea inferior (ITA).

Figura 6: Nervio laríngeo recurrente derecho (flecha) identificado en la articulación cricotiroidea y seguido distalmente usando “técnica de trineos” como lo describe Charles Proye

Neuromonitorización: El neuromonitoreo para la MNG neoplásica es una técnica valiosa para identificar y preservar de manera segura el RLN.

Glándulas paratiroides: Es imperativo asegurar que se haga todo lo posible para identificar y preservar al menos las glándulas superiores que tienen una posición anatómica más constante en estrecha relación con el ITA. Con la cirugía de MNG grandes, las paratiroides pueden desplazarse debido al crecimiento aberrante de la glándula tiroides.

Ligamento de Berry: La disección del ligamento de Berry es uno de los pasos más delicados de la cirugía tiroidea debido a su vascularidad y estrecha relación con el RLN. Es imperativo que se aplique una tracción mínima al sujetar el lóbulo tiroideo para evitar lesiones por tracción en el nervio. El ligamento se diseca del nervio con instrumentos finos, generalmente con el uso juicioso de diatermia bipolar y disección de bisturí fino.

A continuación se describirán los siguientes abordajes quirúrgicos:

1. Cervical
2. Extracervical

• Esternotomía combinada cervical y de línea media
• Toracotomía combinada cervical y lateral

1. Aproximación Cervical

La cirugía para la MNG puede ser un desafío debido a la distorsión de la anatomía, la difícil exposición y la afectación de las estructuras vitales.

• Incisiones: En pacientes con MNG con extensión retroesternal, realizar una generosa incisión Kocher extendida en la parte inferior del cuello; la incisión de Kocher, colocada a mitad de camino entre la muesca cricoide y esternal, se extiende en un pliegue cutáneo hasta borde anterior del músculo trapecio (Figura 7).

Figura 7: Incisión extendida de Kocher (amarilla), incisión de Kocher modificada (roja) e incisión vertical para esternotomía (verde)

Sin embargo, si se realiza una disección lateral del cuello, entonces se prefiere una incisión Kocher extendida modificada (Figura 7); esta es una incisión similar a la descrita anteriormente, aparte de que la incisión se coloca centrada sobre la prominencia cricoidea para permitir la exposición del cuello hasta la mandíbula. Si se requiere una esternotomía en la línea media, se agrega una incisión vertical menor (Figura 7)

• Elevar los colgajos subplatísmicos lateralmente hasta el músculo trapecio e inferiormente a la clavícula y la muesca esternal para permitir el acceso al bocio en la entrada torácica
• Istmo tiroideo: Identificar y esqueletizar y dividir el istmo. Si se va a realizar una lobectomía, el istmo se divide temprano ya que esto facilita la disección cervical. Con bocios bilaterales muy grandes, esto se puede hacer temprano por la misma razón, por lo que el procedimiento se convierte esencialmente en dos lobectomías. Con la tiroidectomía total la disección debe comenzar con el lóbulo más pequeño ya que facilita la disección posterior del lóbulo más grande. En casos seleccionados, después de la lobectomía en el lado del lóbulo más pequeño, dividir el istmo para permitir una mejor movilización del lóbulo dominante, reduciendo la presión cervical y ayudando a localizar más fácilmente los RLN y las glándulas paratiroides
• Músculos de la correa: En las MNG grandes, los músculos de la correa, en particular el esternotiroideo, pueden dividirse para lograr un mejor control de las venas regionales, mejorar la exposición a la cara lateral del bocio y pedículo vascular superior, y proporcionar un mejor acceso para movilizar el bocio y visualizar las estructuras anatómicas que deben conservarse
• Vena tiroidea media: Identificar, diseccionar, ligar y dividir la vena tiroidea media. Evite la manipulación brusca de la glándula ya que esto puede avullar la vena de la vena yugular interna
• Polo tiroideo superior: Diseccionar el lóbulo tiroideo de los músculos de la correa pretiroidea y dividir el músculo esternotiroideo para acceder al polo superior. Identificar el polo tiroideo superior y ligar los vasos tiroideos superiores individuales cerca de la glándula para evitar lesiones en la rama externa del nervio laríngeo superior. Diseccionar el polo superior desde sus fijaciones al músculo cricotiroideo
• RLN: Una vez disecado y movilizado el polo superior, el RLN se identifica en la unión cricotiroidea y se disecciona en dirección caudal tunelizando el tejido que rodea el nervio con un disector de mosquito de punta fina (Figura 6). El RLN se disecciona inferolateralmente tanto como el abordaje lo permite debajo de la arteria carótida común y arteria braquiocepálica y se controla suavemente con un cabestrillo de goma. Sin embargo, dependiendo de la forma y tamaño del bocio, el nervio también puede ser identificado en la posición lateral o inferior en el triángulo de Beahr y seguido cranealmente a la articulación cricotiroidea y caudalmente hasta el mediastino (Figura 8).

Figura 8: RLN derecho identificado en el triángulo de Beahr y seguido cranealmente a articulación cricotiroidea

• Lobectomía tiroidea: Libere el lóbulo tiroideo de sus aditamentos cervicales (esófago y tráquea) tanto como sea posible hasta la entrada torácica para que se libere de sus aditamentos mediastínicos superiores
• Glándulas paratiroides: Las glándulas paratiroides están estrechamente relacionadas con la tiroides y pueden ser removidas inadvertidamente incluso por cirujanos experimentados. Es más probable que ocurra con la cirugía de bocio retroesternal ya que la anatomía alterada dificulta la localización de las glándulas paratiroides. Se debe hacer todo lo posible para identificar las glándulas paratiroides en sus posiciones habituales cerca de la arteria tiroidea inferior y RLN, preservando al mismo tiempo su suministro de sangre. También se debe inspeccionar cuidadosamente la glándula tiroides extirpada para detectar la presencia de glándulas paratiroides que luego deben reimplantarse en el músculo esternomastoideo

2. Enfoques extracervicos

• Sternotomía Combinada Cervical y Línea Media
• Toracotomía combinada cervical y lateral

Los abordajes extracérvicos requieren una comprensión y experiencia de las técnicas quirúrgicas para acceder al mediastino y a los espacios pleurales, así como contar con un equipo multidisciplinario dedicado y experto que incluya cirujanos (cardio) torácicos.

Esternotomía Combinada Cervical y Línea Media

Las indicaciones para la esternotomía se basan en la relación anatómica del bocio con las estructuras mediastínicas. Ya se han descrito anteriormente las indicaciones. Comprende 3 etapas principales:

1. Etapa Cervical
2. Esterotomía y etapa mediastínica
3. Etapa de entrada torácica

1. Etapa Cervical
   1. Hacer una incisión cutánea estándar de Kocher (transversal) (Figura 7)
   2. Elevar colgajos subplatísmicos
   3. Proceder con la disección como se describió anteriormente en “Abordaje Cervical”
2. Esterotomía y Estadio Mediastínico
   1. Exponga completamente el pecho y prepare la piel del cuello al ombligo y de la axila a la axila
   2. Hacer una incisión en la línea media desde la herida cervical hasta el xifisterno en forma de T (Figura 7)
   3. Incidir la grasa subcutánea hasta el periostio esternal con cauterio o un bisturí
   4. Identificar la línea media superiormente en la muesca esternal, inferiormente en el xifisterno y a mitad de camino a lo largo del esternón palpando digitalmente los espacios intercostales
   5. Hacer una incisión lineal en el periostio esternal de arriba a abajo con electrocauterio manteniéndose precisamente en la línea media en preparación para la sierra (Figura 9)
   6. Divida el xifisterno con tijeras Mayo curvadas y el ligamento suprasternal con electrocauterio (Figura 10)
   7. Diseccionar sin rodeos con un dedo y barrer retroesternalmente en los extremos superior e inferior del esternón para exponer y preparar un espacio para el camino de la sierra
   8. Instruir al anestesista para que deje de ventilar al paciente mientras el esternón se divide a lo largo de su longitud con la sierra
   9. Reanudar la ventilación y controlar el sangrado de los bordes periósticos con electrocauterio
   10. Insertar un retractor Holmes-Sellors para exponer el mediastino

Figura 9: Incisión cérvico-torácica en forma de T

Figura 10: Ligamento suprasternal/interclavicular

Figura 11: Retractor Holmes-Sellors

• Inspeccionar el mediastino para aclarar la ubicación y extensión del bocio
• Identificar los vasos braquiocefálicos o innominados y controlarlos con eslingas vasculares de goma blanda si es necesario
• Tenga cuidado de minimizar las brechas pleurales o pericárdicas innecesarias, especialmente si se sospecha malignidad. En tales casos es recomendable iniciar la disección lo más caudalmente posible para eliminar la grasa mediastínica que contiene ganglios linfáticos
• Una vez identificado el bocio y controlados los vasos mediastínicos, se inicia la disección en un plano extracapsular anterior a inferior, ligando cualquier vaso extracapsular que se encuentre (Figura 12)
• Proceder posterior y lateralmente con la disección
• Entregar el bocio en dirección ascendente hasta alcanzar la entrada torácica
• Inspeccione la cavidad para detectar sangrado, lograr hemostasia y asegurarse de que ninguna estructura mediastínica se haya lesionado inadvertidamente

Figura 12: Estadio mediastínico con disección mediastínica del IG

3. Etapa de entrada torácica

• Con la glándula tiroides movilizada superior e inferiormente, iniciar la disección para movilizar la glándula en la entrada torácica
• Esta es la parte más estrecha de la disección y dejarla hasta el final permite una movilización más fácil de la glándula. También permite una mejor visualización del RLN que debe ser cuidadosamente disecado de la glándula restante
• Una vez completada la tiroidectomía, la herida se lava con solución salina tibia. Se logra la hemostasia y se utiliza una maniobra de Valsalva para asegurar que no haya puntos de sangrado
• Se insertan uno o dos drenajes mediastínicos 28 FG Rocket® hasta el nivel de la entrada torácica, por lo que el cuello también drena adecuadamente y se establece a una presión negativa de 2-3 kilopascal
• Cierre la herida en capas con suturas absorbibles para el platysma y los músculos de la correa
• Cierre el esternón con varios alambres de titanio estándar
• Cerrar la incisión cutánea esternal con suturas subcuticulares no absorbibles y con grapas metálicas para la incisión cervical

Toracotomía combinada cervical y lateral

Este enfoque tiene 2 etapas principales:

i. Etapa Cervical

ii. Toracotomía, y etapa de disección mediastínica posterior Se indica cuando un bocio se extiende hacia el mediastino posterior y llega a la pleura posterior y una esternotomía de línea media no proporcionaría suficiente espacio para diseccionar el bocio desde dicha ubicación posterior (Figura 13).

Figura 13: IG con extensión a pleura posterior

i. Etapa Cervical

• La etapa cervical sigue los mismos pasos descritos anteriormente
• Libere la tiroides de sus aditamentos cervicales (esófago y tráquea) hacia la entrada torácica tanto como sea posible, y de sus aditamentos mediastínicos superiores
• Amputar la porción cervical de la tiroides usando, por ejemplo, un escalpelo armónico
• Empaque 2 o 3 capas de hemostato absorbible fibrilar Surgicel® entre el RLN y la porción intratorácica del bocio para proteger el nervio durante las etapas finales del abordaje de toracotomía

ii. Toracotomía y etapa de disección mediastínica posterior

• Reposicionar al paciente en posición lateral, pero girado hacia atrás para permitir el acceso simultáneo al cuello anterior y a la toracotomía según sea necesario
• Realizar una toracotomía posterolateral alta, generalmente en el lado derecho ya que el arco aórtico y sus ramas impiden el acceso por el lado izquierdo
• Divide el dorso ancho y conserva el serrato anterior
• Entrar en el pecho a través del ^4º espacio intercostal (Figura 14)

Figura 14: Toracotomía lateral con exposición de pleura posterior y aspecto posterior de IG

• Generalmente es necesario separar el bocio de la vena cava superior anteriormente y de la tráquea, teniendo cuidado de no lesionar el nervio frénico
• Tenga especial cuidado de no lesionar el RLN derecho ya que recurre alrededor de los grandes vasos en la entrada torácica. La capa de Surgicel® fibrilar protege el nervio en esta etapa
• Dividir la fascia de Sibson ya que hacerlo generalmente permite unir las disecciones torácica y cervical
• Más abajo, la vena innominada a menudo se estira a través del bocio; al movilizarla, tenga cuidado de no rasgar la vena o de avullar las venas que drenan el bocio
• Movilizar el bocio; esto generalmente se logra mejor mediante una disección suave y roma de la pseudocápsula para evitar desgarrar el bocio y sus venas de alimentación
• Controlar el sangrado de la superficie vascular con empaque durante la disección, o con cauterización bipolar
• Una vez completada la escisión, se tiene cuidado para asegurar la hemostasia
• La herida se lava con solución salina normal caliente
• Se inserta un drenaje torácico FG Rocket® talla 28 y se ajusta a 2-3 kilopascales de presión negativa
• Luego, la herida se cierra en capas de manera estándar.
• En el postoperatorio se da fisioterapia torácica regular para prevenir la neumonía postoperatoria.

Consecuencias y complicaciones

Las complicaciones postoperatorias son poco frecuentes en las unidades experimentadas, pero deben reconocerse y manejarse oportunamente para minimizar la morbilidad y mortalidad.

Obstrucción de la vía aérea post-extubación

Con la cirugía bilateral, la parálisis de RLN bilateral transitoria o permanente puede causar obstrucción de la vía aérea potencialmente mortal. Puede que no siempre sea inmediatamente evidente después de la extubación, pero debe sospecharse con estridor y compromiso respiratorio después de la tiroidectomía total, o con un procedimiento unilateral en un contexto de parálisis contralateral preexistente del RLN. En pacientes cooperativos, la laringoscopia flexible confirma el diagnóstico. El manejo depende del grado de compromiso respiratorio y del nivel de confianza del cirujano de que la parálisis del RLN es transitoria o permanente. Es por ello que el neuromonitoreo es útil, ya que un nervio para el cual se había confirmado un circuito de monitoreo intacto con estimulación vagal pre y post-disección recuperará invariablemente ¹⁵. Luego se tiene que tomar la decisión de instituir medidas conservadoras (por ejemplo, oxígeno suplementario, nebulizadores de adrenalina) y vigilar de cerca la vía aérea del paciente, o reintubar al paciente o hacer una traqueotomía.

Sangrado y Hematoma

El sangrado puede manifestarse como un aumento de la salida de drenaje (e.g. >100 mL en <1 hora) y/o un hematoma expansivo del cuello. Ambas situaciones requieren una reexploración inmediata del cuello para detener el sangrado y evitar el compromiso tanto de la vía aérea como cardiovascular. La mayoría de los hematomas ocurren en las 1 st 24 horas; la cirugía bilateral tiene un mayor riesgo en comparación con la lobectomía tiroidea. Los hematomas potencialmente mortales son poco frecuentes y se presentan en < 1% de los casos ³¹. La evaluación preoperatoria debe haber identificado pacientes con alto riesgo de hemorragia como los que reciben anticoagulantes. Un hematoma expansivo del cuello reduce el retorno venoso y puede causar rápidamente la obstrucción de las vías respiratorias debido al edema laríngeo. El manejo incluye el reconocimiento temprano y la evacuación inmediata del hematoma y la detención de la fuente del sangrado. El manejo de la vía aérea puede requerir una traqueotomía o cricotiroidotomía si la intubación endotraqueal no tiene éxito.

Hipocalcemia

Las glándulas paratiroides pueden ser extirpadas inadvertidamente incluso por cirujanos experimentados. La glándula tiroides extirpada debe ser inspeccionada cuidadosamente para detectar la presencia de glándulas paratiroides que luego deben ser reimplantadas en el músculo esternomastoideo. Es necesario detectar hipoparatiroidismo para prevenir complicaciones cardiovasculares y neurológicas derivadas de la hipocalcemia. Después de la tiroidectomía total, es una práctica común verificar los niveles séricos ajustados de calcio 6 y 12 horas después de la operación. Los niveles <1.9 mmol/L deben provocar la administración de calcio intravenoso (generalmente 10 ml de gluconato de calcio al 10% durante 10-15 minutos) para prevenir las consecuencias cardiovasculares y neurológicas de la hipocalcemia. Cuando el cirujano sospecha firmemente que las paratiroides estuvieron comprometidas durante la cirugía, por ejemplo, después de la disección del compartimento central del cuello, uno puede optar por comenzar los suplementos orales de calcio +/- vitamina D inmediatamente después de la operación. Los niveles séricos de hormona paratiroidea (PTH) se pueden verificar para determinar la necesidad de suplementación oral de calcio a largo plazo. Los pacientes enviados a casa con calcio oral deben ser seguidos de cerca para asegurar que se siga un protocolo adecuado de destete temprano de calcio en pacientes (mayoría) que recuperen la función paratiroidea normal.

Seroma

Los seromas pueden reducirse si se usan drenajes en el cuello ¹⁶, y no se eliminan demasiado pronto. A pesar del manejo adecuado del drenaje, los seromas aún ocurren. Los seromas suelen asentarse dentro de las 4-6 semanas. El manejo activo por aspiración repetida solo se requiere cuando se trata de síntomas de compresión o problemas cosméticos.

Infección

Debido a que la tiroidectomía es una operación “limpia”, la infección es poco común y no se recomiendan antibióticos profilácticos ¹³. Cuando ocurre, generalmente se asienta con antibióticos que cubren bacterias estafilocócicas y/ o estreptocócicas. Muy raramente se requiere incisión y drenaje de un absceso.

Disfunción de las cuerdas vocales

El cambio de voz ocurre comúnmente después de la tiroidectomía. No se debe necesariamente a una lesión en el RLN sino que a menudo es causada por edema laríngeo del tubo endotraqueal, y congestión venosa postquirúrgica de la laringe. Además de la alteración de la voz que ocurre con la lesión de RLN, los pacientes pueden experimentar dificultad para tragar, aspiración y estridor potencialmente mortal con parálisis bilateral de RLN

La parálisis de las cuerdas vocales por lesión de RLN es una complicación potencialmente grave. En los casos de bocio retroesternal, la rama externa del nervio laríngeo superior (EBSLN) y RLN tienen mayor riesgo por ser desplazadas por el tumor; esto dificulta el reconocimiento anatómico. Adicionalmente las maniobras requeridas para entregar un bocio grande hacen que el RLN sea más susceptible al estiramiento o compresión.

Siempre examinar las cuerdas vocales en el seguimiento no solo para evaluar el resultado funcional de la cirugía, sino también por las implicaciones de un RLN paralizado para la deglución y la futura cirugía contralateral.

Cuando el RLN obviamente ha sido transectado intraoperatoriamente, la mayoría está de acuerdo en que se debe realizar una reparación sin tensión del RLN.

Las disfunciones de la vía aérea y la deglución se manejan en el perioperatorio dependiendo del estado del RLN contralateral. Sin embargo, cuando la parálisis de las cuerdas vocales ocurre cuando se observó que el RLN estaba anatómicamente intacto al finalizar la cirugía (+/- función normal confirmada con neuromonitorización), entonces no se indica la reexploración ya que la parálisis es invariablemente temporal. La dexametasona posiblemente puede reducir la tasa de parálisis temporal del RLN ¹⁷.

Con lesión bilateral del RLN, es de esperar un compromiso en la vía aérea. El manejo viene dictado por la valoración intraoperatoria de los RLN. Si los nervios estaban intactos, entonces los pacientes deben ser reintubados y manejados en un entorno de cuidados críticos con esteroides intravenosos y un ensayo de extubación intentado después de 48 horas.

La terapia de voz por un terapeuta del habla y del lenguaje o patólogo es un aspecto esencial del manejo de la lesión RLN o EBSLN. Los principios de la terapia de voz incluyen asegurar la comprensión y el conocimiento de la función laríngea y la justificación de la terapia; cuidado de la voz, manejo de la insuficiencia glotal; mejorar la aducción de las cuerdas vocales; reducir el flujo de aire transglótico y mejorar la presión del aire subglótica; prevenir la hiperfunción supraglótica; optimizar la resonancia y el tono; reducir la aspiración y mejorar el aclaramiento de las vías respiratorias Esto se inicia mejor lo antes posible para obtener mejores resultados. En una pequeña minoría de pacientes con parálisis unilateral permanente de las cuerdas vocales que no responden a la terapia de voz, una variedad de procedimientos de medialización de las cuerdas vocales pueden mejorar la voz y la deglución.

La mayoría de los pacientes en los que se reconoce lesión bilateral del RLN intraoperatoriamente requieren traqueostomía inmediata para asegurar una vía aérea segura. El manejo adicional depende de los factores del paciente y del tumor. Otras intervenciones pueden no estar indicadas en pacientes con enfermedad avanzada o comorbilidades significativas. La cordotomía láser puede permitir la decanulación del ajuste, pacientes motivados con una reserva pulmonar razonable.

Reemplazo de hormona tiroidea

La hemitiroidectomía se asocia con un riesgo de 12-35% de hipotiroidismo ^{18, 19}. Por lo tanto, los pacientes deben someterse a una revisión de las funciones tiroideas en Los factores de riesgo de hipotiroidismo incluyen niveles séricos altos normales de TSH, menores niveles de tiroxina libre y tiroiditis de Hashimoto ^{20, 21}. Se requiere reemplazo de hormona tiroidea de por vida después de la tiroidectomía total, generalmente en forma de levotiroxina oral, con dosis ajustadas a lo largo de 2-8 semanas para lograr niveles terapéuticos óptimos.

Traqueomalacia

La traqueomalacia se refiere a la debilidad de la pared traqueal tras la resección de un bocio. Aunque la debilidad de la tráquea cartilaginosa se ha atribuido a una compresión de larga data que causa daño isquémico, la fisiopatología sigue siendo poco conocida.

La traqueomalacia que causa obstrucción de la vía aérea es muy rara. A la palpación se debe observar una tráquea suave y fácilmente plegable después de la resección del bocio, después de lo cual se debe realizar una traqueotomía para asegurar la vía aérea. Si se sospecha traqueomalacia intraoperatoriamente y el paciente desarrolla obstrucción de la vía aérea después de la extubación, es importante excluir la parálisis bilateral del RLN. Si se ha excluido la parálisis bilateral del RLN, se realiza una intubación endotraqueal repetida con un ensayo de extubación después de 48 horas. La espera de 48 horas permite que ocurra fibrosis paratraqueal que reduce el colapso traqueal por presiones intratraqueales negativas. Sin embargo, se debe tener un umbral bajo para la traqueostomía para el manejo de la vía aérea de mediano a largo plazo.

Capítulos relevantes de acceso abierto

Tiroidectomía

Paratiroidectomía

Tiroidectomía bajo anestesia local y regional (bloqueo del plexo cervical)

Guías de práctica clínica de AFHNS para nódulos tiroideos y cánceres en países en desarrollo y entornos de recursos limitados

Referencias

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Autores

Ricard Simo FRCS (ORL-HNS)
Consultor Otorrinolaringólogo, Cirujano de Cabeza y Cuello
Guy's y St Thomas' Hospital NHS Foundation
Trust y Profesor Honorario Senior
Guy's, King's and St Thomas' Medical School
Londres, Reino Unido
[e-mail]

Iain J. Nixon, MBChB, FRCS (ORLHNS), PhD
Consultor Otorrinolaringólogo, Cirujano de cabeza y cuello
Edinburgh Royal Infirmary, Reino Unido
[e-mail]

Enyunnaya Ofo FRCS (ORL-HNS), PhD
Consultor Otorrinolaringólogo, Cirujano de cabeza y cuello
St George's University Hospital
Londres, Reino Unido
[e-mail]

Editor

Johan Fagan MBChB, FCS (ORL), MMed
Profesor y Presidente
División de Otorrinolaringología
Universidad de Ciudad del
Cabo Ciudad del Cabo, Sudáfrica
[e-mail]