1.38: Glosectomía Total para Cáncer de Lengua

ATLAS DE ACCESO ABIERTO DE Otorrinolaringología, Cirugía Operatoria de Cabeza y Cuello

GLOSECTOMÍA TOTAL PARA CÁNCER DE LENGUA

Johan Fagan

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La glosectomía total tiene una morbilidad significativa en términos de habla inteligible, masticación, deglución y, en algunos casos, aspiración. En consecuencia, muchos centros tratan el cáncer avanzado de lengua con quimiorradioterapia y reservan la cirugía para fallas en el tratamiento. Sin embargo, la glosectomía total es un tratamiento primario muy bueno para pacientes cuidadosamente seleccionados, especialmente en centros que no ofrecen quimiorradiación. Las decisiones quirúrgicas clave se relacionan con si el paciente va a hacer frente a una medida de aspiración y si se requiere laringectomía.

Anatomía quirúrgica

La lengua se funde anterior y lateralmente con el piso de la boca (FOM), un área en forma de herradura que está confinada periféricamente por la cara interna (superficie lingual) de la mandíbula. Posterolateralmente, el surco amigdalingual separa la lengua de la fosa de la amígdala. Posteriormente, la vallécula separa la base de la lengua de la superficie lingual de la epiglotis.

Figura 1: Músculos extrínsecos de la lengua (palatoglossus no mostrado)

Figura 2: Vista sagital media de la lengua

Figura 3: Geniohioides y milohioides

La lengua comprende ocho músculos. Cuatro músculos extrínsecos (genioglossus, hyoglossus, estiloglossus, palatoglossus) controlan la posición de la lengua y están unidos al hueso (Figuras 1, 2); cuatro músculos intrínsecos modulan la forma de la lengua y no están unidos al hueso. Debajo de la lengua están los músculos geniohioides y milohoides; el músculo milohioideo sirve como diafragma de la boca y separa la lengua y el FOM de los triángulos submentales y submandibulares del cuello (Figuras 1, 2, 3).

Vasculatura

Figura 4: XiIN acompañado de venas raninas

Figura 5: Arteria lingual

La lengua es un órgano muy vascular. El suministro arterial se deriva de las arterias linguales pareadas y sus ramas (arteria ranina, dorsalis linguae y arterias sublinguales) (Figuras 4, 5); y la arteria milohioidea y la rama submental de la arteria facial. El suministro de sangre adicional a la lengua emana de la rama amigdalina de la arteria facial y la arteria faríngea ascendente.

Figura 6: La arteria facial emerge de detrás del vientre posterior del digástrico (extirpado), y da lugar a algunas ramas incluyendo la arteria submental

La arteria lingual se origina en la carótida externa entre la tiroides superior y las arterias faciales y discurre oblicuamente hacia adelante y medial hasta el córneo mayor del hioides (Figuras 4, 5). Luego se enrolla hacia abajo y anteriormente y pasa medial al nervio hipogloso (XiIn) y el músculo estilohioideo. Luego discurre directamente anterior y profundo hasta el hyoglossus y finalmente asciende submucosalmente por la superficie inferior de la lengua hasta su punta como la arteria ranina (linguae profunda); yace a ambos lados del genioglosso y va acompañada del nervio lingual. Dos o tres pequeñas arterias linguæ dorsales surgen debajo del hioglosso y ascienden a la parte posterior del dorso de la lengua y también suministran la membrana mucosa del FOM posterior, y la orofaringe (Figura 4). La arteria sublingual se ramifica desde la arteria lingual en el borde anterior del hiogloso y discurre hacia delante entre el genioglosso y el milohioides y abastece la glándula salival sublingual y la membrana mucosa del FOM y la encía (Figura 5). Una rama de la arteria sublingual perfora el músculo milohioideo y anastomosis con la rama submental de la arteria facial en el Nivel 1b del cuello. La rama submental de la arteria facial discurre a lo largo del margen inferior interno de la mandíbula (Figuras 6).

Figura 7: La arteria milohioidea es una rama de la arteria alveolar inferior

La arteria y vena milohioides se encuentran cuando el cirujano eleva la glándula submandibular desde la superficie lateral del milohioideo (Figura 7). Se ramifica de la arteria alveolar inferior justo antes de entrar en el foramen mandibular, cruza el milohioides y desaparece anteriormente detrás del digástrico. Tiene conexiones con la arteria submental y vía un defecto en el milohioides con la arteria sublingual en el FOM.

El drenaje venoso es vía linguales y raninas. Las venas linguales se originan en el dorso, los lados y la superficie inferior de la lengua y acompañan a la arteria lingual y a la vena yugular interna. Las venas raninas se originan por debajo de la punta de la lengua y son visibles en su superficie ventral; acompañan al XiIn como venae comitantes y o bien se unen a la vena lingual o pasan de lado al hyoglossus para unirse a la vena facial común (Figura 4).

Estructuras que rodean la lengua

Figura 8: Vista superior de FOM, glándula y conducto submandibular, nervio lingual y músculos milohioides y geniohioides

Figura 9: Vista intraoral de glándula sublingual izquierda con conductos de Rivinus, glándula submandibular y conducto, nervio lingual y músculos milohioides

Las siguientes estructuras se localizan entre la mucosa y el músculo milohioideo: músculos geniohioides pareados en la línea media (Figura 3); glándulas salivales sublinguales (Figura 8, 9), conductos submandibulares ( Figuras 8, 9), componente oral de glándulas salivales submandibulares (Figuras 8, 9), y lingual y XIIs. Las glándulas salivales sublinguales pareadas se encuentran debajo de la mucosa del piso anterior de la boca, anterior a los conductos submandibulares y por encima de los músculos milohioides y geniohioides.

El conducto submandibular se localiza inmediatamente profundo a la mucosa del FOM anterior y lateral y se abre hacia la cavidad oral a ambos lados del frenillo (Figuras 8, 9).

Figura 10a: Adjuntos de los músculos a la cara externa de la mandíbula y ubicación del foramen mental

Figura 10b: Adjuntos de músculos milohioides, geniohioides, genioglossos y digástricos a la cara interna de la mandíbula

La mandíbula bordea el FOM y puede estar involucrada por tumor y puede tener que dividirse para acceder (mandibulotomía) o resecarse (alveolectomía/mandibulectomía marginal/mandibulectomía segmentaria/hemimandibulectomía). Los rasgos quirúrgicos importantes son la posición de los foraminos mentales a través de los cuales salen los nervios mentales para inervar el labio inferior; la línea milohioidea a la que se une el músculo milohioideo, la unión del genioglosso, y al planear una mandibulectomía marginal, la altura del cuerpo de la mandíbula y la profundidad de las raíces dentales (Figuras 10a, b).

En pacientes mayores, desdentados, el foramen mental y el nervio alveolar inferior pueden estar muy cerca de la superficie superior de una mandíbula reabsorbida. Una mandibulectomía marginal también puede no ser posible en dicha mandíbula reabsorbida debido a la falta de hueso residual.

Objetivos Quirúrgicos

• Márgenes adecuados de resección
• Minimizar la aspiración
  • Conservar algún tejido de la base de la lengua (BOT) si es posible
  • Suspender el hioides de la mandíbula
  • Laringectomía total para casos seleccionados
• Evite juntar secreciones y alimentos en la cavidad oral
• Evite un tubo de PEG permanente
• Discurso y articulación adecuados
• Control de metástasis regionales: El autor aboga por disección de cuello electiva bilateral (END) niveles I-IV para carcinoma de lengua avanzado

Evaluación preoperatoria

Figura 11: ^2º cáncer de lengua con vallécula y epiglotis y requiriendo glosectomía total con laringectomía

Figura 12: Relaciones de hioides, epiglotis, vallécula y espacio preepiglótico

1. ¿Hay primarias sincrónicas, o metástasis cervicales y distantes? CXR o TC de tórax, panendoscopia, CT-PET
2. ¿El tumor es resecable? Puede ser difícil evaluar la extensión de la primaria por dolor, sensibilidad o trismo; en caso de duda, un paciente requiere imágenes como CT/MRI, o examen bajo anestesia.
3. ¿Puede el paciente tolerar la aspiración? Se debe considerar la aptitud física, la reserva pulmonar y la función cognitiva al seleccionar a los pacientes para la glosectomía total, especialmente si ser seguido de quimiorradiación como medida de aspiración es inevitable.
4. ¿Se requiere laringectomía total? La laringectomía está indicada en pacientes que es poco probable que toleren un grado de aspiración, y cuando el tumor se extiende al espacio preepiglótico y/o epiglotis (Figura 11). La afectación del espacio preepiglótico se diagnostica radiológicamente en TC o MRI (vistas sagitales); o intraoperatoriamente palpando el engrosamiento del espacio preepiglótico entre un dedo colocado en la vallécula y un dedo colocado en la piel del cuello justo debajo del hueso hioides (Figura 12). En caso de duda, consentir al paciente para una posible laringectomía total con base en hallazgos quirúrgicos intraoperatorios y de sección congelada.
5. ¿Hay evidencia de invasión perineural (PNI) de nervios mayores? Examinar al paciente en busca de déficits neurológicos del XIin, nervios mentales, alveolares inferiores y linguales. El ensanchamiento del canal alveolar inferior en la ortopantomografía mandibular (panórex) se puede observar con afectación del nervio alveolar inferior. La resonancia magnética puede demostrar PNI. Si hay evidencia de PNI, entonces el nervio afectado se disecciona proximalmente hasta obtener un margen tumoral claro en la sección congelada.
6. Mandíbula: El tumor puede extenderse a través del FOM para involucrar al periostio, invadir la corteza interna o involucrar hueso medular. Panorex muestra afectación macroscópica del hueso. La invasión de hueso cortical se evalúa mejor con tomografía computarizada; la resonancia magnética es superior para evaluar la afectación del hueso medular. Si solo está involucrado el periostio entonces bastará con una mandibulectomía marginal (extirpación del hueso cortical). Si se considera la mandibulectomía marginal, entonces la altura vertical de la mandíbula debe ser evaluada clínicamente o por panórex para predecir si se requeriría un colgajo compuesto óseo libre para reforzar la mandíbula restante. Una vez invadida la corteza, entonces se requiere una mandibulectomía marginal o segmentaria. Una vez invadida la médula, entonces se realiza una hemimandibulectomía segmentaria o hemimandibulectomía que incluye al menos 2 cm de longitud de mandíbula a cada lado del tumor.
7. ¿Se requiere traqueotomía? Los pacientes requieren rutinariamente una traqueotomía temporal para un posible compromiso de la vía aérea relacionada con sangrado, hinchazón de tejidos blandos, colgajo voluminoso y pérdida de suspensión laríngea anterior tras la división de los músculos milohioides, geniohioides y digástricos.
8. ¿Tipo de reconstrucción? Es fundamental contar con un colgajo voluminoso para crear un piso convexo de boca para evitar el agrupamiento de secreciones y facilitar la articulación.
9. ¿Estado de la dentición? Los dientes cariados deben extraerse al momento de la cirugía para prevenir la osteoradionecrosis.

Anestesia

El cirujano siempre debe permanecer de pie durante la inducción de la anestesia ya que los tumores voluminosos pueden impedir la elevación de la lengua para visualizar la laringe y puede ser difícil o imposible intubar al paciente. En caso de que el anestesista no pueda intubar la laringe, es posible que el cirujano pueda intubar a través de un laringoscopio o realizar una traqueostomía de emergencia o cricotiroidotomía. La intubación nasal facilita la resección de los tumores de lengua, y puede ser seguida de traqueostomía durante el transcurso de la operación. El autor emplea la alimentación nasogástrica frente a la alimentación con PEG. Los antibióticos perioperatorios se prescriben por 24 horas.

Evaluación intraoperatoria

La panendoscopia se realiza para excluir tumores sincrónicos del tracto aerodigestivo superior. Reevaluar la extensión del cáncer primario, especialmente para la extensión posterior y lateral, así como reevaluar el cuello para metástasis cervicales.

Glosectomía total

Figura 13: Exposición tras SND bilateral

Completar las disecciones bilaterales de cuello antes de resecar el tumor primario (Figura 13).

Un buen acceso quirúrgico es esencial para lograr márgenes de resección adecuados, para controlar el sangrado y para la reconstrucción. Se describirá la preferencia del autor de una combinación de acceso transcervical y transoral. Otros prefieren una incisión en la línea media con mandibulotomía (Ver capítulo: Glosectomía parcial).

Disección cervical

Figura 14: Incidir periostio a lo largo del margen inferior de la mandíbula de ángulo a ángulo (línea amarilla) y dividir los vientres anteriores del digástrico (línea verde)

Figura 15: Línea milohioides y uniones de geniohioides y genioglossus a espinas mentales inferiores y superiores; la línea azul indica mandibulectomía marginal

Figura 16: Dividir geniohioides en su unión a la columna inferior de la mandíbula

Incidir el periostio a lo largo del margen inferior de la mandíbula de ángulo a ángulo y dividir los vientres anteriores del digástrico y el milohioides con electrocauterio (Figura 14). Luego despoja los tejidos blandos de la cara medial de la mandíbula en un plano subperióstico. Si el tumor no se extiende hasta el FOM lateral, entonces tira más allá de la línea milohioidea para liberar a los milohioides del hueso (Figura 15). Liberar el músculo geniohioides de la columna mental inferior (Figuras 15, 16).

Disección transoral

Figura 17: Incisión a lo largo del margen gingival

Figura 18: Corte a lo largo de la línea punteada con una sierra eléctrica

Primero hacer una mandibulectomía marginal cuando el tumor se apoya en la mandíbula facilita enormemente la resección de la lengua. Incidir la mucosa gingival a lo largo de la cresta alveolar (Figura 17). Extraer el tejido blando de la mandíbula con cauterización monopolar; limitar la exposición de la superficie anterior de la mandíbula para mantener su suministro de sangre (Figura 18). Tenga cuidado (si es posible) de no lesionar el nervio mental donde sale del foramen mental.

Realizar una mandibulectomía marginal a lo largo del aspecto superior de la rama horizontal de la mandíbula como se indica en la Figura 18.

Ángulo del corte para incluir la línea milohioidea; esto es especialmente importante si el tumor se extiende hacia el FOM lateral y se apoya en el hueso (Figuras 15, 19). La mandibulectomía marginal no solo tiene relevancia oncológica en términos de márgenes de resección, sino que evita el efecto sumidero de tener una concavidad a lo largo del borde medial de la mandíbula como se hará evidente más adelante en el capítulo.

Glosectomía

Figura 19: Mandibulectomía marginal, FOM y lengua caída en el cuello

Figura 20: Resección transcervical bajo excelente visión

La mandibulectomía marginal, el FOM y la lengua se entregan en el cuello (Figura 19). Esto permite al cirujano resecar la lengua con excelente exposición del cáncer y la vallécula (Figura 20).

Figura 21: Cáncer resecado con mandibulectomía marginal

Preservar la mayor cantidad posible de mucosa BOT para facilitar la deglución. El espécimen se examina para determinar la adecuación de los márgenes de resección, y se envía para sección congelada si está disponible (Figura 21).

Figura 22: Pequeña cantidad de base residual de la lengua

Luego se realiza una evaluación sobre la necesidad de laringectomía total en función de la ubicación del margen posterior; si la epiglotis y la grasa preepiglótica no están involucradas y el paciente está lo suficientemente en forma mental y física para tolerar alguna aspiración, entonces se puede proceder a reconstruir el defecto ( Figura 22).

Reconstrucción

Los elementos funcionales clave de la reconstrucción son que el colgajo tiene suficiente volumen para crear un piso convexo de la boca para evitar la acumulación de secreciones y facilitar la articulación, y que el hioides se suspenda del arco mandibular para facilitar la respiración y la deglución.

Figura 23: Colgajo anterolateral grande del muslo

Un rango de colgajos proporcionará un volumen de tejido adecuado, es decir, colgajos libres pectoral mayor, dorso ancho, muslo libre anterolateral o recto abdominal (Figura 23). No se deben usar colgajos radiales libres de antebrazo, ya que tienen un volumen inadecuado y dan como resultado un piso cóncavo de boca y un sumidero que interfiere con la deglución y causa acumulación y derrame de saliva y alimentos. La mandibulectomía puede requerir la reconstrucción de colgajo de peroné libre.

Figura 24: Solapa grande crea FOM convexo

Figura 25: Resultado a largo plazo del colgajo pectoral mayor utilizado para crear un FOM convexo

Figura 26: Lengua reconstruida con dentición preservada

El colgajo debe ser lo suficientemente grande para que se abulte hasta el paladar duro con el conocimiento de que se aplanará con el tiempo (Figuras 23, 24, 25). Los bordes del colgajo se suturan a las mucosas gingivobucales y gingivolabiales con suturas continuas de vicryl (Figura 24). El beneficio estético de preservar los dientes inferiores debe sopesarse frente al hecho de que los dientes tienen un valor funcional limitado en ausencia de una lengua funcional y que el FOM lateral servirá como sumidero para saliva y alimento (Figura 26).

Figura 27: Suspensión laríngea

Se requiere suspensión laríngea para facilitar la deglución y evitar la apnea obstructiva del sueño ya que se han cortado todas las uniones de la laringe a la mandíbula (vientres anteriores de digástrico, milohioides, geniohioides y genioglosso). Esto se logra suspendiendo el hueso hioides del arco anterior de la mandíbula con suturas gruesas no absorbibles (Figura 27).

Cierre

El cuello está cerrado sobre drenajes de succión. Se realiza una traqueotomía.

Manejo postoperatorio

Una vez que se piensa que el paciente tiene una vía aérea adecuada, la traqueostomía se tapona inicialmente durante la noche antes de ser removida. Posteriormente, el terapeuta del habla y la deglución asiste al paciente a tragar. Debido a la ausencia de transporte oral, esto implica tomar líquidos espesados y alimentos en puré inicialmente siendo colocados en la parte posterior de la boca con una jeringa o cuchara hasta que el paciente aprenda a tirar la cabeza hacia atrás y usar la gravedad para ayudar con la fase de transporte oral de la deglución.

Glosectomía total con laringectomía total

La operación se realiza exactamente de la misma manera que no sea la laringectomía que se agrega al procedimiento.

Autor y Editor

Johan Fagan
MBChB, FCS (ORL), MMed
Profesor y Presidente
División de Otorrinolaringología
Universidad de Ciudad del
Cabo Ciudad del Cabo, Sudáfrica
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