1.37: Resección de Cáncer de Base de Lengua

ATLAS DE ACCESO ABIERTO DE Otorrinolaringología, Cirugía Operatoria de Cabeza y Cuello

RESECCIÓN DE CÁNCERES DE LA BASE DE LA LENGUA

Johan Fagan

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Los cánceres de la base de la lengua (BOT) pueden tratarse con cirugía primaria, y/o irradiación, y/o quimiorradioterapia. Tanto el equipo oncológico como el paciente necesitan sopesar cuidadosamente la morbilidad vs. la curación de las opciones quirúrgicas y no quirúrgicas, las cuales pueden causar morbilidad significativa. Los pacientes deben ser evaluados cuidadosamente en relación con su capacidad para lidiar con una medida de aspiración, acceso a servicios de habla y deglución y a la alimentación con PEG en caso de que no reanuden la alimentación oral.

Abordajes quirúrgicos

Los cirujanos tienen que ser au fait con toda la gama de abordajes quirúrgicos y opciones reconstructivas para asegurar la resección completa, minimizar la morbilidad y optimizar la función del habla y la deglución.

Los abordajes quirúrgicos incluyen los siguientes:

• Transoral
  • Electrocauterio (Bovie)
  • Láser CO ₂
  • Robótica transoral (TORS)
• Externo
  • Mandibulotomía con oscilación mandibular
  • Suprahioides
  • Faringotomía lateral

Este capítulo se centra en el manejo quirúrgico del cáncer BOT distinto del láser CO ₂ y los TORS.

Anatomía quirúrgica

Figura 1: Topografía de BOT

Figura 2: Vista topográfica posterior de la laringe y BOT

El BOT comprende el 1/3 posterior de la lengua detrás del foramen ciego y el surco terminal (Figuras 1, 2). La mucosa es rugosa, gruesa y fijada al músculo subyacente y contiene folículos linfoides (amígdalas linguales); esto dificulta la identificación de los bordes de un tumor BOT; por lo tanto, la sección congelada es especialmente útil para evaluar los márgenes de resección. Posterolateralmente, el surco amigdalingual separa la lengua de la fosa de la amígdala. Las valléculas separan la base de la lengua de la superficie lingual de la epiglotis y se dividen en la línea media por el pliegue glosoepiglótico mediano. (Figuras 1, 2)

Figura 3: Músculos extrínsecos de la lengua (palatoglossus no mostrado)

Figura 4: Músculos geniohioides y milohioides

La lengua tiene ocho músculos; cuatro músculos extrínsecos (genioglossus, hyoglossus, estiloglosso, palatoglossus) controlan la posición de la lengua y están unidos al hueso (Figura 3); cuatro músculos intrínsecos modulan la forma de la lengua y son no unido al hueso. Debajo de la lengua se encuentran los músculos geniohioides y milohoideos; el músculo milohioideo sirve como diafragma de la boca y separa la lengua y el FOM de los triángulos submentales y submandibulares del cuello (Figuras 3, 4).

Figura 5: Vista sagital de las relaciones posteriores de BOT y espacio preepiglótico (amarillo)

Figura 6: Vista sagital media de la lengua

Figura 7: XiIN acompañado de las venas raninas

Figura 8: Arteria lingual

Posteriormente, el hueso hioides y el espacio preepiglótico son estructuras anatómicas importantes, cuya comprensión es clave para evaluar si la laringe puede conservarse cuando se utiliza un abordaje quirúrgico suprahyoideo (Figuras 5, 6). La mayoría de los músculos de la lengua se adhieren al hueso hioides (Figuras 3, 4); la arteria lingual y el nervio hipogloso (XiIn) pasan medial al córneo mayor del hioides (Figuras 7, 8). El hueso hioides forma el límite anterior del espacio preepiglótico; el límite superior es el ligamento hioepiglótico (piso de vallécula), y el borde posterior está formado por el pecíolo de la epiglotis (Figuras 5, 6).

El suministro arterial del BOT se deriva de las arterias linguales pareadas y sus ramas posteriores (dorsalis linguae) (Figuras 7, 8). El suministro adicional al BOT emana de la rama amigdalina de la arteria facial y la arteria faríngea ascendente. En la práctica las arterias linguales son los únicos vasos que se deben buscar durante la resección BOT ya que se lesionan fácilmente; es importante preservar al menos una arteria lingual para evitar el infarto de la lengua. (El autor ha tenido un caso en el que el sacrificio de una sola arteria lingual condujo a necrosis de la mitad de la lengua; sin embargo, esto es inusual ya que generalmente hay un flujo cruzado adecuado).

La arteria lingual se origina en la arteria carótida externa entre las arterias tiroidea superior y facial y discurre oblicuamente hacia adelante y medial hasta el córneo mayor del hioides (Figuras 7, 8). Luego se enrolla hacia abajo y anteriormente y pasa medial a XiIn y al músculo estilohioideo. Luego se desplaza directamente anterior y profundo hasta el hyoglossus y finalmente asciende submucosalmente por la superficie inferior de la lengua hasta su punta como la arteria ranina (linguae profunda); yace a ambos lados del genioglosso y va acompañada del nervio lingual. Dos o tres pequeñas arterias dorsalis linguæ surgen debajo del hioglosso y ascienden a la parte posterior del dorso de la lengua y también suministran la membrana mucosa del piso posterior de la boca (FOM) y la orofaringe (Figuras 7, 8).

El drenaje venoso es vía linguales y raninas (Figura 7). Las venas linguales se originan en el dorso, los lados y la superficie inferior de la lengua y acompañan a la arteria lingual y se unen a la vena yugular interna. Las venas raninas se originan por debajo de la punta de la lengua y son visibles en su superficie ventral; acompañan al XiIn como venae comitantes y o bien se unen a la vena lingual o pasan de lado al hyoglossus para unirse a la vena facial común.

La comprensión del suministro nervioso es importante para preservar la función oral. Todos los músculos intrínsecos y extrínsecos están inervados por el XIin excepto el palatoglosso que está inervado por Xn. El iXn proporciona aferente somática y sensación gustativa a la parte posterior 1/3 de la lengua. El nervio lingual proporciona sensación somática general a los 2/3 anteriores de la boca y FOM; el sabor es proporcionado por la rama corda tímpánica de VIIn a través del nervio lingual.

Figura 9: Vista superior de FOM, glándula y conducto submandibular, nervio lingual y músculos milohioides y geniohioides

Figura 10: Vista intraoral de glándula sublingual izquierda con conductos de Rivinus, glándula submandibular y conducto, nervio lingual y músculos milohioides

El nervio lingual está en riesgo cuando se utiliza un abordaje de oscilación mandibular para resecar tumores del BOT. El nervio cruza profundamente hasta el conducto submandibular en el FOM lateral; en el FOM anterior se localiza posterior al conducto (Figuras 9, 10).

El resto de este capítulo se centra en la resección quirúrgica de los cánceres del BOT.

Objetivos Quirúrgicos

• Márgenes adecuados de resección tumoral; esto requiere un abordaje quirúrgico que permita una buena exposición
• La morbilidad quirúrgica debe mantenerse al mínimo relacionada con la deglución, aspiración, habla, mandibulotomía, función del nervio lingual y voz (se requiere laringectomía en casos seleccionados para evitar la aspiración)
• Control de metástasis cervicales ocultas; ambos lados del cuello son tratados electivamente debido a un riesgo significativo de tener metástasis cervicales ocultas bilaterales; el autor generalmente realiza disección cervical electiva bilateral (END) niveles I-IV para carcinoma de células escamosas del BOT

Puntos quirúrgicos clave

• La intubación oral o transnasal puede ser difícil o imposible
• Seleccionar uno o más abordajes quirúrgicos que aseguren una exposición adecuada; el acceso transoral suele ser inadecuado
• La superficie del BOT es firme e irregular, dificultando la determinación de márgenes; emplear sección congelada para controlar los márgenes de resección
• Preservar la función de lengua
  • Preservar al menos un XiIN; sacrificar ambos nervios es paralizante desde las perspectivas del habla y la deglución
  • Preservar al menos una arteria lingual para evitar el infarto de la lengua
  • Preservar la sensación con el enfoque de oscilación mandibular preservando el nervio lingual
• Evitar/minimizar la aspiración; esto puede requerir laringectomía total en casos seleccionados

Evaluación preoperatoria

Figura 11: Cáncer BOT invadiendo valécula, espacio preepiglótico y epiglotis y requiriendo laringectomía total

Figura 12: Cáncer BOT invadiendo y reemplazando el espacio preepiglótico (x)

Figura 13: Palpación digital por afectación del espacio preepiglótico

1. ¿Hay primarias sincrónicas, metástasis cervicales o distantes? CXR o TC de tórax y panendoscopia
2. ¿El tumor es resecable? El cáncer BOT puede ser irresecable si invade el espacio parafaríngeo y la vaina carotídea o se extiende anteriormente para requerir una glosectomía total en pacientes no preparados para someterse a dicha cirugía. Puede ser difícil evaluar la extensión de la primaria por dolor, sensibilidad o trismo. En caso de duda, un paciente requiere imágenes como CT/MRI, o examen bajo anestesia.
3. ¿Se requiere laringectomía? La invasión del espacio preepiglótico o epiglotis generalmente indica una necesidad de laringectomía para permitir la deglución sin aspiración (Figura 11). La invasión del espacio preepiglótico se evalúa mejor con MRI/TC en un plano sagital (Figura 12). La invasión del espacio preepiglótico también se puede evaluar intraoperatoriamente palpando el espacio preepiglótico entre un dedo colocado en la vallécula y un dedo colocado en la piel del cuello justo por encima o debajo del hueso hioides; la plenitud es indicativa de tumor en el espacio preepiglótico (Figura 13 ).
4. ¿Se requiere reconstrucción? La restauración del volumen BOT con colgajos de tejido blando puede mejorar el habla; sin embargo, tener un colgajo insensible puede afectar la deglución Por lo tanto, el llenado del defecto con un colgajo solo se debe hacer en casos seleccionados.
5. ¿Puede el paciente tolerar la aspiración? Se debe considerar la aptitud física, la reserva pulmonar y la función cognitiva al seleccionar pacientes para resecciones y reconstrucciones mayores, ya que dicha cirugía puede complicarse por una disfagia y aspiración de medida variable, especialmente si es seguida de quimiorradiación.
6. ¿Estado de la dentición? Los dientes cariados deben extraerse en el momento de la cirugía para evitar la osteoradionecrosis.
7. ¿Se requiere una traqueotomía? Casi todos los pacientes requieren traqueostomía temporal.

Anestesia

El cirujano siempre está al lado del paciente durante la inducción de la anestesia ya que puede ser difícil o imposible intubar a un paciente con un tumor BOT voluminoso que impida la elevación de la lengua para visualizar la laringe. En caso de que el anestesista no pueda intubar la laringe, el cirujano puede intubar con un laringoscopio o realizar una traqueostomía de emergencia o cricotiroidotomía; es prudente inyectar el sitio de traqueotomía o cricotiroidotomía con anestesia local con adrenalina antes de la inducción. La intubación nasal facilita la resección de los tumores BOT y se convierte en traqueostomía durante el transcurso de la operación.

Los antibióticos perioperatorios se prescriben por 24 horas.

Acceso quirúrgico

Un buen acceso quirúrgico es esencial para lograr márgenes de resección adecuados, para controlar el sangrado y para la reconstrucción. Se puede utilizar una combinación de abordajes quirúrgicos abiertos y ahora se discutirá. Primero se debe diseccionar el nivel 1 del cuello si está indicada la disección del cuello antes de proceder a abordar el tumor primario.

Acceso transoral con resección por electrocauterio (Bovie)

Figura 14: Cáncer BOT localizado lateralmente adecuado para resección transoral

La adecuación del acceso transoral al BOT varía considerablemente. Una manera útil de predecir si la resección transoral es probable que sea posible es tirar de la lengua anterior con un hisopo de algodón durante la evaluación clínica preoperatoria y luego ver qué tan accesible es el tumor. Tenga en cuenta que los tumores se vuelven más visibles y accesibles a medida que avanza la resección, especialmente una vez que el revestimiento grueso del BOT se ha hecho una incisión alrededor del tumor. Los cánceres BOT colocados lateralmente, especialmente en pacientes desdentados, son más susceptibles de acceso transoral (Figura 14).

Figura 15: El bloque de mordida dental se interpone entre los dientes laterales para mantener la boca abierta

Figura 16: Retractor autorretenedor; resección de tumor lateral oral y BOT

La boca se mantiene abierta bien con un bloque de mordida dental (Figura 15) o con un retractor autosuficiente, cuidando de proteger los dientes de lesiones (Figura 16). Aplicar tracción a lengua y tumor con suturas de tracción de seda o con fórceps de tejido (Figura 16).

Resecar el tumor con al menos un margen de 1 cm de tejido normal mediante electrocauterización (Bovie). A medida que la resección avanza posteriormente, inserte nuevas suturas de tracción de seda o mueva los fórceps de tejido más posteriormente para facilitar la entrega del tumor en la boca.

Acceso transoral con glosotomía mediana

Figura 17: Glosotomía mediana para tiroides lingual

Los tumores BOT de la línea media pueden exponerse biseccionando la lengua a lo largo del rafe mediano con electrocauterio (Figura 17); es un plano relativamente avascular ya que los vasos y nervios recorren lateralmente, y da como resultado pocos déficits funcionales, si los hay. La incisión se puede llevar posteriormente hasta el hueso hioides si es necesario.

Mandibulotomía con oscilación mandibular

Esto permite un excelente acceso al BOT. Es especialmente adecuado para cánceres que se extienden anteriormente para involucrar la lengua oral (Figura 14), o en el paladar blando. Sin embargo, deja una cicatriz facial; puede causar deformidad del labio inferior; existe el riesgo de complicaciones relacionadas con la mandibulotomía y maloclusión dental; y el nervio lingual está en riesgo de lesión.

Figura 18: Marcar borde bermellón para un cierre preciso

Figura 19: Incisión de labio dividido hasta el hueso

Figura 20: Nota nervio mental preservado y manguito de tejido blando

El borde bermellón está marcado o marcado para asegurar una reparación precisa (Figura 18). El labio inferior se divide verticalmente en la línea media (Figura 19). El sangrado de la arteria labial se controla con cauterización. Incidir las mucosas gingivolabiales y gingivobucales >0.5 cm del hueso dejando un manguito de tejido blando en el hueso para facilitar el posterior cierre del tejido blando (Figura 20). Retira el tejido blando de la mandíbula con cauterio monopolar o con un elevador perióstico hasta el foramen mental, teniendo cuidado de no lesionar el nervio mental donde sale del foramen (Figura 20).

Figura 21: Sierra Gigli

Figura 22: Ejemplos de osteotomías

La mandíbula se divide justo anterior al foramen mental con una Gigli o una sierra motorizada (Figura 21). La osteotomía puede realizarse vertical o alternativamente en forma de V de estepón para lograr una reparación más estable (Figura 22). Es recomendable extraer un diente y realizar la osteotomía a través de la cavidad dental para evitar desvitalizar los dientes adyacentes. En pacientes dentados la mandíbula está prechapada con miniplacas de titanio contorneadas a la mandíbula para asegurar una perfecta alineación dental. Se utilizan dos placas mandibulares de 2 mm, 4 agujereadas, sin compresión, una colocada a lo largo del borde inferior de la mandíbula y la otra colocada más superiormente. Una vez que las placas han sido contorneadas y los agujeros perforados, se retiran y se realiza el corte de hueso.

Figura 23: Arteria lingual

Luego, el cirujano distrae los extremos cortados de la mandíbula para acceder a la cavidad oral y procede a dividir la mucosa del piso de la boca (FOM) y el músculo milohioideo a aproximadamente 1 cm de, y paralelo a, la mandíbula, para dejar tejido blando en la mandíbula para la posterior reparación del FOM al concluir la cirugía. Continuar la incisión posteriormente a lo largo del FOM hasta que el tumor entre en vista; la arteria lingual (medial al músculo hiogloso) y el curso XIin medial a la incisión FOM no corren riesgo de lesión en esta etapa de la disección. El tumor se reseca mediante electrocauterio. La arteria lingual puede tener que ser ligada (Figura 23).

Figura 24: Nota amplia exposición proporcionada por el abordaje de mandibulotomía a la base de la lengua y la orofaringe, y el nervio lingual preservado cruzando el campo quirúrgico

Posteriormente el nervio lingual se extiende desde la base del cráneo y cruza la línea de la incisión de lateral a medial para pasar a lo largo del FOM lateral; preservar el nervio si es posible (Figura 24).

Figura 25: Mandíbula cableada junto con alambre de acero inoxidable

Al concluir la cirugía, el FOM se cierra con una sutura vicryl en ejecución, y se platea la osteotomía; cuando no se dispone de conjuntos de placas, se perforan orificios opuestos a ambos lados de la osteotomía y la mandíbula se cableó junto con cableado de acero inoxidable (Figura 25). El labio se repara cuidadosamente en capas para aproximarse tanto a los músculos como a la mucosa y la piel.

Abordaje suprahyoideo

Figura 26: Cáncer BOT con metástasis quística adecuado para abordaje suprahioides

Este es uno de los enfoques externos favorecidos por el autor. Es similar al paso de disección suprahioidea durante la laringectomía total. Es muy adecuado para la mayoría de los cánceres BOT (Figura 26), aunque el acceso es limitado con cánceres que se extienden mucho antes en la lengua.

Figura 27: Flecha roja indica acceso suprahioides a BOT (ligamento hioepiglótico coloreado verde)

Debido a que la faringe se ingresa a través de la vallécula, no es adecuada para cánceres que involucran el ápice de la vallécula, el espacio preepiglótico o la epiglotis (Figura 11). Tras la finalización de los Niveles 1a y b de la (s) disección (s) del cuello, el aspecto superior del cuerpo del hueso hioides se esqueletiza con electrocauterio, manteniendo la disección entre la cornua menor del hueso hioides. La disección se lleva posteriormente por encima del ligamento hioepiglótico, que forma el techo de la grasa preepiglótica (Figura 27). La vallécula se ingresa en su ápice (Figura 27).

Figura 28: Entrada inicial a vallecula

Figura 29: Nota amplio acceso a epiglotis, BOT y pared posterior de la faringe

Figura 30: Resección de cáncer BOT

El tumor ahora entra a la vista. El cáncer se reseca con electrocauterio (Figuras 28-30). Cuidar de identificar y preservar las arterias linguales y, si se disecciona aún más lateralmente, el XiIn (Figuras 29, 30). La exposición tumoral mejora a medida que el revestimiento grueso de BOT se realiza una incisión a ambos lados del tumor, lo que hace que el tumor sea más móvil (Figura 30).

Orientar el espécimen para el patólogo con una sutura antes de retirar el espécimen para no perder la orientación. La adecuación de los márgenes de resección se verifica con sección congelada si está disponible.

El cierre primario casi siempre se puede hacer aproximando el margen de resección BOT a la vallécula con una sutura vicryl corriendo. Luego se suturan los músculos suprahioides e infrahioides y se cierra el cuello de la manera habitual.

Se realiza una traqueotomía temporal y se inserta una sonda de alimentación nasogástrica. Una vez que la vía aérea parece adecuada, el tubo de traqueostomía se tapona durante 24 horas antes de ser removido.

Faringotomía lateral combinada con abordaje suprahioideo

Figura 31: Acceso adicional por extensión de faringotomía lateral (Flecha amarilla)

Se puede obtener una exposición adicional extendiendo la incisión a lo largo del córneo mayor del hueso hioides y a lo largo del margen posterior del cartílago tiroideo; tener especial cuidado en identificar y no lesionar el XIin, la arteria lingual o el nervio laríngeo superior (Figura 31).

Enfoque pull-through

Figura 32: Incisión para aproximación pull-through (línea amarilla)

Esto puede emplearse cuando el tumor se detiene a cierta distancia del aspecto interno de la mandíbula. La mucosa del FOM lateral y anterior se divide >0.5 cm de la cara interna de la mandíbula (para facilitar su posterior reparación), teniendo cuidado de no lesionar los conductos lingual y XIIs, o los conductos submandibulares. Después de las disecciones bilaterales de cuello de los Niveles 1a y 1b, las fijaciones mandibulares de los vientres anteriores de digástricos, milohioides, geniohioides y genioglossus se dividen con electrocauterización trabajando desde la parte inferior (Figura 32). Esto permite al cirujano dejar caer el FOM y la lengua en el cuello y proceder con la resección. Al concluir la cirugía, la mucosa FOM y el músculo se reaproximan con suturas vicryl.

Reparación/Reconstrucción

Obtener hemostasia meticulosa usando ataduras, cauterización monopolar y bipolar antes de cerrar el defecto. El cierre primario de los defectos BOT da la mejor función de deglución, aunque el volumen inadecuado perjudica el habla si el BOT no puede aproximarse al paladar Simplemente dar forma a un colgajo para que coincida con el tejido resecado bien puede restaurar la forma, pero puede tener un resultado funcional deficiente. Por lo tanto se debe evaluar cuidadosamente el defecto para determinar la mejor manera de optimizar la deglución y el habla.

Colgajo radial libre del antebrazo: Este es un colgajo delgado y flexible y conserva la movilidad de la lengua pero tiene un volumen limitado.

Colgajo libre anterolateral de muslo: El músculo cosechado con el colgajo se puede adaptar para ajustarse al volumen del defecto a rellenar. Sin embargo, es menos flexible que el colgajo radial libre del antebrazo y solo es adecuado para la reconstrucción oral en pacientes con muslos delgados.

Colgajo pectoral mayor: Esta es una buena opción para usar

Colgajo miomucoso buccinador: Un colgajo buccinador posterior se puede utilizar para cerrar una pequeña comunicación orocervical después de la resección de un cáncer BOT lateral.

Colgajo de isla de arteria submental: La mayor parte del colgajo se puede aumentar incluyendo milohioides y digástricos si es necesario.

Colgajo supraclavicular: Este es un colgajo delgado y flexible y conserva la movilidad de la lengua pero tiene un volumen limitado.

Comentarios finales

La resección de tumores del BOT es un desafío particularmente en términos de acceso y mantenimiento de la función de deglución. No se deben comprometer los márgenes de resección para la función. El equipo quirúrgico debe dominar una serie de abordajes quirúrgicos y técnicas reconstructivas para asegurar los mejores resultados oncológicos y funcionales.

Autor y Editor

Johan Fagan
MBChB, FCS (ORL), MMed
Profesor y Presidente
División de Otorrinolaringología
Universidad de Ciudad del
Cabo Ciudad del Cabo, Sudáfrica
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