1.25: Paratiroidectomía

ATLAS DE ACCESO ABIERTO DE Otorrinolaringología, Cirugía Operatoria de Cabeza y Cuello

PARATIROIDECTOMÍA

Eugenio Panieri & Johan Fagan

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La paratiroidectomía está indicada para el hiperparatiroidismo primario y para el hiperparatiroidismo secundario refractario al tratamiento médico (Figuras 1, 2).

Figura 1: Adenoma paratiroideo típico

Figura 2: Adenoma de tamaño gigante

Anatomía quirúrgica

Un conocimiento detallado de la anatomía paratiroidea es esencial para realizar la paratiroidectomía de manera segura y efectiva. Se debe prestar especial atención a la identificación de glándulas ectópicas o inusualmente localizadas y evitar lesiones en estructuras locales importantes, particularmente el nervio laríngeo recurrente (RLN).

Normalmente hay cuatro glándulas paratiroides; glándulas supernumerarias y <4 glándulas sí ocurren. Las paratiroides generalmente se localizan simétricamente en el cuello muy cerca de la glándula tiroides (Figura 3).

Figura 3: Vista posterior de la glándula tiroides demostrando paratiroides, RLN y arterias tiroideas superior e inferior

Su característico color dorado varía de amarillo a marrón rojizo. Su color permite distinguirlos de los ganglios linfáticos de color amarillo pálido, el timo, la grasa mediastínica y el parénquima tiroideo de color rojo oscuro. Tienen un diámetro de aproximadamente 3-8 mm y suelen ser de forma ovalada, pero también pueden tener forma de lágrima, en forma de gota, esféricas, alargadas, en forma de varilla o aplanadas.

Las glándulas paratiroides superiores se originan en la ^4ª bolsa faríngea y se adhieren a la superficie posterior de la tiroides caudalmente migratoria. Tienen una distancia mucho más corta para migrar que las glándulas paratiroides inferiores; esto explicaría su ubicación más predecible. Están embriológica y anatómicamente estrechamente relacionados con el Tuberculo de Zuckerkandl y generalmente se encuentran posteriormente a nivel de los dos tercios superiores de la tiroides aproximadamente 1cm por encima del punto de cruce del RLN y la arteria tiroidea inferior (ITA) (Figura 4).

Figura 4: Tuberculo de Zuckerkandl (TZ) y su relación con la glándula paratiroides superior y RLN

Las paratiroides superiores ectópicas son poco frecuentes (1%) y pueden encontrarse en el cuello posterior, espacios retrofaríngeos y retroesofágicos e intratiroideos (Figura 5).

Figura 5: Paratiroides ectópicas en el espacio retrofaríngeo y mediastino

Las glándulas paratiroides inferiores surgen de las alas dorsales de las ³ bolsas faríngeas. Se unen al timo a medida que migra caudalmente y medialmente a su posición final en el mediastino. Las glándulas paratiroides inferiores ectópicas se pueden encontrar en cualquier parte a lo largo de esta gran área de descenso desde el cuello proximal hasta el borde superior del pericardio. Su localización más común es en las superficies anterior o posterolateral del polo inferior de la tiroides, entre el polo inferior de tiroides y el istmo tiroideo (42%, Wang et al); o dentro del ligamento tirotímico en la parte inferior del cuello cerca del timo (39%). Otras localizaciones incluyen lateral a la tiroides, dentro de la vaina carotídea (15%), o dentro del tejido tímico mediastínico y pericardio (2%). (Figura 5).

Las paratiroides inferiores suelen encontrarse en un plano más ventral al de las glándulas superiores. Si el curso del RLN se observa en un plano coronal, entonces las glándulas paratiroides superiores se localizan profundas (dorsales) y las paratiroides inferiores superficiales (ventrales) al plano del nervio (Figuras 6, 7).

Figura 6: La glándula paratiroides superior se encuentra profunda (dorsal) y la paratiroides inferior superficial (ventral) a un plano coronal a lo largo del curso de RLN

Figura 7: Las paratiroides superior e inferior con respecto a un plano coronal a lo largo del curso del RLN

La arteria tiroidea inferior (ITA) es una rama del tronco tirocervical, que a su vez surge de la arteria subclavia (Figuras 3, 5). Es el suministro vascular predominante tanto a la paratiroides superior como a la inferior (Figuras 3, 8). En consecuencia, se desaconseja la división del tronco principal del ITA durante la tiroidectomía ya que coloca a ambas paratiroides en riesgo de lesión isquémica.

Figura 8: Arteria tiroidea superior (STA), arteria subclavia, tronco tirocervical y arteria tiroidea inferior (ITA)

El ITA discurre superiormente a lo largo de la superficie del músculo escaleno anterior antes de girar medialmente detrás de la vaina carótida desde donde alcanza el polo inferior de la glándula tiroides. Proporciona suministro de sangre a las paratiroides, tiroides, esófago superior y tráquea. Sus ramas se comunican con la arteria tiroidea superior (STA) y con el suministro de sangre del lóbulo tiroideo contralateral a través del istmo tiroideo.

El Nervio Laríngeo Recurrente (RLN) es una estructura clave en cualquier exploración del cuello central. La identificación y preservación del RLN durante la cirugía tiroidea y paratiroides es esencial para minimizar la morbilidad. El RLN inerva todos los músculos intrínsecos de la laringe excepto el músculo cricotiroideo (SLN) y proporciona inervación sensorial a la laringe. Incluso la neuropraxia menor puede causar disfonía; la lesión irreversible confiere ronquera permanente. La incidencia de lesión RLN durante la tiroidectomía es de 0-28% y es la razón más común de reclamos medicolegales después de la tiroidectomía; la incidencia de lesiones durante la paratiroidectomía es mucho menor.

Los RLN se originan a partir del Xn. Después de dar vueltas alrededor de la arteria subclavia (derecha) y el arco aórtico (izquierdo), los RLN discurren superior y medialmente hacia el surco traqueoesofágico (Figuras 9, 10). El RLN derecho ingresa a la raíz del cuello desde una dirección más lateral y su curso es menos predecible que el de la izquierda. Los RLN ingresan a la laringe profundamente a los músculos constrictores inferiores y posteriores a la articulación cricotiroidea.

El RLN puede ser no recurrente en aproximadamente 0.6% de los pacientes es decir, no pasa alrededor de la arteria subclavia sino que se ramifica desde la Xn más arriba en el cuello, pasando directamente a la laringe cerca de los vasos tiroideos superiores (Figura 10). Esta aberración casi siempre ocurre en el lado derecho y se asocia con una arteria subclavia retroesofágica.

El conocimiento de las relaciones anatómicas del RLN con el surco traqueoesofágico, ligamento de Berry e ITA es esencial. El curso del RLN con respecto al ITA es bastante variable. Más comúnmente cruza detrás de las ramas de la arteria, más predeciblemente así en la izquierda. Sin embargo, el nervio puede pasar profundo a, superficial a, o entre las ramas terminales del ITA. Se han descrito hasta veinte variaciones anatómicas. En la Figura 11 se observa que el RLN pasa anterior a la arteria.

Figura 9: Vista posterior del recorrido de los RLN

Figura 10: Curso anatómico típico de RLN (RLN no recurrente en rojo)

Figura 11: RLN que pasa sobre la arteria tiroidea inferior (cuello derecho, tiroides reflejada medialmente)

La mayoría de los RLN se encuentran dentro de los 3 mm del ligamento de Berry; raramente el nervio está incrustado en él, y más comúnmente se encuentra lateral a él.

Clásicamente, el RLN se identifica intraoperatoriamente en el triángulo de Simon, el cual está formado por la arteria carótida común lateralmente, el esófago medialmente y el ITA superiormente (Figura 12).

Figura 12: RLN cruzando el triángulo de Simón formado por tráquea, ITA y arteria carótida común

El tubérculo de Zukerkandl también puede ser utilizado como un hito anatómico para identificar el nervio (Figura 4). El RLN generalmente transcurre entre esta estructura y la tráquea. Sin embargo, esta relación puede variar con el agrandamiento del tubérculo, poniendo así el nervio en riesgo durante la exploración quirúrgica.

Nervio Laríngeo Superior (SLN)

El SLN es una rama de la Xn y tiene tanto una rama externa como interna (Figuras 13, 14). La rama interna se sitúa por encima y fuera del campo normal de disección; es sensorial y entra en la laringe a través de la membrana tirohioidea.

La rama externa inerva el músculo cricotiroideo, un tensor de la cuerda vocal. La lesión en el SLN causa ronquera, disminución del tono y/o volumen y fatiga de la voz. Estos cambios en la voz son más sutiles que los relacionados con lesiones RLN frecuentemente se subestiman y no se reportan. La rama externa está en riesgo por su proximidad a la STA (Figuras 13, 14). Comprender su relación con el polo superior de la tiroides y la STA es crucial para preservar su integridad.

Figura 13: Relaciones anatómicas de ramas internas y externas de SLN derecha con STA y con polo superior de tiroides

La configuración habitual es que el nervio se ubica detrás de la STA, proximal a su entrada en el polo superior de la tiroides. Sin embargo, la relación del nervio con el polo superior y STA es extremadamente variable. Las variaciones incluyen el paso del nervio entre las ramas de la STA a medida que ingresa al polo superior de la glándula tiroides; en tales casos es particularmente vulnerable a lesiones.

Figura 14: Obsérvese la proximidad de la rama externa de SLN a STA y vena tiroidea y al polo superior de la glándula tiroides

Tipos de paratiroidectomía

Paratiroidectomía focalizada: Este es el procedimiento habitual para un adenoma solitario bien localizado. La glándula infractora se extirpa a través de una incisión limitada con exposición directa del adenoma paratiroideo previamente imaginado.

Exploración bilateral del cuello: En casos de localización preoperatoria infructuosa, el cirujano explora completamente los cuellos, identifica las cuatro glándulas paratiroides y extirpa el adenoma.

Paratiroidectomía subtotal: Esta se indica con hiperplasia paratiroidea cuando todas las glándulas tienen la capacidad de aumentar la producción de hormona paratiroidea (PTH). Esto ocurre en el hiperparatiroidismo secundario y terciario y en la situación inusual de hiperparatiroidismo primario por hiperplasia de múltiples glándulas. Se extirpan las tres glándulas más grandes y un pequeño remanente de la glándula de aspecto más normal se deja in situ o se trasplanta a un sitio ectópico, típicamente el antebrazo.

Paratiroidectomía total: Se extirpa todo el tejido paratiroideo. Esto se puede hacer como un procedimiento de salvamento en casos de hiperparatiroidismo secundario recurrente.

Evaluación preoperatoria: Hiperparatiroidismo primario

Diagnóstico endocrino: El diagnóstico de hiperparatiroidismo primario depende de identificar un ensayo de PTH inapropiadamente elevado en presencia de calcio sérico elevado. No es inusual que los síntomas de hipercalcemia del hiperparatiroidismo primario sean inespecíficos y vagos; de ahí que a menudo se subestime. Las presentaciones típicas incluyen cálculos renales recurrentes, pérdida progresiva de densidad ósea, fracturas patológicas, quejas musculoesqueléticas mal definidas, deterioro neurocognitivo y dolor abdominal inexplicable; o puede presentarse como una crisis hipercalcémica. Si bien el diagnóstico de hiperparatiroidismo primario no es difícil de hacer para cirujanos bien versados en trastornos endocrinos, se aconseja al cirujano paratiroideo ocasional que consulte a un endocrinólogo antes de proceder a la cirugía.

Escaneo Sestamibi: Se trata de una técnica de imagen de medicina nuclear con la mayor sensibilidad y especificidad para la identificación de adenomas hiperparatiroides primarios y es la investigación de elección de los autores. El uso del tecnecio ^99m (Tc ^99m) sestamibi para la imagen paratiroidea ha llevado a un refinamiento constante de la imagen. La precisión está determinada por la técnica de escaneo empleada; la exploración con isótopos dobles (I ¹²³/Tc ^99m sestamibi) proporciona mejor precisión que el método más simple de lavado de sestamibi. La paratiroides patológica se puede localizar preoperatoriamente con gran confianza permitiendo una exploración del cuello más rápida y enfocada. Datos recientes sugieren que la combinación CT99mTC-Sestamibi-Sestamibi-Sect (reportada sensibilidad y especificidad de hasta 88% y 99% respectivamente) es el mejor abordaje para la localización preoperatoria con enfermedad de glándula única. Desafortunadamente, estos resultados favorables no se aplican a todos los pacientes con enfermedad paratiroidea. Es importante señalar que la localización fallida no excluye el hiperparatiroidismo primario y no es una contraindicación para la exploración quirúrgica.

Ultrasonografía (US): La tiroides y las estructuras circundantes se pueden evaluar con US. Ha ganado popularidad debido a la facilidad de la técnica; muchos cirujanos endocrinos tienen la experiencia para evaluar el cuello en sus propios consultorios. La resolución ha mejorado con equipos de nueva generación. Las debilidades de US son similares a 99mTc-sestamibi, es decir, las glándulas superiores profundas, las glándulas ectópicas y las glándulas demasiado pequeñas son difíciles de localizar y el mediastino es inaccesible.

CT y MRI: CT y MRI no están indicadas como investigaciones de primera línea, pero pueden ser útiles para evaluar adenomas paratiroides con estudios de imagen no localizantes o cuellos operados previamente.

Evaluación preoperatoria: Hiperparatiroidismo secundario

Este diagnóstico requiere la identificación de un ensayo de PTH inapropiadamente elevado en presencia de una proporción de fosfato sérico a calcio anormalmente elevada. El calcio sérico típicamente cae dentro del rango normal. El hiperparatiroidismo secundario casi siempre se diagnostica en pacientes con insuficiencia renal crónica. Las causas más raras incluyen osteomalacia, raquitismo y malabsorción. El hiperparatiroidismo secundario contribuye significativamente a la osteodistrofia renal y se asocia con aterosclerosis acelerada, calcificación ectópica de tejidos blandos y úlceras cutáneas en calcifilaxis. Contribuye a una sensación general de malestar general y dolor musculoesquelético observado en la insuficiencia renal crónica y prurito crónico. La estrecha colaboración con un médico renal es esencial para determinar el mejor momento para la intervención quirúrgica.

Consentimiento preoperatorio

Cicatriz: La incisión suele estar bien oculta dentro de un pliegue natural de la piel del cuello, pero tiende a descender con el envejecimiento.

Obstrucción de la vía aérea y hematoma de herida: < 1% de los pacientes con paratiroidectomía son estridulosos postoperatoriamente debido a un hematoma, edema de la vía aérea o lesión de los RLN.

Cambio de voz: Es esencial que el paciente tenga una comprensión clara de los riesgos relacionados con la calidad de la voz antes de la cirugía. Si bien es menos común que con la tiroidectomía, se produce una disfunción permanente del RLN. El riesgo es mayor con cirugía repetida o con carcinoma de paratiroides.

Hipocalcemia: La hipocalcemia transitoria ocurre en aproximadamente 20% de los pacientes después de la extirpación exitosa de los adenomas. Paradójicamente, cuanto mayores sean los niveles de calcio y PTH preoperatoriamente, mayor será la caída postoperatoria en el calcio. La mayoría de los pacientes pueden ser manejados con suplementos orales de calcio hasta que las glándulas paratiroides restantes se reequilibran. La hipocalcemia ocurre en todos los casos de hiperparatiroidismo secundario y requiere un manejo proactivo con grandes dosis de suplementos orales de calcio y Vitamina D1-α. Los síntomas persistentes requieren suplementación intravenosa de calcio.

Exploración fallida: Algunos casos de hiperparatiroidismo no se pueden corregir quirúrgicamente debido a una patología inusual o no extirpar las paratiroides ectópicas patológicas; el riesgo de exploración fallida es de aproximadamente 5%.

Anestesia, posicionamiento y drapeado

• Anestesia general con intubación endotraqueal; la anestesia local es posible con localización preoperatoria segura
• No se requieren antibióticos profilácticos
• El cuello ligeramente hiperextendido al colocar un soporte entre las escápulas
• La cabeza está estabilizada en un anillo de cabeza
• La mesa se inclina a 30º anti-Trendelenberg para reducir el engorgamiento venoso
• La cabeza está libre de drapeado para permitir el giro de la cabeza

Técnica quirúrgica

Debido a que la identificación de las glándulas paratiroides depende de sutiles tonos de color y consistencia, el reconocimiento del tejido paratiroideo puede ser imposible en un campo quirúrgico ensangrentado, por lo que la hemostasia meticulosa es crítica. Si bien la paratiroidectomía suele ser simple y rápida, no es un procedimiento que se pueda apresurar y debe reservarse temprano en una lista de operaciones para evitar presiones indebidas en términos de tiempo de operación disponible. El cirujano debe estar tranquilo, sin prisas y tener un buen asistente.

Incisión cutánea: Se coloca una incisión curvilínea en un pliegue cutáneo aproximadamente a dos anchos de dedo por encima de la muesca esternal entre los bordes mediales de los músculos esternocleidomastoideos (Figura 15). Rara vez es necesario hacer la incisión de más de 4-5cm. Las glándulas bien localizadas se pueden resecar a través de una incisión más pequeña. Colocar la incisión demasiado baja provoca una cicatriz baja antiestética sobre las cabezas de las clavículas cuando el cuello extendido vuelve a su posición normal.

Colgajos subplatísmicos: Se dividen la grasa subcutánea y el platysma, y se desarrolla un plano de disección subplatismal superiormente (el platysma a menudo está ausente en la línea media) permaneciendo superficial a las venas yugulares anteriores, hasta el nivel del cartílago tiroideo superior, y la muesca esternal inferior (Figura 16).

Los colgajos cutáneos están asegurados con un retractor fijo (Figura 17).

Figura 15: Incisión curvilínea en la piel a dos anchos de dedo por encima de la muesca esternal

Figura 16: Colgajos subplatísmales elevados

Figura 17: Colgajos subplatísmicos sujetados con retractor de Jowell. Nota venas yugulares anteriores (AJV)

Abordajes quirúrgicos

1. El abordaje lateral implica diseccionar a lo largo del borde medial del músculo esternocleidomastoideo hasta la vaina carótida, y luego medial a la vaina hasta la región tiroidea. Esto se emplea en casos de localización preoperatoria segura.
2. El abordaje anterior implica la movilización medial de la glándula tiroides. Esto se utiliza en casos de posible exploración bilateral del cuello. Es favorecida por el autor y se describe con más detalle a continuación.

Separación de los músculos de la correa y exposición de la superficie anterior de la tiroides: La fascia entre los músculos esternohioides y esternotiroideos se divide en la línea media con diatermia o tijeras (Figura 18). Se trata de un plano avascular, aunque se debe tener cuidado de no lesionar las venas pequeñas que se cruzan ocasionalmente entre las venas yugulares anteriores, particularmente en la parte inferior. Los músculos infrahyoides (esternohioides, esternotiroideos y omohyoides) se retraen lateralmente con un retractor en ángulo recto. En casos difíciles los músculos de la correa pueden dividirse para mejorar el acceso.

Figura 18: Fascia entre los músculos esternohioides y esternotiroideos divididos para exponer la glándula tiroides

Es habitual en esta etapa que el cirujano se mueva hacia el lado de la mesa opuesto a la paratiroides que se va a resecar.

Entrega de tiroides hacia la línea media: Los músculos de la correa infrahioides (esternohioides, esternotiroideos y omohyoides) se retraen lateralmente con un retractor en ángulo recto. La glándula tiroides se administra medialmente mediante la aplicación de tracción digital suave a la glándula (Figura 19).

Figura 19: La rotación medial del lóbulo tiroideo (R) expone la vena tiroidea media

División de la (s) vena (s) tiroidea media: La vena es la primera estructura vascular clave que se encuentra y se estira fuertemente por tracción medial en la glándula (Figura 19). La división de la vena facilita la movilización adicional de la glándula y permite la entrega de la mayor parte del lóbulo tiroideo a la herida (Figura 20). Si bien dividirlo no siempre es esencial, es mejor hacerlo que arriesgarse a desgarrarlo.

Si el cirujano confía en la localización preoperatoria, entonces la disección se dirige a continuación al adenoma paratiroideo.

Identificación de la paratiroides superior: La movilización completa y el parto anterior del polo superior de la tiroides llevan la región de la glándula paratiroides superior a la vista directa.

Figura 20: Dividiendo la vena tiroidea media

La glándula paratiroides superior normalmente se localiza en una posición posterior a nivel de los dos tercios superiores de la tiroides y está estrechamente relacionada con el Tuberculo de Zuckerkandl; se encuentra aproximadamente 1cm por encima del punto de cruce del RLN y el ITA. Si el curso del RLN se ve en un plano coronal, entonces la glándula paratiroides superior se encuentra profunda (dorsal) al plano del nervio (Figuras 4, 6, 7). Tiene un característico color naranja/ amarillo intenso (Figuras 21, 22). El cirujano para-tiroideo (ocasional) puede encontrar las paratiroides difíciles de identificar especialmente si ha habido sangrado en el campo quirúrgico, por lo que se debe tener cuidado para asegurar una hemostasia meticulosa.

Figura 21: Posición de la paratiroides superior con respecto a Tubercle de Zuckerkandl (TZ), RLN y STA

Figura 22: Paratiroides superior e inferior (PT)

La glándula debe permanecer in situ con el suministro de sangre intacto. Esto se logra mejor diseccionándolo cuidadosamente de la cara posterior de la glándula tiroides y usando ráfagas cortas de cauterización bipolar para controlar el sangrado. Si la glándula aún no se puede identificar, es prudente dividir la STA y movilizar completamente el polo superior de la tiroides. Esto seguramente traerá a la vista la paratiroides superior.

Identificación de la paratiroides inferior: La glándula inferior se busca inicialmente en el aspecto inferior del polo inferior de la tiroides o dentro del ligamento tirotímico. Si el curso del RLN se ve en un plano coronal entonces la paratiroides inferior es superficial (ventral) al plano del nervio (Figuras 6, 7, 21, 22). Su ubicación es más variada que con la glándula superior, pero si se encuentra en su ubicación esperada, generalmente es más simple de identificar. Las paratiroides inferiores se localizan más comúnmente entre el polo inferior de la tiroides y el istmo tiroideo, más comúnmente en las superficies anterior o posterolateral del polo inferior de la tiroides (42%, Wang et al), o pueden ubicarse en la parte inferior del cuello cerca del timo (39%). Preservar in situ evita dañar el suministro de sangre ITA.

Extirpación del adenoma: (Figuras 23, 24) Una vez identificada la paratiroides anormal, se extirpa. El tejido paratiroideo puede autotrasplarse si está fragmentado, por lo que se tiene mucho cuidado para entregar una glándula intacta agarrando delicadamente su cápsula hasta que se identifique el pedículo vascular. Esto se ligará entonces con una corbata de 3/0.

Figura 23: Extracción del adenoma paratiroideo superior derecho

Figura 24: Adenoma paratiroideo inferior derecho

Confirmando la extirpación exitosa: Después de identificar las glándulas paratiroides, es esencial distinguir entre glándulas normales y patológicas. Las reglas generales simples son que el aumento de tamaño se correlaciona con la patología, y que las elevaciones marcadas de los niveles de calcio y PTH generalmente son causadas por adenomas más grandes. Los adenomas suelen ser más redondeados que las glándulas paratiroides normales y tienen un aspecto parenquimatoso más oscuro y carnoso, a veces descrito como similar al “corazón de rata”. Por lo general, tienen 1-2 cm de diámetro y son significativamente más pesadas que las glándulas normales (Figura 25). Ocasionalmente se encuentran adenomas pequeños (<1 cm) y muy grandes (hasta 8 cm) (Figura 1).

Figura 25: Adenomas paratiroides típicos

El cirujano paratiroideo ocasional está bien aconsejado para confirmar que se ha extirpado tejido paratiroideo anormal, ya que es fácil confundir grasa, glándula linfática, timo, nódulo tiroideo superficial o paratiroides normal con un adenoma, particularmente si la disección ha sido difícil. Esto se puede hacer de dos maneras:

1. Histología rutinaria de sección congelada. Distinguir entre paratiroides y otros tejidos es rápido y sencillo de hacer; pero no es bueno para diferenciar entre paratiroides normales, paratiroides hiperplásicas o adenoma.
2. Los ensayos rápidos intraoperatorios de PTH (IOPTH) permiten a los cirujanos endocrinos registrar una caída inmediata del nivel de PTH como marcador preciso de curación quirúrgica del hiperparatiroidismo debido a la corta vida media de la PTH. Se utiliza una línea IV periférica de gran diámetro para extraer sangre para los niveles de IOPTH tanto antes (basal) como después de la escisión del adenoma. Desde el momento en que se extrae la sangre, el ensayo dura aproximadamente 15 minutos. Es esencial medir los niveles de PTH lo antes posible hasta el momento de la resección del adenoma, ya que las mediciones de PTH son lábiles y probablemente dependientes de la posición. Un criterio comúnmente utilizado para la resección curativa es una caída de 50% en los niveles de IOPTH (en comparación con la línea basal) a los 5, 10 y 15 min después de la resección; una IOPTH persistentemente elevada indica una curación inadecuada y requiere exploración adicional. Requiere acceso a una máquina rápida de ensayo de IOPTH que idealmente debería estar ubicada en/cerca de la sala de operaciones para evitar retrasos innecesarios.

La glándula faltante: La mayoría de las operaciones paratiroides son simples, rápidas y gratificantes tanto para el cirujano como para el paciente. Sin embargo, en ocasiones las glándulas paratiroides pueden ser exasperantemente difíciles de identificar y ponen a prueba la habilidad y paciencia incluso del cirujano endocrino más experimentado. Es probable que la cirugía sea más compleja en las siguientes situaciones y el cirujano paratiroideo ocasional debería considerar remitir tales casos a un experto:

• Hiperparatiroidismo normocalcémico
• Imágenes de localización preoperatoria fallida/discordantes
• Enfermedad tiroidea multinodular grande concomitante
• Exploración anterior fallida
• Antecedentes familiares sugestivos de síndrome MEN

Si la exploración no revela evidencia convincente de un adenoma paratiroideo, entonces se aplican dos escenarios probables:

• Se han encontrado las 4 paratiroides, pero ninguna parece convincentemente patológica: es probable que el paciente tenga hiperplasia de cuatro glándulas, y se indica una paratiroidectomía subtotal. La sección congelada es invaluable para confirmar que el tejido extirpado es realmente tejido paratiroideo
• Si se han identificado 3 glándulas de aspecto normal es probable que la glándula faltante sea el adenoma y se requiera una búsqueda más exhaustiva

Una glándula paratiroides superior faltante casi siempre se localiza donde se pretende que esté, es decir, en su posición normal a nivel de los dos tercios superiores de la tiroides, en una posición posterior, aproximadamente 1 cm por encima del punto donde se encuentra el RLN cruza el ITA. El cirujano necesita movilizar más el polo superior de la tiroides anteriormente. El paratiroides puede estar cubierto por una fina capa de cápsula tiroidea; la disección sobre el parénquima tiroideo puede liberarlo y llevarlo a la vista. En caso de que aún no sea visible, entonces se necesita transeccionar la STA para movilizar completamente el polo superior. Si aún no se puede localizar, entonces uno puede estar lidiando con la rara situación de localizaciones ectópicas retroesofágicas y retrofaríngeas y estas regiones necesitan ser exploradas.

Una glándula paratiroides inferior faltante plantea un desafío mayor ya que las variaciones anatómicas son mayores. Es necesario explorar sistemáticamente las siguientes áreas:

• Polo inferior de tiroides.
• Ligamento tirotímico
• El triángulo de Simon, justo debajo del ITA
• Timectomía mediante la aplicación de tracción al ligamento tirotímico
• Espacio cervical lateral, detrás de la vaina carótida hacia el mediastino posterior
• Vaina carotídea
• Espacio retroesofágico

Si esto aún no logra identificar las glándulas patológicas, entonces es razonable abandonar el procedimiento y considerar la exploración secundaria después de imágenes más exhaustivas 6-12 meses después.

Cierre de heridas

• Irrigar la herida
• Hacer una maniobra de Valsalva y verificar si hay sangrado
• El drenaje de la herida no se requiere de forma rutinaria
• Aproximar los músculos de la correa en la línea media a lo largo del 70% de sus longitudes
• Cierre la capa de platysma con suturas interrumpidas absorbibles 3/0
• El cierre cutáneo se logra con una sutura de monofilamento absorbible subcuticular
• Se aplica un apósito ligero

Cuidados postoperatorios

• Mantener registros minuciosos es invaluable en casos de hiperparatiroidismo recurrente. Por lo tanto, mantener notas minuciosas y detalladas sobre la extensión de la exploración señalando qué glándulas paratiroides normales se vieron, precisamente dónde se localizaron y qué tejido se extrajo
• Se retira la vía intravenosa y se toma una dieta normal según se tolera
• Después de una paratiroidectomía focalizada exitosa, el paciente puede ser dado de alta el mismo día
• Casos más complejos son monitoreados durante la noche para detectar sangrado u obstrucción de las vías
• Los niveles séricos de PTH se miden rutinariamente 24 horas después de la operación. Un retorno a los niveles normales de PTH confirma una operación exitosa. Un canal hipocalcémico ocurre 2-5 días después de la operación. El calcio y la vitamina D1α se comiencen preventivamente si la lectura de PTH es baja

Escenarios Específicos

Hiperparatiroidismo secundario: Hasta el 90% de los pacientes que cumplen los criterios de hemodiálisis presentan hiperparatiroidismo secundario. La cirugía está indicada para:

• Calcifilaxis
• Preferencia del paciente
• Observación médica no posible
• Fracaso del tratamiento médico máximo con hipercalcemia persistente, hipercalcuria, PTH >800 pg/ml e hiperfosfatemia
• La osteoporosis
• Síntomas progresivos como prurito, fracturas óseas patológicas, calcificación ectópica de tejidos blandos, calcificación vascular severa y dolor óseo

Se emplean tres procedimientos quirúrgicos diferentes que involucran exploración bilateral del cuello para pacientes con hiperparatiroidismo secundario que cumplen con los criterios de cirugía. Cada operación tiene sus proponentes y una historia institucional. No hay evidencia convincente de superioridad de ningún enfoque:

• Paratiroidectomía subtotal, es decir, extirpar 3½ glándulas y dejar un remanente de ½ glándula in situ (preferencia del autor)
• Paratiroidectomía total (resección de cuatro glándulas) con autotrasplante
• Paratiroidectomía total (resección de cuatro glándulas) sin autotrasplante

Cirugía repetida para exploración fallida: Estos casos deben ser manejados por cirujanos bien versados en las sutilezas de la cirugía de paratiroides. Los siguientes temas deben considerarse cuidadosamente antes de embarcarse en costosas investigaciones y repetir la cirugía:

• ¿Es correcto el diagnóstico de hiperparatiroidismo primario o existe una explicación alternativa para las anomalías endocrinas?
• ^{Diferenciar la enfermedad paratiroidea recurrente del hiperparatiroidismo persistente: ¿bajaron los niveles de PTH después de la primera operación o permanecieron elevados?}
• Obtener notas quirúrgicas del procedimiento primario, informes histológicos y registros endocrinológicos postoperatorios

Si se puede hacer un caso convincente para la reexploración, entonces la imagen más útil sigue siendo Tc 99m-sestamibi y cervical US. Si ambos son negativos, entonces un CT-scan puede agregar información útil. Si bien se deben considerar posibles localizaciones ectópicas de paratiroides, la mayoría de las glándulas paratiroides perdidas se encuentran dentro de la región cervical. La exploración repetida del cuello para la enfermedad persistente o recurrente puede ser muy difícil ya que los planos de tejido normales tienen cicatrices y se asocia con mayores tasas de lesión en el RLN e hipoparatiroidismo permanente. El abordaje lateral o de “puerta trasera” (disección entre el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo y el borde posterior de los músculos de la correa) puede ser útil ya que proporciona acceso directo a la superficie posterior de la glándula tiroides sin encontrar tejido cicatricial de cirugía previa realizada a través del abordaje anterior convencional.

Paratiroidectomía radioguiada: Esta técnica puede ser útil con cirugía repetida compleja, pero el autor no la utiliza para la paratiroidectomía rutinaria debido a limitaciones de costos y logísticas. Es similar a otras técnicas radioguiadas como la biopsia de ganglio centinela. Un radiotrazador específico paratiroides como Tc99MsEstamibi se administra por vía intravenosa aproximadamente 2 horas antes de la cirugía; este retraso de tiempo permite retener una alta concentración de isótopo dentro del adenoma paratiroideo mientras que ha comenzado a lavarse de otros sitios de captación como el salival glándulas y tiroides. Se utiliza una cámara gamma intraoperatoriamente para identificar el adenoma.

Cirugía de paratiroides mínimamente invasiva: Se han ideado varias técnicas para reducir la longitud de la incisión cutánea y aportar los supuestos beneficios de las técnicas mínimamente invasivas a la cirugía de tiroides y paratiroides. La paratiroidectomía mínimamente invasiva se puede realizar a través de una incisión cervical limitada de 2-3 cm con asistencia visual de un endoscopio, pero como se puede realizar con una incisión de tamaño similar con visualización directa, esta técnica no es ampliamente utilizada.

Referencias Útiles

1. Mohebati A, Shaha AR. Anatomía de las Glándulas Tiroides y Paratiroides y Relaciones Neurovasculares. Clin Anat. 2012; 25 (1) :19-31
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Tiroidectomía bajo anestesia local y regional (bloqueo del plexo cervical)

https://vula.uct.ac.za/access/conten...naesthesia.pdf

Autor

Eugenio Panieri MBChB, FCS Profesor
Asociado
División de Cirugía General
Universidad de Ciudad del
Cabo Ciudad del Cabo, Sudáfrica
[e-mail]

^2º Autor y Editor

Johan Fagan MBChB, FCS (ORL), MMed
Profesor y Presidente
División de Otorrinolaringología
Universidad de Ciudad del
Cabo Ciudad del Cabo, Sudáfrica
[e-mail]