1.45: Técnica Quirúrgica de Miotomía Cricofaríngea

ATLAS DE ACCESO ABIERTO DE Otorrinolaringología, Cirugía Operatoria de Cabeza y Cuello

MIOTOMÍA CRICOFARÍNGEA: TÉCNICA QUIRÚRGICA

John Fagan

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La miotomía cricofaríngea puede estar indicada para espasmo cricofaríngeo causante de disfagia o aspiración y se realiza en pacientes sometidos a resección externa de una bolsa faríngea/divertículo de Zenker (ZD).

La disfunción cricofaríngea/acalasia puede ser primaria o secundaria. La acalasia primaria se refiere a espasmo persistente o falla del cricofaríngeo para relajarse, donde la patología se limita al músculo y no existe una causa neurológica o sistémica subyacente. Puede ser idiopática o estar asociada con trastornos intrínsecos del músculo, por ejemplo, polimiositis, distrofia muscular e hipotiroidismo. El espasmo cricofaríngeo puede ser secundario a trastornos neurológicos, por ejemplo, poliomielitis, disfagia oculofaríngea, accidente cerebrovascular y esclerosis lateral amiotrófica (ELA), o neuropatía diabética, miastenia grave y neuropatías periféricas.

Figura 1: Nota barra cricofaríngea

Figura 2: Espasmo de músculo cricofaríngeo causante de disfagia

El diagnóstico se realiza sobre la historia y la deglución de contraste (videofluoroscopia). La deglución de contraste generalmente muestra un bulto prominente en la pared posterior del esófago proximal debido a la contracción del músculo cricofaríngeo (Figura 1). La Figura 2 muestra un espasmo del músculo cricofaríngeo causante de disfagia y regurgitación.

La miotomía se realiza comúnmente a través de un abordaje externo, aunque también se puede emplear un abordaje endoscópico con láser CO ₂. Los tratamientos alternativos incluyen dilataciones e inyecciones de toxina botulínica.

La miotomía cricofaríngea también se realiza en pacientes sometidos a resección externa de una bolsa faríngea, ya que el tono muscular cricofaríngeo elevado se considera una causa de un ZD.

Figura 3: Golondrina de contraste antes y después de la diverticolotomía endoscópica: se dividen el cricofaríngeo (flechas amarillas) y la pared partidaria entre el ZD y el esófago

Figura 4: Barra cricofaríngea (CP) que contiene el músculo cricofaríngeo, la cual separa el esófago (O) de ZD

Figura 5: Se ha dividido el muro de fiesta. Tenga en cuenta que tanto el músculo cricofaríngeo como la mucosa se han dividido a la cara inferior del saco

Figura 6: ZD sería muy difícil de tratar con una grapadora y se realiza mejor con miotomía cricofaríngea con láser de CO2, ya que es demasiado superficial para la técnica de grapado

Con la diverticulotomía endoscópica, el músculo cricofaríngeo se divide al cortar a través de la pared entre el ZD y el esófago (Figura 3-5). Ver capítulo sobre el Divertículo de Zenker. La miotomía cricofaríngea también se puede realizar de forma aislada para ZD muy pequeñas (Figura 6).

Anatomía quirúrgica

Figura 7: Flecha roja muestra dónde ZD extruye a través de la dehiscencia de Killian (azul) entre el constrictor inferior y los músculos cricofaríngeos

La Figura 7 ilustra cómo el músculo cricofaríngeo se abaniza desde su origen desde el cartílago cricoideo para rodear el extremo proximal del esófago. Observe la dehiscencia de Killian a través de la cual un ZD suele herniarse entre los músculos cricofaríngeo y constrictor inferior. Obsérvese también la proximidad del nervio laríngeo recurrente, el cual debe ser protegido de lesiones con abordajes quirúrgicos externos.

Figura 8: Golondrina con bario de ZD. Observe cómo la fascia bucofaríngea contiene la faringe, el esófago y el divertículo (línea verde)

La Figura 8 ilustra la capa fascial bucofaríngea que contiene la faringe y el esófago, y un ZD.

La relación anatómica entre el ZD y la capa fascial bucofaríngea circundante es clave para entender cómo el tracto digestivo superior permanece separado del espacio retrofaríngeo al realizar una incisión en la pared anterior del divertículo, o con miotomía cricofaríngea endoscópica aislada. La alteración de esta capa fascial puede aumentar teóricamente la probabilidad de desarrollar mediastinitis. Al dividir endoscópicamente un músculo cricofaríngeo hipertrófico en ausencia de un ZD, la fascia bucofaríngea se sitúa inmediatamente detrás del músculo cricofaríngeo; de ahí que se debe tener mucho cuidado para preservar esta capa fascial al dividir endoscópicamente el músculo cricofaríngeo . A pesar de los temores iniciales de que esta fascia no pudiera conservarse durante la miotomía endoscópica cricofaríngea, Chang et al demostraron en un estudio cadavérico que la capa fascial bucofaríngea permaneció histológicamente intacta con miotomía cricofaríngea con láser CO ₂. ¹

Investigaciones especiales

El diagnóstico de espasmo cricofaríngeo y un ZD se confirma con una golondrina de contraste o videofluoroscopia (Figuras 1-2). La laringoscopia se realiza para descartar otras causas de disfagia. La evaluación preoperatoria debe incluir la evaluación de la función del esfínter esofágico inferior, ya que la miotomía cricofaríngea en pacientes con esfínter inferior incompetente los coloca en riesgo de desarrollar reflujo gastroesofágico y laringofaríngeo severo.

Miotomía cricofaríngea externa

La miotomía cricofaríngea externa es un procedimiento rápido y relativamente sencillo.

• Realizar laringoscopia directa y esofagoscopia rígida para excluir otras patologías causantes de disfagia como tumores y estenosis

Figura 9: Tubo de succión utilizado para endoprótesis esofágica

• Stent el esófago con un trozo de tubo de succión (Figura 9)/tubo endotraqueal/dilatador Maloney; esto ayuda al cirujano a palpar e identificar el esófago durante la disección
• Extiende el cuello y gira la cabeza hacia el lado derecho
• Palpar e identificar el cartílago cricoide; esto denota el nivel de cricofaringe

Figura 10: Incisión transversal de la piel

Figura 11: Exposición liberal lograda con incisión transversal y colgajos subplatismales; AJV: Vena yugular anterior; SCM: esternocleidomastoide

• Hacer una incisión cutánea cervical transversal liberal a la izquierda de la línea media a nivel del cricoides (Figura 10). Una incisión transversal es cosméticamente preferible a una incisión vertical
• Incisa el músculo platysma
• Colgajos subplatísmicos elevados (Figura 11)
• Diseccionar a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo
• Identificar y dividir el músculo omohyoideo a medida que cruza la vena yugular interna
• Diseccionar a lo largo de la cara medial de la vena yugular interna y la arteria carótida común, y la cara lateral de la glándula tiroides, la laringe y la tráquea
• Identificar, ligar y dividir la vena tiroidea media

Figura 12: La retracción del esternocleidomastoide (SCM) expone la glándula tiroides (TG), la laringe (L), la vena yugular interna (IJV) y la arteria carótida común (CA)

• Continuar la disección hasta alcanzar la fascia prevertebral, y tira superior e inferiormente con un dedo para exponer la laringe, el esófago, la glándula tiroides (medialmente) y el contenido de la vaina carótida (lateralmente) (Figura 12)
• El nervio laríngeo superior define el límite superior de la disección
• Palpar la articulación cricotiroidea

Figura 13: El rastrillo está retrayendo la glándula tiroides para exponer el 1er anillo traqueal (TR), esófago (O), cricofaríngeo (CP) y constrictor inferior (IC)

• Colocar un gancho de doble punta o rastrillo afilado debajo del borde posterior del cartílago tiroideo o de la glándula tiroides y rotar el complejo laringotraqueal para llevar a la vista el esófago, cricofaríngeo y los músculos constrictores faríngeos inferiores (Figura 13)
• Con esta rotación laringotraqueal el RLN es seguro, siempre que se disecte cerca de la línea media posterior del músculo cricofaríngeo
• Palpar e identificar el cartílago cricoides
• Palpar e identificar el tubo firme/dilatador dentro del esófago
• El músculo cricofaríngeo se palpa y visualiza fácilmente, se estira sobre el stent esofágico

Figura 14: Miotomía cricofaríngea, con mucosa esofágica estirada sobre tubo de succión entrando a la vista

Figura 15: Finalización de la miotomía cricofaríngea con músculo elevado de mucosa

Figura 16: Herida cerrada y drenaje de succión

• Cortar verticalmente con una hoja de bisturí 15# a través del músculo cricofaríngeo hasta que la mucosa esofágica subyacente entre a la vista (Figuras 14, 15)
• Asegurar la hemostasia
• Inserte un drenaje de succión y cierre el cuello en capas (Figura 16)
• Introducir fluidos orales el mismo día si la mucosa no ha sido violada

Miotomía endoscópica cricofaríngea

• Administrar antibióticos de amplio espectro perioperatoriamente
• La anestesia general se realiza con intubación orotraqueal (la intubación nasotraqueal obstaculiza el acceso)
• Proteja los dientes superiores con un protector de encía
• Realizar laringoscopia
• Realizar esofagoscopia rígida
  • Inspeccionar el esófago para descartar otra patología que pueda estar causando síntomas como tumores o estenosis
  • La dilatación de la abertura esofágica con el endoscopio facilita el paso posterior del diverticuloscopio

Figura 17: Diverticuloscopio bivalvo Weerda

Figura 18: Diverticuloscopio Benjamin

• Insertar un diverticuloscopio Weerda o Benjamin (Figuras 17, 10)
  • Extender el cuello posteriormente hasta donde la columna cervical lo permita
  • Lubricar el alcance
  • Avanzar el endoscopio con las cuchillas ligeramente separadas hasta que aparezca la abertura esofágica
  • No siempre es posible insertar el endoscopio debido a limitaciones anatómicas
  • Pasar la hoja anterior del endoscopio hacia el esófago y mantener la lámina posterior contra la pared posterior de la hipofaringe
  • Identificar la barra transversal que denota el borde superior del cricofaríngeo
  • Distraer aún más las cuchillas para visualizar mejor la barra cricofaríngea
  • Suspender el alcance con un soporte de alcance
• Visualice la barra cricofaríngea usando un microscopio de operación con un microscopio láser CO ₂ integrado
• Ajuste el láser CO ₂ a 5-10W, modo CW y con un tamaño de punto ligeramente desenfocado para mejorar la hemostasia

Figura 19: Miotomía cricofaríngea con láser transmucoso: incisión en mucosa y músculo

Figura 20: Miotomía cricofaríngea con láser transmucoso: miotomía terminada

• Usar láser de CO ₂ para transectar la mucosa que recubre el músculo en la línea media (Figura 19)
• Transectar meticulosamente completamente el músculo cricofaríngeo sin alterar la capa posterior de la fascia perioesofágica (Figura 20)
• Instruir al anestesista para evitar ventilar al paciente con mascarilla facial al revertir la anestesia, ya que puede hacer que el aire rastree a través del defecto hacia los tejidos del cuello, causando enfisema quirúrgico y potencialmente aumentando el riesgo de una fuga postoperatoria y sepsis
• Observar al paciente durante la noche
• Después del láser CO ₂, un pequeño número de pacientes desarrollan algún enfisema subcutáneo; esto casi nunca resulta en mediastinitis
• Monitorear para detectar signos y síntomas que indiquen mediastinitis, por ejemplo, dolor de espalda o pecho, fiebre y taquicardia a pesar de un control adecuado del dolor, ya que la intervención temprana para esta complicación rara pero potencialmente mortal es obligatoria
• Comenzar una dieta líquida clara la mañana siguiente a la cirugía
• Dar de alta al paciente si tolera una dieta líquida clara sin signos o síntomas preocupantes
• El paciente debe permanecer en líquidos y alimentos blandos durante al menos una semana

Referencia

1. Chang CWD, Liou SS, Netterville JL. Estudio Anatómico de la Miotomía Endoscópica Cricofaríngea Asistida por Láser. Ann Otol Rhinol Laringol 2005; 114 (12) :897-901

Capítulos sugeridos en el Atlas de Acceso Abierto

• Microcirugía transoral con láser CO ₂
• Cirugía de bolsa faríngea/Divertículo de Zenker

Autor y Editor

Johan Fagan MBChB, FCS (ORL), MMed
Profesor y Presidente
División de Otorrinolaringología
Universidad de Ciudad del
Cabo Ciudad del Cabo, Sudáfrica
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