2.13: Colesteatoma Endoscópico, Timpanoplastia y Cirugía del Oído Medio

ATLAS DE ACCESO ABIERTO DE Otorrinolaringología, Cirugía Operatoria de Cabeza y Cuello

COLESTEATOMA ENDOSCÓPICO, TIMPANOPLASTIA Y CIRUGÍA DEL OÍDO MEDIO

Muaaz Tarabichi

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La introducción del microscopio quirúrgico binocular fue un hito en la otología moderna, ya que cambió el alcance y el carácter de la cirugía de oído. El endoscopio ofrece una nueva perspectiva del colesteatoma y procedimientos quirúrgicos relacionados; aumenta la comprensión del trastorno por parte del cirujano y su extensión a través del hueso temporal y proporciona un amplio campo de visión del oído medio en comparación con el microscopio.

A pesar de que han pasado dos décadas desde que la endoscopia se utilizó por primera vez para explorar las cavidades mastoides, el endoscopio se utiliza con poca frecuencia para el manejo quirúrgico de la enfermedad del oído; la mayoría de los otólogos no se han sentido obligados a dominar las nuevas técnicas endoscópicas. ^1-6 Además, ha habido un enfoque en el uso de endoscopios de menor diámetro para la cirugía de oído, lo cual es contraproducente, ya que elimina la principal (y posiblemente única) ventaja de la endoscopia, es decir, un amplio campo de visión en comparación con el del microscopio.

En este capítulo se discuten los fundamentos, ventajas, limitaciones, técnica.

Historia

El autor utilizó por primera vez el endoscopio para cirugía de oído en 1993. En los últimos años, muchos cirujanos la han adoptado para la cirugía del oído medio a diferencia del microscopio. ^7-10 La endoscopia transtimpánica del oído medio fue reportada por primera vez por Nomura y Takahashi. ^3,4 Poe y Bottrill utilizaron endoscopia transtimpánica para diagnosticar fístulas perilinfáticas e identificar otras patologías del oído medio. ⁵ Kakehata utilizó microendoscopia y endoscopia transtimpánica para evaluar la pérdida auditiva conductiva e inspeccionar bolsas de retracción. ^11-13 Thomassin informó sobre el uso de endoscopia operatoria de oído para cavidades mastoides y diseñó un instrumento para ese propósito. ¹

Badr-el-Dine y El-Messelaty reportaron el valor de la endoscopia como complemento en la cirugía de colesteatoma y documentaron un riesgo reducido de recurrencia cuando se utilizó el endoscopio. ^14,15 Una reducción en la enfermedad residual fue confirmada por Yung y Ayache. ^16,17 Baki utilizó endoscopia para evaluar la enfermedad dentro del tímpano sinusal. ¹⁸ Mattox reportó cirugía asistida por endoscopia del ápice del petróleo. ¹⁹ Magnan ²⁰, Bader-el-Dine & El-Garem ^21-23 y Rosenberg ²⁴ revisaron el papel del endoscopio en los procedimientos neurotológicos. McKennan describió la inspección endoscópica de la ^2ª mirada de las cavidades mastoides a través de una pequeña incisión postauricular. ⁶ Presutti & Marchioni describieron la cirugía endoscópica primaria transcanal del oído de manera similar a la reportada en este capítulo. ^25,26

Justificación de la cirugía endoscópica de oído

El colesteatoma adquirido suele ser una manifestación de retracción avanzada de la membrana timpánica; el saco se retrae hacia la cavidad timpánica propiamente dicha y luego se extiende hacia áreas como el tímpano sinusal, el receso facial, el hipotímpano y el ático. ²⁷ Solo en casos avanzados el colesteatoma progresa más para llegar a las células mastoides.

Figura 1: La vista a través del microscopio durante la cirugía transcanal está definida y limitada por el segmento más estrecho del canal auditivo; el endoscopio evita este segmento estrecho y proporciona una vista muy amplia que permite al cirujano “mirar alrededor de las esquinas”, incluso cuando se utiliza el endoscopio de cero grados

Figura 2: La vista limitada que brinda el microscopio durante los procedimientos transcanales requiere una mastoidectomía postauricular mediante la cual se crea un puerto paralelo al ático después de que se ha eliminado una cantidad considerable de hueso sano para permitir el acceso de ojo de cerradura anterior al ático

Figura 3: TC coronal del hueso temporal: Una línea trazada a través del canal auditivo termina en el ático en lugar del mesotímpano; esta orientación anatómica casi universal permite un acceso transcanal natural al ático

La mayoría de las fallas quirúrgicas después de un abordaje postauricular ocurren dentro de la cavidad timpánica y sus extensiones de difícil acceso, en lugar de dentro de la mastoides. ^28,29 Por lo tanto, el acceso transcanal a la membrana timpánica y cavidad timpánica para extirpar el colesteatoma con posterior persecución paso a paso del saco a medida que se extiende por el oído medio es el abordaje más lógico. La vista microscópica proporcionada por el acceso transcanal está definida y limitada por el segmento más estrecho del canal auditivo (Figura 1). Esta limitación obliga a los cirujanos a crear un puerto paralelo a través de un abordaje transmastoideo postauricular para obtener acceso a ojo de cerradura al ático, al receso facial y al hipotímpano (Figura 3). Sin embargo, la endoscopia operatoria transcanal evita el segmento estrecho del canal auditivo y proporciona una vista amplia que permite a los cirujanos mirar “a la vuelta de la esquina”, incluso cuando se usa un endoscopio de cero grados (Figura 2).

Otra observación anatómica que favorece el acceso transcanal al ático, que es el sitio más frecuente de colesteatoma ³⁰, es la orientación del canal auditivo en relación con el ático. La Figura 3 muestra una sección tomográfica computada (TC) coronal a través del hueso temporal e ilustra que una línea trazada a través del canal auditivo termina en el ático más que en el mesotímpano. La única estructura que está en el camino es el escuto; su remoción permite un amplio acceso al ático, que es el callejón sin salida natural del conducto auditivo externo.

Redescubrir el canal auditivo como puerto de acceso para la cirugía de colesteatoma ha sido la principal ventaja de la cirugía endoscópica de oído. Permite un acceso más natural y directo para perseguir colesteatoma localizado dentro de la hendidura del oído medio. En contraste, los enfoques tradicionales del ático y el receso facial proporcionan principalmente acceso a ojo de cerradura a través de la mastoidectomía postauricular; muchos cirujanos utilizan el canal auditivo para acceder a la parte anterior del ático, incluso durante la timpanomastoidectomía postauricular. Otras áreas, como el hipotímpano y el tímpano sinusal son mínimamente accesibles incluso con una extensa mastoidectomía postauricular. La amplia visión proporcionada por el endoscopio permite el acceso transcanal mínimamente invasivo a todas estas áreas y facilita la extirpación completa de la enfermedad sin necesidad de un abordaje postauricular.

Instrumentación

Figura 4: Telescopio de gran angular

Figura 5: El cirujano opera mientras observa el monitor que se coloca a través de la mesa del quirófano. El asistente quirúrgico también tiene una visión clara del monitor

Los telescopios Hopkins II de 18 centímetros de largo, 4 mm, ángulo ancho, grado cero y 30 grados son los más utilizados (Figura 4). Recientemente se ha introducido un endoscopio más pequeño de 3 mm con un campo de visión muy similar al endoscopio de 4 mm. Los alcances de menor diámetro se utilizan con moderación. El equipo de video consiste en una cámara de video de 3 chips y un monitor. Los procedimientos se realizan directamente fuera del monitor y se registran. Se utilizan instrumentos microscópicos estándar para cirugía de oído (Figura 5).

Problemas importantes de seguridad con la cirugía endoscópica de oído

Daño térmico: Esto es evidente solo cuando se utiliza una fuente de luz de xenón. Debido al pequeño tamaño de la cavidad, se puede lograr una iluminación adecuada del espacio del oído medio con una fuente de luz regular en configuraciones más bajas sin la necesidad de un sistema Xenon. Si bien la punta del endoscopio se calienta rápidamente, también se enfría rápidamente. La punta del endoscopio requiere una limpieza continua con solución antivaho que probablemente también ayude a enfriar el endoscopio.

Traumatismo por la punta del endoscopio por movimiento accidental de la cabeza: El diámetro relativamente grande del endoscopio (4 mm) y las configuraciones anatómicas del canal auditivo y el espacio del oído medio generalmente impiden la introducción del endoscopio más allá del anillo timpánico.

Anatomía endoscópica de la hendidura del oído medio

Los abordajes endoscópicos transcanales proporcionan una nueva forma de ver la anatomía de la cavidad timpánica y más específicamente en las áreas portadoras de colesteatomos. El endoscopio permite una mejor comprensión de los ligamentos y pliegues del oído medio y cómo afectan la ventilación de los diferentes espacios. En esta sección se destaca la anatomía endoscópica de la hendidura del oído medio y se revisa el concepto de diafragma epitimpánico que juega un papel importante en la fisiopatología del colesteatoma ático ^31-32-33.

Receso Facial

Figura 6: Oreja izquierda. Vista endoscópica a través del acceso endoscópico transcanal tras extracción menor de hueso; el receso facial (FR) es una depresión muy superficial y plana, más o menos al mismo nivel que la eminencia piramidal (EP) y el segmento timpánico del nervio facial (FN)

Mediante un abordaje endoscópico transcanal, el receso facial es una depresión poco profunda y muy accesible en la pared posterior de la cavidad timpánica (Figura 6). En contraste, una timpanotomía posterior postauricular da acceso a esta importante área.

La eminencia piramidal y el segmento vertical del nervio facial forman la pared medial del receso. Marca la profundidad del segmento vertical del nervio facial en esta zona. El anillo óseo forma la pared lateral del rebaje y se puede desmontar de manera segura siempre que la eminencia piramidal se mantenga continuamente a la vista. La relación del anillo óseo con el segmento vertical del nervio facial es muy variable ya que uno se mueve inferiormente más allá de la eminencia piramidal; por lo tanto, se debe tener mucho cuidado al extraer hueso de la cara inferior/posterior del canal auditivo y anillo óseo.

Retrotímpano

Figura 7: Oreja izquierda: Vista del retrotímpano (IS: articulación incudostapedial; PE: eminencia piramidal; PO: pontículo; ST: tímpano sinusal; SU: subículo; OR: ventana redonda)

Figura 8: Oreja derecha: Dibujo esquemático del retrotímpano. Es útil comenzar superiormente en la ventana oval y moverse inferiormente: seno posterior, luego tímpano sinusal, subtímpano sinusal y luego hipotimpano (Fn: nervio facial; pr: promontorio; sty: prominencia estiloide; te: temen de ventana redonda; p: pontículo; su: subículo; jb: bulbo yugular)

Al observar la anatomía del retrotímpano es un ejercicio quirúrgico útil para comenzar superiormente con el seno posterior y la placa del estribo y moverse inferiormente identificando el pontículo, tímpano sinusal, subículo, terminando con el subtímpano sinusal donde se ubica la ventana redonda ( Figuras 7, 8). El estribo del estribo se encuentra dentro del seno posterior que se extiende alrededor y posterior al mismo. La ventana redonda se ubica dentro del subtímpano sinusal que se extiende posterior e inferior a la misma. Entre estos dos senos paranasales se encuentra el tímpano sinusal.

Figura 9: Oreja izquierda: cavidad timpánica con especial atención al retrotímpano (FN: nervio facial; SU: subículo; SS: subtímpano sinusal; SE: eminencia estiloide; RW: ventana redonda; FN: finículo; CA: arteria carótida; HC: célula aérea hipotimpánica)

Más inferiormente es el hipotímpano; éste está separado del subtímpano sinusal por el finículo (Figura 9).

Ático

El endoscopio permite una mejor comprensión de la anatomía del ático y por qué es distinto y separado del mesotímpano tanto anatómicamente como en términos de ventilación. Las bolsas de retracción del ático a menudo se presentan como características aisladas con ventilación normal y hallazgos en el mesotímpano. El concepto de diafragma epitympánico ha sido defendido por médicos, histólogos óseos temporales y patólogos ^31-33. Sin embargo, este concepto no ha causado mucha impresión clínicamente debido a la dificultad de comunicar y comprender la difícil anatomía.

Figura 10: Oreja izquierda: El ático lateral está cerrado del mesotimpano por ligamentos laterales incudomaleares y maleares. Observe la línea de inserción relativamente recta del ligamento incudomalear lateral (LML) y la línea de inserción inclinada hacia abajo del ligamento maleable lateral (LML)

El ático es un lugar razonablemente ocupado y contiene la mayor parte de la cadena osicular y muchos ligamentos y pliegues suspensivos. En el ático lateral, los pliegues incudomaleares laterales y maleares laterales forman una pared lateral que no permite la ventilación del ático a través del mesotimpano lateralmente (Figura 10). La parte anterior de estos pliegues laterales forma la pared medial del espacio de Prussak.

Figura 11: Oído derecho: Usando un endoscopio de 70 ^o y mirando posterosuperiormente se ve un receso supratubal poco desarrollado. El pliegue tensor se ve como una estructura casi horizontal

Figura 12: Oreja derecha: Vista en primer plano del pliegue tensor visto en la Figura 32

Antes, el ático suele estar separado del mesotímpano y la trompa de Eustaquio por los pliegues del tímpano tensor. Hay dos variaciones principales de esta estructura: La primera es una orientación casi horizontal donde los pliegues se adhieren al tendón del tensor posteriormente y a la pared timpánica anteriormente muy cerca de la columna timpánica anterior (Figuras 11 y 12).

Figura 13: Oreja izquierda: Anatomía del pliegue tensor en un ejemplar con un receso supratubal bien desarrollado. El pliegue tensor está compuesto por dos segmentos, una parte vertical que se adhiere al COG y una parte horizontal que forma un piso parcial del rebaje supratubal

El segundo es cuando el receso supratubal está bien desarrollado y empuja los pliegues a una posición casi vertical (Figura 13).

Figura 14: Oreja izquierda con tendón tensor transectado, mango de maleo, columna anterior, ligamento maleo anterior y tímpano corda removido: Obsérvese la distinción entre la pared lisa del receso supratubal y las numerosas marcas y excrecencias del ático anterior. (COG: COG de Sheehy; TM: remanente de pliegue tensor; Flechas simples: inserción de segmento vertical parcialmente removido del pliegue tensor; Flechas dobles: puntos de inserción del segmento horizontal completamente eliminado del pliegue tensor; STR: receso supratubal; ET: trompa de Eustaquio; CG: proceso cocleariforme; 1G: primer genu de nervio facial y ganglio geniculado; LC: canal semicircular lateral)

El ático y el receso supratubal son dos áreas distintas anatómica y de desarrollo. El hueco supratubal suele ser una cavidad de pared lisa en comparación con la pared del ático que tiene numerosas etiquetas y excrecencias. La cresta transversal es una cresta ósea semicircular que comienza en la pared medial del ático, recorre el techo y luego a lo largo de la pared lateral del ático. Marca el límite entre las etiquetas y excrecencias en el ático anterior y el receso supratubal de pared lisa (Figura 14).

Figura 15: Oreja izquierda: Vista intraoperatoria desde la parte posterior hacia el ático anterior (FN: segmento horizontal del nervio facial; HM: mango de maleo; TC: borde cortado del tímpano corda; TT: tendón tensor del tímpano; TF: aspecto posterior del pliegue tensor)

Su miembro medial parte del área del proceso cocleariforme y forma el COG, un término quirúrgico comúnmente reconocido para una protrusión ósea en la pared medial del ático anterior. ³⁴ El pliegue tensor siempre se inserta más anteriormente que el COG; esto deja espacio para el atrapamiento del colesteatoma (Figura 15).

En el desarrollo, los espacios del oído medio evolucionan a partir de cuatro bolsas o sacos (saccus anticus, saccus medius, saccus superior y saccus posticus) que brotan de la trompa de Eustaquio ³⁵. El ático se forma a partir del saccus medius, que se divide en tres sacculos, es decir, anterior, medial y posterior. El receso supratubal puede estar formado por el saccus anticus. El sáculo anterior del saccus medius se encuentra con el saccus anticus de crecimiento más lento a nivel del semicanal del tímpano tensor, formando así el pliegue del tímpano tensor alineado horizontalmente. El espacio así formado por encima del pliegue del tensor y anterior al tendón tensor es el compartimento anterior del ático. ³⁶ Alternativamente, el saccus anticus puede extenderse ocasionalmente hacia arriba hasta el tegmen empujando el pliegue tensor hacia una posición casi vertical y en el proceso, formando un espacio supratubal bien desarrollado ³⁶. La expansión desde la trompa ósea de Eustaquio para formar el receso supratubal comienza en una etapa fetal tardía y continúa a lo largo de la infancia ³⁷. Por el contrario, el crecimiento de la cavidad timpánica, ático y antro mastoideo es prácticamente completo al nacer. ³⁸

Figura 16: Oreja izquierda: Ático anterior separado del receso supratubal y de la trompa de Eustaquio por pliegue tensor para que no haya comunicación directa o ventilación anterior entre el ático y la trompa de Eustaquio

Figura 17: Oreja izquierda: IM: el istmo forma la única vía para la ventilación del ático en presencia de pliegues completos del tensor (TT: tendón timbal tensor; ISJ: articulación incudostapedial)

Con un pliegue tensor intacto, un diafragma completamente formado separa el ático del mesotímpano (Figura 16). Este diafragma está formado por los pliegues laterales incudomaleares y maleares lateralmente y el tensor se pliega anteriormente. Los únicos puertos de ventilación son a través del istmo anterior y posterior. El istmo anterior se extiende entre la articulación incudostapedial y el tendón timbal tensor (Figura 17). ³²

Figura 18: Oreja izquierda: Incus ha sido removido para demostrar el canal largo y estrecho para la ventilación del ático a través del istmo, ático medial y ático superior

El istmo posterior es el área posterior a la articulación incudostapedial. A menudo es extremadamente estrecho y contiene el tímpano chorda y la eminencia piramidal. Por lo que el istmo anterior o “istmo” es la vía principal de ventilación del ático a través de un canal muy largo que se extiende medial y luego superior a los huesecillos para ventilar el ático lateral y anterior (Figura 18). Este largo canal también está poblado por otros pliegues parciales y ligamentos suspensivos que proporcionan otras oportunidades para la ventilación deteriorada.

Colesteatoma: Técnica y algoritmos de gestión

La planeación preoperatoria basada en TC de alta resolución y exploración endoscópica es importante. Sin embargo, las decisiones definitivas de manejo se toman en el quirófano y los pacientes necesitan comprender el rango de posibles intervenciones que se pueden utilizar.

Se pueden utilizar tres abordajes endoscópicos para el colesteatoma. Estos principios de eco y lecciones tomadas de la cirugía tradicional de timpanomastoides.

1. Manejo endoscópico transcanal del colesteatoma limitado
2. Manejo endoscópico de cavidad abierta del colesteatoma
3. Abordaje transcanal ampliado del colesteatoma

La primera pregunta a hacer si el canal auditivo proporciona un puerto adecuado para la extirpación completa del colesteatoma?

• Si la respuesta es “sí”, entonces se emplea el manejo transcanal endoscópico de colesteatoma limitado; se eleva un colgajo timpanomeatal ancho, se realiza una aticotomía, se identifica el saco y se persigue junto con la extracción del hueso voladizo
• Si la respuesta es “no”, entonces se utiliza un abordaje transcanal expandido; esto implica mejorar el acceso transcanal al eliminar la piel del canal auditivo y agrandar el canal óseo

La mastoides entonces necesita ser atendida

• El colesteatoma limitado que se extiende solo al aditus ad antro se puede extirpar completamente a través de un abordaje transcanal

Figura 19: Algoritmo: Manejo Transcanal Endoscópico del Colesteatoma

• Si la mastoides está involucrada, se toma la decisión de abordar la enfermedad a través de una mastoidectomía postauricular o si exteriorizarla mediante manejo endoscópico de cavidad abierta del colesteatoma; esto implica una extracción agresiva de hueso en la parte superior y posteriormente hasta la cavidad mastoidea propiamente dicha (Figura 19).

Manejo endoscópico transcanal del colesteatoma limitado

El ático (especialmente la parte anterior) está mal visualizado a través de enfoques microscópicos tradicionales. Sin embargo, un abordaje endoscópico permite al cirujano comenzar en el mesotímpano y seguir el saco a lo largo de sus giros y vueltas alrededor de los huesecillos y ligamentos. Este buen acceso facilita una mejor conservación de los huesecillos al tiempo que garantiza la eliminación completa de la matriz, en lugar de la eliminación fragmentaria a través de diferentes puertos de acceso.

Técnica

Se eleva un colgajo timpanomeatal posterior ancho. El saco se persigue bajo visión directa y el borde óseo se cureta o perfora lo suficiente para permitir que la disección continúe bajo visión directa. Se realiza un trabajo de cadena osicular apropiado, y el defecto ático se cierra con un injerto tragal compuesto.

Ejemplo clínico

Figura 20: Oreja derecha: Retracción y colesteatoma (H: mango de maleo)

La Figura 20 muestra una oreja derecha con evidencia de retracción severa y restos en un saco de colesteatoma.

Figura 21: Oreja derecha: el colgajo timpanomeatal se ha elevado, se ha ingresado el oído medio y se ha expuesto saco de colesteatoma (C: tímpano corda; S: saco colesteatoma; A: anillo; R: ventana redonda)

Se realizó abordaje endoscópico transcanal, se elevó un colgajo timpanomeatal ancho y se ingresó al oído medio (Figura 21).

Figura 22: Oreja derecha: acticotomía ancha realizada con cureta

Se realizó una acticotomía amplia con una cureta (Figura 22).

Figura 23: Oreja derecha: El saco (S) ha sido tirado hacia abajo desde el ático, lateral al cuerpo de incus y medial al escuto. Cuerpo de incus (I) se puede ver. Chorda (C) forma un collar alrededor del cuello del saco

Se identificó el saco colesteatoma; se extendió hasta el ático lateral y se tiró hacia abajo lateral al cuerpo del ínco y medial al escuto extirpado (Figura 23).

Figura 24: Oreja derecha: El saco se ha entregado completamente desde el área lateral al cuerpo del incus (I), pero otro proceso del saco (S) ha girado posterior y medialmente alrededor de la articulación incudoestapedial, proceso medial a largo del íncus (L). Se utilizan fórceps ahuecados (F) para tirar del saco desde debajo de la cuerda (C)

Otra extensión del saco había girado posterior y medialmente alrededor de la articulación incudoestapedial y la superestructura del estribo y había avanzado medial al proceso largo del incus (Figura 24).

Figura 25: Oreja derecha: El saco (S) ha sido completamente entregado y desviado sobre el colgajo timpanomeatal con incus (I) y corda (C) a la vista

Figura 26: Oreja derecha: Se retira el saco. El colesteatoma ha erosionado la articulación incudoestapedial (I-S). Se ven claramente los incus (I), la chorda (C) y el promontorio (P). También es visible el borde anterior de la retracción de la membrana timpánica (T), ahora una perforación

Se entrega el saco (Figura 25). Se evidenció que el saco había erosionado la articulación incudoestapedial (Figura 26).

Figura 27: Oído derecho: Se utiliza una prótesis (A) para reconstruir la articulación incudoestapedial. Se ven mango de maleo (M) e incus (I) y chorda (C)

Figura 28: Oreja derecha: Defecto ático reconstruido con un injerto de cartílago tragal compuesto (G)

Figura 29: Oreja derecha: Colgajo timpanomeatal se reposiciona sobre injerto de capa inferior (UG)

Se utilizó una prótesis para reconstruir la cadena osicular (Figura 27). Se utilizó un injerto compuesto tragal con pericondrio para reconstruir el defecto ático (Figura 28). El defecto en la membrana timpánica se reconstruyó con un injerto pericondrial y se reposicionó el colgajo timpanomeatal (Figura 29).

Manejo endoscópico de cavidad abierta del colesteatoma

En los procedimientos de pared de canal, todas las cavidades que contienen enfermedades se exteriorizan para proporcionar aireación y acceso directo a la enfermedad en un entorno ambulatorio (clínico). Sin embargo, durante el proceso de acceso a la enfermedad, se crean grandes cavidades que pueden requerir un mantenimiento de por vida. Además, la cicatrización impredecible, la fibrosis y la estenosis meatal, que se asocian con procedimientos de bajada de la pared del canal postauricular, pueden prevenir la reconstrucción osicular posterior.

Figura 30: Oreja izquierda: TC coronal tras manejo endoscópico de cavidad abierta del colesteatoma. La membrana neotimpánica se reconstruye hasta el nivel del segmento horizontal del nervio facial (FN); el ático se deja abierto (OA)

Las técnicas endoscópicas permiten la exploración transcanal del área que contiene la enfermedad sin abrir áreas que no están involucradas por colesteatoma. El abordaje endoscópico transcanal abre solo áreas enfermas, conserva muchas células de aire sanas y deja intacto el hueso cortical. También permite crear dos cavidades separadas; una pequeña cavidad timpánica reconstruida que conduce el sonido a través del oído medio y es lo suficientemente pequeña como para ser atendida por la trompa de Eustaquio (generalmente disfuncional), y un ático, antro y cavidad mastoidea más grande, que se une al canal auditivo y se exterioriza (Figura 30).

Tal enfoque fue descrito por Tos en 1982. ²⁷ Permite reconstruir el oído medio de una manera altamente predecible y, a su vez, crea una mejor base para la reconstrucción de la membrana osicular y timpánica.

Una preocupación importante para muchos cirujanos es la posibilidad de cerrar un ático abierto. Esta preocupación se basa en los resultados de la cirugía mastoidea abierta tradicional en la que el daño al canal auditivo cartilaginoso produce un círculo vicioso: el trauma en el canal auditivo provoca fibrosis y estrechamiento del meato lo que obliga al cirujano a diseñar una meatoplastia más agresiva que a su vez causa más trauma, fibrosis secundaria y estrechamiento. Se crea un meato grande para compensar la fibrosis y el estrechamiento. En contraste, el muy limitado trauma en el canal auditivo cartilaginoso causado con la cirugía endoscópica permite a los cirujanos evitar tales complicaciones y produce una cavidad pequeña, poco profunda, benigna y sin problemas.

Técnica

Con el manejo endoscópico de cavidad abierta del colesteatoma, se eleva un colgajo timpanomeatal posterior ancho como se describió anteriormente. Se realiza una acticotomía transcanal. El incus y la cabeza de maleo se retiran del ático. Luego se realiza una extracción ósea agresiva para proporcionar acceso endoscópico abierto al ático y hasta el antro posteriormente. Los defectos de la membrana timpánica inferiores al segmento horizontal del nervio facial (incluidas las áreas atelectáticas) se reconstruyen con injertos pericondriales que se colocan directamente sobre el segmento horizontal del nervio facial en su parte superior y sobre un lecho de Gelfoam empaquetado en el oído medio inferiormente. El canal auditivo y el ático abierto son luego empacados con Gelfoam. Esta técnica debe dar como resultado una cavidad timpánica pequeña, cerrada y reconstruida anterior e inferiormente (para dar servicio a la función de igualación de impedancia del oído medio) y un ático abierto y antro superior y posterior (Figura 30).

Ejemplo clínico

Figura 31: Oreja izquierda: Bolsillo de retracción grande (RP) con infecciones recurrentes y tejido de granulación (HM, mango de maleo; TM, membrana timpánica)

Figura 32: Oreja izquierda: El colgajo timpanomeatal ancho está elevado. Se observan promontorio (P) y articulación incudoestapedial (I). Se utiliza una cureta (C) para crear una atticotomía extendida

Figura 33: Oreja izquierda: Atticotomía extendida y saco grueso (S); (C, tímpano corda; I, articulación incudostapedial)

La Figura 31 muestra una gran bolsa de retracción del ático después de que se vació de escombros dérmicos. Se ha elevado un colgajo timpanomeatal ancho y se puede observar un saco vascularizado grueso después de extender la aticotomía (Figuras 32 y 33).

Figura 34: Oreja izquierda: La articulación incudostapedial (LI) se disloca con un pequeño cuchillo redondo. (C, chorda tímpano)

Figura 35: Oreja izquierda: Se ha extirpado el Incus y se está extrayendo la cabeza del maleo (HM). Tenga en cuenta que la cabeza del maleo se separa del mango con pinza de maleo proximalmente para preservar los ligamentos estabilizando el mango del maleo. S, estribo; C, chorda tímpano

Figura 36: Oreja izquierda: Saco (S) que se está entregando (C, tímpano chorda)

Figura 37: Oreja izquierda: El saco se ha eliminado por completo. (A, Ático; P, promontorio; C, chorda tímpano; S, estribo; LS, canal semicircular lateral)

El incuso y la cabeza del maleo se extirparon después de dislocar la articulación incudo-estapedial (Figuras 34, 35). El epitímpano anterior se aclaró de la enfermedad. El resto del saco profundo hasta los huesecillos retirados se retiró después de ampliar aún más la aticotomía (Figura 36). Se extirpó toda la enfermedad y se prestó atención específica al ático y a la cavidad timpánica (Figura 37).

Figura 38: Oreja izquierda: Cadena osicular reconstruida con una prótesis (P). C, tímpano corda; S, succión

Figura 39: Oreja izquierda: Se utiliza cartílago tragal compuesto (CG) encima de la prótesis

Se utiliza una prótesis para reconstruir la cadena osicular (Figura 38) y se coloca un injerto de cartílago compuesto encima de la prótesis (Figura 39).

Figura 40: Oreja izquierda: El colgajo timpanomeatal se corta longitudinalmente con tijeras del oído medio

Figura 41: Oreja izquierda: La parte inferior del colgajo timpanomeatal (TMF-B) se reposiciona sobre el canal auditivo mientras que la parte superior del colgajo timpanomeatal (TMF) se refleja sobre el segmento horizontal del nervio facial hacia el ático abierto (A). Se utilizan pequeños trozos de gelfoam (GF) para empacar el ático y el canal auditivo. (TM, membrana timpánica)

El colgajo timpanomeatal se divide longitudinalmente (Figura 40); la parte inferior se coloca sobre el canal auditivo, la parte superior se extiende sobre el segmento horizontal del nervio facial (Figura 41), y el ático se abarrota con pequeños trozos de gelfoam.

Acceso transcanal ampliado al oído medio y ápice petroso

Aunque el endoscopio permite un acceso transcanal más expandido al oído medio en comparación con el microscopio, un pequeño canal auditivo angulado a veces puede ser muy limitante e impedir una exposición adecuada. Para realizar una cirugía endoscópica adecuada y segura, así como para brindar un amplio acceso a la enfermedad en la parte anterior del oído medio, la trompa de Eustaquio y el hueso petroso, es fundamental superar las limitaciones que puedan obstaculizar el acceso antes de abordar la enfermedad.

Técnica

La extensión de la enfermedad se determina mediante examen endoscópico y revisión de TC del hueso temporal. La parte anterior del oído medio, la trompa de Eustaquio y la enfermedad significativa dentro del hipotímpano a menudo requieren un abordaje transcanal expandido. Después de definir factores en el canal auditivo que restringen el acceso se tiene que decidir si se abordan dichos factores.

Figura 42: Estructuras a considerar al agrandar el canal auditivo

Al agrandar el canal auditivo, el cirujano necesita ser muy consciente de las estructuras importantes que se encuentran en las proximidades (Figura 42). También hay que pensar en todas las estructuras que bordean la cavidad timpánica al agrandar el canal auditivo. El anillo óseo presenta amplias variaciones anatómicas. ³⁹ Posteriormente se encuentran el nervio facial y el seno sigmoide. ⁴⁰ En la parte inferior, un bulbo yugular alto puede ubicarse lateralmente y colindar con el canal auditivo. ⁴¹ La ruptura de la fosa glenoidea anteriormente suele ser un no evento, pero puede ser un factor limitante.

Figura 45: Oído derecho: La piel del canal auditivo está elevada en continuidad con la capa epitelial de la membrana timpánica con preservación de la tira vascular, seguida de agrandamiento del canal auditivo. VS: tira vascular; FLTM: capa fibrosa de membrana timpánica; CH: colesteatoma

El abordaje transcanal expandido es similar a la timpanoplastia de injerto lateral de Sheehy. La piel del canal auditivo se retira junto con la capa epitelial externa de la membrana timpánica. Se conserva una tira vascular (Figura 45). El canal auditivo se agranda con un taladro según sea necesario. El anillo y la capa fibrosa de la membrana timpánica se elevan parcial o completamente para proporcionar acceso. Todo el anillo óseo sobresaliente está cortado para proporcionar un amplio acceso al oído medio. Una vez completado el trabajo de cadena osicular necesario, se reposiciona la membrana timpánica restante, se aplica un injerto lateral y se reposiciona la piel del canal auditivo y se mantiene en su lugar con empaque.

Ejemplo clínico

Figura 43: Oreja derecha: Lesión anterior blanquecina detrás de membrana timpánica intacta

Un paciente con pérdida auditiva derecha de larga data y mareos presentó una lesión blanquecina localizada anteriormente detrás de una membrana timpánica intacta (Figura 43).

Figura 44: Oreja derecha: TC axial de hueso temporal. CO: giro basal de la cóclea; CA: arteria carótida; CH: colesteatoma

La audiometría indicó una oreja derecha “muerta”. La tomografía computarizada mostró colesteatoma extensivo del hueso petroso erosionando la cóclea y la arteria carótida (Figura 44). Mediante una técnica de “acceso transcanal expandido”, se conserva la tira vascular, se retira la piel del canal auditivo, se conserva la capa fibrosa de la membrana timpánica y se agranda el canal auditivo (Figura 45).

Figura 46: Oído derecho: Se ha extirpado gran parte del colesteatoma que erosiona la cóclea (MAL: maleo con mango transectado; SFP: estribo estribo; CO: giro medio erosionado de la cóclea; CA: canal de la arteria carótida erosionada; CH: colesteatoma en ápice de petróleo que rodea TT: músculo tensor timbal)

Un colesteatoma extenso había erosionado la cobertura ósea del músculo tensor timbal y los giros carotídeos y medios y apicales de la cóclea (Figura 45). El colesteatoma se eliminó completamente del ápice del petróleo (Figura 46).

Figura 47: Oído derecho: Vista después de la extirpación completa del colesteatoma (PA: ápice de petróleo; CA: arteria carótida; CO: giro medio erosionado de la cóclea; FN: nervio facial dehiscente; SFP: estribo estribo; RP: promontorio)

Timpanoplastia endoscópica

Dependiendo de la anatomía del canal auditivo y del tamaño y ubicación de la perforación, el autor utiliza cualquiera de dos enfoques para injertar la membrana timpánica:

1. Timpanoplastia endoscópica transcanal con injerto medial: Perforaciones pequeñas y bien expuestas
2. Timpanoplastia endoscópica con injerto lateral de Sheehy: perforaciones totales, fallas quirúrgicas y para conductos auditivos que limitan el acceso

Timpanoplastia endoscópica transcanal con injerto medial

La timpanoplastia de injerto medial es comúnmente practicada. La exposición adecuada de toda la perforación timpánica es clave para su éxito. Al usar un microscopio, la anatomía desfavorable del canal auditivo y/o las perforaciones anteriores hacen que los procedimientos transcanales sean técnicamente desafiantes y puede ser necesario un abordaje postauricular para proporcionar un acceso adecuado. El endoscopio permite una visión transcanal amplia y abarcadora de todos los elementos de esta cirugía, es decir, el canal auditivo, el anillo timpánico y la membrana timpánica, sin necesidad de reposicionar continuamente el microscopio, incluso en presencia de un saliente anterior.

Técnica

Todos los pasos quirúrgicos se realizan con un endoscopio. Esto incluye inyección del canal auditivo, desbridamiento de los bordes de la perforación, elevación de un colgajo timpanomeatal, inspección del oído medio para detectar enfermedad e integridad osicular, posicionamiento de un injerto colocado medialmente sobre un lecho de gelfoam, reposicionamiento del injerto timpanomeatal y empaquetamiento del canal auditivo con gelfoam.

Ejemplo clínico

Figura 48: Un colgajo timpanomeatal se refleja anteriormente para revelar el íncus (IN), el estribo (S) y la corda (C)

Figura 49: Se utiliza prótesis Applebaum (AP) para puentear la articulación incudoestapedial

Figura 50: Injerto (G) en su lugar

Las figuras 48 a 50 ilustran un caso de perforación de membrana timpánica central con pérdida auditiva conductiva moderada. Se realiza timpanoplastia endoscópica transcanal con injerto medial y se aborda la luxación de la articulación incudo-estapedial con una prótesis Applebaum.

Timpanoplastia endoscópica con injerto lateral Sheehy

La timpanoplastia con injerto lateral ha resistido la prueba del tiempo como un abordaje quirúrgico efectivo para grandes perforaciones. Implica una cirugía más extensa que la técnica de injerto transcanal medial, pero generalmente produce mayores tasas de éxito. Crítica para su éxito es una amplia exposición del canal auditivo que clásicamente implica un abordaje postauricular. El endoscopio ofrece un amplio acceso transcanal y una vista del canal auditivo y la membrana timpánica sin necesidad de un abordaje postauricular.

Técnica

Mediante endoscopia transcanal, la piel del canal auditivo se eleva junto con la capa epitelial de la membrana timpánica restante con la preservación de la tira vascular. El canal auditivo se agranda según sea necesario con un taladro. El oído medio está lleno de gelfoam. El injerto se coloca lateral a la capa fibrosa de la membrana y está metido bajo el mango del maleo. Luego se reposiciona la piel del canal y el canal se empaqueta con gelfoam.

Estapedectomía endoscópica

Figura 51: Prótesis de estribo en su lugar

Aunque los cirujanos endoscópicos experimentados probablemente prefieren el uso del endoscopio, no hay razones convincentes para usar el endoscopio en lugar del microscopio en cirugía de estribo, ya que el microscopio ofrece una buena vista de la región del estribo (Figura 51).

Algunas cuestiones deben tenerse en cuenta a la hora de usar el endoscopio para cirugía de estribo. La primera es que el amplio ángulo del endoscopio permite una mejor visión del reposapiés sin mucho curetaje del hueso. Sin embargo, la vista mejorada no se traduce en un acceso mejorado cuando se utilizan picos rectos tradicionales y brocas. Es necesario sobreexponer estas áreas endoscópicamente para que se pueda trabajar con instrumentos rectos existentes. El segundo problema se relaciona con el engaste del cable sobre el incus. Si el cirujano pasa demasiado tiempo con la luz del endoscopio dirigida a la prótesis de alambre de pistón, el alambre se calienta y se “desenrosca” debido a la memoria del metal utilizado y su tendencia a volver a su forma original cuando se calienta. El tercer problema es que el endoscopio priva al cirujano de utilizar una técnica de dos manos para colocar una prótesis tipo mango de cubo.

Observaciones finales

La historia del manejo endoscópico del colesteatoma es la de redescubrir el canal auditivo como el acceso más directo y natural al colesteatoma que se limita al mesotímpano, ático, receso facial, tímpano sinusal, hipotimpano y trompa de Eustaquio. Ofrece una nueva perspectiva sobre esta enfermedad y cambia el paradigma del tratamiento quirúrgico de dicho colesteatoma.

Comentario del editor

La cirugía endoscópica otológica presenta una opción más barata y transportable que operar microscopios para cirujanos que trabajan en países del mundo en desarrollo con recursos limitados para realizar miringotomías, insertar tubos de ventilación (ojales) y hacer timpanoplastias.

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Autor

Muaaz Tarabichi MD
Centro de Endoscopia de Oído
Kenosha, Wisconsin, EE. UU.
& American Hospital Dubai, Dubai, Emiratos Árabes Unidos
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Editor

Johan Fagan MBChB, FCS (ORL), MMed
Profesor y Presidente
División de Otorrinolaringología
Universidad de Ciudad del
Cabo Ciudad del Cabo, Sudáfrica
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