1.30: Maxilectomía Medial

ATLAS DE ACCESO ABIERTO DE Otorrinolaringología, Cirugía Operatoria de Cabeza y Cuello

MAXILECTOMÍA MEDIAL

Johan Fagan

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La maxilectomía medial se refiere a la resección quirúrgica de las paredes medial y superomedial del antro maxilar. Se realiza cada vez más mediante la técnica endoscópica transnasal para casos adecuados y cuando se dispone de la experiencia y la tecnología requeridas. En este capítulo solo se abordará la técnica de maxilectomía medial quirúrgica abierta.

La maxilectomía es potencialmente complicada por lesiones en el contenido orbitario, aparato lagrimal, nervio óptico, arterias etmoidales, contenido intracraneal, y puede ir acompañada de sangrado enérgico. Por lo tanto, es esencial una comprensión sólida de la anatomía tridimensional del maxilar superior y de las estructuras circundantes. De ahí la descripción detallada de la anatomía quirúrgica que sigue.

Anatomía quirúrgica

Anatomía ósea

Figura 1: Vista lateral del maxilar superior con ventanas cortadas en paredes laterales y mediales del seno maxilar

Figura 2: Anatomía ósea de la pared lateral de la nariz

Las figuras 1 y 2 ilustran la anatomía ósea detallada relevante para la maxilectomía medial. Los puntos críticos de cirugía a tener en cuenta incluyen:

• El nivel del piso de la fosa craneal anterior (fóvea etmoidalis y placa cribriforme) corresponde con foramina etmoidal anterior y posterior localizadas a lo largo de la línea de sutura frontoetmoidal.
• La proximidad (5-11 mm) del foramen etmoidal posterior y la arteria al nervio óptico dentro del foramen óptico.

La Figura 2 ilustra la anatomía ósea de la pared lateral de la nariz. El cornetes inferior (concha) se reseca con una maxilectomía medial, pero el cornetes medio generalmente se conserva, a menos que esté involucrado por patología.

Figura 3: Anatomía ósea en cadáver

La Figura 3 muestra la anatomía de la pared medial de la nariz en un cráneo cadavérico. Obsérvese en particular la lámina papirácea delgada, la fosa lagrimal, la línea de sutura frontoetmoidal y los foraminos etmoidales anterior y posterior y el foramen infraorbitario.

Figura 4: Corte de TC coronal a través de fosa lagrimal

La Figura 4 demuestra la anatomía coronal a nivel de la extensión anterior de una maxilectomía medial. Cabe destacar específicamente el saco lagrimal, que normalmente se corta en la cirugía en la fosa lagrimal, y las alturas relativas de los pisos del antro y la cavidad nasal.

Figura 5: Anatomía en el plano coronal a través de los etmoides anteriores a mitad de camino a lo largo de una maxilectomía medial

La Figura 5 muestra la anatomía coronal a mitad de camino a lo largo de una maxilectomía medial. Cabe destacar específicamente el nervio infraorbitario en el suelo orbital, la lámina papirácea delgada y las alturas relativas de los pisos del antro y la cavidad nasal.

Figura 6: Obsérvese la posición de la arteria etmoidal anterior donde pasa a través de su foramen que se encuentra en la línea de sutura frontoetmoidal

Figura 7: Corte coronal a través de etmoides posteriores demostrando foramen etmoidal posterior y nervio óptico

Las figuras 6 y 7 demuestran el valor de usar las arterias etmoidales anterior y posterior y la línea de sutura frontoetmoidal para determinar el nivel del piso de la fosa craneal anterior al abrir la lámina papiracea desde el lado orbital durante la maxilectomía medial.

Figura 8: Corte coronal inmediatamente detrás del seno maxilar a través del ápice orbital, placas pterigoideas y fosa pterigopalatina.

La Figura 8 muestra la anatomía coronal inmediatamente posterior al seno maxilar, que se encuentra en el plano a través del cual se realiza una maxilectomía total, y en el que se encuentran la arteria maxilar interna y sus ramas, así como el ganglio esfenopalatino y sus ramas dentro del pterigopalatino fosa. La fosa pterigopalatina se comunica lateralmente con la fosa infratemporal a través de la fisura pterigomaxilar, y medialmente con la cavidad nasal a través del foramen esfenopalatino.

Figura 9: Corte axial a nivel de nervio infraorbitario y piso orbital

Figura 10: Corte axial a nivel de foramen infraorbitario y placas pterigoideas

Las figuras 9 y 10 muestran vistas axiales de la anatomía del seno maxilar. Las líneas de resección posterior de maxilectomías totales e inferiores pasan por la fosa pterigopalatina y la fisura pterigomaxilar y la cara anterior de las placas pterigoideas. La maxilectomía medial se realiza medial al nervio infraorbitario.

Figura 11: Anatomía del paladar duro

La anatomía ósea del paladar duro se ilustra en la Figura 11.

Vasculatura

La comprensión del suministro de sangre del maxilar superior permite al cirujano anticipar cuándo y dónde encontrar sangrado, y planificar la secuencia de la cirugía para reservar las partes más sangrientas de la cirugía hasta el final para minimizar la pérdida de sangre y evitar que la sangre oscurezca el campo quirúrgico.

Figura 12: Vasculatura alrededor de la órbita

La única vena significativa encontrada durante la maxilectomía es la vena angular (Figura 12) en el canto medial.

El suministro de sangre al maxilar superior y a los senos paranasales se origina tanto del sistema de la arteria carótida externa como interna. El suministro arterial relevante para la maxilectomía es el siguiente:

Figura 13: Arteria facial y origen de la arteria maxilar interna, ambas ramas de la arteria carótida externa

• Arteria maxilar facial/externa, una rama de la arteria carótida externa discurre en los tejidos blandos de la cara y pasa por el canto medial como arteria angular (Figuras 12, 13).

Figura 14a, b: Ramas de la arteria maxilar interna; el área sombreada azul es la ^2ª parte de la arteria antes de ingresar a la fosa pterigopalatina

• La arteria maxilar interna, una rama de la arteria carótida externa (Figuras 13, 14a, b), pasa por la fisura pterigomaxilar para ingresar a la fosa pterigopalatina.

Las ramas de la arteria maxilar interna de importancia quirúrgica incluyen:

• Arteria palatina mayor (palatina descendente) (Figura 14): Pasa inferiormente desde la fosa pterigopalatina a través del canal pterigopalatino (Figura 1) y emerge del foramen palatino mayor del paladar duro (Figura 11). Luego discurre de manera anterior medial al alvéolo superior y entra en el foramen incisivo (Figura 11).
• Arteria infraorbital: Se desarrolla en el surco y canal infraorbitario con el nervio infraorbitario en el piso de la órbita/techo del antro y sale anteriormente por el foramen infraorbitario para abastecer los tejidos blandos suprayacentes de la cara (Figuras 12, 14).
• Arteria esfenopalatina (Figura 14): Ingresa a la cavidad nasal a través del foramen esfenopalatino en la parte posterior del meato superior donde da origen a las ramas nasales laterales posteriores.
• Arteria septal posterior: Se trata de una rama de la arteria esfenopalatina y cruza la cavidad nasal posterior justo por encima de la choana posterior para terminar en el tabique nasal; una rama desciende en un surco en el vomer para ingresar al canal incisivo y anastomosa con la palatina mayor arteria.

Las ramas de la arteria carótida interna de importancia quirúrgica incluyen:

• Arteria etmoidal anterior: Se origina en la arteria oftálmica y entra en la órbita a través del foramen etmoidal anterior (Figura 3) que se encuentra a 25 mm de la cresta lagrimal anterior.
• Arteria etmoidal posterior: Se origina en la arteria oftálmica y entra en la órbita a través del foramen etmoidal posterior (Figuras 3, 7). Se localiza aproximadamente a 36 mm de la cresta lagrimal anterior y a 12 mm (8-19 mm) del foramen etmoidal anterior.
• Arteria oftálmica: Emerge con el nervio óptico del canal óptico, 44 mm de la cresta lagrimal anterior y aproximadamente 6 mm (5-11 mm) del foramen etmoidal posterior.

Nervios

Figura 15: V2, ganglio pterigopalatino y nervio infraorbitario

La división maxilar de V (V2) ingresa a la fosa pterigopalatina a través del foramen rotundum. La única rama de significación quirúrgica es el nervio infraorbitario. Corre en el piso de la órbita/techo del antro para salir del foramen infraorbitario (Figura 15). El único otro nervio mayor que debe considerarse en la maxilectomía es el nervio óptico.

Estructuras orbitales

Figura 16: Pared orbital medial derecha

Figura 17: Órbita derecha mostrando ligamento palpebral medial, tabique orbital, saco lagrimal y fosa lagrimal

La Figura 16 muestra la anatomía ósea detallada de la órbita. Durante la disección de la órbita se encuentran las siguientes estructuras: ligamento palpebral medial, tabique orbital, saco lagrimal, periostio, arterias etmoidales anterior y posterior y fisura orbital inferior (Figura 16, 17). Solo cuando se realiza la exenteración orbital se encuentra la fisura orbital superior.

• Septo orbital (Figura 17): Esta estructura de tejido conectivo se adhiere periféricamente al periostio del margen orbital y actúa como un diafragma que retiene el contenido orbital. Lateralmente, se une al margen orbital 1.5 mm anterior a la unión del ligamento palpebral lateral al tubérculo orbital lateral. El tabique continúa a lo largo del borde orbital superior. Superomedialmente cruza el surco supraorbital, pasa inferomedialmente anterior a la troclea y sigue la cresta lagrimal posterior detrás del saco lagrimal. Luego cruza el saco lagrimal para llegar a la cresta lagrimal anterior, pasa inferiormente a lo largo de la cresta lagrimal anterior y luego lateralmente a lo largo del borde orbital inferior.
• Ligamento palpebral medial (tendón cantal medial) (Figura 17): Se trata de una banda fibrosa que fija el tarsi a la pared orbital medial. Está íntimamente relacionado con el sistema de drenaje lagrimal. Se encuentra anterior a los canaliculos, pero una cabeza profunda se inserta en la cresta lagrimal posterior y en la fascia del saco lagrimal.

Figura 18: Sistema lagrimal derecho

• Saco lagrimal (Figuras 1, 3, 4, 16, 17, 18): Se localiza en la fosa lagrimal, la cual está unida medialmente por el hueso lagrimal y el proceso frontal del maxilar superior (Figura 1, 16). Se relaciona anterior, lateral y posterior con el ligamento palpebral medial.

Figura 19: Fisuras orbitales inferiores y superiores de la órbita (R)

• Fisura orbital inferior (Figura 16, 19): Esta fisura se sitúa en el suelo de la órbita y separa el hueso esfenoidal del maxilar superior. Transmite el nervio maxilar y algunos nervios menores, pero no vasos de significación quirúrgica.
• Fisura orbital superior (Figura 16, 19): Esta fisura se encuentra entre las alas menores y mayores del hueso esfenoidal. Las estructuras anatómicas importantes que pasan por la fisura son los nervios craneales III, IV, VI; y las divisiones superior e inferior de la vena oftálmica.

Maxilectomía Medial

Figura 20: El área amarilla indica la extensión de la resección ósea de la maxilectomía medial

La maxilectomía medial implica la resección de la pared lateral de la cavidad nasal (pared medial del antro y órbita), los senos etmoideos y la parte medial del piso orbital (Figura 20).

Se emplea con tumores (incluyendo papiloma inversor) que involucran la pared lateral de la nariz, el saco lagrimal y los etmoides. La tomografía computarizada es un medio importante para anticipar la extensión de la maxilectomía que se requiere y para evaluar la anatomía de la base del cráneo y los senos paranasales. Una vez que un tumor involucra grasa orbitaria, se extiende inferiormente para invadir el paladar o el suelo nasal, se extiende lateralmente más allá del foramen infraorbitario, o involucra la pared antral posterior y más allá, entonces se requiere una resección más extensa.

Pasos quirúrgicos

El consentimiento preoperatorio incluye discutir las incisiones faciales, lesiones en los nervios ópticos e infraorbitarios, diplopía, epífora, enoftalmos, telecanto y fuga de LCR. La operación se realiza bajo anestesia general, con intubación orotraqueal. Se administran antibióticos perioperatorios de amplio espectro durante 24 horas. Se inyecta anestesia local con vasoconstrictor a lo largo de las incisiones cutáneas planificadas. La cavidad nasal se descongestiona con un vasoconstrictor tópico. Los párpados se suturan junto con seda 6/0 cuidando de no invertir las pestañas para evitar abrasiones corneales.

La operación puede considerarse en 3 etapas: disección de tejido blando/exposición ósea; resección ósea; y cierre/reconstrucción.

Es importante completar la disección de tejidos blandos y la exposición ósea antes de realizar cualquier trabajo óseo para evitar la pérdida excesiva de sangre.

Disección de tejidos blandores/exposición ósea

Figura 21: Incisión de rinotomía lateral. Muy raramente se requiere la extensión de labio dividido para el acceso

• La maxilectomía medial se puede realizar mediante desguantado medio facial o enfoque de rinotomía lateral (Figura 21). El enfoque de desguantado medio facial evita cicatrices faciales y es adecuado para resecciones que no se extienden por encima del piso orbital, es decir, no incluyen resección de la lámina papirácea y etmoides. Una vez que la resección requiere la extirpación de la pared medial de la órbita y los etmoides, la rinotomía lateral proporciona un mejor acceso. Se realiza una incisión en la piel con un bisturí. El resto de la disección de tejidos blandos se puede hacer con electrocauterización. La incisión se extiende sobre el hueso nasal y el maxilar superior. Los vasos angulares son cauterizados o ligados adyacentes al canto medial del ojo (Figura 12).
• Los tejidos blandos de la cara se elevan de la cara del maxilar superior mediante cauterización o un elevador, permaneciendo duros sobre el hueso mientras se realiza esta disección. Exponer toda la cara del maxilar superior. Detener la disección lateralmente en el foramen infraorbitario cuidando de preservar el nervio infraorbitario y evitar el sangrado de la arteria infraorbitaria.
• Identificar secuencialmente el ligamento palpebral medial, la cresta lagrimal anterior, el saco lagrimal en la fosa lagrimal y la cresta lagrimal posterior. Elevar el saco lagrimal desde su fosa y transectarlo lo más distalmente posible con un bisturí, para facilitar una dacriocistorrinostomía. Esperar algo de sangrado del saco transectado.
• A continuación, se expone la órbita medial e inferior. El periostio es despojado del hueso nasal y del proceso frontal del maxilar superior, cuidando de permanecer en un plano subperióstico. Retirar el contenido orbitario en un plano extraperióstico de la lámina papiracea y el hueso frontal teniendo cuidado de no fracturar o penetrar el hueso delgado de la lámina papiracea.

Figura 22: Arteria etmoidal anterior (AEA) que sale del foramen a nivel de línea de sutura frontoetmoidal (ojo derecho)

Figura 23: Clips de Liga aplicados a la arteria etmoidea anterior (AEA)

• Identificar la línea de sutura frontoetmoidal. Este es un hito quirúrgico crucial, ya que corresponde con el nivel de la placa cribriforme y los orificios etmoidales anterior y posterior. Retraer el contenido orbitario lateralmente e identificar la arteria etmoidal anterior a medida que une la división entre el foramen etmoidal anterior y la periorbita (Figura 22, 23). La arteria etmoidal anterior está ligada, cortada o bipolarada y dividida, proporcionando así acceso a la arteria etmoidal posterior. Generalmente no es necesario dividir esta vasija.
• Ahora tira a lo largo del suelo de la órbita en un plano extraperióstico. Tenga especial cuidado de no rasgar el periostio en el margen orbital inferior en la unión del tabique orbital para evitar entrar en la grasa orbital y provocar la extrusión de la grasa.
• A continuación liberar los tejidos blandos del hueso hasta el margen libre anterior de la abertura nasal con diatermia. Retraer el ala nasal e incidir la pared lateral del vestíbulo nasal para exponer la cavidad nasal ipsilateral y el cornetado inferior, teniendo cuidado de no lesionar el cornetado inferior del tabique para evitar el sangrado problemático.

En este punto la disección de tejidos blandos está completa.

Resección ósea

Figura 24: Antrostomía anterior, cuidando de no lesionar el nervio infraorbitario

• Se realiza una antrostomía en la cara anterior del maxilar superior con un martillo y una gubia o una rebaba, ingresando al antro a través del hueso delgado en la fosa canina. Se utiliza un punzón o mordisqueador óseo para extraer la mayor parte del hueso de la pared anterior del seno maxilar hasta el borde orbital superiormente, pero teniendo cuidado de dejar un margen de hueso alrededor del foramen infraorbitario para proteger el nervio y evitar el sangrado de los vasos infraorbitarios ( Figura 24). Inspeccionar el antro para determinar la extensión del tumor y planificar los cortes óseos posteriores.
• La maxilectomía medial ya se puede hacer. La extensión de la resección ósea se adapta al tumor primario.

Figura 25: TC coronal anterior que demuestra pared nasal lateral resecada, paredes orbitales y saco lagrimal transecado

Figura 26: TC coronal que demuestra la pared nasal lateral resecada incluyendo el proceso cornetado inferior y uncinado, piso orbital hasta nervio infraorbital, lámina papiracea y etmoidectomía anterior, con preservación del cornetado medio

Figura 27: TC coronal más posteriormente que demuestra pared nasal lateral resecada, cornetes inferiores y pared orbitaria inferomedial, y etmoidectomía con resección permaneciendo por debajo del nivel del foramen etmoidal posterior, y con preservación de cornetes medio

• Las figuras 25 a 27 ilustran la extensión de la resección ósea con una maxilectomía medial clásica.

Figura 28: Una secuencia para osteotomías

• Se planea la secuencia de las osteotomías para reservar sangrado problemático hasta el final (Figura 28). Esto puede tener que ajustarse dependiendo de la ubicación y extensión del tumor.
  1. Osteotomía a través del borde orbital inferior: Se usa un osteotoma/sierra eléctrica/mordisqueador óseo afilado para cortar a través del borde orbital inferior grueso justo medial al nervio infraorbital
  2. Osteotomía que conecta la antrostomía con el vestíbulo nasal: Se utiliza un osteótomo agudo para conectar la antrostomía anterior con el suelo del vestíbulo nasal.
  3. Osteotomía a través del proceso frontal del maxilar: Esta parte de la disección suele realizarse mejor con una rongeur de Kerrison o una sierra oscilante. A menudo hay sangrado leve persistente del hueso que puede controlarse con cera ósea o cauterización. La osteotomía se detiene antes del nivel de la sutura frontoetmoidal.
  4. Osteotomía a lo largo del suelo orbital: Mientras se retrae y protege el contenido orbital con un retractor estrecho de cobre, se continúa la osteotomía posteriormente a través del hueso delgado del piso orbital/techo antral usando un osteótomo afilado o tijeras pesadas, apuntando al posteromedial esquina del techo del seno maxilar.
  5. Osteotomía a lo largo del piso de la nariz: Se utiliza un osteótomo afilado o tijeras pesadas para dividir la pared lateral de la nariz/pared medial del antro a lo largo del piso de la cavidad nasal hasta la pared posterior del antro. Al hacer esta disección con un osteótomo, la disección se detiene cuando el osteótomo choca contra el hueso pterigoideo sólido (señalado por un cambio en el sonido).
  6. Osteotomía a través de hueso lagrimal, lámina papiracea y etmoides anteriores: Es crítico que esta osteotomía se coloque por debajo del nivel de la línea de sutura frontoetmoidal y de los foraminos etmoidales para evitar fracturar o penetrar a través de la placa cribriforme. La osteotomía se realiza golpeando suavemente un osteótomo para ingresar a los sistemas de células de aire etmoides mientras se retrae cuidadosamente el contenido orbitario lateralmente. La osteotomía se detiene cerca de la arteria etmoidal posterior para salvaguardar el nervio óptico.
  7. Osteotomía posterior vertical a través de etmoides posteriores y a lo largo de la pared posterior del antro y fosa pterigopalatina: El corte vertical posterior final se realiza con una tijera curvada pesada (Mayo) como continuación hacia abajo de la osteotomía en (6). Corre a través de la pared medial del seno maxilar, comenzando superiormente en el extremo posterior de la osteotomía previa y terminando en el nivel del suelo nasal.
• El espécimen de maxilectomía medial se extrae luego apalancándolo suavemente inferior y lateralmente con las tijeras Mayo mientras se completa la osteotomía posterior, en el proceso fracturando a través del ápice del piso orbital y las células etmoides posteriores y permaneciendo lateral a y preservando el cornete medio.
• Se inspecciona el espécimen para determinar la adecuación de la resección tumoral.
• Una etmoidectomía externa se puede completar de manera segura hasta la placa cribriforme.
• Los etmoides son cuidadosamente inspeccionados para determinar si se requiere una frontoetmoidectomía externa +/- esfenoidectomía y para evidencia de una fuga de LCR.

Ejemplo clínico

Figura 29: Malignidad del saco lagrimal resecado con maxilectomía medial

Cerramiento/Reconstrucción

La hemostasia se logra con cauterización, cera ósea y/o hemostáticos tópicos. Sólo en raras ocasiones es necesario empacar la nariz.

Los objetivos del cierre son minimizar el enoftalmos, la diplopía, la epífora y una cicatriz antiestética. No es raro que los pacientes se quejen de alguna diplopía, pero esto suele resolverse con el paso del tiempo. Suturar cualquier desgarro en la periorbita para evitar la hernia de grasa orbitaria. El saco lagrimal se abre a lo largo de su eje longitudinal y los bordes se suturan a los tejidos circundantes para evitar la epífora. Si se ha realizado una resección extensa del piso orbital, entonces se debe considerar la reconstrucción del piso con fascia/hueso/malla de titanio. La piel se repara cuidadosamente para optimizar los resultados cosméticos. Los pacientes reciben instrucciones sobre las duchas vaginales nasales y son retirados del mercado para el baño nasal.

Autor y Editor

Johan Fagan
MBChB, FCS (ORL), MMed
Profesor y Presidente
División de Otorrinolaringología
Universidad de Ciudad del
Cabo Ciudad del Cabo, Sudáfrica
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