1.35: Resección Quirúrgica del Cáncer de la Mucosa Bucal

ATLAS DE ACCESO ABIERTO DE Otorrinolaringología, Cirugía Operatoria de Cabeza y Cuello

RESECCIÓN QUIRÚRGICA DEL CÁNCER DE LA MUCOSA BUCAL

Devendra Chaucar, Mitali Dandekar

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Los cánceres de mucosa bucal son comunes en el subcontinente del sur de Asia debido al hábito de masticar tabaco, betel quid y nuez de betel, mientras que representan 5-10% de todos los cánceres de cavidad oral en América del Norte y Europa Occidental. El cáncer de cavidad oral tiene una incidencia global de 5.5 Tasa estandarizada por edad (ASR) y ocupa el ^puesto 11 entre los hombres (GLOBOCAN 2012).

La cirugía es el pilar del tratamiento con terapia adyuvante reservada para características histológicas de alto riesgo. El manejo quirúrgico de la mucosa bucal es complejo por su proximidad a la fosa infratemporal y la mandíbula. Una comprensión detallada de la anatomía, las relaciones y los patrones de diseminación tumoral es esencial debido a las implicaciones relacionadas con la función oral, la cosmética y la recurrencia local.

Anatomía quirúrgica

Figura 1: Subsitios del complejo gingivobucal

El complejo gingivobucal es un término amplio y abarca los siguientes subsitios enumerados en la Codificación Internacional de Enfermedades (CIE) 10 (Figura 1)

• Mucosa bucal (C06): Mucosa bucal de mejilla y vestíbulo de boca así como área retromolar
• Goma (C03): Alvéolos superiores e inferiores

Figura 2: El buccinador se adhiere a los alvéolos. Los músculos bucinador y constrictor superior se adhieren al rafe pterigo-mandibular

Figura 3: Espacio bucal expuesto tras la elevación del colgajo bucal; Obsérvese músculo buccinador, arteria facial y grasa que contiene ramas terminales del nervio facial

La mucosa bucal recubre la cara interna de la mejilla y el labio. Está limitada superior e inferiormente por sus fijaciones a los alvéolos. Se extiende posteriormente al trígono retromolar. Profundo a la mucosa bucal se encuentra el músculo buccinador (Figuras 2, 3). Inmediatamente lateral al músculo buccinador se encuentra la arteria facial y la arteria bucal y el plexo vascular en el que se basa el colgajo miomucosal buccinador. (Ver capítulo: Colgajo miomucosal Buccinator)

Figura 4: Almohadilla grasa bucal adyacente a un defecto bucal posterior

Lateral al músculo buccinador se encuentra el espacio bucal que contiene grasa que es atravesado por las ramas terminales del nervio facial, y más posteriormente, la almohadilla grasa bucal, el cigomático mayor, el tejido subcutáneo y la piel (Figuras 3, 4).

La mucosa gingival recubre el alvéolo desde el punto de pilar del surco gingivobucal hasta el piso de la boca. El alvéolo es el área portadiente de la mandíbula y el maxilar superior. Tiene una corteza externa y tiene trabéculas internas (hueso medular). El revestimiento cortical de la cavidad dental es la lámina dura.

Figura 5: Vías de diseminación tumoral desde el trígono retromolar y la mucosa bucal

El trígono retromolar es un área triangular de mucosa que recubre la rama ascendente de la mandíbula. Se extiende desde detrás del ^3er molar hasta la tuberosidad maxilar (Figura 5).

Posteriormente, la mucosa bucal está estrechamente relacionada con los músculos pterigoideos y maseteros medios, es decir, el espacio masticador y la fosa infratemporal. Los tumores, particularmente del trígono retromolar, se diseminaron a estos espacios (Figura 5).

Posterior al trígono retromolar se encuentra el rafe pterigomandibular; se extiende entre el hamulo pterigoideo y el extremo posterior de la cresta milohioidea de la mandíbula (Figura 2). El espacio pterigomandibular está encerrado por este rafe anteriormente y el pterigoideo medial y rama ascendente de la mandíbula en ambos lados, y contiene los nervios lingual y alveolar. Posteriormente se relaciona con el espacio parafaríngeo.

Figura 6: Arterias bucales, alveolares inferiores y alveolares posteriores superiores

El conducto de Stenson se abre en la mucosa bucal adyacente al ^segundo diente molar superior después de cruzar el músculo masetero y pasar por el músculo buccinador (Figura 6).

Suministro arterial (Figura 6): La mucosa bucal es suministrada por las arterias facial y bucal; la arteria bucal se origina en la rama pterigoidea de la arteria maxilar. La arteria alveolar inferior es una rama de la rama mandibular de la arteria maxilar y entra en el canal mandibular para abastecer al alvéolo inferior. El alvéolo superior es suministrado por la arteria alveolar superior posterior, una rama del segmento pterigopalatino de la arteria maxilar.

Drenaje venoso: El plexo pterigoideo drena en la vena facial que finalmente drena en la vena yugular interna.

Linfáticos: La mucosa bucal drena hacia los ganglios cervicales profundos. El nivel IB (nódulos submandibulares) es el primer escalón de diseminación linfática del tumor.

Figura 7: V3, nervios linguales, alveolares inferiores y mentales

Figura 8: V3, nervios alveolares linguales e inferiores

Inervación: (Figuras 7, 8) El suministro sensorial es a través de las divisiones maxilar y mandibular del nervio trigémino. El suministro motor a los músculos de la masticación es por el nervio mandibular; el músculo buccinador está inervado por la rama bucal del nervio facial.

Anatomía quirúrgica sobresaliente

Figura 9: Espacio masticador

Espacio masticador (Figura 9) Encerrado dentro de la capa superficial de fascia cervical profunda que cubre los músculos de la masticación Límite inferior: Borde inferior de la mandíbula Límite superior: Calvario parietal Límite medial: Fascia medial a músculo pterigoideo medial Límite lateral: Fascia superpuesta a los músculos maseteros y temporales Contenido: Músculos de masticación, arteria maxilar interna, nervio mandibular Relevancia clínica: Se considera que la afectación del espacio masticador es una enfermedad localmente muy avanzada, es decir, estadio T4b (AJCC/TNM)

Figura 10A: Límites de fosa infratemporal

Figura 10B, C: Tomografías computarizadas axiales y coronales que demuestran comunicación de fosa infratemporal con fisura pterigomaxilar (flecha blanca) y fisura orbital inferior (flecha negra)

Fossa/ITF infratemporal (Figura 10) Límite medial: Placa pterigoidea lateral de hueso esfenoidal Límite lateral: Mandíbula Límite superior: ala mayor del hueso esfenoidal y parte escamosa del hueso temporal Límite inferior y: Músculo pterigoideo medial Límite anterior: Pared posterolateral del maxilar Límite posterior: Parte timpánica del hueso temporal Relaciones: Fisura orbital inferior, fisura pterigomaxilar Contenido: Parte inferior del músculo temporal, parte masetera, músculos pterigoideos medial y lateral, arteria maxilar interna, plexo venoso pterigoideo, ramas del nervio mandibular, nervio facial y ganglio ótico Relevancia clínica: La afectación de ITF puede ser “alta” o “baja”. Los tumores que involucran la ITF alta (que involucran músculos pterigoideos laterales y temporales) se consideran irresecables porque el tumor puede escapar a través de las fisuras pterigomaxilares y orbitales inferiores haciendo improbable la posibilidad de resección completa (R0)

Espacio Bucal (Figuras 3, 4, 6) Límite medial: Músculo Buccinador Límite lateral: Músculo cigomático mayor Contenido: Almohadilla grasa principalmente bucal que comunica posteriormente con la almohadilla adiposa retroantral, conducto de Stenson, glándulas salivales menores u ocasionalmente accesorias, arterias faciales y bucales, vena facial y ramas de nervios faciales y mandibulares Relevancia clínica: La infiltración tumoral en el espacio bucal puede conducir potencialmente a la diseminación a la fosa infratemporal a través de la almohadilla adiposa retroantral

Evaluación Preoperatoria

Se requiere una combinación de evaluación clínica (bajo anestesia si se indica) e imagen para evaluar las lesiones bucales y evaluar la resecabilidad y planificar la extensión de la resección.

Cánceres irresecables

• Extensión en fosa infratemporal hasta los músculos pterigoideos laterales y temporales (evaluada en imágenes como lesión que se extiende superior a la muesca sigmoidea)
• Afectación significativa de los tejidos blandos; esto se manifiesta clínicamente como edema o induración que alcanza hasta el cigoma
• Invasión perineural a lo largo de V3 al foramen oval o al ganglio trigémino
• Afectación orofaríngea significativa con el encasamiento de grandes vasos
• Enfermedad ganglionar irresecable

Factores a considerar al planear una resección

• Incisiones para acercarse al tumor
• Manejo de mandíbula y maxilar
• Enfermedad paramandibular
• Infiltración profunda de tejidos blandos

Indicaciones para obtener imágenes de los cánceres de la mucosa bucal (No todos los pacientes requieren imágenes)

• Tumor colindante en la mandíbula para determinar la presencia de invasión ósea
• Tumores que involucran trígono retromolar para evaluar la afectación de fosa infratemporal
• Lesión profunda de la mucosa bucal para evaluar la afectación del espacio masticador
• Trismo severo que impide una evaluación clínica adecuada

Figura 11: Ortopantograma que ilustra la mandíbula erosionada del tumor

El ortopantomogramo/Panorex (OPG) se utiliza principalmente para evaluar la dentición para la profilaxis dental previa a la radioterapia. No produce información de tejidos blandos; requiere una pérdida de hasta 30% de la corteza ósea para detectar invasión mandibular (mala sensibilidad); y no es ideal para lesiones de línea media por superposición de la columna vertebral (Figura 11).

Figura 12A-C: TAC axial: (A) Parte inferior de fosa infratemporal que contiene músculo pterigoideo medial unido a rama ascendente de mandíbula; (B) Flecha blanca apunta al nivel de muesca sigmoidea; (C) Parte superior de fosa infratemporal; flecha negra delgada apunta al proceso coronoide con volumen de músculo temporal; flecha gruesa negra apunta al cóndilo con fijación del músculo pterigoideo lateral

La Tomografía Computarizada Mejorada por Contraste (CECT) con una “técnica de mejilla hinchada” es la modalidad de imagen preferida para evaluar tanto la primaria como el cuello. Una tomografía computarizada multidetector con reformateo sagital puede detectar afectación mandibular con una precisión de hasta 90%. La afectación infratemporal de la fosa se evalúa la relación del tumor con una línea arbitraria trazada en un plano axial a través de la muesca sigmoidea (entre coronoide y cóndilo) de la mandíbula (Figura 12). Las lesiones que se extienden superiores a la muesca sigmoidea se consideran irresecables debido a la afectación de la parte superior de la fosa infratemporal.

La resonancia magnética (MRI) proporciona una delineación superior de los tejidos blandos en comparación con la TC. Está indicado para lesiones bucales extraídas clínicamente del hueso, para evaluar la afectación del espacio bucal y fosa infratemporal. La resonancia magnética puede ser necesaria en casos de extensión clínica en el hueso para determinar la afectación de la médula y del nervio alveolar inferior. Sin embargo, la resonancia magnética tiende a sobreestimar la afectación ósea y es inferior a la TC para evaluar la erosión cortical.

Consideraciones de anestesia

Los pacientes con cáncer bucal pueden tener trismo, ya sea de larga data debido a fibrosis submucosa oral, o de reciente aparición por espasmo o invasión de los músculos de la masticación (milohioides, maseteros, pterigoideos medios, temporales y pterigoides laterales). Asegurar la vía aérea en estos pacientes puede requerir intubación fibroóptica o traqueostomía preoperatoria despierta. Se prefiere la intubación nasal para extraer la vía aérea del campo quirúrgico. El cirujano puede optar por empacar la garganta durante la escisión del tumor para evitar la aspiración de sangre.

Principios quirúrgicos

• Exponer adecuadamente todos los márgenes tumorales antes de acercarse al tumor
• Es posible que se requiera un colgajo en la mejilla para evitar comprometer los márgenes, incluso para tumores pequeños que se localizan posteriormente
• Márgenes mucosos, de tejidos blandos y óseos de >5 mm
• Indicaciones de disección de cuello
  • Metástasis nodales
  • Nodos sospechosos en imágenes
  • Cánceres T3/T4
  • Cánceres T1/T2 con
    • Diferenciación deficiente
    • Grosor del tumor >4 mm (regla general: el tumor tiene espesor palpable)
    • Requiere solapa en la mejilla para el acceso
    • Cuello de toro
    • Incumplimiento de seguimiento
• Considerar una traqueotomía temporal
• Preservar la función y evitar el trismo con la selección de la técnica de reconstrucción adecuada
• Evitar la obstrucción del conducto parotídeo; ligarlo con resecciones compuestas mayores

Abordajes quirúrgicos

Figura 13: Abordaje peroral para tumor de mucosa bucal de base anterior

Peroral: Las lesiones anteriores pequeñas son accesibles sin una incisión externa (Figura 13). Sin embargo, se debe evitar un abordaje peroral en las lesiones posteriores aunque sean pequeñas. Es pertinente resecar una base adecuada con amplios márgenes ya que la base es el sitio más común de márgenes comprometidos con escisión peroral. Ocasionalmente, una lesión anterior que requiere mandibulectomía marginal puede abordarse por vía oral.

Colgajo de mejilla: La mayoría de las lesiones de la mucosa bucal (con las excepciones anteriores) se abordan a través de un colgajo con una de las dos incisiones que se describen a continuación.

Figura 14: Incisión de labio en la línea media (a); cáncer localizado lejos de comisura (b)

Figura 15: A: Incisión convencional de labio dividido en la línea media; B: incisión conservadora de mentón; C: incisión en V

División de labio en la línea media: Cuando una lesión se localiza lejos de la comisura oral, el labio se divide en la línea media. Esta incisión mantiene una mejor competencia oral. La incisión se continúa sobre el mentum, curvándose hacia el hioides hasta el proceso mastoideo a lo largo de un pliegue cutáneo adecuado al menos 2 anchos de dedo por debajo de la mandíbula (Figura 14). La incisión de labio en la línea media se puede modificar para una mejor cosmesis (Figura 15). (El editor favorece la incisión recta como en la Figura 15A).

Figura 16: Diagrama que demuestra la vasculatura de los labios de las arterias labiales superior e inferior de ambos lados. Una fractura de labio en la línea media en tumores que llegan a la comisura da como resultado la desvascularización del segmento labial intermedio

División angular: La incisión se realiza en la comisura oral cuando la lesión se acerca cerca de la comisura. Esto evita desvascularizar el segmento labial entre la comisura y la línea media. También se prefiere cuando se requiere extirpación cutánea adyacente (Figura 16).

Manejo de Hueso

Figura 17: El tumor ingresa al hueso a través de la superficie oclusal en un tumor de surco gingivobucal

El periostio es una barrera robusta a la invasión ósea. En las lesiones alveolares con dentición intacta, la mandíbula generalmente se invade a través de su superficie oclusal (Figuras 11, 17). En el trígono retromolar o en las mandíbulas desdentadas, la superficie oclusal corresponde a la unión de la mucosa unida y reflejada (punto de pilar). En mandíbulas irradiadas y en tumores grandes, la mandíbula puede ser invadida en múltiples puntos debido a múltiples roturas en el periostio.

Con los cánceres del piso de la boca, la mandíbula se infiltra en el punto del pilar. Por lo tanto, se puede intentar una mandibulectomía marginal horizontal en lesiones tempranas de cánceres complejos gingivobucales para incluir invasión en la superficie oclusal; el cáncer de piso de boca requiere una mandibulectomía marginal vertical u oblicua para extirpar completamente la placa lingual por invasión que ocurren directamente en el punto de pilar.

Mandibulectomía marginal

La mandibulectomía marginal está indicada cuando el tumor se apoya en la mandíbula sin invasión macroscópica, o cuando solo hay invasión ósea superficial.

Figura 18: Mandibulectomías marginales: Horizontal (A); Oblicua (B); Vertical (C)

Se describen tres tipos de mandibulectomía marginal: horizontal, vertical y oblicua (Figura 18). Como la placa lingual es más débil que la placa bucal, una escisión aislada de la placa bucal puede no soportar el posterior soporte de peso y el hueso puede fracturarse. Por lo tanto, la escisión aislada de placa bucal es riesgosa en las lesiones de la mucosa bucal.

La teoría de la vía preferencial de entrada tumoral a través del nervio alveolar inferior ha sido refutada por múltiples estudios; de ahí que ya no se aboga por incluir el nervio alveolar inferior hasta la base del cráneo con una resección de borde.

Figura 19: Abordaje por vía oral para una mandibulectomía marginal

La exposición adecuada se logra con un colgajo inferior en la mejilla. Ocasionalmente, una pequeña lesión anterior puede abordarse por vía oral (Figura 19).

Figura 20: Cortes óseos hechos adyacentes a cortes de tejido blando

Después de realizar las incisiones mucosas y de tejidos blandos, se marcan los cortes óseos correspondientes a las incisiones de tejido blando (Figura 20).

Figura 21: Defecto de mandibulectomía marginal en forma de canoa

Los bordes del hueso deben estar “en forma de canoa” para evitar esquinas afiladas (Figura 21).

Los cortes en ángulo recto predisponen a fracturas por estrés y por lo tanto se evitan. En la parte inferior se debe retener un puente óseo de >1 cm de altura para evitar una fractura por estrés. El hueso se corta con instrumentos afilados para cortar huesos, por ejemplo, una sierra eléctrica. Finalmente, se divide el surco gingivolingual correspondiente para entregar el espécimen.

Con la mandibulectomía marginal por cáncer de trígono retromolar, se extirpa el aspecto anterior de la rama ascendente de la mandíbula en continuidad con el proceso coronoide, ya que la liberación de la unión del músculo temporal evita el trismo postoperatorio.

Segmentaria y hemimandibulectomía

Figura 22: Mandíbula de vástago de tubería

Esto se indica cuando hay erosión ósea macroscópica, ya sea clínica o radiológicamente; para enfermedad paramandibular significativa; para recidiva postradioterapia por las múltiples vías de entrada tumoral; o con mandíbula de tallo tubular (remanente óseo inadecuado de <1 cm de altura) (Figura 22).

Figura 23: Corte rojo = Mandibulectomía segmentaria posterior; Corte verde = hemimandibulectomía

La mandibulectomía segmentaria puede abarcar el arco mandibular (segmento medio del tercio) o puede ser conservadora del arco (segmento lateral). La mandibulectomía que incluye toda la rama ascendente, cóndilo y coronoide puede ser una mandibulectomía segmentaria posterior (posterior al foramen mental) o hemimandibulectomía (Figura 23).

Pasos quirúrgicos

Traqueotomía

Debido a que la intubación puede ser un desafío en presencia de trismo, el equipo quirúrgico debe estar presente durante la inducción de la anestesia. Si se prevé una intubación difícil, entonces uno debe infiltrarse en la piel y la tráquea con anestesia local y un vasoconstrictor antes de la inducción, y el equipo de traqueotomía debe estar listo para proceder si es necesario. La alternativa es realizar una traqueostomía despierta antes de la inducción de la anestesia. En los casos en que la intubación es directa, la decisión de realizar una traqueotomía electiva al final del procedimiento es una llamada de juicio del cirujano y anestesista. Sin embargo, se debe tener un umbral bajo para la traqueotomía. (Ver capítulo: Traqueostomía)

Disección de cuello

Si se va a realizar una disección de cuello, entonces se disecan los Niveles 1 y 2 antes de resecar el primario. Esto facilita la resección del tumor primario; permite al patólogo realizar secciones congeladas del tumor resecado; y que el cirujano reconstructivo examine el defecto quirúrgico y levante un colgajo mientras se completa la disección del cuello. La glándula submandibular puede mantenerse en continuidad con el espécimen principal después de ligar la arteria facial donde sale detrás del vientre posterior de digástrica, en caso de que el tumor esté involucrando la superficie lingual de la mandíbula o el piso de la boca. La disección supraomohioidea del cuello (Niveles 1-3) se utiliza como disección electiva del cuello para el cáncer bucal. En presencia de metástasis ganglionar, se realiza ya sea Niveles 1-4, o Disección de Cuello Modificada (Niveles 1-5). (Ver capítulos: Técnica de disección selectiva de cuello y Técnica de disección de cuello modificada y radical).

Aproximación a la primaria

Una vez que se han competido los niveles 1 y 2 de la disección del cuello, se toma una decisión sobre si se debe hacer una división de labio en la línea media o una incisión en ángulo dividido. El colgajo inferior de la mejilla se levanta en un plano subcutáneo manteniendo el tejido blando adecuado en el tumor. Los cortes mucosos se realizan con márgenes adecuados.

Resecando la primaria

Después de incidir la mucosa alrededor y el tejido blando usando diatermia o un cuchillo, se marcan cortes de hueso adyacentes al tejido blando. El corte posterior de la mucosa se realiza de acuerdo a la extensión del tumor. Se debe prestar atención principalmente a la ^tercera dimensión, es decir, el margen de resección profundo. Este margen debe contener al menos una capa de tejido normal más allá del tumor. Con esto en mente, debe contener el músculo buccinador con lesiones superficiales y la almohadilla de grasa bucal o el músculo cigomático mayor con lesiones más profundas. Con lesiones más profundas que esa, por ejemplo, adheridas a la piel o que causan peau d'orange, la piel suprayacente se extirpa para lograr un margen adecuado.

La resección ósea depende de si se requiere una hemimandibulectomía marginal, segmentaria o hemimandibulectomía. La mandibulectomía marginal se ilustra en las Figuras 18-21.

Figura 24: Precalificación de la mandíbula

La siguiente descripción se aplica a una hemimandibulectomía segmentaria o hemimandibulectomía. Se realiza una osteotomía vertical aproximadamente 2 cm anterior al tumor con una sierra eléctrica, un taladro o una sierra Gigli. Esto permite al cirujano reflejar la mandíbula lateralmente como abrir un libro y exponer el tumor. Si se va a realizar una reconstrucción ósea, entonces se preplatea la mandíbula para asegurar una reparación precisa (Figura 24). (Ver capítulo: Reconstrucción vascularizada de colgajo de peroné libre).

Figura 25: Osteotomía posterior

Si el trígono retromolar no está involucrado, entonces la osteotomía posterior se realiza 2 cm por detrás del borde posterior del tumor (Figura 25).

Figura 26A: Cáncer de surco gingivobucal que se extiende al trígono retromolar

Figura 26B: Incisión de labios en la línea media

Figura 26C: Mandibulotomía anterior que muestra un acceso mejorado

Figura 26D: La línea azul rota indica dónde se libera la inserción del músculo temporal con cauterio

Figura 26E: Hemimandibulectomía

Se puede requerir un segmentario posterior o una hemimandibulectomía con tumores profundamente arraigados que se extienden posteriormente más allá del trígono retromolar (Figuras 26 A-E). El músculo masetero se refleja en el hueso o se incluye con el espécimen dependiendo de la extensión del tumor. El proceso coronoide se expone y libera de su unión al músculo temporal, permaneciendo cerca del hueso para evitar lesionar los vasos mediales al proceso coronoide.

Con la mandíbula ahora móvil y girada lateralmente, los cortes de la mucosa posterior se pueden realizar detrás del tumor, cortando a través del músculo pterigoideo medial y sus uniones a la placa pterigoidea lateral y la tuberosidad maxilar, y el nervio alveolar inferior (y nervio lingual) en su entrada en el canal mandibular. La arteria maxilar puede tener que estar ligada en la muesca sigmoidea. El cóndilo mandibular se libera del músculo pterigoideo lateral y se entregan el hemimandible y el tumor.

Escisión por mordedura

Figura 27: Escisión por mordida; flecha blanca delgada apuntando al alvéolo superior; flecha blanca gruesa apuntando al alvéolo inferior

Esto se refiere a la escisión de los alvéolos superior e inferior con el tejido interalveolar intermedio (como una mordida). Está indicado para lesiones que involucran el trígono retromolar que se extienden hasta el alvéolo superior. El espécimen consiste en el alveolo inferior y superior en continuidad con la mucosa del trígono retromolar suprayacente y el tejido blando formado por los músculos pterigoideos (Figura 27). Los cortes óseos para la mandibulectomía son los descritos anteriormente.

Se realizan incisiones mucosas en el alvéolo superior con márgenes adecuados. La incisión mucosa del alvéolo inferior se extiende hasta encontrarse con la incisión mucosa en el alvéolo superior en el trígono retromolar. El alvéolo superior se corta con un instrumento de corte óseo para atravesar la pared posterolateral del maxilar hasta la tuberosidad maxilar. La ubicación del corte óseo posterior depende del tumor.

Fossa infratemporal

Figura 28: Pterigoides medial y lateral

Si la lesión no involucra a la ITF, entonces el corte óseo se realiza anterior a las placas pterigoideas. Sin embargo, si la lesión involucra el músculo pterigoideo medial, la placa pterigoidea se incluye en el espécimen para asegurar una adecuada resección de tejido blando que incluya los músculos pterigoideos. La “escisión por mordida” con resección de todo el músculo pterigoideo medial se realiza cuando está involucrada la ITF inferior. Si se justifica la resección de la ITF superior, entonces se realiza la “escisión por mordida” que abarca las placas pterigoideas para incluir todos los músculos pterigoideos medial y lateral (Figura 28). El músculo temporal por debajo de la fosa temporal es resecado en continuidad con el coronoide hasta el techo de la ITF.

Reparación y Reconstrucción

Los objetivos son restaurar la forma y la función. Si reparar un defecto depende de su tamaño y profundidad, y si hay un defecto pasante en el cuello.

Defecto del tejido blando bucal solamente: Los defectos pequeños se pueden cerrar principalmente o dejar que se granulen y sanen por intención secundaria como un defecto de amigdalectomía. Los defectos más grandes que incluyen la resección del músculo buccinador que se dejan granular pueden llevar a un trismo significativo debido a la cicatrización y contracción del tejido cicatricial.

Figura 29a: Mandibulectomía marginal

Figura 29b: Colgajo osteocutáneo radial onlay

Mandibulectomía marginal: Un defecto de mandibulectomía marginal se puede fortalecer con un peroné onlay o colgajo osteocutáneo radial del antebrazo (Figuras 29a, b).

Figura 30: Deformidad de Andy Gump

Mandibulectomía segmentaria: Si la resección cruza la línea media e incluye el arco mandibular, por ejemplo, segmento medio del tercio mandibular, es obligatoria la reconstrucción con colgajo libre osteocutáneo para evitar una deformidad debilitante de Andy Gump (Figura 30).

Para defectos segmentarios laterales y posteriores, o hemimandibulectomía, la reconstrucción con colgajo miocutáneo pectoral mayor es una alternativa aceptable si no es posible la reconstrucción osteocutánea con colgajo libre, o es desaconsejable, por ejemplo, en ancianos, frágiles e inadecuados.

Defecto grande de tejidos blandos: Un defecto grande de tejido blando después de, por ejemplo, una “escisión por mordida” o aclaramiento de fosa infratemporal puede reconstruirse con colgajos pediculados (frente, temporal, pectoral mayor, deltopectoral) o colgajos libres (antebrazo libre radial, muslo libre anterolateral).

Figura 31: Colgajo anterolateral bipedilado libre de muslo utilizado para reparar una resección pasante de la mucosa bucal

Defecto facial de la piel: La piel puede reconstruirse bipaddling un antebrazo libre radial, muslo anterolateral (Figura 31) o colgajo pectoral mayor para proporcionar cobertura cutánea interna y externa. De lo contrario, se puede usar un colgajo doble, es decir, un colgajo para cubrir la mucosa interna y el defecto de tejido blando y el otro para cubrir la pérdida cutánea.

Injertos y colgajos adecuados

Figura 32: Defecto bucal típico que desafía al cirujano la mejor manera de cerrar el defecto para evitar cicatrices excesivas y trismo

Los injertos de piel dividida se pueden emplear para defectos superficiales. La Figura 32 ilustra un defecto típico de tejido blando después de la resección de un tumor bucal; este puede cerrarse con un colgajo de transferencia microvascular local, pediculado o libre. Los colgajos libres se prefieren generalmente a los colgajos locales o pediculados, ya que se pueden adaptar mejor al defecto.

Injerto de piel dividida: El injerto se extrae del muslo y el defecto mucoso se acolcha con el injerto de piel con suturas absorbibles. Se aplica presión al injerto mediante el uso de un bolo, por ejemplo, una gasa impregnada con BIPP, que se ata sobre el injerto y se mantiene in situ durante 5 días. Sin embargo, el uso de un injerto de piel dividida para defectos más profundos y mayores causa fibrosis que puede causar trismo.

Figura 33a, b: Defecto bucal en la Figura 39 cerrado con una almohadilla de grasa bucal

Colgajo de almohadilla de grasa bucal (Figura 33): La grasa bucal se encuentra convenientemente ubicada en la parte posterior del espacio bucal y puede ser entregada suavemente en el defecto y utilizada para llenar el defecto. Posteriormente mucosaliza. En algunos casos, puede ocasionar una banda cicatricial y trismo. (Ver capítulo: Colgajo de almohadilla grasa bucal)

Figura 34a-c: Colgajo miocutáneo pectoral mayor marcado en el tórax ipsilateral, tunelizado en el cuello y defecto reconstruido

Colgajo pectoral mayor (Figura 34): Este fue el caballo de batalla de la reconstrucción de la cavidad oral previa al advenimiento de colgajos de transferencia de tejido microvascular libre. El colgajo pectoral mayor tiene un suministro de sangre robusto; tiene una larga longitud pedicular lo que lo hace susceptible de reconstrucción de un defecto tan superior como el borde inferior del cigoma; la forma del colgajo se puede ajustar a la forma del defecto; y se puede cosechar un colgajo grande. Sigue siendo una buena opción cuando no se dispone de colgajos libres, como procedimiento de salvamento para un colgajo libre fallido o cuando los pacientes no pueden tolerar un procedimiento largo, por ejemplo, ancianos y enfermos. (Ver capítulo: Colgajo pectoral mayor)

Figura 35a: Defecto bucal inicial

Figura 35b: Colgajo nasolabial en defecto bucal con sitio donante visible

Figura 35c: Colgajo nasolabial sanado en defecto bucal

Figura 35d: Resultado cosmético final

Colgajo nasolabial (Figuras 35 a-d): El colgajo nasolabial tiene las ventajas de que el sitio donante es adyacente al defecto, que el colgajo es delgado y flexible y tiene un suministro de sangre robusto que permite dar forma al colgajo para rellenar con precisión el defecto. Un defecto mayor, particularmente cuando se localiza anteriormente, puede cubrirse con colgajos nasolabiales bilaterales. (Ver capítulo: Colgajo nasolabial para reconstrucción de cavidad oral)

Colgajo de lengua: Las ventajas son que el colgajo se recolecta adyacente al defecto y que hay una morbilidad insignificante en el sitio donante. Generalmente, se utiliza un colgajo de base posterior. Se trata de un procedimiento de una sola etapa y el sitio donante está cerrado principalmente.

Colgajo temporal: Esto es favorecido por algunos cirujanos. Se basa en la arteria temporal profunda que discurre cerca del proceso coronoideo de la mandíbula que ésta tiene que ser preservada.

Colgajo frontal: Tiene un suministro de sangre robusto, es flexible y se puede utilizar toda la frente. Sin embargo, se asocia con una morbilidad cosmética significativa y, por lo tanto, generalmente se reserva como una opción reconstructiva de la ^2ª línea.

Colgajo deltopectoral: Es rápido y fácil de cosechar, tiene una anatomía consistente y es un colgajo flexible. Para la reparación de la cavidad oral generalmente se requiere una cirugía de ^2ª etapa después de 3 semanas para desconectar el pedículo.

Figura 36a: Cáncer de trígono retromolar

Figura 36b: Defecto después de la escisión por mordida

Figura 36c: Colgajo cosechado con vasos donantes, es decir, arteria radial y vena cefálica

Figura 36d: Apertura bucal adecuada en el seguimiento a largo plazo

Colgajo radial de antebrazo libre (Figuras 36 a-d): Es un colgajo delgado y flexible con un suministro de sangre consistente y un pedículo vascular largo. Es rápido y fácil de cosechar. La morbilidad del sitio donante es peor que con colgajos anterolaterales libres de muslo. Su flexibilidad lo hace susceptible de reconstruir una variedad de defectos bucales. También se puede cosechar como colgajo osteocutáneo (Figura 29). Las figuras 36 a-d ilustran la utilidad de un colgajo radial de antebrazo libre para reconstruir un defecto tras la escisión de “mordida”.

Figura 37a, b, c: Resección compuesta de mucosa bucal con pérdida de piel y reparación con colgajo anterolateral de muslo

Colgajo anterolateral libre de muslo (Figura 37): Se puede cosechar con músculo y por lo tanto usarse para defectos de tejidos blandos de mayor tamaño. La morbilidad del sitio donante es insignificante.

Colgajo osteocutáneo radial (Figura 29): Esto puede complicarse por fracturas del radio restante y restricción del rango de movimiento del antebrazo. De ahí que los autores prefieran utilizar un colgajo peroné libre.

Figura 38: Injerto de FFF tras mandibulectomía segmentaria; piel de pierna utilizada para reconstruir defecto de orofaringe

Colgajo peroné libre (Figura 38): Las ventajas incluyen longitud ósea larga, suministro de sangre segmentaria que hace factibles múltiples osteotomías y morbilidad mínima en el sitio donante.

Colgajo de punta escapular: Esto es útil en casos que requieren piel, hueso y músculo basados en un solo pedículo vascular, y es más comúnmente utilizado para defectos maxilares y orbitales.

Cuidados postoperatorios

Vía aérea: La traqueotomía electiva siempre está indicada si la resección mandibular cruza la línea media con extirpación de ambos tubérculos geniales dando como resultado la caída de la lengua, resección palatina compuesta extensa o resección mucosa bucal que requiere reconstrucción con colgajo voluminoso.

Posición: Mantener al paciente a 15 grados de altura para reducir la congestión venosa y sangrado. Mantener una posición de cabeza que evite torcer el pedículo vascular de un colgajo libre.

Alimentación: Los pacientes son alimentados por sonda nasogástrica durante al menos 5 días, y hasta que ese paciente pueda tolerar su propia saliva.

Antibióticos: Se administra un antibiótico de amplio espectro durante 24 horas

Rehabilitación

Ejercicios de estiramiento de mandíbula: El trismo es una de las secuelas más comunes e incapacitantes de la cirugía para el cáncer bucal por cicatrización y acortamiento de los músculos de la masticación, así como cicatrices en el lecho tumoral y del colgajo o injerto de piel. Los ejercicios de estiramiento de mandíbula deben comenzar después de la cicatrización inicial de la herida, es decir, aproximadamente 5-7 días después de la cirugía y deben continuar durante un largo período de tiempo

Figura 39: La falta de segmento mandibular lateral provoca que la mandíbula se “balancee” hacia el lado de la resección

Figura 40: Prótesis de guía de mordida utilizada para evitar el swing mandibular lateral

Prótesis guía de mordida: La contracción sin oposición de los músculos opuestos de la masticación da como resultado la desviación de la mandíbula inferior después de la hemimandibulectomía (Figura 39). Una prótesis guía de mordida evita esta desviación y debe usarse durante al menos 6-8 semanas después de la cirugía hasta que se haya producido la curación completa (Figura 40).

Figuras 41a, b: Implantes dentales y rehabilitación tras reconstrucción de peroné libre

Rehabilitación dental: Los implantes dentales pueden considerarse en casos de transferencia ósea libre (Figuras 41a, b) y las dentaduras pueden tener que ajustarse.

Autores

Devendra A Chaukar
M.S, D.N.B. Profesor
Asociado
Departamento de Cirugía de Cabeza y Cuello
Tata Memorial Hospital
Mumbai, India
[e-mail]

Mitali Dandekar
M.S, D.N.B.
Departamento de Cirugía de Cabeza y Cuello
Tata Memorial Hospital
Mumbai, India
[e-mail]

Editor

Johan Fagan
MBChB, FCS (ORL), MMed
Profesor y Presidente
División de Otorrinolaringología
Universidad de Ciudad del
Cabo Ciudad del Cabo, Sudáfrica
[e-mail]