1.39: Resección de Cáncer Orofaríngeo

ATLAS DE ACCESO ABIERTO DE Otorrinolaringología, Cirugía Operatoria de Cabeza y Cuello

RESECCIÓN DE CÁNCER DE OROFARINGE

Johan Fagan, Eugene Myers

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El manejo del cáncer de orofaringe ha experimentado un cambio de paradigma en los últimos años tras la constatación de que la infección por VPH es un factor etiológico y pronóstico para un subconjunto de carcinoma de células escamosas orofaríngeo; la introducción de cirugía robótica transoral (TORS) para resecar tumores orofaríngeos; así como intentos de reducir la morbilidad de quimiorradiación aceptando márgenes de resección más pequeños cuando se combina con irradiación postoperatoria.

Este capítulo describe la resección transoral y transmandibular del cáncer de orofaringe; no aborda el debate sobre los méritos relativos de quimiorradiación vs. escisión transoral mediante electrocauterio, láser de CO2 o robótica vs. resección abierta. Se remite a los lectores a otros capítulos del Atlas de Acceso Abierto de Otorrinolaringología, Cirugía Operativa de Cabeza y Cuello para obtener descripciones detalladas de la microcirugía láser transoral (TLM), la orofaringectomía lateral transoral/amigdalectomía radical, y Resección de cánceres de la base de la lengua.

Anatomía quirúrgica

La orofaringe está compuesta por la base de la lengua, las amígdalas, el paladar blando y las paredes laterales y posteriores de la faringe entre los niveles del paladar duro y el hueso hioides.

Base de la lengua (BOT)

Figura 1: Topografía de BOT

Este comprende el 1/3 posterior de la lengua detrás del foramen ciego y el surco terminal (Figura 1). La mucosa es rugosa, gruesa y fijada al músculo subyacente y contiene folículos linfoides (amígdalas linguales); esto dificulta la identificación de los bordes de un tumor BOT; por lo tanto, la sección congelada es especialmente útil para evaluar los márgenes de resección. Posterolateralmente los sulcos amigdalinguales separan la lengua de las fosas amigdalinares. Las valléculas separan el BOT de la superficie lingual de la epiglotis y están separadas en la línea media por el pliegue glosoepiglótico mediano (Figura 1).

Paladar blando

El paladar blando presenta una compleja estructura muscular e inervación. Tiene funciones clave relacionadas con el habla y la deglución.

La resección y reconstrucción inadecuada del paladar resultan en la pérdida de la separación nasal que se manifiesta clínicamente como regurgitación nasal de líquidos y alimentos, y habla hipernasal que puede ser bastante incapacitante. La compleja anatomía muscular del paladar blando y la pared faríngea lateral se ilustra en la Figura 4.

Cuadro 1: Músculos del paladar blando y orofaringe y nervios craneales que los inervan

Los músculos que contribuyen al paladar blando y a la pared faríngea lateral se resumen en el Cuadro 1.

Paredes faríngeas laterales y posteriores

Figura 2: Vista anterior del paladar blando

Figura 3: Vista lateral del paladar blando y su fijación al paladar duro

Figura 4: Vista posterior del paladar blando y faringe con el constrictor superior abierto

Figura 5: Vista posterior de la faringe ilustra la unión del constrictor superior a la fascia faringobasilar superior y el rafe mediano al que se unen los constrictores faríngeos; observe las estrechas relaciones anatómicas de los sistemas de arteria carótida interna y externa con la faringe

Figura 6: Observe cómo los músculos bucinador y constrictor superior se unen al rafe pterigomandibular

La faringe tiene varias capas, es decir, mucosa, submucosa, músculo y serosa. La submucosa está representada por la fascia faringobasilar; se adelgaza a medida que se extiende inferiormente desde su unión a la base del cráneo y recubre la cara interna de los músculos constrictores. Llena los huecos entre la base del cráneo y el constrictor superior, los constrictores superior y medio, y los constrictores medio e inferior (Figura 5). Posteriormente forma un rafe mediano al que se adhieren los constrictores faríngeos (Figura 5). Los pilares anteriores fauciales/amigdalares están formados por los músculos palatoglossos con una delgada cobertura mucosa y constituyen el límite anterior de la orofaringe, detrás del cual está cercado por el constrictor superior y medio músculos (Figuras 2, 4, 5, 6). Los músculos palatofaríngeos constituyen los pilares fauciales/amigdalares posteriores. Las amígdalas se sitúan entre los pilares anterior y posterior, con el músculo constrictor faríngeo lateral a la amígdala. La fascia bucofaríngea constituye la capa serosa; es la capa más externa de la faringe y es una fina capa de tejido conectivo que forma la pared anterior del espacio prevertebral.

Nervios

Los únicos nervios notables encontrados en la cirugía son los nervios lingual, alveolar inferior y mental, y posiblemente el XIin si la resección incluye la lengua lateral.

Figura 7: V ₃, nervios linguales, alveolares inferiores y mentales

Figura 8: V ₃, nervios linguales, alveolares inferiores y mentales

El nervio lingual es una rama de V ₃ y proporciona inervación sensorial al piso de la boca (FOM). El nervio cruza profundamente hasta el conducto submandibular en el FOM lateral; en el FOM anterior se localiza posterior al conducto (Figuras 7, 8). Vale la pena intentar preservar el nervio al resecar tumores más pequeños en la región amigdalina.

El nervio alveolar inferior y sus vasos acompañantes ingresan al canal mandibular por el lingula e inervan el alvéolo inferior y los dientes (Figuras 7, 8). El nervio se corta cada vez que se realiza una mandibulectomía segmentaria. La rama mental del nervio sale del canal mandibular en el foramen mental para inervar la piel del labio inferior y debe conservarse al realizar una mandibulotomía colocando la osteotomía anterior al foramen mental (Figura 7).

Arterias

El conocimiento de la anatomía vascular permite al cirujano anticipar dónde se encontrarán las arterias y ayuda a minimizar la pérdida de sangre. Dependiendo del procedimiento quirúrgico, los vasos que se pueden encontrar incluyen las arterias labial inferior, facial, lingual, alveolar inferior, mental, palatina y amigdalina y el plexo venoso pterigoideo.

Figura 9: Arteria labial inferior

La arteria labial inferior se corta cuando el labio inferior se divide en la línea media. Una rama de la arteria facial, se localiza superficialmente, justo a la profundidad de la superficie del labio, y se controla con cauterización bipolar (Figura 9).

Figura 10: Las ramas faríngeas ascendentes y ascendentes palatinas y amigdalares de la arteria facial (maxilar externa) se encuentran sobre el constrictor faríngeo profundo hasta los músculos pterigoideos medial y lateral

La arteria facial generalmente no es un problema ya que se refleja lateralmente en el colgajo cervicofacial que se eleva al exponer la superficie lateral de la mandíbula (Figura 9). Se utiliza comúnmente como vaso donante para la reconstrucción de colgajo de transferencia microvascular libre. Las arterias amigdalares y palatinas ascendentes son ramas de la arteria facial (Figura 10). La arteria lingual solo se encuentra cuando la resección incluye la lengua posterolateral (Figura 10).

Figura 11: Arterias bucinadoras, alveolares inferiores y milohioides

La arteria alveolar inferior es una rama de la arteria maxilar interna, y discurre entre el músculo pterigoideo medial y la mandíbula donde ingresa al canal mandibular por la lingula acompañada del nervio alveolar inferior y la vena (Figuras 5, 8, 11).

La arteria mental acompaña al nervio mental y sale de la mandíbula por el foramen mental (Figura 11). Si se va a hacer una mandibulotomía para el acceso justo anterior al foramen mental, evite diseccionar hasta el foramen para no causar sangrado que requiera cauterización, ya que esto podría lesionar el nervio. El suministro arterial al paladar blando se deriva principalmente de la arteria faríngea ascendente, la cual anastomosis con la arteria palatina mayor en la unión del paladar duro y blando; el suministro adicional se deriva del arterias palatinas ascendentes y amigdalares (Figura 10). A pesar de transectar el paladar blando con diatermia, uno puede encontrar sangrado problemático que se controla con diatermia.

Músculos

Los músculos del paladar blando, los constrictores faríngeos y el palatofaríngeo y palatoglosso generalmente no se disecan e identifican individualmente sino que simplemente se resecan con el tumor primario usando electrocauterio y tijeras. Los músculos que se encuentran dependiendo del abordaje quirúrgico y que se identifican individualmente incluyen orbicular oris, masetero, temporal, milohioides y los pterigoides medial y lateral.

Figura 12: Orbicular oris y masetero

Figura 13: Adjunciones musculares a la cara externa de la mandíbula y ubicación del foramen mental

El orbicular oris es transecado con una incisión labio-fracturada y debe ser reaproximado cuidadosamente al concluir la cirugía (Figura 12). Disecando a lo largo de la superficie lateral de la mandíbula, una siguiente encuentra el músculo masetero (Figura 12). Se trata de un músculo cuadrilátero grueso con porciones superficiales y profundas, cuyas fibras convergen en la inserción a la cara lateral de la rama vertical de la mandíbula (Figura 13). Tanto las porciones superficiales como las profundas surgen del cigoma. Lateralmente el músculo está cubierto por la glándula parótida. Está inervado por V ₃.

Figura 14: Inserciones de músculo temporal en la superficie coronoide y anteromedial de la rama vertical de la mandíbula

El siguiente músculo que uno encuentra cuando se diseca a lo largo de la superficie lateral hacia el proceso coronoide de la mandíbula es el músculo temporal (Figuras 13, 14).

El músculo temporal surge de la fosa temporal y la fascia temporal y pasa detrás del arco cigomático para insertarse en el proceso coronoide y la superficie anteromedial de la rama vertical (Figuras 13, 14). Está inervado por V ₃. Recibe su suministro de sangre de las arterias temporales profundas; preservar estas arterias es crucial si se va a utilizar un colgajo de músculo temporal para reconstruir un defecto quirúrgico.

Figura 15: Geniohioides y milohioides

Figura 16: Adjuntos de músculos milohioides, geniohioides, genioglossos y digástricos a la cara interna de la mandíbula

El músculo milohioideo es el “diafragma” de la boca, y se corta a lo largo del margen medial de la mandíbula cuando se realiza una aproximación de oscilación mandibular a la orofaringe (Figuras 15, 16).

Figura 17: Pterigoides medial y lateral

El siguiente músculo que se encuentra a lo largo de la cara medial de la mandíbula es el pterigoideo medial (Figuras 8, 17). Tiene dos cabezas (Figura 17): la cabeza más grande y profunda surge justo por encima de la superficie medial de la placa pterigoidea lateral; la cabeza superficial más pequeña surge de la tuberosidad maxilar y del proceso piramidal del hueso palatino (Figura 17). El músculo pasa inferolateralmente para insertarse sobre la superficie inferomedial de la rama y el ángulo de la mandíbula (Figuras 16, 17). Está inervado por V ₃.

El músculo final que se puede encontrar es el pterigoide lateral; su cabeza superior se origina en la superficie infratemporal y cresta del ala mayor del esfenoide, y la cabeza inferior de la superficie lateral de la placa pterigoidea lateral (Figura 17). Se inserta en el cuello del cóndilo mandibular y el disco articular y cápsula de la articulación temporomandibular (Figuras 16, 17). Está inervado por V ₃.

Figura 18: Posición del foramen mental en una mandíbula reabsorbida

La mandíbula puede necesitar ser dividida (mandibulotomía) para acceder a la orofaringe, o el ángulo y la rama vertical de la mandíbula pueden incluirse en la resección del tumor (marginal, segmentaria o hemimandibulectomía). Los rasgos quirúrgicos importantes son la posición del foramen mental a través del cual sale el nervio mental para inervar el labio inferior, la línea milohioidea a la que se une el músculo milohioideo, y al planear una mandibulectomía marginal, la altura del cuerpo de la mandíbula y la profundidad de las raíces dentales ( Figuras 13, 16). El foramen mental y el nervio alveolar inferior pueden estar muy cerca de la superficie superior de una mandíbula reabsorbida tal como se observa en pacientes mayores desdentados (Figura 18). Una mandibulectomía marginal puede no ser posible en dicha mandíbula reabsorbida debido a la falta de hueso residual.

Objetivos Quirúrgicos

• Márgenes adecuados de resección tumoral; esto requiere un abordaje quirúrgico que permita una buena exposición
• La morbilidad quirúrgica relacionada con la función palatina (regurgitación nasal y habla), deglución, mandíbula, función del nervio lingual y cosmesis debe mantenerse al mínimo; prevenir las fístulas faringocutáneas
• Controlar metástasis cervicales ocultas; el cuello es tratado electivamente cuando existe un riesgo significativo de metástasis cervicales ocultas; el autor generalmente realiza disección cervical electiva (END) niveles I-III para carcinoma de células escamosas; y END bilateral con cánceres de paladar blando y/o base de lengua

El resto de este capítulo se centra en el tratamiento quirúrgico del tumor primario.

Evaluación preoperatoria

Figura 19: Panorex muestra destrucción mandibular por tumor

1. ¿Hay primarias sincrónicas, metástasis cervicales o distantes? CXR o TC de tórax y panendoscopia
2. ¿El tumor es resecable? Dado que el control local y finalmente la curación dependen de la resección completa del cáncer con márgenes claros, tiene poco sentido hacer una resección tumoral incompleta. Puede ser difícil evaluar la extensión de la primaria por dolor, sensibilidad o trismo. En caso de duda, un paciente requiere imágenes como CT/MRI, o examen bajo anestesia. Ejemplos de tumores irresecables incluyen extensión posterior para involucrar la vaina carótida y el espacio parafaríngeo, extensión superior a la fosa infratemporal y base del cráneo, extensión perineural al ganglio trigémino y metástasis ganglionar irresecables. Una consideración clave es la morbilidad quirúrgica, que a su vez depende del alcance y confiabilidad de la cirugía reconstructiva y los servicios de apoyo prostodóncico
3. ¿Existe evidencia clínica de invasión perineural (PNI) de nervios mayores? Examinar al paciente en busca de déficits neurológicos de los nervios hipogloso, mental, alveolar inferior, lingual y trigémino y del tronco simpático (síndrome de Horner). Se puede observar ensanchamiento del canal mandibular en la ortopantomografía mandibular (Panorex). La resonancia magnética puede demostrar PNI. Si hay evidencia de PNI, entonces el nervio afectado debe ser disecado proximalmente hasta obtener un margen tumoral claro en la sección congelada. En el caso del nervio alveolar inferior, esto requeriría una mandibulectomía hemi- o segmentaria que abarque todo el canal alveolar inferior
4. ¿Se requiere una traqueotomía? La mayoría de los pacientes con resecciones que requieren cualquier forma de reconstrucción con colgajo están en riesgo de obstrucción de la vía aérea y deben tener una traqueostomía temporal. La intubación oral o transnasal puede ser difícil o imposible debido a tumor y/o trismo; luego se realiza una traqueostomía bajo anestesia local y el paciente es intubado a través del estoma
5. ¿Qué tipo de abordaje quirúrgico se requiere? Seleccionar abordajes quirúrgicos que garanticen una exposición adecuada; el acceso transoral suele ser inadecuado
6. ¿Se tiene que resecar la mandíbula? El tumor puede involucrar al músculo pterigoideo medial en su inserción en la mandíbula (clínicamente manifestado por trismo), extenderse sobre el periostio, invadir solo la corteza interna, involucrar hueso medular, o manifestar PNI del nervio alveolar inferior. Panorex solo muestra afectación gruesa del hueso (Figura 19). La invasión de hueso cortical se evalúa mejor con TC; la resonancia magnética es superior para evaluar la invasión medular. En ausencia de tomografías computarizadas el cirujano puede optar por extirpar el tumor del hueso al momento de la resección teniendo cuidado de no sembrar el tumor, inspeccionar el hueso en busca de evidencia de infiltración perióstica y ósea, y luego decidir cómo proceder. Si solo está involucrado el periostio, entonces una mandibulectomía marginal (extirpación del hueso cortical) puede ser suficiente. Si se considera la mandibulectomía marginal, entonces la altura vertical de la mandíbula debe ser evaluada clínicamente o por Panorex para predecir si se requeriría un colgajo compuesto óseo libre para fortalecer la mandíbula restante. Una vez invadida la corteza, entonces se requiere una mandibulectomía marginal o segmentaria. La invasión medular requiere una hemimandibulectomía segmentaria o hemimandibulectomía que incluya al menos 2 cm de longitud de mandíbula a cada lado del tumor.
7. ¿Estado de la dentición? Se extraen dientes cariados en el momento de la cirugía para reducir el riesgo de osteoradionecrosis
8. ¿Qué tipo de reconstrucción se requiere? Esto a menudo solo se puede determinar una vez que se ha realizado la resección y se puede evaluar el defecto

Puntos quirúrgicos clave

• Función Preservar
  • Intento de preservar los nervios linguales e hipoglosos
  • Reconstruir defectos del paladar blando
  • Reconstruir defectos mandibulares
• No comprometa márgenes para preservar la función
• Emplear sección congelada (si está disponible) para garantizar márgenes de resección claros
• Tener un umbral bajo para realizar una traqueotomía

Anestesia

El cirujano siempre está del lado del paciente durante la inducción de la anestesia ya que puede ser difícil o imposible intubar a un paciente que tenga un tumor voluminoso, o que tenga trismo. En caso de que el anestesista no pueda intubar la laringe, el cirujano puede intubar a través de un laringoscopio o realizar una traqueostomía de emergencia o cricotiroidotomía; es prudente inyectar el sitio de traqueotomía o cricotiroidotomía con anestesia local (con adrenalina) antes de la inducción. La intobación nasal facilita la resección de los tumores faríngeos y se convierte en traqueostomía durante el transcurso de la operación.

Los antibióticos perioperatorios se prescriben por 24 horas.

Acceso quirúrgico

Un buen acceso quirúrgico es esencial para lograr márgenes de resección adecuados, para controlar el sangrado y para la reconstrucción. Se puede utilizar una combinación de abordajes quirúrgicos y ahora se discutirá. Primero se debe diseccionar el nivel 1 del cuello antes de proceder a abordar el tumor primario si está indicada la disección del cuello.

Resección transoral con electrocauterio (Bovie)

El acceso transoral varía considerablemente. Los pacientes desdentados son generalmente más adecuados para la resección transoral. Una manera útil de predecir si la resección transoral es probable que sea posible es tirar de la lengua anterior con un hisopo de algodón durante la evaluación clínica preoperatoria y luego ver qué tan accesible es el tumor. Tenga en cuenta que los tumores se vuelven más visibles y accesibles a medida que avanza la resección, especialmente una vez que el revestimiento grueso del BOT ha sido incisionado alrededor del tumor

Figura 20: El bloque de mordida dental se interpone entre los dientes laterales para mantener la boca abierta

Figura 21: Retractor autorretenedor; resección de tumor lateral oral y BOT

Figura 22: Retractor Dingman

La boca se mantiene abierta bien con un bloque de mordida dental (Figura 20), o con un retractor autorretenedor, cuidando de proteger los dientes de lesiones (Figura 21), o con mordaza de amígdalas o retractor Dingman (Figura 22).

Aplicar tracción a la lengua y al tumor con suturas de tracción de seda o con fórceps de tejido (Figura 21). Resecar el tumor con al menos un margen de 1 cm de tejido normal mediante electrocauterización (Bovie). A medida que avanza la resección, inserte nuevas suturas de tracción de seda o vuelva a aplicar los fórceps de tejido para facilitar la entrega del tumor.

Mandibulotomía con columpio mandibular

Esto permite un excelente acceso a la orofaringe. Sin embargo, deja una cicatriz facial; puede causar deformidad del labio inferior; existe el riesgo de complicaciones relacionadas con la mandibulotomía y maloclusión dental; y el nervio lingual está en riesgo de lesión.

Figura 23: Incisiones cutáneas para disección cervical Nivel 1 y abordaje de mandibulotomía

Figura 24: Apuntar el borde bermellón

Una vez completada la disección del cuello Nivel 1, el borde bermellón es puntuado o marcado para asegurar una reparación precisa (Figuras 23, 24).

Figura 25: El labio inferior se divide verticalmente en la línea media sobre hueso después de que se haya completado la disección de cuello Nivel 1

El labio inferior se divide verticalmente en la línea media (Figura 25). El sangrado de la arteria labial inferior se controla con cauterio bipolar. En este punto, algunos cirujanos prefieren realizar una mandibulotomía mediana; sin embargo, es la preferencia de los autores hacer una mandibulotomía paramediana.

Figura 26: Nervio mental y manguito de tejido blando

Incidir las mucosas gingivolabiales y gingivobucales >0.5 cm del hueso para dejar un manguito de tejido blando en el hueso para facilitar el posterior cierre del tejido blando (Figura 26).

Retira el tejido blando de la mandíbula con cauterización monopolar o con un elevador periosístico que se detiene justo antes del foramen mental para no lesionar el nervio mental o la arteria mental donde sale del foramen (Figura 26).

Figura 27: Sierra Gigli

Se realiza una mandibulotomía paramediana justo anterior al foramen mental. En comparación con la mandibulotomía mediana, las ventajas son que está más cerca del tumor, no perturbe los músculos genioglossos, geniohioides y digástricos, hay menos alteración del FOM, y si se requiere mandibulectomía segmentaria, entonces solo se sacrifica la mandíbula lateral. La mandíbula se divide justo anterior al foramen mental con una Gigli o una sierra motorizada (Figura 27).

Figura 28: Ejemplos de osteotomías

La osteotomía puede realizarse vertical o alternativamente en forma de escalón o en forma de V para lograr una reparación más estable (Figura 28). Es recomendable extraer un diente y realizar la osteotomía a través de la cavidad dental para evitar desvitalizar los dientes adyacentes.

Figura 29: Preplaqueado con miniplacas de 4 orificios por encima y por debajo del nervio mental

En pacientes dentados la mandíbula está prechapada con miniplacas de titanio contorneadas a la mandíbula para asegurar una perfecta alineación dental. Se utilizan dos placas mandibulares de 2 mm de 4 agujeros, sin compresión, una colocada a lo largo del borde inferior de la mandíbula y la otra colocada más en la parte superior (Figura 29). Una vez que las placas han sido contorneadas y los agujeros perforados, se retiran y se realiza el corte de hueso.

Luego, el cirujano distrae los extremos cortados de la mandíbula para acceder a la cavidad oral y procede a dividir la mucosa FOM y el músculo milohioideo a aproximadamente 1 cm de, y paralelo a, la mandíbula, para dejar tejido blando en la mandíbula para la reparación de FOM al concluir la cirugía. Continuar la incisión posteriormente a lo largo del FOM hasta que el tumor entre en vista; la arteria lingual (medial al músculo hiogloso) y el XIin curso medial a la incisión FOM y no están en riesgo de lesión en esta etapa de la disección.

El tumor se resecó mediante electrocauterio. Posteriormente, el nervio lingual se extiende desde la base del cráneo, pasa por detrás del pterigoideo medial y cruza la línea de incisión de lateral a medial para pasar a lo largo del FOM lateral; preservar el nervio si es posible.

Figura 30: Obsérvese el excelente acceso que proporciona el abordaje de mandibulotomía (puntos de flecha a la arteria carótida interna)

Figura 31: Mandíbula cableada junto con alambre de acero inoxidable

Al concluir la cirugía, el FOM se cierra con una sutura vicryl en ejecución, y se platea la osteotomía; cuando no se dispone de conjuntos de placas, se perforan orificios opuestos a ambos lados de la osteotomía y la mandíbula se conecta con alambres de acero inoxidable (Figura 31 ).

Mandibulectomía marginal y segmentaria

Figura 32: Mandibulectomía marginal

Figura 33: Mandibulectomía segmentaria conservando solo el borde posterior de la rama vertical (obsérvese agujeros de preplaqueo)

La mandibulectomía marginal se realiza para el acceso, para asegurar márgenes de resección oncológica adecuados o para facilitar la reparación de la mucosa suturando mucosa gingivolabial a gingivobucal (Figura 32). Se realiza una mandibulectomía segmentaria para asegurar márgenes oncológicos adecuados (Figura 33).

Figura 34: Pelar masetero de hueso

Figura 35: Exposición de rama vertical de mandíbula hasta proceso coronoide, muesca mandibular y cuello de cóndilo

Los pasos quirúrgicos iniciales son los descritos para la mandibulotomía paramediana (hasta la Figura 26). Transectar el nervio mental y la arteria con cauterización y continuar quitando el tejido blando de la cara lateral de la mandíbula hasta el músculo masetero; luego despojar al masetero de su inserción mandibular mediante electrocauterio (Figuras 34, 35).

Figura 36: Osteotomía con sierra oscilante

Inspeccionar el tumor y decidir si se requiere una hemimandibulectomía marginal, segmentaria o hemimandibulectomía para obtener márgenes claros y luego planificar las osteotomías. Utilice una sierra oscilante/reciprocante o una sierra Gigli para las osteotomías (Figura 36). Tenga cuidado con la proximidad de la arteria carótida externa y sus ramas a la rama vertical al realizar las osteotomías (Figuras 5, 11).

Con la mandibulectomía segmentaria en pacientes dentados se debe presembrar la mandíbula con una placa de reconstrucción para garantizar una reparación precisa y una oclusión dental perfecta.

Figura 37: La línea azul rota indica dónde se libera la inserción del músculo temporal con cauterio

Para resecar el proceso coronoide, despoje al masetero de toda la longitud de la rama vertical, identifique la muesca mandibular y mientras tira de la caudad en la mandíbula, libere la inserción del músculo temporal del coronoide con cauterio, manteniéndose cerca del hueso en todo momento para evitar vasos sanguíneos situados medialmente; este paso es más sencillo si ya se ha realizado la osteotomía distal (Figura 37).

Figura 38: Para resecar el cóndilo, transeccionar el pterigoide lateral en su inserción sobre el cuello condilar y la cápsula articular

Generalmente no es necesario resecar el cóndilo; más bien, transeccionar cuidadosamente el cuello condilar teniendo en cuenta la proximidad de la arteria carótida interna. Para resecar el cóndilo, transeccionar el pterigoide lateral en su inserción sobre el cuello condilar y la cápsula articular (Figura 38).

Resección tumoral

Figura 39a: Cáncer de fosa de amígdalas, paladar blando y BOT completamente expuesto

Figura 39b: Mandibulectomía marginal con cáncer adjunto

Con una exposición adecuada, la resección del tumor es generalmente bastante sencilla mediante electrocauterio (Figuras 39 a, b). El cirujano debe estar al tanto de las localizaciones de las arterias carótidas internas y externas; palpar el proceso estiloideo es útil ya que la arteria carótida interna se encuentra medial al hueso.

Orientar el tumor para el patólogo con una sutura de seda (Figura 39b); obtener una sección congelada de los márgenes si está disponible.

Reparación/Reconstrucción

Obtener hemostasia meticulosa usando ataduras, cauterización monopolar y bipolar antes de cerrar el defecto.

El labio se repara cuidadosamente en capas para aproximarse tanto a los músculos como a la mucosa y la piel.

Figura 40: La falta de segmento mandibular lateral provoca que la mandíbula se “balancee” hacia el lado de la resección

La faringe es una unidad funcional compleja. Si y cómo reparar o reconstruir defectos orofaríngeos requiere que un cirujano siga críticamente a sus pacientes y aprenda de los éxitos y fracasos. Las malas reparaciones y reconstrucciones causan habla hipernasal y regurgitación nasal. La falta de reconstrucción de un defecto segmentario mandibular lateral (permitiendo que la mandíbula se “balancee”) puede tener consecuencias cosméticas y funcionales significativas (Figura 40).

La curación por intención secundaria no se utiliza con la suficiente frecuencia con resecciones BOT, pero por supuesto se emplea comúnmente con amigdalectomía, TLM y TORS.

El cierre primario de defectos BOT produce los mejores resultados de deglución, aunque un volumen inadecuado perjudica el habla si el BOT no puede aproximarse al paladar blando. El cierre primario de defectos palatinos puede ocasionar el habla hipernasal y regurgitación nasal.

Se pueden usar colgajos pediculados y de transferencia de tejido libre para reconstruir defectos orofaríngeos. Simplemente dar forma a un colgajo para que coincida con el tejido resecado bien puede restaurar la forma pero tener un resultado funcional deficiente. Por lo tanto, se debe evaluar cuidadosamente el defecto para determinar la mejor manera de optimizar la función.

Figura 41: Colgajo miomucosal buccinador utilizado para restaurar defectos de fosa palatina blanda y amígdalas

Colgajo miomucoso buccinador: (Ver capítulo: Colgajo miomucoso buccinador) Un colgajo buccinador posterior se puede utilizar para reparar defectos del paladar blando, pared faríngea lateral y BOT. Es una excelente opción ya que tiene las mismas cualidades físicas que los tejidos de la orofaringe, tiene una cantidad razonable de volumen y conserva la movilidad (Figura 41).

Figura 42: Colgajo pectoral mayor utilizado para reconstruir un defecto orofaríngeo y rellenar el defecto óseo de una mandibulectomía segmentaria

Colgajo pectoral mayor: (Ver capítulo: Colgajo pectoral mayor) Aunque esta es una opción razonable de usar, puede arrastrarse hacia abajo en el paladar blando causando incompetencia palatina. Es un relleno de tejido blando útil de un defecto mandibular segmentario lateral (Figura 42).

Colgajo de almohadilla de grasa bucal: (Ver capítulo: Colgajo de almohadilla de grasa bucal) Este es un colgajo útil para cubrir la mandíbula o el hueso maxilar expuesto, o para aumentar un paladar blando adelgazado, o para cerrar un defecto pequeño del paladar blando

Colgajo muscular temporal: (Ver capítulo: Colgajo muscular temporal) Esto se usa comúnmente en algunos centros para defectos orofaríngeos. El músculo es pediculado en el proceso coronoide que se encuentra inmediatamente adyacente a la orofaringe. Requiere que se conserven las arterias temporales profundas.

Otros colgajos pediculados a considerar son el colgajo de isla de arteria submental y colgajo supraclavicular

Figura 43: Reconstrucción de paladar blando y pared faríngea lateral con RFFF

Figura 44: Reconstrucción de paladar blando con RFFF

Figura 45: Mandibulectomía marginal con colgajo oseocutáneo radial onlay

Colgajo radial de antebrazo libre (RFFF): (Ver capítulo: Colgajo radial de antebrazo libre) Se trata de un colgajo delgado y flexible y, por lo tanto, es una excelente opción para la reparación orofaríngea (Figuras 43-45). También se puede utilizar como colgajo oseocutáneo onlay después de una mandibulectomía marginal.

Colgajo anterolateral libre del muslo: (Ver capítulo: Colgajo libre anterolateral del muslo) El músculo cosechado con el colgajo se puede adaptar para ajustarse al volumen del defecto a rellenar. Sin embargo, es menos flexible que el colgajo radial libre del antebrazo y, por lo tanto, es menos adecuado para la reconstrucción del paladar blando.

Figura 46: Injerto de FFF tras mandibulectomía segmentaria; piel de pierna utilizada para reconstruir defecto de orofaringe

Colgajo peroné libre (FFF): (Ver capítulo: Colgajo de peroné libre vascularizado). Este es el colgajo de caballo de batalla para pacientes que requieren reconstrucción de mandíbula (Figura 46).

Manejo postoperatorio

• Los antibióticos se administran por 24 horas
• Se realiza una traqueotomía temporal; una vez que la vía aérea parece adecuada, se inserta un tubo de traqueostomía sin manguito, el tubo de traqueostomía se tapona durante 24 horas y si se tolera, se retira
• Se inserta una sonda de alimentación nasogástrica; la alimentación oral se inicia el día 5
• Los drenajes de succión se eliminan cuando el drenaje es <50 ml/24 horas

Figura 47: Prótesis palatina

• Los dispositivos protésicos se pueden utilizar para corregir la incompetencia palatina (Figura 47)

Figura 48a, b: Implantes dentales y rehabilitación después de la reconstrucción de FFF

• La rehabilitación dental puede involucrar nuevas dentaduras o implantes (Figuras 48a, b)

Comentarios finales

Resecar tumores de la orofaringe es un desafío particularmente en términos de acceso y optimización de la deglución y el habla. No se deben comprometer los márgenes de resección para la función. El equipo quirúrgico debe dominar una serie de abordajes quirúrgicos y técnicas reconstructivas para asegurar los mejores resultados oncológicos y funcionales.

Autor y Editor

Johan Fagan
MBChB, FCS (ORL), MMed
Profesor y Presidente
División de Otorrinolaringología
Universidad de Ciudad del
Cabo Ciudad del Cabo, Sudáfrica
[e-mail]

Autor

Eugene N Myers
MD, FACS, FRCS Edin (Hon) Profesor
Distinguido y
Cátedra Emérito Departamento de Otorrinolaringología Instituto de Ojos y Oídos, Suite 519
200 Lothrop Street
Pittsburgh, PA 15213, USA
[e-mail]