1.31: Maxilectomía Total y Exenteración Orbitaria

ATLAS DE ACCESO ABIERTO DE Otorrinolaringología, Cirugía Operatoria de Cabeza y Cuello

MAXILECTOMÍA TOTAL, EXENTERACIÓN ORBITARIA

Johan Fagan

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La maxilectomía total se refiere a la resección quirúrgica de todo el maxilar. La resección incluye el suelo y la pared medial de la órbita y los senos etmoideos. La cirugía puede extenderse para incluir exenteración orbitaria y esfenoidectomía, y resección de las placas pterigoideas. Generalmente está indicado para malignidad que involucra el seno maxilar, hueso maxilar (sarcomas) y/o órbita y etmoides, no susceptibles de resección menor o endoscópica.

La maxilectomía total se complica potencialmente por lesión del contenido orbitario, drenaje lagrimal, nervio óptico, arterias etmoidales, contenido intracraneal, y puede ir acompañada de sangrado enérgico. Por lo tanto, es esencial una comprensión sólida de la anatomía tridimensional del maxilar superior y de las estructuras circundantes. De ahí la descripción detallada de la anatomía quirúrgica que sigue.

Anatomía quirúrgica

Anatomía ósea

Figura 1: Vista lateral del maxilar superior con ventanas cortadas en paredes laterales y mediales del seno maxilar

Figura 2: Anatomía ósea de la pared lateral de la nariz

Las figuras 1 y 2 ilustran la anatomía ósea detallada relevante para la maxilectomía total. Los puntos críticos de cirugía a tener en cuenta incluyen:

• El nivel del piso de la fosa craneal anterior (fóvea etmoidalis y placa cribriforme) corresponde con foramina etmoidal anterior y posterior localizadas a lo largo de la línea de sutura frontoetmoidal.
• La proximidad (5-11 mm) del foramen etmoidal posterior y la arteria al nervio óptico dentro del foramen óptico.

La Figura 2 ilustra la anatomía ósea de la pared lateral de la nariz. El cornetes inferior (concha) se reseca con una maxilectomía total, pero el cornetes medio generalmente se conserva, a menos que esté involucrado por patología.

Figura 3: Anatomía ósea en cadáver

La Figura 3 muestra la anatomía de la pared medial de la nariz en un cráneo cadavérico. Obsérvese en particular la lámina papirácea delgada, la fosa lagrimal, la línea de sutura frontoetmoidal y los foraminos etmoidales anterior y posterior y el foramen infraorbitario.

Figura 4: Corte de TC coronal a través de fosa lagrimal

La Figura 4 ilustra la anatomía coronal a nivel de la extensión anterior de una maxilectomía total. Cabe destacar específicamente el saco lagrimal, el cual es transectado en cirugía en la fosa lagrimal, y las alturas relativas de los pisos del antro y la cavidad nasal.

Figura 5: Anatomía en el plano coronal a través de los etmoides anteriores a mitad de camino a lo largo de una maxilectomía

La Figura 5 muestra la anatomía coronal a mitad de camino a lo largo de una maxilectomía total. Cabe destacar específicamente el nervio infraorbitario en el suelo orbital, la lámina papirácea delgada y las alturas relativas de los pisos del antro y la cavidad nasal.

Figura 6: Obsérvese la posición de la arteria etmoidal anterior donde pasa a través de su foramen que se encuentra en la línea de sutura frontoetmoidal

Figura 7: Corte coronal a través de etmoides posteriores demostrando el foramen etmoidal posterior y el nervio óptico

Las figuras 6 y 7 ilustran el valor de usar las arterias etmoidales anterior y posterior y la línea de sutura frontoetmoidal para determinar el nivel del piso de la fosa craneal anterior al abrir la lámina papiracea desde el lado orbital durante la maxilectomía total.

Figura 8: Corte coronal inmediatamente detrás del seno maxilar a través del ápice orbital, placas pterigoideas y fosa pterigopalatina

La Figura 8 muestra la anatomía coronal inmediatamente posterior al seno maxilar, que se encuentra en el plano a través del cual se realiza una maxilectomía total, y en el que se encuentran la arteria maxilar interna y sus ramas, así como el ganglio esfenopalatino y sus ramas dentro del pterigopalatino fosa. La fosa pterigopalatina se comunica lateralmente con la fosa infratemporal a través de la fisura pterigomaxilar, y medialmente con la cavidad nasal a través del foramen esfenopalatino.

Figura 9: Corte axial a nivel de nervio infraorbitario y piso orbital

Figura 10: Corte axial a nivel de foramen infraorbitario y placas pterigoideas

Las figuras 9 y 10 ilustran vistas axiales de la anatomía del seno maxilar. La línea de resección posterior de maxilectomía total pasa por la fosa pterigopalatina y la fisura pterigomaxilar y la cara anterior de las placas pterigoideas.

Figura 11: Anatomía del paladar duro

La anatomía ósea del paladar duro se ilustra en la Figura 11.

Vasculatura

Figura 12: Vasculatura alrededor de la órbita

La comprensión del suministro de sangre del maxilar superior permite al cirujano anticipar cuándo y dónde encontrar sangrado, y planificar la secuencia de la cirugía para reservar las partes más sangrientas de la cirugía hasta el final para minimizar la pérdida de sangre y evitar que la sangre oscurezca el campo quirúrgico. La única vena significativa encontrada durante la maxilectomía es la vena angular (Figura 12) en el canto medial.

Figura 13: Arteria facial y origen de la arteria maxilar interna, ambas ramas de la arteria carótida externa

Figura 14: Arteria maxilar interna vista con mandíbula extirpada, ingresando a fosa pterigopalatina a través de la fisura pterigomaxilar

El suministro de sangre al maxilar superior y a los senos paranasales se origina tanto del sistema externo (Figuras 13, 14) como de la arteria carótida interna.

El suministro arterial relevante para la maxilectomía es el siguiente:

• Arteria maxilar facial/externa, una rama de la arteria carótida externa (Figuras 12, 13).

Figura 15: La fisura pterigomaxilar a través de la cual pasa la arteria maxilar interna para ingresar a la fosa pterigopalatina

• La arteria maxilar interna, una rama de la arteria carótida externa (Figuras 13, 14), pasa por la fisura pterigomaxilar para ingresar a la fosa pterigopalatina (Figuras 14, 15).

Las ramas de la arteria maxilar interna de importancia quirúrgica incluyen:

Figura 16: Ramas de la arteria maxilar interna; el área sombreada azul es la ^2ª parte de la arteria antes de ingresar a la fosa pterigopalatina

• Arteria palatina mayor (palatina descendente) (Figura 16): Pasa inferiormente desde la fosa pterigopalatina a través del canal pterigopalatino (Figura 1) y emerge del foramen palatino mayor del paladar duro (Figura 11). Luego discurre de manera anterior medial al alvéolo superior y entra en el foramen incisivo (Figura 11).
• Arteria infraorbital: Se desarrolla en el surco y canal infraorbitario con el nervio infraorbitario en el piso de la órbita/techo del antro y sale anteriormente por el foramen infraorbitario para abastecer los tejidos blandos suprayacentes de la cara (Figuras 12, 14).
• Arteria esfenopalatina (Figura 16): Entra en la cavidad nasal a través del foramen esfenopalatino en la parte posterior del meato superior.
• Arterias nasales laterales posteriores: Son ramas de la arteria esfenopalatina.
• Arteria septal posterior: Se trata de una rama de la arteria esfenopalatina y cruza la cavidad nasal posterior justo por encima de la choana posterior para terminar en el tabique nasal; una rama desciende en un surco en el vomer para ingresar al canal incisivo y anastomosa con la palatina mayor arteria.

Las ramas de la arteria carótida interna de importancia quirúrgica son:

• Arteria etmoidal anterior: Se origina en la arteria oftálmica y entra en la órbita a través del foramen etmoidal anterior (Figura 3) que se encuentra a 25 mm de la cresta lagrimal anterior.
• Arteria etmoidal posterior: Se origina en la arteria oftálmica y entra en la órbita a través del foramen etmoidal posterior (Figuras 1, 3, 7). Se localiza aproximadamente a 36 mm de la cresta lagrimal anterior y a 12 mm (8-19 mm) del foramen etmoidal anterior.
• Arteria oftálmica: Emerge con el nervio óptico del foramen óptico, 44 mm de la cresta lagrimal anterior y aproximadamente 6 mm (5-11 mm) del foramen etmoidal posterior.

Nervios

Figura 17: V2, ganglio pterigopalatino y nervio infraorbitario

La división maxilar de V (V2) ingresa a la fosa pterigopalatina a través del foramen rotundum. La única rama de significación quirúrgica es el nervio infraorbitario. Corre en el piso de la órbita/techo del antro para salir del foramen infraorbitario (Figura 3, 17). El único otro nervio mayor que se tiene que considerar en la maxilectomía es el nervio óptico.

Estructuras orbitales

Figura 18: Pared orbital medial derecha

Figura 19: Órbita derecha mostrando ligamento palpebral medial, tabique orbital, saco lagrimal y fosa lagrimal

La Figura 18 muestra la anatomía ósea detallada de la órbita. Durante la disección de la órbita se encuentran las siguientes estructuras: ligamento palpebral medial, tabique orbital, saco lagrimal, periostio, arterias etmoidales anterior y posterior y fisura orbital inferior (Figura 18, 19). Solo cuando se realiza la exenteración orbital se encuentra la fisura orbital superior.

• Septo orbital (Figura 19): Esta estructura de tejido conectivo se adhiere de manera circular al periostio del margen orbital y actúa como un diafragma que retiene el contenido orbital. Lateralmente, se une al margen orbital 1.5 mm anterior a la unión del ligamento palpebral lateral en el tubérculo orbital lateral. Superomedialmente cruza el surco supra-orbital, pasa inferomedialmente anterior a la troclea y sigue la cresta lagrimal posterior detrás del saco lagrimal. Cruza el saco lagrimal para llegar a la cresta lagrimal anterior, pasa inferiormente a lo largo de la cresta lagrimal anterior y luego lateralmente a lo largo del borde orbital inferior.
• Ligamento palpebral medial (tendón cantal medial) (Figura 19): Esta banda fibrosa fija las placas tarsales a la pared orbital medial. Está íntimamente relacionado con el sistema de drenaje lagrimal. Se encuentra anterior a los canalículos, pero una cabeza profunda se inserta en la cresta lagrimal posterior y en la fascia del saco lagrimal.

Figura 20: Sistema lagrimal derecho

• Saco lagrimal (Figuras 18, 19, 20): Se localiza en la fosa lagrimal, la cual está unida medialmente por el hueso lagrimal y el proceso frontal del maxilar superior (Figuras 1, 18). Se relaciona anterior, lateral y posterior con el ligamento palpebral medial.

Figura 21: Fisuras orbitales superiores e inferiores de la órbita (R)

• Fisura orbital inferior (Figura 18, 21): Se sitúa en el suelo de la órbita y separa el hueso esfenoidal del maxilar superior. Transmite el nervio maxilar y algunos nervios menores, pero no vasos de significación quirúrgica.
• Fisura orbital superior (Figura 18, 21): Esta fisura se encuentra entre las alas menores y mayores del hueso esfenoidal. Las estructuras anatómicas importantes que pasan por la fisura son los nervios craneales III, IV, VI; y las divisiones superior e inferior de la vena oftálmica.

Operación de Maxilectomía Total

Figura 22: El área amarilla indica la extensión de la resección ósea de la maxilectomía total

La maxilectomía total implica la resección de todo el maxilar, incluyendo el suelo orbital y la pared medial de la órbita y los senos etmoideos (Figura 22). La cirugía puede extenderse para incluir resección de la pared orbital lateral y cigoma, exenteración de la órbita, esfenoidectomía y resección de las placas pterigoideas.

La tomografía computarizada es un medio importante para determinar la extensión superior (órbita y techo de los etmoides), posterior (placas pterigoideas), lateral (cigoma e fosa infratemporal) y medial del tumor y la resección requerida.

Una vez que un tumor involucra grasa orbitaria y/ músculo, generalmente se recomienda la exenteración orbitaria. La extensión tumoral para involucrar a los músculos pterigoideos impide una maxilectomía, ya que es poco probable obtener márgenes claros una vez que los músculos pterigoideos son invadidos por el cáncer.

Pasos quirúrgicos

El consentimiento preoperatorio incluye discutir la necesidad de una traqueostomía, las incisiones faciales, pérdida de sensibilidad en la distribución del nervio infraorbitario, diplopía, epífora, enoftalmos, telecanto, lesión potencial al nervio óptico y fuga de LCR.

La operación se realiza bajo anestesia general, con intubación orotraqueal. Si se va a conservar el ojo entonces los párpados se suturan junto con seda 6/0 teniendo cuidado de no invertir las pestañas para evitar abrasiones corneales, a menos que se planifique una exenteración orbital. Luego se realiza una traqueotomía. Se administran antibióticos perioperatorios de amplio espectro durante 24 horas. Se inyecta anestesia local con vasoconstrictor a lo largo de las incisiones cutáneas planificadas. La cavidad nasal se descongestiona con un vasoconstrictor tópico.

La operación puede considerarse en 3 etapas: disección de tejidos blandos y exposición ósea; resección ósea; y cierre/reconstrucción.

Es importante completar la disección de tejidos blandos y la exposición ósea antes de realizar cualquier trabajo óseo para evitar la pérdida excesiva de sangre.

Disección de tejidos blandos/exposición ósea

Figura 23: Incisión de rinotomía lateral (línea continua). Es posible que se requiera una incisión en el labio y en el párpado inferior (Weber-Ferguson) para acceder

Figura 24: Enfoque de desguantado medio facial

Figura 25: Enfoque Weber-Ferguson

• La maxilectomía total se puede realizar mediante rinotomía l ateral (Figura 23), desguantado medio facial (Figura 24) o abordaje Weber-Ferguson (Figura 25). El enfoque de desguantado medio facial evita cicatrices faciales y es adecuado para resecciones que no se extienden por encima del piso orbital, es decir, no incluyen resección de la lámina papirácea y etmoides. Una vez que la resección requiere la extirpación de la pared medial de la órbita y los etmoides, la rinotomía lateral proporciona un mejor acceso.
• La mucosa sublabial se realiza una incisión con electrocauterio a lo largo del surco gingivobucal en el maxilar superior y se extiende hasta la tuberosidad maxilar (Figura 24, 25).
• La piel del rostro se realiza una incisión con un bisturí. El resto de la disección de tejidos blandos se puede hacer con electrocauterización.
• La incisión se extiende sobre el hueso nasal y el maxilar superior.
• Los vasos angulares son cauterizados o ligados adyacentes al canto medial del ojo (Figura 12).
• Con un enfoque Weber-Ferguson, la incisión del párpado inferior se coloca cerca del margen palpebral para evitar el edema del párpado inferior por encima de la cicatriz después de la cirugía. La piel del párpado inferior se eleva hasta el borde orbital inferior (Figura 25).
• Los tejidos blandos de la cara se elevan de la cara del maxilar superior mediante cauterización o elevador, permaneciendo duros sobre el hueso mientras se realiza esta disección (Figura 25). Exponer toda la cara del maxilar superior. Transecta el nervio infraorbitario y los vasos con cauterización, y si existe preocupación por la invasión perineural, muestrea el nervio para asegurar márgenes claros. Tira los tejidos alrededor del maxilar hasta la fisura pterigomaxilar y el cigoma (Figura 15). No use disección aguda más allá de la fisura para evitar la transección de la arteria maxilar interna.
• Identificar secuencialmente el ligamento palpebral medial, la cresta lagrimal anterior, el saco lagrimal en la fosa lagrimal y la cresta lagrimal posterior (Figuras 18, 19).
• Divida el ligamento palpebral medial.
• Elevar el saco lagrimal desde su fosa. Transectar el saco lo más distalmente posible con un bisturí, para facilitar la confección de una dacriocistorrinostomía. Esperar algo de sangrado del saco transectado.
• A continuación se expone la órbita medial e inferior. Retirar el contenido orbitario en un plano subperióstico de la lámina papiracea y el hueso frontal teniendo cuidado de no fracturar o penetrar el hueso fino como papel de la lámina papirácea.
• Identificar la sutura frontoetmoidal (Figura 18). Este es un hito quirúrgico crucial, ya que corresponde con el nivel de la placa cribriforme y los orificios etmoidales anterior y posterior.

Figura 26: Arteria etmoidal anterior (AEA) que sale del foramen etmoidal anterior a nivel de línea de sutura frontoetmoidal

Figura 27: Clips de Liga aplicados a la arteria etmoidea anterior (AEA)

• Retraer suavemente el contenido orbitario lateralmente e identificar la arteria etmoidal anterior a medida que une la división entre el foramen etmoidal anterior y la periorbita (Figura 26). La arteria etmoidal anterior está ligada, cortada o bipolarada y dividida (Figura 26, 27), proporcionando así acceso a la arteria etmoidal posterior. Generalmente no es necesario dividir esta vasija.
• Ahora tira a lo largo del suelo de la órbita en un plano subperióstico. Tenga especial cuidado de no desgarrar el periostio en el margen orbital inferior en la unión del tabique orbital para evitar entrar en la órbita y provocar la extrusión de grasa orbital.
• A continuación liberar los tejidos blandos del hueso hasta el margen libre anterior de la abertura nasal con diatermia. Retraer el ala nasal e incidir la pared lateral del vestíbulo nasal para exponer la cavidad nasal ipsilateral y el cornetado inferior, teniendo cuidado de no lesionar el cornetado inferior o tabique para evitar hemorragias molestas.
• Usando una mordaza de amígdalas en la boca para retraer la lengua, visualizar los paladares duros y blandos. Identificar la tuberosidad maxilar y las espinas óseas de las placas pterigoideas inmediatamente posteriores a la tuberosidad.
• Mediante electrocauterización, se realiza una incisión en la mucosa del paladar duro a lo largo del margen de resección medial planificado y se extiende la incisión sublabial lateralmente alrededor de la tuberosidad maxilar, y en el surco entre la tuberosidad y las placas pterigoideas.
• Palpar y definir el borde posterior del paladar duro y dividir la unión del paladar blando al paladar duro con electrocauterización, ingresando así a la nasofaringe. Anticipar y diatermizar el sangrado de ramas de las arterias palatinas mayores y menores.

En este punto la disección de tejidos blandos está completa. Ahora se puede hacer la parte ósea de la maxilectomía.

Resección ósea

Figura 28: TC coronal anterior a través de fosa lagrimal, demostrando paredes orbitales maxilares, inferiores y mediales resecadas y saco lagrimal transectado

Figura 29: TC coronal que demuestra la pared nasal lateral resecada incluyendo el proceso cornetado inferior y uncinado, piso orbital incluyendo el nervio infraorbital, la lámina papiracea y etmoidectomía anterior, con preservación del cornetado medio

Figura 30: TC coronal más posteriormente demostrando resecado maxilar, cornetes inferior, paredes orbitales medial e inferior, y etmoidectomía posterior con resección permaneciendo por debajo del nivel del foramen etmoidal posterior, y con preservación de cornetes medio

La extensión de la resección ósea se adapta al tumor primario y puede incluir la pared lateral de la órbita y el cigoma, especialmente si se observa que el antro se extiende hacia el cigoma en la tomografía computarizada. Las figuras 28 a 30 ilustran la extensión de la resección ósea después de una maxilectomía total clásica.

Figura 31: Osteotomías: vista oblicua

Figura 32: Osteotomías (vista anterior)

Figura 33: Cortes de osteotomía

Figura 34: Osteotomías palatinas. Tenga en cuenta que la osteotomía pasa entre paladar y placas pterigoideas

Figura 35: Osteotomía entre tuberosidad maxilar y pterigoide

Se planea la secuencia de las osteotomías para reservar sangrado problemático al final del procedimiento (Figura 31 - 35). Es posible que deba ajustarse dependiendo de la ubicación y extensión del tumor.

1. Osteotomía a través del borde orbital inferior y a lo largo del piso orbital (Figuras 29-31): Se utiliza un osteotoma/sierra eléctrica/mordisqueador óseo afilado para cortar el contrafuerte malar/borde orbital inferior. Esta osteotomía se coloca lateral al antro como se ve en la tomografía computarizada para no ingresar al antro. Mientras se retrae y protege el contenido orbital con un retractor estrecho de cobre, la osteotomía se continúa posteriormente a través del delgado hueso del piso orbital/techo antral usando un osteótomo afilado y apuntando a la fisura infraorbital.
2. Osteotomía por proceso frontal del maxilar superior y hueso lagrimal (Figuras 31-33): Este hueso grueso se corta mejor con una rongeur de Kerrison o sierra oscilante. A menudo hay sangrado leve persistente del hueso que puede controlarse con cera ósea o cauterización. La osteotomía se dirige hacia, pero se mantiene unos milímetros por debajo, del nivel de la línea de sutura frontoetmoidal.
3. Osteotomía a través de lámina papirácea y etmoides anteriores (Figuras 6, 18, 28-33): Esta osteotomía se realiza golpeando suavemente un osteótomo para ingresar al sistema de células de aire etmoides mientras se retrae cuidadosamente el contenido orbitario lateralmente. Es crítico que esta osteotomía se mantenga unos milímetros por debajo del nivel de la línea de sutura frontoetmoidal y de las foraminas etmoidales para evitar fracturarse o penetrar a través de la placa cribriforme (Figuras 5, 6, 29, 39). La osteotomía se detiene cerca de la arteria etmoidal posterior y luego se dirige inferiormente hacia el suelo orbital para salvaguardar el nervio óptico.
4. Osteotomía palatina (Figuras 32-35, 39, 40): Se utiliza un osteotoma/sierra eléctrica afilada para cortar verticalmente el alveolo superior y el paladar duro. La colocación de esta osteotomía depende de la extensión palatina del tumor. A menudo es preferible extraer un diente y colocar la osteotomía a través de la cavidad dental, en lugar de colocarla entre dos dientes ya que esto podría desvitalizar los dos dientes adyacentes y dificultar el cierre del tejido blando. La osteotomía palatina se extiende hasta el margen posterior del paladar duro.
5. Osteotomía del tabique nasal: Esto solo se requiere cuando la osteotomía palatina se coloca a través de la línea media. El tabique nasal se divide entonces paralelo al suelo nasal con un osteótomo o tijeras pesadas.
6. Osteotomía para separar la tuberosidad maxilar de las placas pterigoideas (Figuras 34-36): Esta es la osteotomía final, y se realiza golpeando con un osteótomo (curvo) en el surco entre la tuberosidad maxilar y el hueso pterigoideo. En su parte superior, este corte termina en la fisura pterigomaxilar y en la fosa pterigopalatina.

Figura 36: Osteotomo curvo

Figura 37: Especímenes de maxilectomía

Figura 38: Defecto maxilectomía (Vista anterior)

Figura 39: Defecto maxilectomía (Vista anterolateral)

Figura 40: Defecto maxilectomía (Vista inferior)

Figura 41: Defecto maxilectomía (bilateral)

El espécimen de maxilectomía ahora se puede fracturar suavemente hacia abajo.

La arteria maxilar interna sujeta el espécimen lateralmente y es recortado y dividido donde ingresa a la fisura pterigomaxilar. Si la arteria es transectada inadvertidamente, es cortada y ligada. Si la arteria no es aparente, entonces debe buscarse específicamente ya que puede haber entrado en espasmo y puede sangrar más tarde.

Se extrae el espécimen y se inspecciona para determinar la adecuación de la resección tumoral (Figura 37).

Los restos de los etmoides son cuidadosamente inspeccionados. Una etmoidectomía externa se puede completar de manera segura hasta la placa cribriforme (Figuras 29, 30, 38-40). Se determina la necesidad de frontoetmoidectomía externa +/- esfenoidectomía y se excluye evidencia de fuga de LCR.

El sangrado arterial y venoso se produce a partir del plexo venoso pterigoideo, inicialmente se puede controlar con empaque. La hemostasia meticulosa se logra con cauterización bipolar, ligaduras de sutura, clips, cera ósea y hemostáticos tópicos.

Las figuras 38-41 demuestran defectos de maxilectomía total. Tenga en cuenta la ubicación de la cara del seno esfenoidal que puede ser abierta y despojada de mucosa por razones oncológicas.

Cerramiento/ Reconstrucción

Los objetivos del cierre y reconstrucción son prevenir la epífora, separar la cavidad oral de la nariz y la órbita, preservar los contornos faciales, minimizar el enoftalmos y la diplopía, mantener una vía aérea nasal y restaurar la dentición.

Epifora: El saco lagrimal se corta a lo largo de su longitud y se marsupializa suturando sus bordes al tejido blando circundante con suturas de vicryl.

La separación oronasal se puede lograr de varias maneras:

Figura 42: Ejemplo de obturador

• Obturador dental (Figura 42): Este se puede modelar para llenar el defecto y restaurar la dentición.

El aspecto interno de la cavidad maxilectomía se reviste con un injerto de piel de grosor dividido, el cual se mantiene en su lugar con un paquete de gasa impregnada con antiséptico. El paquete se retiene con suturas superpuestas o atornillando una placa preformada al paladar restante con tirafondos. Se desarrolla una banda cicatricial circunferencial en la interfaz entre el injerto de piel y la mucosa gingivobucal restante y ayuda a asegurar el obturador. Se puede ajustar un obturador temporal después de retirar la gasa el Día 5. El obturador es remodelado a medida que la cavidad se cura y se contrae.

• Colgajo muscular temporal: Se debe tener especial cuidado para no lesionar el suministro de la arteria temporal profunda al colgajo.
• Colgajo anterolateral libre del muslo: Esto proporciona un buen volumen y cobertura palatina de la piel, pero evita el uso de una dentadura postiza.
• Colgajo en la punta de la escápula: Aunque proporciona separación oronasal, el hueso es subóptimo para implantes dentales.

Figura 43: Reconstrucción de colgajo peroné libre

Figura 44: Colgajo peroné libre tras maxilectomía bilateral con reconstrucción de órbita con malla de titanio

• Colgajo peroné libre (Figura 43, 44): Esta es una excelente opción ya que permite implantes dentales.
• Dentición: Esto se puede lograr con un obturador (Figura 42) o con implantes dentales insertados en un colgajo de peroné libre.

Contorno facial: Aparte del colgajo muscular temporal, todas las técnicas enumeradas anteriormente bajo “separación oronasal” logran este objetivo.

Enoftalmos, diplopía: Sutura desgarros en la periorbita para evitar la hernia de grasa orbitaria. No es raro que los pacientes se quejen de alguna diplopía, pero esto suele mejorar con el paso del tiempo. Se espera un grado de enoftalmos a menos que se reconstruyan cuidadosamente las paredes medial e inferior de la órbita. Si se ha realizado una resección extendida del piso orbital, entonces se debe considerar la reconstrucción del piso con fascia, hueso o malla de titanio (Figura 44).

Resecciones extendidas de maxilectomía total

Figura 45: Maxilectomías bilaterales (totales e inferiores)

Figura 46a-c: Maxilectomía total, exenteración orbitaria, resección de piel facial y parotidectomía

La maxilectomía total puede extenderse para incluir el complejo malar, el seno esfenoidal, la placa cribriforme (resección craneofacial), el maxilar contralateral (Figura 45), la piel (Figura 46a-c) u órbita. Cuando la resección se extiende hasta el maxilar contralateral (Figura 45), entonces es imperativa una reconstrucción con colgajo libre oseocutáneo (Figuras 43, 44).

El paciente representado en las Figuras 46a-c requirió resección de piel suprayacente y tejidos blandos, fosa infratemporal y órbita, así como metástasis nodales a la parótida y cuello. El defecto se reconstruyó con colgajo libre anterolateral de muslo.

Exenteración Orbital

Figura 47: Tumor que invade grasa orbitaria

La exenteración orbital generalmente se indica cuando el tumor se ha extendido a través del periostio para involucrar grasa (Figura 46, 47) y/o músculo y/o globo terráqueo; los párpados; y el aparato lagrimal. La afectación limitada al hueso o periostio se puede manejar resecando el periostio involucrado.

Siempre que sea posible, se conservan los párpados (exenteración que sacrifica la tapa) para que puedan suturarse juntos al finalizar la cirugía realizando incisiones palpebrales justo por encima y por debajo de las pestañas. Luego se eleva la piel desde las placas tarsales con cauterización monopolar hasta los bordes orbitales de manera circular.

El periostio se realiza una incisión circunferencialmente justo medial al borde orbital, exponiendo el hueso subyacente. Tenga cuidado de no lesionar el nervio supraorbital para preservar la sensación en la frente.

Las disecciones orbitales medial e inferior son las descritas anteriormente con transección del saco lagrimal, y ligadura y transección de las arterias etmoidales anterior y posterior.

A continuación los contenidos orbitales se movilizan en el plano subperióstico relativamente avascular inferior, lateral y superior. Esto se logra simplemente arrancando el periostio del hueso con, por ejemplo, un disector de Freer, que no sea a lo largo de la fisura orbital inferior donde los tejidos se dividen con tijeras.

Todo lo que queda es transectar los músculos oculares y el nervio óptico y los vasos oftálmicos en el ápice orbital. Evite la tracción indebida en el nervio óptico ya que esto puede lesionar el nervio óptico contralateral. La exposición puede mejorarse descomprimiendo el globo con una aguja de gran calibre. Use tijeras curvas (curvadas casi hasta 900) para transectar el ápice orbital y entregar el contenido orbital. Empaque la órbita por unos minutos, y luego use cauterización bipolar o una ligadura para controlar el sangrado rápido de la arteria oftálmica.

La cavidad orbital puede manejarse de varias maneras. Los pacientes pueden quedar con la cavidad orbital expuesta +/- una prótesis ocular (inmóvil). Cuando el uso de una prótesis no es una opción, los pacientes prefieren que la cavidad se llene con un colgajo.

• Dejar granular: Este es un largo proceso de curación.
• Injerto de piel dividida en la cavidad orbital mantenido en su lugar con empaque de gasa.

Figura 48: Párpados suturados juntos

Figura 49a: Colgajo de avance de mejilla

Figura 49b: Colgajo de avance de mejilla

Figura 50a: Músculo temporal que llena la órbita antes de suturar a salvo del párpado inferior al margen orbital superior

Figura 50b: Colgajo de músculo temporal después de suturar preservado del párpado inferior al margen orbital superior

• Suturar los párpados juntos +/- un colgajo de avance de mejilla e insertar un empaque de gasa para asegurar que la piel se aplique al hueso de la órbita ya que la piel flotante libre se descompondrá (Figura 48, 49a, b).
• Colgajo radial libre del antebrazo, con un componente fascial adicional plegado sobre sí mismo para llenar la órbita
• Colgajo anterolateral libre del muslo
• Colgajo muscular temporal profundo hasta los párpados o con injerto de piel dividida (Figura 50)

Ejemplos clínicos adicionales

Figura 51a: Osteosarcoma del maxilar superior

Figura 51b: Osteosarcoma del maxilar superior con expansión del canal orbitario inferior que indica invasión del nervio orbitario inferior

Osteosarcoma maxilar superior (Figura 51a) con expansión del canal orbital inferior (Figura 51b) indicando invasión del nervio orbitario inferior; la resonancia magnética está indicada para evaluar la diseminación perineural proximal; la resección debe incluir complejo malar y sección congelada del nervio orbital inferior en fosa pterigopalatina.

Autor y Editor

Johan Fagan
MBChB, FCS (ORL), MMed
Profesor y Presidente
División de Otorrinolaringología
Universidad de Ciudad del
Cabo Ciudad del Cabo, Sudáfrica
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